Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1 Обзор литературы 8
1.1. Этиология инфекционных осложнений дентальной имплантации 8
1.2. Профилактика и лечение воспалительных осложнений дентальной имплантации 18
1.3.Роль гиалуроновой кислоты и ее применение в стоматологии 22
Резюме 29
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 30
2.1.Архивный материал исследования 31
2.2 Характеристика обследованных пациентов и методы клинического обследования и лечения 33
2.3. Клиническая оценка послеоперационного течения 40
2.4. Исследование микрофлоры 42
2.5 Исследование микрофлоры с помощью молекулярно-биологического метода 44
2.6.Цитологическое исследование 45
2.7.Характеристика используемых средств профилактики и лечения 46
2.8. Методы статистического анализа 48
ГЛАВА 3 Анализ инфекционно-воспалительных осложнений дентальной имплантации по данным архивного материала 50
ГЛАВА 4 Клинико-лабораторная оценка комплексного применения препаратов гиалуроновои кислоты 57
4.1. Клинико-лабораторная оценка послеоперационного периода при использовании препаратов гиалуроновои кислоты для профилактики ранних воспалительных осложнений 57
4.2. Характеристика ассоциаций микробной флоры полости рта при традиционной профилактики воспалительных осложнений операции внутрикостнои дентальной имплантации 65
4.3. Характеристика ассоциаций микробной флоры полости рта при местном применении препарата гиалуроновои кислоты после операции внутрикостнои дентальной имплантации 69
4.4. Результаты профилактики ранних послеоперационных осложнений 73
4.5. Характеристика ассоциаций микробной флоры полости рта в контрольной группе в случае развития осложнений дентальной имплантации (мукозита) 78
4.6. Характеристика ассоциаций микробной флоры полости рта при местном применении препарата гиалуроновои кислоты в случае развития осложнений дентальной имплантации 88
Обсуждение результатов и заключение 91
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Литература
- Профилактика и лечение воспалительных осложнений дентальной имплантации
- Клиническая оценка послеоперационного течения
- Характеристика ассоциаций микробной флоры полости рта при традиционной профилактики воспалительных осложнений операции внутрикостнои дентальной имплантации
- Характеристика ассоциаций микробной флоры полости рта в контрольной группе в случае развития осложнений дентальной имплантации (мукозита)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Дентальная имплантация широко применяется в повседневной клинической практике и получает все большее распространение в стоматологии (РобустоваТ.Г., 2003; ОлесоваВ.Н. с соавт., 2004; Кулаков А.А., Григорьян А.С., 2007; Schmidlin P.R., 2012 и др.).
Развитие воспаления в области дентальных имплантатов является одним из частых осложнений имплантации, приводящих к потере имплантатов (Архипов А.В., 2005). Наиболее часто встречаются две нозологические формы осложнений, возникающих в области имплантата, -периимплантационный мукозит и периимплантит (РобустоваТ.Г., 2003; Григорьян А.С, Топоркова А.К., 2004; Feller L. et al, 2012). Данные по частоте развития этих осложнений весьма противоречивы. Так, мукозит, по данным разных авторов, встречается от 10 до 80 % (Schiipbach P., Glauser R., 2007; Rinke S., 2011; Salvi G.E. et al, 2012).
Существует точка зрения, что воспаление тканей, окружающих имплантат, вызывает определенная микрофлора (Al-Nawas В. с соавт., 2004), в том числе присутствующая в полости рта в норме. Однако до настоящего времени в полной мере не выявлены причины возникновения этих осложнений, роль отдельных видов микрофлоры полости рта в их возникновении и особенностях клинического течения и отторжения имплантатов на различных сроках после инсталляции (РобустоваТ.Г., 2003). Работы в этой области единичны, нет единодушного мнения о характере микрофлоры, этиопатогенетически связанной с мукозитом и периимплантитом.
Для профилактики и лечения послеимплантационного мукозита и периимплантита предлагаются различные способы воздействия, как системные (назначение антибактериальной химиотерапии), так и местные (использование различных лекарственных форм антисептиков и антибиотиков, абразивная техника с применением порошка, с использованием сканеров с углеродистыми наконечниками, фото динамическая терапия и др. (Бергман Ф., 2011; Schou S. et al, 2003; Karring et al, 2005; Renvert et al., 2008; Karaky A.E.
et al, 2011; Renvert S. et al, 2012 и др.). Вместе с тем большинство из них не приводит к существенному уменьшению числа осложнений.
Определенные пробелы в изучении этиопатогенетических механизмов развития инфекционно-воспалительных осложнений дентальной имплантации, высокая частота их возникновения и недостаточная эффективность предлагаемых методов профилактики и лечения определяют актуальность исследований в этом направлении.
Цель
Повышение эффективности профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений дентальной имплантации (периимплантацион-ного мукозита и периимплантита) с применением препаратов гиалуроновой кислоты.
Задачи
-
С использованием архивных данных изучить частоту развития местных инфекционно-воспалительных осложнений дентальной имплантации и методы их профилактики и лечения.
-
Провести сравнительное изучение состава микрофлоры пери-имплантационной зоны у пациентов после дентальной имплантации без осложнений и с инфекционно-воспалительными осложнениями (пери-имплантационный мукозит, периимплантит) и определить роль микробной биопленки, отдельных видов бактерий в развитии данных осложнений.
-
Определить влияние препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты на клиническое течение послеоперационного периода, заживление раны и возможные возбудители воспалительных осложнений дентальной имплантации.
-
Разработать и обосновать схему профилактики и лечения пациентов с периимплантационным мукозитом с применением медикаментозных (препарат поперечно сшитой гиалуроновой кислоты) и физических (обработка методом упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция) методов.
Научная новизна
Впервые в нашей стране на основании архивных данных и собственных наблюдений определена частота развития периимплантационного мукозита и периимплантита.
Установлена причинно-следственная связь микробного состава пери-имплантационной зоны, поверхности дентального имплантата (покрывного винта) и развития ранних местных воспалительных осложнений дентальной имплантации (мукозита и периимплантита).
На основании клинических, микробиологических и цитологических данных доказана эффективность применения для профилактики и лечения периимплантационного мукозита поперечно сшитой гиалуроновои кислоты и упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция.
Практическая значимость
На основании клинических, микробиологических и цитологических данных предложена и обоснована методика профилактики развития раннего послеимплантационного мукозита с применением препарата поперечно сшитой гиалуроновои кислоты, позволяющая уменьшить число осложнений дентальной имплантации.
Разработана методика местного лечения послеимплантационного мукозита, основанная на удалении бактериальной биопленки с поверхности дентального имплантата методом упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция и последующего применения препарата поперечно сшитой гиалуроновои кислоты, и доказана ее эффективность.
Положения, выносимые на защиту
-
Изменение состава микрофлоры в области операционной раны в сторону увеличения числа пародонтопатогенных видов бактерий и формирование бактериальной биопленки на поверхности инсталлированных дентальных имплантатов приводит к развитию периимплантационного мукозита и периимплантита.
-
Местное применение препарата поперечно сшитой гиалуроновои кислоты в послеоперационный период улучшает условия заживления послеоперационной раны, уменьшает вероятность инфицирования
периимплантационной зоны и снижает число инфекционно-воспалительных осложнений после дентальной имплантации.
3. Метод упорядоченных ультразвуковых колебаний частиц гидроксиаппатита кальция и местное применение препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты являются эффективными в лечении периимплантационного мукозита и профилактике периимплантита.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», в практику работы Московской муниципальной стоматологической поликлиники № 23, стоматологической клиники ООО «Дента-ВИП».
Апробация работы
Основные положения работы доложены на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 23-27 апреля 2012 г. (Москва) и доложены, обсуждены и одобрены на межкафедральной конференции кафедр стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО, ортопедической стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО, микробиологии, иммунологии, вирусологии и фармакологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 23 марта 2015 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 205 источников, в том числе 56 отечественных и 149 иностранных авторов. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного текста в стиле Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками и фотографиями.
Профилактика и лечение воспалительных осложнений дентальной имплантации
Угроза потери дентального имплантата может развиваться в связи с потерей костной ткани по вертикали более чем на 1 мм в течение первого года и более 0,2 мм в год в течение последующих лет. Периимплантит способствует активной потере костной ткани и к развитию дезинтеграции имплантата (Smi-lerD, SoltanM. ,2006).
Как было установлено ранее, область внедрения имплантатов колонизирована значительным числом разнообразных микробных комплексов. Микробиоценоз ротовой полости еще до проведения операции дентальной имплантации определяет структуры микрофлоры периимплантационной зоны. Однако достоверных данных о конкретном участии тех или иных видов бактерий в развитии периимплантитов нет (HeydenrijkK. et.al., 2002).
При обследовании пациентов с генерализованным пародонтитом Menge-lRet.al. (2001) провели анализ результатов дентальной имплантации в течение 3-5 лет у больных с частичной адентией и не обнаружили достоверных различий в состоянии тканей периимплантационной зоны, в сравнении с лицамибез пародонтита. Вместе с тем исследователи отмечают, что развитие пародонти-тов продолжается и не исключается агрессия пародонтпатогенов в зону установленного имплантата. Этот факт подтверждают данные, полученные Heyde-nrijkKet.al. (2002) посвященные выделению потенциальных пародонтопатоген-ныхграмположительных BHROBPeptostreptococcusmicrosnonaRmomjix в рану со стороны слизистой оболочки периимплантационной зоны у пациентов с воспалением и без клинически выраженных признаков периимплантита. Однакоуап\УіпкеШогї"АІ.,\УоШ\У. (2000) считают, что сохранение зубов с пораженным пародонтом у больных с дентальной имплантацией чревато развитием инфицирования агрессивнымипародонтпатогенными видами и в свою очередь способствует периимплантиту и потере имплантата.
Бактериальные инфекции играют наиболее важную роль в потере дентальных имплантатов. Микрофлора, как правило, связана с основными видами, которые является причиной развития пародонтита(НеуёепгцкК, 2002). Микрофлора представлена грамм отрицательными анаэробами, такими как Prevotel-laintermedia, Porphyromonasgingivalis, Aggregatibacteractinomycetemcomitans, Bacterioidesforsythus, Treponemadenticola, Prevotellanigrescens, Peptostreptococ-cusmicros, и Fusobacteriumnucleatum (HeydenrijkK, 2002; ShibliJA, 2003). HultinM. et.al (2002) проверили эффективность дентальной имплантации у пациентов с полным отсутствием зубов на челюстях и установили, что из 98 установленных имплантатов, в 45 случаях выявляли краевую потерюальвео-лярной кости. В периимплантационной зоне в этих случаях обнаруживались пародонтопатогенные микроорганизмы, которые отнесены к следующим видам Actinobacillusactinomycetemcomitans, Porphyromonasgingivalis, Prevotellainter-media, Bacteroidesforsythus и T.denticola.
Одно из последних исследований RamsTEetal (2013), посвященное изучению биопленки со 160 поверхностей имплантатов при развившемся периим-плантите, чаще всего выделялись Prevotellaintermedia/nigrescens или Strepto-coccusconstellatus, которые были резистентны in vitro к клиндамицину, амокси-циллину, доксициклину, или метронидазолу в 46.7 %, 39.2 %,25 %, и 21.7 % случаев, соответственно. В целом, в 71.7 % (120 участков периимплантита) случаях были выделены болезнетворные микроорганизмы устойчивые к антибиотикам.
При экспериментальном моделировании раннего периимплантита у животных в сроки от 1 до 30 суток после дентальной имплантации P. gingival is присутствовал в 95 %, и 85 % и В. forsythus - в 80 %, и 85 % соответственно (NocitiFHJr. et.al., 2001).
Однако в более ранних исследованиях, в частностиЬеопІіагсІтАеІаІ. (1999) приводят данные, свидетельствующие о том, что в 60 % случаев периимплантита выделялись микроорганизмы не связанные с поражением пародонта (Staphylococcus spp., кишечная группа и грибы рода кандида).
Здоровая ткань периимплантационной зоны играет важную роль как биологический барьер для некоторых из агентов вызывающих периимплантит, и если этот барьер нарушается, то происходит быстрое внедрение бактерий и как следствие, разрушение костной ткани. Чрезмерное механическое напряжение, дизайн имплантата, и коррозия, которая может произойти, из-за использования несоответствующего нормативом титана, являются важными факторами развития и течения периимплантита. Другие этиологические факторы включают са харный диабет, остеопороз, курение, применение кортикостероидов, облучение и химиотерапия (MombelliA, etal 2012).
Риск развития периимплантита существенно повышается средикурилыци-ков (ShamAS. etal.,2003). Об этом свидетельствует большое количество отторжений имплантатов в сравнении с некурящими пациентами. Авторы полагают что это может быть связано с большей распространенностью и тяжестью поражений пародонта, которое поддерживаются, как известно, табакокурением.
Робустова Т.Г. (2003), ChaffeeNR. etal. (2001), Хобкек Джон А., с со-авт.(2007)полагают, что в случае наличия периапикальных изменений у зубов, которые расположены по соседству с операционноизонои, повышается риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений дентальной имплантации, в том числе периимплантита.
FornaN. (1998) среди факторов, приводящих к развитию периимплантита, выделяет функциональное состояние мягких тканей в периимплантационной зоне и особенно барьерных функций соединительной ткани. Автор отмечает, что воспаление мягких тканей в периимплантационной зоне (мукозит) наблюдаются реже при использовании имплантатов, имеющих гладкую поверхность, по сравнению с пористымидентальными имплантатами. В дальнейшем эти данные подтверждены в исследованиях российских исследователей (Архипов А.В., 2005;Майбородин И.В., с соавт, 2009, Дагуева М.В., 2010). Матвеева А.И.(1993)отмечала, что число осложнений при инсталляции имплантатов из кобальтохромового сплава в два раза больше, чем при использовании имплантатов из химически чистого титана.
Клиническая оценка послеоперационного течения
Исследования проведены на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова (зав.д.м.н.,профессор Царев В.Н.).
Методика получения материала для бактериологического исследо вании.Получение и доставка материала в лабораториюосуществлялась с использованием транспортно-накопительной системыАС. Система включала в себя пробирку с 2 мл транспортной среды и стандартный ватный сорбирующий тампон емкостью до 0,2 мл жидкости. После произведения забора материала тампон помещался в пробирку, со средой и в течении 2-3 часов доставляли в бактериологическую лабораторию в охлажденном виде.
Изучение количественного и качественного состава микрофлоры проводили у всех пациентов трехкратно. 1- проводился непосредственно перед проведением операции дентальной имплантации со слизистой оболочки полости рта в области введения им-плантата до обработки антисептиком. 2- на третьи сутки после операции, со слизистой оболочки альвеолярного отростка и с линии швов. 3- на седьмые сутки после проведенной операции, со слизистой оболочки в области линии швов.
Получение материала со слизистой оболочки в области наложенных швов или в области шейки имплантата проводили после высушивания слизистой оболочки полости рта стерильными марлевыми шариками (исключая область операционной раны) непосредственно перед медикаментозной обработкой области операционной раны. Качественное или видовое изучение микрофлоры полости рта проводили с использованием техники аэробного и анаэробного культивирования. Для этого осуществляли несколько видов посевов исследуемого материала: а) на 5% кровяной гемин-агар - для последующего культивирования в анаэростате с газовым составом 80% азота, 20% углекислого газа (до 7-й суток); б) на 5% кровяной агар - для культивирования в обычных условиях (до 2 х суток); в) на среду Эндо - для культивирования в обычных условиях для выделения представителей семейства Enterobacteriaceae (до 2-х суток); г) на среду Сабуро - для культивирования в обычных условиях для выделения грибов, в частности, дрожжеподобных рода Candida (до 3-х суток).
Во всех случаях культивирование проводили при 37 С. После выделения изолированных колоний получали чистые культуры бактерий и грибов на сердечно-мозговом агаре или полужидкой среде АС и осуществляли их идентификацию по комплексу морфологических, культуральных и биохимических признаков, с использованием «ключа» для идентификации микроорганизмов полости рта (Давыдова М.М., Царёв В.Н., 2009).
Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грамотрицательных бактерий проводили с помощью тест -систем фирмы API (Франция) и Roche (Германия).
Для культурального микологического исследования количественный посев осуществляли на агар Сабуро с 1 % дрожжевым гидролизатом и добавкой ампиокса 2,5 г/л для подавления сопутствующей бактериальной флоры (селективная среда). Дальнейшее культуральное исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами медицинской микологии (П.Н. Кашкин, Н.Д. Шеклаков, 1978; А.И.Сергеев, 2000).
Полученные результаты обсеменённости выражали в КОЕ (CFU) в 1мл или через десятичный логарифм колониеобразующие единиц (lgCFU) в 1 мл.
Для количественного изучения микрофлоры и оценки колонизации на основании числа колоний, выросших в первичном посеве, определяли содержание каждого вида бактерий из расчёта в 1 мл материала. Для удобства построения диаграмм на рисунках значения микробной обсеменённости переводили в десятичные логарифмы (lgCFU/ml).
Далее производили количественный секторальный высев бактериальной взвеси из транспортной среды (В.Н. Царёв с соавт., 2003). Вид питательной среды и время последующей инкубации определялось задачей качественного исследования микрофлоры.
У обследованных больных проведено исследование содержания на поверхности имплантата и в периимплантационнои зоне пародонтопатогенных анаэробных микробов с помощью молекулярно - биологического метода, основанного на полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Для этого использовали реактивы новой отечественной тест-системы "Мультидент-5", разработанной ООО НПФ "Генлаб" и кафедрой микробиологии МГМСУ, предназначенной для проведения мультиплексной ПЦР-диагностики.
"Мультидент-5"является высоко специфичным диагностическим набором реактивов для идентификации пяти маркерных пародонтпатогенов - Aggregati-bacter actinomycetemcomitans, Tannerellaforsythia, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia. Поскольку он основан на анализе нуклеиновых кислот, для проведения теста не требуется поддержания живых бактерий и специальных предосторожностей при транспортировке. Установленный пороговый уровень показателей теста обеспечивает то, что любой положительный результат имеет клиническое значение, а те концентрации бактерий, которые могут присутствовать на здоровой слизистой, дают отрицательный результат (Николаева Е.Н. и др., 2004).
Отбор образцов производили из пародонтального кармана с помощью стерильного бумажного эндодонтического штифта (№ 30), который помещали в пробирку с физиологическим раствором. Предварительно, при необходимости, удаляли гнойное отделяемое. Исследуемый материал в охлажденном состоянии доставляли в течение 1 часа в лабораторию кафедры микробиологии МГМСУ, проводящую молекулярно - генетические исследования. ДНК маркерных пародонтпатогенов выделяли методом ускоренной пробоподготовки с помощью реактивов производства ООО НПФ "Генлаб" в соответствии с инструкциями фирмы производителя.
Для выделения ДНК использовали метод ускоренной пробоподготовки с помощью набора реагентов для выделения ДНК из клинического материала (ООО «Генлаб»). Амплификацию выделенного генетического материала проводили в термоциклере «Терцик МС-2» (фирмы «ДНК-Технология», Москва) с компьютерной программой для проведения мультиплексной ПНР, рекомендованной фирмой изготовителем. Реакция протекала в режиме регулирования температуры "Матрица" по следующей программе: денатурация при 95С в течение 120 с (1 цикл); денатурация при 95С в течение 30 с, отжиг при 60С в течение 30 с, синтез при 72С в течение 40 с (33 цикла); синтез на конечной стадии при 72С в течение 240 с (1 цикл). Инкубационная смесь конечным объемом 25 мкл содержала 19 мкл Супермикса, 1 ед./ мкл полимеразы, 5 мкл ДНК. Для предотвращения испарения реакционной пробы поверх смеси наслаивали 25 мкл минерального масла. Полученные ДНК - продукты определяли электрофорезом в 1,6 % агарозном геле (Николаева Е.Н. и др., 2004).
Характеристика ассоциаций микробной флоры полости рта при традиционной профилактики воспалительных осложнений операции внутрикостнои дентальной имплантации
У всех пациентов основной группы при неосложнённом течении (54 человека) при применении препарата гиалуроновой кислоты в послеоперационном периоде отмечали клиническую и микробиологическую нормализацию картины местного воспаления к 7-му дню наблюдения. У значительной части пациентов (28 человек - 53,9 %) в отличие от контрольной группы (11 человек - 22 %) нормализация отмечена уже на 3-й сутки лечения.
В таблице 8 представлены результаты исследования представителей стабилизирующей микробной флоры, которые мало отличаются как по частоте обнаружения (%), так и по количественной динамике микробной обсеменённо-сти (lgCFU) от значений в контрольной группе, что подтверждает однородность сделанной выборки.
Стрептококковая часть ассоциаций включала такие резидентные виды как: Streptococcus sanguinis (частота 100 %), S. oralis, S. Mitis(40-50 %). Микробное число для Streptococcusspp.cocTaBHRO 4,3±0,2 lgCFU/ml. Соответственно 6,5±0,2 - на 3-й день и 5,2±0,2 - на 7-й день, то есть в послеоперационном периоде наблюдали статистически достоверную тенденцию увеличения микробного числа стрептококков на 3-й и снижение - на 7-е сутки.
Дифтероидно-актиномицетная линия была представлена Corinebacte-riumxerosus, Corinebacteriummatruchotii,Actinomycesisraelii, A. viscosus, A. naes lundii у 40-50 % пациентов.У 20-30 % выявляли представителей родов Propio-nibacterium, Eubacterium. Микробное число для Corinebacteriumspp. составило 4,1±0,2 IgCFU/ml. В послеоперационном периоде наблюдалась статистически достоверная тенденция увеличения микробного числа коринебактерий и акти-номицетов на 3-й и 7-е сутки. Микробное число для коринебактерий и актино-мицетов составило 4,4±0,2 - на 3-й день и 4,2±0,2 - на 7-й день (достоверно не менялось).
Из представителей грамотрицательной резидентной флоры наиболее часто выделяли анаэробные кокки -Veillonellaparvula (50 %), аэробные диплококки Neisseriasicca, Neisseriaspp. (20 %). Показатели нейссерий в динамике раневого процесса достоверно не менялись. Напротив, в раннем послеоперационном периоде наблюдалась статистически достоверная тенденция увеличения микробного числа вейлонелл. Оно составило 3,5±0,2 - на 1-й день, а на 3-й день наблюдали увеличение до 4,4±0,2 с последующей стабилизацией на 7-й день.
Интегральный показатель обсеменённости - общее микробное число, имело ту же динамику, что и в контрольной группе: увеличивалось с 5,0±0,2 на 1-е сутки до 7,0±0,2 на 3-й сутки с последующим достоверным снижением до нормальных значений (5,7±0,3 lgCFU) на 7-е сутки.
Следовательно, каких-либо статистически достоверных количественных отличий динамики резидентных видов микроорганизмов в послеоперационной ране не отмечено. Общей тенденцией для обоих групп являлось увеличение микробного числа с последующим снижением на 7-е сутки и его стабилизацией на нормальном уровне.
Динамика агрессивных видов бактерий также была сходной, хотя отмечали некоторые различия по частоте, что, по-видимому, связано с различиями исходного уровня носительства агрессивных видов (таблица 9). Так, пигменто-образующие Prevotellaspp., Р orphyromonasBhiделены у 20 % пациентов данной группы (то есть на 1/3 меньше, чем в контрольной), Fusobacteriumspp. (F. пе-crophorum, F. nucleatum, F. mortiferrum) - также у ЗО %, a Tannerellaforsithia - у 25 % (то есть на 1/4 больше, чем в контрольной). Микробное число для перечисленных видов на 1-е сутки после операции составлялооколо 4,0 IgCFU, на 3-й сутки увеличивалось до 5,0, а на 7-е - снижалось до 3,0-4,0, то есть также как и в контрольной группе.
Анаэробные KOKKnPeptostreptococcusanaerobiusBbiRQRQHbi у 25 % обследованных. Микробное число данного вида в 1-е сутки составляло 2,5±0,2, на 3-и увеличивалось до 4,3±0,2, а на 7-е наблюдали снижение до 3,5±0,2.
Представителей факультативно-аэробной группы (стафилококки и энтерококки), выделяли с частотой 20-30 %. В 1-е сутки количество этих грампо-ложительных кокков в логарифмическом выражении составляло около 2,5. На 3-й сутки наблюдали достоверное увеличение микробного числа до 5,0-6,0 для обоих видов, с исчезновением на 7-е сутки стафилококка и достоверным снижением энтерококка до 4,2±0,2. Таблица 9. Динамика микробного числа представителей агрессивной мик робной флоры в зоне проведенной дентальной имплантации Срок исследования 1-е сутки 3-й сутки 7-е сутки
Виды бактерий Fusobacterium spp. 3,5±0,2 5,6±0,2 4,0±0,2 Prevotella spp. 3,0±0,2 5,5±0,2 Porphyromonas spp. 3,5±0,2 5,1±0,2 Tannerella forsithia 3,2±0,2 4,4±0,2 Peptostreptococcus 2,5±0,2 4,3±0,2 3,5±0,2 Staphylococcus spp. 2,4±0,2 5,5±0,2 Enterococcus spp. 2,6±0,2 6,0±0,2 4,2±0,2 Условные обозначения: статистически достоверное увеличение микробного числа (Р 0,05) статистически достоверное снижение микробного числа (Р 0,05)
Известно, что появление данных бактерий даже в небольшом количестве в послеоперационной зоне может негативно сказаться на процессе заживления раны и служить причиной развития мукозита или периимплантита (Г.Д. Ахмедов, 2012). Напротив, их исчезновение и замещение резидентными видами позволяет говорить о благоприятном течении раневого процесса (Р.В. Ушаков, 2013).
Поверхность слизистой оболочки здоровой десны неспособна обеспечить необходимые условия анаэробиоза для выживания вирулентных облигат-но-анаэробных бактерий. Однако в литературе присутствует гипотеза о возможной колонизации данными бактериями области импланто-десневого соединения за счет миграции микроорганизмов из области пародонтального кармана при хроническом пародонтите (В.Н. Царёв, 2013).
Характеристика ассоциаций микробной флоры полости рта в контрольной группе в случае развития осложнений дентальной имплантации (мукозита)
У всех пациентов основной группы, при неосложнённом течении (54 человека) при применении препарата гиалуроновой кислоты в послеоперационном периоде отмечали клиническую и микробиологическую нормализацию картины местного воспаления к 7-му дню наблюдения. К моменту эпителиза-ции операционной раны, микробиоценоз слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток (часть) был практически полностью представлен резидентной или стабилизирующей флорой, за исключением представителей Fuso-bacteriumspp., Peptostreptococcusn Enterococcusspp., которые не являются фактором риска развития воспалительных осложнений при выявлении в небольшом количестве.
Вместе с тем, у пациентов группы сравнения мы наблюдали две тенденции, которые нельзя считать благоприятными для течения послеоперационного периода это персистирование анаэробной флоры с высоким агрессивным потенциалом, причем в довольно большом количестве и высокий уровень абсолютного содержания прочих резидентных видов (около 7,0), что значительно превышало нормальные величины этого параметра для слизистой полости рта (4,0 - 5,5).
Обе тенденции, на наш взгляд, можно считать благоприятствующими развитию осложнений после операций дентальной имплантации.
Контрольный осмотр, проведенный через 4-9 недель после удаления швов, выявил у 8 пациентов группы сравнения (16,7%) и 1 пациента основной группы (1,9%), явления периимплантационного мукозита, которые проявлялись в наличии выбухания слизистой оболочки альвеолярного гребня, с отделяемым или без него, в проекции установленного дентального имплантата.
Если суммировать данные, полученные нами при проведении обследования и лечения пациентов и данные, полученные нами при анализе архивного материала, можно прийти к заключению, что отсутствие развития ранних воспалительных послеоперационных осложнений в виде нагноения послеоперационной раны, периостита и др., не зависит от характера (методики) местной профилактической терапии и обусловлено, вероятно, в большей степени системным назначением химиопрепаратов (переоперационная антимикробная химиотерапия). Вместе с тем, при использовании гиалуроновой кислоты послеоперационный период протекал более гладко, положительная динамика послеоперационных клинических проявлений была более выражена.
Следует отметить, что после завершения периоперационной антимикробной химиотерапии и полной эпителизации постоперационной раны, инфицирование периимплантационной зоны извне практически исключено. Следовательно развитие мукозита и периимплантита, вероятно обусловлено теми микроорганизмами, которые проникли в эту зону до момента полного заживления раны.
Учитывая, установленную нами высокую степень бактериального загрязнения (а вернее формирования микробной биопленки) покрывного винта и поверхности имплантата у пациентов с развившемся послеоперационным му-козитом, можно предположить, что бактерии проникли в периимплантацион-ную зону через рану. Далее они сформировали биопленку на поверхности имплантата и после ее (биопленки) полного созревания и выхода за пределы биопленки вызвали развитие воспаления слизистой оболочки, т.е. мукозит. Косвенным подтверждением этого является более высокая частота развития мукозита (16,7%) у пациентов, которым не использовалась барьерная функция препарата гиалуроновой кислоты. Прямым подтверждение данного предположения является идентичность состава микрофлоры поверхности раны в послеоперационный период и микрофлоры, полученной с поверхности покрывного винта у пациентов с развившемся периимплантационным мукозитом и периим-плантитом которая была установлена в ходе микробиологических и молеку-лярно-генетических исследований.
Таким образом, критериями эффективности применения поперечно сшитой гиалуроновой кислоты, например, в виде препарата РІехВаггіегявляются: более благоприятная по сравнению с контролем динамика клинических проявлений в раннем послеоперационном периоде (до 7 суток), благоприятное тече ниє раневого процесса, подтвержденная цитологическими данными, данными микробиологических исследований.
Для подтверждения эффективности профилактического применения препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты нами проведен анализ эффективности терапии в двух группах сравнения. Результаты клинических наблюдений (в течение периода остеоинтеграции имплантатов) больных с периимплантационным мукозитом показали, что в основной группе положительный эффект наблюдался в 98,1% случаев, тогда как в группе сравнения благоприятное течение послеоперационного периода без развития воспалительных осложнений, ниже - 81,2% пациентов.
С помощью методологии используемой для доказательной медицины, составлены таблицы сопряженности по двум признакам, с учетом клинического исхода - улучшение (в том числе значительное и клиническое выздоровление) и без эффекта (в том числе ухудшение). Приведенные расчеты показывают, что частота благоприятных исходов в группе, получавшей препарат гиалуроновой кислоты выше, чем в группе пациентов, получавших только антисептическую терапию.
Таким образом, механизмами профилактического действия препарата гиалуроновой кислоты являются антимикробная активность и, по нашему мнению, в большей степени ее барьерная функция т.е., препятствование проникновению бактерий в периимплантационную зону и формированию биопленки на поверхности имплантата и покрывном винте.
Полученные данные позволили прийти к заключению, что нанесение поперечно сшитой гиалуроновой кислоты в виде препарата РІехВаггіегаод слизи-сто-надкостничный лоскут, т.е. на поверхность костной ткани и дентальных имплантатов, во время операции операции дентальной имплантации позволяет оптимизировать заживление послеоперационной раны, уменьшить вероятность инфицирования периимплантационной зоны агрессивными видами микроорганизмов и снизить число периимплантационного мукозита с 16,7% до 1,9%.