Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Взаимосвязь хронического генерализованного пародонтита и метаболического синдрома 13
1.2. Особенности проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с метаболическим синдромом 22
1.3. Применение раневых покрытий в пародонтальной хирургии 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Материал исследования 39
2.2. Методы оценки соматического статуса
2.2.1. Антропометрическое исследование 44
2.2.2. Биоимпедансный анализ состава тела 45
2.3. Методы оценки стоматологического статуса 52
2.3.1. Методы клинического стоматологического обследования 52
2.3.2. Рентгенологическое исследование (ортопантомография) 59
2.3.3. Исследование микроциркуляции в тканях пародонта
2.3.3.1. Компьютерная капилляроскопия 60
2.3.3.2. Лазерная допплеровская флоуметрия
2.4. Методы лечения 68
2.5. Протокол послеоперационного наблюдения 78
2.6. Методы фотодокументирования 80
2.7. Методы статистической обработки данных 80
ГЛАВА 3. Результаты исследования 82
3.1. Характеристика соматического статуса пациентов с МС 82
3.1.1. Общая характеристика пациентов 82
3.1.2. Оценка результатов антропометрии и биоимпедансного исследования
3.1.3. Оценка лабораторных показателей з
3.2. Особенности стоматологического статуса у пациентов с МС 94
3.2.1. Клиническая оценка стоматологического статуса 94
3.2.2. Состояние костной ткани пародонта по результатам рентгенологического исследования 99
3.2.3. Состояние микроциркуляции в тканях пародонта по данным компьютерной капилляроскопии и ЛДФ 100
3.3. Сравнительная характеристика применения различных раневых покрытий
при мукогингивальных хирургических вмешательствах у пациентов с МС. 105
3.3.1. Обоснование выбора материалов для применения в качестве раневых покрытий у пациентов с МС 105
3.3.2. Особенности проведения мукогингивальных хирургических вмешательств у пациентов с МС 111
3.3.3. Течение послеоперационного периода при использовании различных раневых покрытий 116
3.3.4. Отдаленные клинические результаты мукогингивальных хирургических вмешательств при использовании различных раневых покрытий 122
3.3.5. Динамика состояния микроциркуляции в тканях пародонта после проведения мукогингивальных хирургических вмешательств с применением различных раневых покрытий 127
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 137
Заключение 148
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы 154
- Особенности проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с метаболическим синдромом
- Методы клинического стоматологического обследования
- Оценка результатов антропометрии и биоимпедансного исследования
- Течение послеоперационного периода при использовании различных раневых покрытий
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Одной из актуальных задач клинической стоматологии является профилактика
послеоперационных осложнений после пародонтологических хирургических
вмешательств. В ротовой полости не представляется возможным полностью
изолировать раневую поверхность от неблагоприятного влияния механических,
химических и физических факторов, а также от проникновения микроорганизмов.
Это создает дискомфортную ситуацию для пациента, препятствует нормальному
течению процессов раневого заживления, приводит к развитию
послеоперационных осложнений (Мороз Б.Т., Рохваргер И.С., 2005; Хромова Е.А., 2008; Грудянов А.И., Зорина О.А., 2008; Kamien M., 2006; et al., 2011).
Особую трудность представляет хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация пациентов с метаболическим синдромом. В этот симптомокомплекс объединяют абдоминальное нарушение толерантности к глюкозе, артериальную гипертензию. В связи с возрастающей распространенностью этой патологии, которая в разных странах составляет от 20 до 40%, эксперты ВОЗ охарактеризовали метаболический синдром как «пандемию XXI века». Наряду с генетической предрасположенностью, формированию метаболического синдрома способствуют такие факторы, как не недостаточная физическая активность, неумеренное употребление алкоголя и табакокурение (Маколкин В.И., 2010; Бутрова С.А., 2013; Мычка В.Б., 2014; et al. 2009; Abhishek G., Gupta V., 2010; Marchetti E. et al., 2012; Ki N.K. et al., 2016).
У пациентов с метаболическим синдромом при проведении хирургических
стоматологических вмешательств существует высокая степень риска
послеоперационных кровотечений из–за склонности к артериальной гипертензии, а за счет метаболических и микроциркуляторных нарушений, снижения общего и местного иммунитета, происходит изменение трофики тканей пародонта и замедляются процессы раневого заживления (Соколов В.В., 2009; Величко Э.В.,
2011; Лепеева Н.А. с соавт., 2013; Watanabe K., Cho Y.D., 2014; Crowther M., 2008; Kaye E.K. et al., 2016; Chauhan A. et al., 2016).
В связи с этим, актуальной проблемой является выбор особой тактики хирургического лечения для данной категории пациентов с применением эффективных гемостатических и ранозаживляющих материалов, а также совершенствование способов их применения.
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время для закрытия ран в ротовой полости широко используются рассасывающиеся коллагеновые губки, пластины и пленки. В ранний период заживления коллаген обеспечивает гемостатический эффект, так как служит матриксом для формирования кровяного сгустка, оказывая агрегирующее влияние на тромбоциты. Местный лизис коллагена значительно обогащает раневую поверхность аминокислотами, участвующими в биосинтезе пластических веществ. Однако при массивных капиллярных кровотечениях гемостатические возможности коллагеновых губок весьма ограничены из–за плохой фиксации к раневой поверхности, что приводит к их быстрому отторжению ( с соавт., 2011; Schreiber M.A., Neveleff D.J., 2011; Spotnitz W.D., 2012).
Для решения подобных проблем разработаны комбинированные коллагеновые материалы «TachoSil» и «TachoComb», в состав которых включены дополнительные гемостатические компоненты – тромбин и фибриноген. Это позволяет обеспечить гемостатический эффект даже при наличии у больного дефицита факторов свертывания крови, медикаментозной гипергепаринемии, тромбоцитопении и тромбоцитопатии, поэтому данные материалы широко применяются в хирургической практике (Глыбочко П.В. с соавт., 2011; Шуркалин Б.К. с соавт., 2012; Rickenbacher A. et al., 2009; Rubio-Terrs C et al., 2011; Fischer L. et al., 2013; Colombo G.L. et al., 2014; Corral M. et al., 2015).
Отечественной разработкой являются пластины «Тромбокол»,
представляющие собой биокомпозицию коллагена с концентрированными факторами свертывания крови (тромбоцитарная масса) и антибактериальным
препаратом (сангвиритрин), что позволяет помимо гемостатического эффекта существенно снизить риск возникновения послеоперационных осложнений (Белозерская Г.Г. с соавт., 2006; Акопян Л.В., 2012).
Вместе с тем, данных об эффективности применения коллагеновых пластин для закрытия ран после проведения хирургических мукогингивальных вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом в литературе не выявлено.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения заболеваний пародонта у пациентов с метаболическим синдромом и снижение риска возникновения послеоперационных осложнений за счет применения защитных раневых покрытий.
Задачи исследования
-
Изучить состояние тканей пародонта у пациентов с метаболическим синдромом по данным клинических и функциональных исследований.
-
Оценить степень обменных и функциональных нарушений у пациентов с метаболическим синдромом, являющихся факторами риска при проведении хирургических пародонтологических вмешательств.
-
Обосновать выбор материалов и разработать методики применения раневых покрытий при различных видах мукогингивальных хирургических вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом.
-
Изучить эффективность хирургического лечения с применением коллагеновых раневых покрытий в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного вмешательства по данным клинических, лабораторных и функциональных исследований.
-
На основании сравнительной оценки результатов применения коллагеновых пластин разработать практические рекомендации по их
использованию при проведении оперативных вмешательств на мягких тканях полости рта у пациентов с метаболическим синдромом.
Научная новизна
Впервые обоснована целесообразность применения коллагеновых пластин для защиты раны от негативного влияния факторов полости рта после проведения хирургического пародонтологического лечения у пациентов с метаболическим синдромом, имеющих высокий риск развития послеоперационных осложнений.
Впервые с помощью компьютерной капилляроскопии и ЛДФ установлен характер микроциркуляторных сдвигов в тканях пародонта при ХГП средней степени тяжести у пациентов с метаболическим синдромом.
Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных коллагеновых раневых покрытий на динамику заживления послеоперационной раны в полости рта после проведения оперативных вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом с помощью клинических и функциональных методов.
Впервые с помощью компьютерной капилляроскопии и ЛДФ изучены процессы восстановления тканевого кровотока в пародонте после проведения мукогингивальных хирургических вмешательств с применением различных коллагеновых раневых покрытий у пациентов с ХГП на фоне метаболического синдрома.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлены факторы риска развития послеоперационных осложнений у пациентов с МС системного характера: высокий уровень АД, повышенная атерогенность плазмы крови, инсулинорезистентность, снижение основного обмена и нарушение водного баланса.
Выявлены морфофункциональные нарушения в системе микроциркуляции в тканях пародонта при ХГП средней степени тяжести на фоне МС, что является обоснованием применения эффективных гемостатических и ранозаживляющих
материалов при проведении хирургического лечения у данной категории пациентов.
Определены преимущества применения материалов «Тахокомб» и
«Тромбокол» в послеоперационном периоде в обеспечении надежного гемостаза, снижении болевых ощущений, защите раневой поверхности от инфицирования микрофлорой полости рта, стимуляции репаративных процессов, улучшению микроциркуляции в тканях пародонта.
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по применению абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» и «Тромбкол» при проведении оперативных вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом, что позволит снизить риск послеоперационных осложнений и создать оптимальные условия для заживления тканей.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Для обследования пациентов и оценки эффективности лечения применены современные методы: клинические, рентгенологические (ортопантомография), функциональные (компьютерная капилляроскопия и лазерная допплеровская флоуметрия), статистические.
Объектом исследования были пациенты с ХГП средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома (45 человек) и здоровые лица обоих полов в возрасте от 25 до 55 лет (20 человек). Предмет исследования – состояние тканей пародонта и процессы раневого заживления у пациентов с ХГП различной степени тяжести на фоне метаболического синдрома после мукогингивальных хирургических вмешательств (вестибуло- и френулопластика).
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с МС по сравнению с лицами без метаболических нарушений отмечается более высокий уровень АД, имеются изменения показателей липидного обмена в сторону повышенной атерогенности, нарушение
толерантности тканей к глюкозе, снижение показателей удельного основного обмена и превышение таких показателей, как масса общей воды организма и масса внеклеточной жидкости, что приводит к изменению трофики тканей пародонта и повышает степень риска развития послеоперационных осложнений.
-
При ХГП средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома в тканях пародонта отмечается уменьшение плотности функционирующих капилляров, изменение морфометрических характеристик микрососудистого русла, снижение линейной и объемной скоростей кровотока, что ведет к застойным явлениям и нарушению трофики в тканях десны.
-
Применение в качестве раневых покрытий коллагеновых материалов «Тахокомб» и «Тромбокол» при мукогингивальных хирургических вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом позволяет обеспечить надежный гемостаз, защиту раневой поверхности на весь период заживления, ускорить процессы репарации тканей, восстановить уровень микроциркуляции и снизить риск послеоперационных осложнений.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом клинического материала, использованием современных методов обследования пациентов (клинических, рентгенологических, функциональных), адекватных поставленным задачам. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием. Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с принципами доказательной медицины.
Материалы работы были доложены на VI Международной научно-практической конференции (Мюнхен, Германия, 2013); XXXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, 2014); XXXIII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». Проблемы и перспективы» (г. Москва, 2015).
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено «19» февраля
2016 г. на совместном заседании сотрудников отделения хирургической
стоматологии, отделения пародонтологии, отделения профилактики
стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедре Стоматологии ИПО ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Личный вклад автора в выполнение работы
Автор принимал непосредственное участие в анализе литературных данных.
Для исследования автор создал специализированную анкету, направленную на
выявление лиц с метаболическим синдромом и алгоритм отбора пациентов для
проведения исследования. Автор самостоятельно проводил обследование
пациентов, принимавших участие в исследовании, анализ амбулаторных карт,
данных рентгенологического и функциональных обследований, разъяснял
пациентам необходимость выполнения хирургического вмешательства по поводу
заболевания пародонта. Лично автором выполнены все операции
френулопластики и вестибулопластики. Автором была проведена статистическая обработка полученных результатов и анализ эффективности применения различных раневых покрытий.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 7 – в журналах, рекомендованных ВАК, и 2 – в зарубежных изданиях.
Объем и структура работы
Особенности проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с метаболическим синдромом
В комплексной терапии заболеваний пародонта существенная роль принадлежит хирургическому лечению, так как при выраженной деструкции пародонтального комплекса только оперативное лечение может привести к стойкой ликвидации очага воспаления в тканях пародонта и способствовать приостановлению деструктивных процессов в альвеолярной кости (Грудянов А.И., Ерохин А.И.,2005; Ouyang X.Y., Cao C.F, 2005).
Хирургические вмешательства на пародонте можно разделить на две группы. К первой группе относятся вмешательства, направленные на устранение рецессии десны и пародонтальных карманов, такие гингивэктомия, перемещение соединительно-тканного трансплантата, лоскутные операции и направленная регенерация тканей пародонта. Характер и радикальность этих вмешательств зависит от глубины пародонтальных карманов (Беспалова И.Н., 2000; Янушевич О.О., 2001; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2002; Григорьянц Л.A. с соавт., 2003; Або С.Г., 2004; Жданов Е.В. с соавт., 2004, 2005; Февралева А.Ю., 2008; Зорина О.И., 2011).
Вторую группу составляют вмешательства, направленные на устранение нарушений строения мягких тканей преддверия полости рта, которые не только утяжеляют течение воспалительного процесса в пародонте, но и зачастую обуславливают резко выраженную деструкцию пародонтального комплекса. К хирургическим вмешательствам, устраняющим вышеперечисленные факторы, относятся различные модификации операций вестибуло– и френулопластики, в ряде случаев эти вмешательства сочетают с операциями по устранению рецессий десны (Грудянов А.И., Ерохин А.И., 2006).
Существующие методики оперативных вмешательств, применяющиеся при проведении операции вестибуло– и френулопластики, позволяют получить достоверное углубление преддверия полости рта и устранить тянущие соединительнотканные структуры. После завершения таких операций в полости рта формируется обширный дефект мягких тканей, что представляет определенные трудности при послеоперационном ведении пациентов, обусловленные специфическими для полости рта условиями.
Кровоточащее операционное поле открытой раны постоянно смачивается ротовой жидкостью, создавая трудности в наложении изолирующей стерильной повязки. Химическое, температурное и механическое воздействие при приеме пищи, а также необходимость проведения гигиенических мероприятий приводят к травмированию раневой поверхности, что не только способствует возникновению выраженных болевых ощущений у пациента, но и может спровоцировать кровоточивость раневой поверхности, вызвать осложнения воспалительного характера, замедлить процессы заживления и привести к рубцовым изменениям (Мороз Б.Т. с соавт., 2003).
В пародонтальной хирургии существует ряд проблем, которые до настоящего времени не решены и требуют пристального внимания врача Грудянов А.И., Зорина О.А., 2008). К таким проблемам относятся: вопросы окончательного гемостаза; защита раны от инфицирования, воздействия химических, температурных факторов и механического воздействия пищевых продуктов; восстановление микроциркуляции в прооперированных тканях пародонта; стимуляция репаративных процессов.
Значимость сочетанной патологии пародонта с метаболическим синдромом определяется не только тяжестью течения обоих заболеваний, но и высоким риском возникновения осложнений при проведении хирургического лечения на тканях пародонта.
Для предотвращения такого осложнения как послеоперационное кровотечение необходимо тщательно анализировать предоперационную историю болезни пациента, проводить необходимые лабораторные исследования и медицинские консультации, тщательно соблюдать технику операции и применять современные материалы, осуществлять контроль артериального давления и адекватный гемостаз, инструктировать пациента по послеоперационному уходу. Хотя эти требования общеизвестны, применение их на практике может оказаться непростой задачей. Одним из препятствий связано с тем, что метаболический синдром – это малосимптомное патологические состояние, которое не всегда диагностируется (Grundy S.M. et al., 2004; Alberti K.G., 2007; Garber A.J. et al., 2008; Heianza Y. et al., 2014).
У большинства лиц с метаболическим синдромом отмечается повышение артериального давления, а при развитии сахарного диабета 2 типа артериальная гипертония наблюдается практически всегда (Бутрова С.А., 2013; Aizawa–Abe M. et al., 2000; Alexander C.M., et al., 2003; Ukkola O., 2006; Heianza Y. et al., 2014), что повышает риск развития послеоперационных кровотечений и сердечно-сосудистых осложнений. В тоже время, получить стойкий эффект снижения артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом не всегда удается даже с помощью комбинированной гипотензивной терапии, а проблема выбора наиболее эффективных препаратов для данной категории пациентов до сих пор актуальна (Julius S et al., 2001; Bakris G.L. et al., 2004; Watson K., 2006; Bronsert M.R. et al., 2013).
Дефицит инсулина у больных с метаболическим синдромом приводит и к функциональным изменениям тромбоцитов, которые проявляются в повышении их адгезивной и агрегационной способностей (Фадеев В.В. с соавт., 2009; Шишкова В.Н. с соавт., 2012; Watala С., 2005). Метаболический синдром характеризуется увеличением циркулирующего фибриногена, VII фактора, ингибитора активатора плазминогена 1, что способствует повышенному тромбообразованию (Antithrombotic Trialists Collaboration, 2002). Кроме того, снижается чувствительность тромбоцитов к простациклину, который является эндогенным антиагрегантом (Colwell J.A., Nesto R.W., 2003). Поражение эндотелия артериальной сосудистой стенки при метаболическом синдроме способствует прогрессированию атеросклероза, а тромбоз может осложнять атеросклеротические повреждения. Несомненно, что оба эти механизма способствуют развитию сердечно-сосудистых осложнений (De Pergola G., Pannacciulli N., 2002).
Большинству пациентов с высоким риском тромбозов и тромбоэмболических осложнений показана противотромботическая терапия (Pearson T.A. et al., 2002), эффективность которой в настоящее время уже не вызывает сомнений. С этой целью наиболее часто применяются оральные антикоагулянты (варфарин), а также антиагреганты (аспирин в небольших дозах, клопидогрель, абциксимаб и др.). Хотя клинических результатов такой терапии при метаболическом синдроме недостаточно, большинство авторов рекомендуют у этих пациентов применять аспирин в низких дозах даже при отсутствии документально подтвержденной сердечно-сосудистой патологии. Более того, рекомендуется назначение аспирина с профилактической целью лицам с множеством факторов риска коронарных событий (Eidelman R.S. et al., 2002; Ridker P.M. et al., 2004).
Среди стоматологов не существует единого мнения относительно времени прекращения или продолжения противотромботической терапии при проведении хирургических вмешательств в полости рта. Большинство стоматологов считают, что антикоагулянты должны быть отменены за 5 дней до планируемой операции, чтобы снизить риск геморрагических осложнений, а также обеспечить хороший обзор операционного поля в ходе хирургического вмешательства. Однако при этом не учитывается риск возникновения тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Именно этот аргумент приводится большинством исследователей, которые не поддерживают мнение о прекращении приема антикоагулянтов перед хирургическими стоматологическими вмешательствами (8lh АССР Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy).
Методы клинического стоматологического обследования
Рентгенологическое исследование применяли для уточнения диагноза на этапе предоперационного обследования и через 6 мес. после лечения. В качестве рентгенологического метода использовали цифровую ортопантомографию, которую проводили на аппарате «ORTHOPHOS XG 5 DS» (SIRONA Dental Systems GmbH, Германия, регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС №2006/1237 от 09.08.2006 г.).
С помощью рентгенологического исследования оценивали анатомические особенности и состояние зубов, состояние межзубных перегородок и периапикальных тканей, наличие и степень выраженности патологических процессов. Анализировали структуру костной ткани челюстей, соотношение кортикальной и губчатой кости, степень атрофии альвеолярного гребня. Выявляли нарушение взаимоотношений отдельных групп зубов и зубных рядов между собой с целью проведения подготовительных мероприятий.
Всего в ходе рентгенологического исследования было выполнено и изучено 90 ортопантомограмм.
Для оценки степени микроциркуляторных нарушений в тканях десны при ХГП на фоне метаболического синдрома обследовано 45 пациентов с МС и 20 пациентов с ХГП средней степени тяжести (10 мужчин и 10 женщин), не имеющих метаболических нарушений (группа сравнения). У пациентов с МС исследование микроциркуляции проводили не только для анализа имеющихся нарушений, но и для оценки результатов лечения через 3 и 6 мес. после операций. 2.3.3.1. Компьютерная капилляроскопия
Для изучения состояния микроциркуляции в тканях пародонта использовали метод компьютерной капилляроскопии, основанный на исследовании малоконтрастных биологических объектов с помощью света, стохастически отраженного от объекта, который проходит через объектив на прибор с зарядовой связью, трансляции полученного изображения на экран монитора компьютера, обработки изображения для параметризации объектов исследования.
Исследование микроциркуляции в тканях десны проводили в области переходной складки нижней челюсти с помощью компьютерного капилляроскопа КК 4-01-«ЦАВ» (ЗАО центр «Анализ веществ»,
Компьютерный капилляроскоп КК4-01-«ЦАВ». регистрационный номер ФСР 2010/06980) с увеличением 200 крат, с разрешающей способностью 1,0 мкм. Аппарат предназначен для исследования параметров микроциркуляции: оценки размеров капилляров, кровотока и агрегатов форменных элементов крови (Рисунок 7). Капилляроскоп состоит из осветительной системы, создающей и фокусирующей на десне световое пятно. Изображение сосудистой сети считывается с помощью устройства визуализации (датчик) в отраженном свете с электронно-оптическим, программным контрастированием, увеличением и визуализацией объектов. Специальная оптика передает изображение на ПЗС-матрицу (прибор с зарядовой связью) цветной видеокамеры, сигнал с которой поступает на видеомонтажный комплекс, а затем в компьютер.
Компьютерный капилляроскоп позволяет проводить видеозапись капиллярного кровотока (при увеличении до 200) и корректировать видеосигнал (по яркости, контрасту и цветности), проводить в ручном и автоматическом режимах расчет параметров капиллярного кровотока. Получаемые видеоизображения стабилизируются, конвертируются и представляются в виде, удобном для проведения вычислений (Рисунок 8).
Фиксацию губы и щеки осуществляли с помощью роторасширителя. Местом расположения датчика являлась зона переходной складки нижней челюсти в симметричных участках с правой и левой сторон. Исследование микроциркуляции тканей в этой области после оперативного лечения позволяло оценить результаты хирургических вмешательств по коррекции преддверия полости рта.
В ходе исследования не оказывали давления датчиком на поверхностный слой тканей десны в зоне измерения. Для получения четкого изображения использовали иммерсионное масло для биомикроскопии (Рисунок 10). На десну фокусировали свет от источника освещения, исследование проводили при увеличении 200. Для определения наиболее полной характеристики микроциркуляции в тканях пародонта запись показателей проводили во фронтальном отделе альвеолярного отростка обеих челюстей. Регистрацию в каждом участке десны осуществляли в течение 20 сек.
Оценка результатов антропометрии и биоимпедансного исследования
Применение коллагеновых материалов при хирургическом лечении пациентов с обменными нарушениями целесообразно также из–за способности продуктов биодеградации коллагена ускорять процессы репарации тканей в послеоперационном периоде. Заживление любой раны происходит с образованием соединительной ткани, а коллаген является ее основным компонентом. Продукты коллагенолизиса, освобождаемые в процессе биодеградации пластин, обеспечивают раневую поверхность пластическим материалом и факторами роста.
Однако при хирургическом лечении больных с метаболическим синдромом необходимо применение коллагеновых материалов с дополнительным гемостатическим эффектом, так как у данной категории пациентов отмечается повышенное артериальное давление, имеются нарушения свертываемости крови, в связи с чем возникает высокий риск кровотечений как во время операций, так и в ближайшие сроки после хирургического лечения. Такими материалами являются средства 3 группы, обладающие комбинированным действием: «Тахокомб» (Nycomed, Австрия) и «Тромбокол» (Белкозин, Россия). Для повышения гемостатической активности и адгезивных свойств в эти коллагеновые пластины добавлены компоненты, полученные из донорской крови: «Тахокомб» содержат фибриноген и тромбин, а «Тромбокол» – тромбоцитарную массу.
Механизм действия «Тахокомба» заключается в следующем. Коллагеновая пластина имитирует эффект появления субэндотелиального коллагена при повреждении сосуда: активацию первичного гемостаза (адгезию и дегрануляцию тромбоцитов) и активацию контактной фазы внутреннего пути вторичного гемостаза. При контакте «Тахокомба» с кровоточащей поверхностью раны или стерильным физиологическим раствором находящиеся на его поверхности высококонцентрированные фибриноген и тромбин растворяются. Тромбин переводит фибриноген в фибринмономер, который полимеризуется в растворимый фибрин–полимер. Образуется фибриновый сгусток, склеивающий раневую поверхность и коллагеновую пластину.
Местная гемостатическая активность материала «Тромбокол» обусловлена специфическим свойством коллагена индуцировать спонтанную агрегацию тромбоцитов, сопровождающуюся изменением конформации тромбоцитарных мембран и выделением тромбоцитарных факторов свертывания. Введение в состав композиции тромбоцитарной массы значительно активизирует эту реакцию. Наличие развитой системы пор во много раз увеличивает поверхность контакта и впитывание крови, а наличие активированных тромбоцитов значительно повышает адгезию материала. Совокупность этих механизмов приводит к лавинообразному нарастанию агрегации тромбоцитов и свертыванию крови.
Для изучения эффективности применения коллагеновых пластин в качестве раневых покрытий при проведении мукогингивальных хирургических вмешательств у пациентов с МС были сформированы 3 группы. В первой группе применяли материал «Тахокомб», во второй группе – «Тромбокол», в третьей группе, которая служила в качестве контроля, применялась коллагеновая пластина без дополнительных гемостатических компонентов «Губка гемостатическая коллагеновая».
Особенности проведения мукогингивальных хирургических вмешательств у пациентов с МС
Пациентам с МС было проведено следующее хирургическое лечение: вестибулопластика – 25 операций, френулопластика – 20 операций. При хирургическом лечении одной из немаловажных характеристик материалов являются их манипуляционные свойства (возможность моделировать размер и форму фрагмента, расход оптимального количества материала, пластичность, отсутствие эффекта налипания к инструментам и перчаткам и др.). Сравнительное исследование показало, что все материалы были удобными в применении, позволяя легко моделировать размер и форму фрагмента, расходуя оптимальное количество материала. С помощью ножниц и скальпеля можно было подготовить пластину нужной формы и размеров, чтобы адаптировать к ране; при этом материалы не крошились и не сминались.
Наилучшие манипуляционные свойства показали пластины «Тахокомб», обладающие высокой степенью адгезии к ране, их можно было применять внахлест, при интенсивном кровотечении – накладывать в несколько слоев (Рисунок 29). Что немаловажно, «Тахокомб» при использовании не липнет к инструментам и перчаткам; удобен для применения в труднодоступных местах, например, при иссечении тяжей переходной складки в боковых отделах верхней челюсти.
Течение послеоперационного периода при использовании различных раневых покрытий
По данным компьютерной капилляроскопии через 3 и 6 мес. после вестибулопластики в участке хирургического вмешательства происходили следующие изменения. Нормализация диаметра капилляров, увеличение линейной и объемной скорости кровотока отмечались у пациентов всех трех групп, что свидетельствовало о значительном улучшении микроциркуляции в тканях пародонта. У пациентов первой и второй групп через 6 мес. после операций среднее количество и диаметральные размеры капилляров, а также показатели скорости кровотока были достоверно выше, чем у пациентов третьей группы, где отмечалось недостаточное количество функционирующих капилляров, существенное снижение линейной и объемной скоростей кровотока относительно нормы.
По этим результатам можно сделать вывод, что наибольшая травматизация тканей и нарушение микроциркуляции после вестибулопластики отмечались в третьей группе, где применялась коллагеновая губка без дополнительных гемостатических компонентов. Методом ЛДФ также была выявлена более высокая эффективность вестибулопластики с применением в качестве покрытий комбинированных материалов. Согласно данным ЛДФ, у пациентов первой и второй групп через 6 мес. после операции наблюдалось значительное восстановление микроциркуляции в участке вмешательства.
По результатам обследования пациентов через 6 мес. после хирургического лечения средний показатель микроциркуляции в первой, второй и третьей группах был выше дооперационного уровня, соответственно, на 50,4%, 50,3% и 34,4%. Активный механизм вазомоций ALF/б, характеризующий поток эритроцитов, а именно статистически значимые колебания их скорости, через 6 мес. после вестибулопластики наиболее выраженно повышался в первой и второй группах, что свидетельствовало о нормализации притока крови в микроциркуляторное русло. Сосудистый тонус, характеризующий нейрогенную активность прекапиллярных микрососудов в первой и второй группах пациентов к этому сроку приближался к норме в отличие от третьей группы, где сохранялась вазоконстрикция.
Пассивная модуляция кровотока через 6 мес. после вестибулопластики в первой и во второй группах сохранялась, что свидетельствовало о восстановлении венозного оттока в системе микроциркуляции при использовании в качестве раневого покрытия пластины «Тахокомб».
Динамика показателей микроциркуляции свидетельствовала не только о возрастании степени кровенаполнения сосудов и повышении интенсивности кровотока, но и о значительном усилении вазомоторной активности, которая крайне важна для поддержания нормального функционирования системы микроциркуляции в тканях пародонта, так как обеспечивает активную модуляцию тканевого кровотока и его адаптацию к локальным метаболическим потребностям.
Таким образом, результаты компьютерной капилляроскопии и лазерной доплеровской флоуметрии подтвердили наиболее высокую эффективность «Тахокомба». Суммируя изложенное, можно сделать вывод, что данный материал является эффективным местным средством для применения в качестве раневого покрытия у пациентов с МС.
Планируя хирургическое лечение, всегда необходимо учитывать не только риск осложнений, но и стоимость процедуры. Возможности применения материала «Тахокомб» ограничены прежде всего его высокими ценами. Так, по состоянию на январь 2015 г. стоимость пластины 9,54,80,5 см составляла 13 000 руб. Стоимость отечественного раневого покрытия «Тромбокол» размерами 5,010,00,8 см в 3 раза ниже, но данный материал уступает по эффективности импортному аналогу. Наиболее доступным материалом является «Губка гемостатическая коллагеновая» (Белкозин, Россия), стоимость одной пластины размерами 9,09,0 см составляла 150 руб., но этот материал продемонстрировал и самую низкую клиническую эффективность.
Суммируя изложенное, можно сделать вывод, что материал «Тахокомб» является наиболее эффективным местным средством для применения в качестве раневого покрытия у пациентов с МС. Этот материал удобен в применении, практически мгновенно останавливает кровотечение и позволяет надежно перекрывать обширные раневые поверхности в полости рта, обеспечивая комфортные условия для пациентов. Применение «Тромбокола» не позволяло обеспечить надежной адгезии и достаточного краевого прилегания покрытия к ране, но сангвиритрин в составе пластины обеспечивал антимикробное и противовоспалительное действие, предотвращая развитие послеоперационных осложнений. С учетом более низкой стоимости данного материала, его можно рекомендовать для закрытия небольших послеоперационных дефектов. Коллагеновая губка, ввиду недостаточного гемостатического действия и слабой адгезии по отношению к ране, является неподходящим материалом для применения в качестве раневого покрытия у пациентов с МС.