Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Клинико-анатомические особенности врожденной расщелины губы и нёба 11
1.2 Принципы костной пластики, сроки и виды трансплантататов, применяемых для устранения расщелины альвеолярного отростка 17
1.3 Альтернативные методы устранения расщелины альвеолярного отростка 25
1.4 Роль микроорганизмов в развитиии осложнений воспалительного характера у пациентов с врожденной расщелиной губы и нёба 29
1.5 Заключение 30
Глава 2 Материал и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов .32
2.2 Клинические методы обследования .34
2.3 Функциональные методы исследования 44
2.4 Микробиологическое исследование 46
2.5. Методы хирургического лечения 47
2.6 Статистическая обработка данных исследований .53
Глава 3 Результаты собственного исследования 54
3.1 Результаты клинического обследования .54
3.2 Результаты мультиспиральной компьютерной томографии 58
3.3 Результаты цефалометрического исследования 65
3.4 Результаты перфузионной компьютерной томографии 68
3.5 Результаты изучения показателей ангиографии и ультразвукового дуплексного сканирования сосудов реципиентной и донорской зон 71
3.6 Топографо-анатомические особенности формирования реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного аутотрансплантата 72
3.7. Результаты микробиологического исследования 75
3.8 Результаты клинического применения реваскуляризированного надкостнично-кортикального бедренного аутотранасплантата у пациентов с расщелиной альвеолярного отростка 79
3.9 Осложнения 91
3.10 Анализ успешного клинического случая аваскулярной костной пластики 94
Глава 4 Обсуждение полученных результатов и заключение 99
Выводы .106
Практические рекомендации .107
Список сокращений и условных обозначений .109
Список литературы 110
Приложения 137
- Клинико-анатомические особенности врожденной расщелины губы и нёба
- Клинические методы обследования
- Результаты мультиспиральной компьютерной томографии
- Анализ успешного клинического случая аваскулярной костной пластики
Клинико-анатомические особенности врожденной расщелины губы и нёба
Лечение пациентов с ВРГН является сложной медицинской и социальной проблемой и остается одной из самых важных в Российском здравоохранении.
Как известно, ВРГН является одним из распространенных пороков развития в челюстно-лицевой области, сопровождающийся тяжелыми анатомическими, функциональными и эстетическими нарушениями. Частота встречаемости данного порока развития в среднем составляет 1:700 новорожденных [198]. Статистические исследования свидетельствуют о возрастании тенденции рождаемости детей с данной патологией, где частота выявления ВРГН колеблется в пределах от 0,6 до 4,0 на 1000 новорожденных. Также известно, что частота выявления патологии зависит от этнической и географической принадлежности человека. Так, самая высокая частота данного порока развития выявлена у американских индейцев (до 3,4 на 1000 новорожденных), а самая низкая частота встречаемости характерна для афро-американцев (до 0,33 на 1000). ВРГН до 68,6% случаев чаще встречается у мужчин. Среди женщин наблюдается изолированная расщелина неба в 31,3% [44].
ВРГН возникает в результате нарушения морфогенеза на ранних сроках внутриутробного развития плода (4-9 неделя) при воздействии различных неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов [99,100,]. Согласно современным исследованиям эмбрионального развития ВРГН патогенез образования расщелины происходит в момент формирования первичного и вторичного нёба. Первичное нёбо (премаксилла или межчелюстная кость) формируется на 4 - 6 неделе внутриутробного развития посредством слияния носовых валиков с образованием альвеолярного отростка в виде трапеции, в то время как два средних носовых и верхнечелюстных валика при своем соединении образуют верхнюю губу, поэтому расщелина верхней губы часто сопутствует расщелине альвеолярного отростка. К 9-й неделе, после окончания формирования премаксиллы, развивается вторичное небо (твердое и мягкое нёбо), образование которого происходит за счет слияния небных валиков между собой и с носовой перегородкой. При отсутствии слияния возникает расщелина в области твердого и мягкого нёба. Таким образом, локализация расщелины и ее протяженность, связана с местоположением и количеством несросшихся зародышевых валиков. Все это определяет характерную взаимосвязь многообразия клинических проявлений в виде структурных нарушений со стороны мягких и твердых тканей лицевого скелета средней зоны лица [41, 68,77].
На сегодняшний день большое внимание в челюстно-лицевой хирургии уделено методам устранения мягкотканных дефектов у пациентов с ВРГН. Однако, наличие остаточного костного дефекта не позволяет добиться полной реабилитации пациентов, поэтому восстановление целостности альвеолярного отростка верхней челюсти остается одной из трудных задач для хирургов. Данные литературы свидетельствуют, что в 91% случаев у пациентов с ВРГН оперированных в детском возрасте имеются остаточные деформации носа, верхней губы и зубочелюстные деформации, которые требуют проведения повторных реконструктивных и корригирующих эстетических операций во взрослом возрасте.
Ретроспективные исследования результатов оперативного лечения, проведенные в 2004 г. Суркиным А.Ю., установили, что около 80% взрослых пациентов нуждаются в проведении корригирующих операций на лице [101]. 41 % пациентов возрастной группы старше 18 лет (по данным анкетирования) самостоятельно оценивали свою реабилитацию как незаконченую, а 85 % пациентов хотели бы повторно обратиться за консультацией и оперативным лечением. В то же время, согласно данным мировой литературы, многочисленным клиническим наблюдениям, своевременно и последовательно проведенные в детском и подростковом возрасте операции в объеме уранопластики, хейлоринопластики, первичной и вторичной костной пластики позволяют получить хороший устойчивый функциональный и эстетический результат [19,39].
Несвоевременность лечения, как и отсутствие междисциплинарного комплексного подхода, приводит к появлению ряда характерных клинико-анатомических особенностей у взрослых пациентов с ВРГН. У пациентов, перенесших уранопластику, часто отмечают наличие ороназального сообщения, в виде остаточного мягкотканного дефекта с локализацией в области альвеолярного отростка верхней челюсти или различных отделов твердого неба, что приводит к функциональным нарушениям, в частности: к забросу жидкости и пищи в полость носа, нарушению внешнего дыхания и обоняния в результате искривления перегородки, сужения носового хода и гипертрофии нижних носовых раковин [57,196]. Эти изменения сопровождаются частыми острыми респираторными заболеваниями и наличием хронических ЛОР заболеваний (гайморит, отит, евстахиит). Немаловажным для социальной адаптации пациентов с ВРГН является нарушение речи. Так, наибольшая величина речевого дефекта с нарушением произношения согласных звуков наблюдается у пациентов с наличием ротоносового соустья в сочетании с дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти и напрямую зависит от его размеров вне зависимости от топографии изъяна [89,97].
Анатомо-физиологические изменения сопровождаются развитием дисбиоза рта и носа и появлением патогенной и не типичной микрофлоры (St. аureus, E. coli, Ps. aeruginosae) [7, 72].
Для пациентов с ВРГН характерна асимметричность и недоразвитие костей лицевого скелета. На стороне расщелины орбиты несимметричны, расширены, смещены книзу, снижены объемы скуловых костей и уплощены скуловые дуги. Часто отмечают гипоплазию верхней челюсти, глубокую клыковую ямку на стороне одноименной расщелине [3].
Уплощение переднего края грушевидного отверстия, нарушение его целостности, смещение ости носа в противоположную расщелине сторону, сопровождаются функциональными и эстетическими нарушениями структур наружного носа. В частности, позиционирования крыльев с патологическим отклонением перегородки от пораженной стороны [57].
Межчелюстная кость (или премаксилла), связанная с большим по размеру сегментом челюсти, отклоняется в здоровую сторону и выступает вперед, при этом смещая перегородку и крыло носа. При двусторонней расщелине премаксилла не имеет сращения с каким-либо фрагментом верхней челюсти, несдерживаемый рост перегородки носа в детском возрасте выдвигает ее кпереди, что также приводит к деформации носа и средней зоны лица [59, 99, 194]. Фрагменты верхней челюсти при наличии дефекта нестабильны, смещены относительно друг друга. Малый фрагмент, относящийся к стороне расщелины недоразвит, смещен вместе со скуловой костью назад и кверху, приводя также к деформации носа. Больший фрагмент, напротив, выступает вперед, развернут в сторону противоположной расщелине. Свод твердого и мягкого нёба уплощен, имеет множественные рубцы после ранее проведенных операций по устранению дефекта мягких тканей [45,133].
Клинические методы обследования
При выполнении реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с ВРГН предоперационное обследование проводили по общепринятым методикам клинического исследования. Определяли общее состояние пациента, выявляли сопутствующие заболевания, определяли показания и противопоказания к проведению микрохирургической аутотрансплантации и возможности забора реваскуляризируемого надкостнично-кортикального бедренного аутотрансплантата или аваскулярного аутотрансплантата.
Изучали анамнез заболевания, в ходе которого выявляли наличие и общее количество операций по поводу ВРГН, в том числе количество попыток устранения дефекта альвеолярного отростка. Выясняли уровень социальной адаптации и психологический статус пациентов с ВРГН, так как у всех обратившихся пациентов реабилитация не являлась завершенной и самооценивалась ими как неудовлетворительная.
Все пациенты, поступающие в клинику в плановом порядке, были соматически здоровы. При поступлении в стационар им проводили клиническо-лабораторное обследование с целью выяснения общего статуса здоровья и отсутствия противопоказаний к операции под эндотрахеальным наркозом (обследование крови и мочи, R-графия грудной клетки, ЭКГ, ЭГДС, УЗИ вен нижних конечностей).
При внешнем осмотре определяли изменение конфигурации и симметрии средней и нижней зон лица, наличие деформаций костно-хрящевого отдела носа, оценивали состояние кожных рубцов в области колумеллы и красной каймы верхней губы. Со стороны рта обращали внимание на прикрепление уздечек верхней и нижней губ, глубину преддверия в области РАО, размер дефекта, объем и качество слизистых тканей, степень их рубцевания в области дефекта, отмечали ороназальное сообщение и его размеры, состояние зубов располагающихся на границе РАО, подвижность фрагментов верхней челюсти и премаксиллы, а также состояние выводных протоков слюнных желез.
Оценивали степень зубочелюстной деформации, отмечали характер смыкания зубов относительно классификации Angle, определяли наличие множественных окклюзионных контактов в положении привычной окклюзии, протрузии и латеротрузии нижней челюсти. Отмечали форму зубных дуг, нарушение положения зубов. Определяли положение центральной линии относительно срединной линии лица, измеряли величину межрезцового перекрытия и сагиттальной резцовой щели. Также отмечали наличие установленных брекет-систем, ортодонтических аппаратов, съемных и несъемных ортопедических конструкций и качества их фиксации. Оценивали уровень гигиены рта и состояние пародонта. Изучали объем движений нижней челюсти при открывании рта, проводили пальпаторное обследование ВНЧС и жевательных мышц. В донорской зоне (в области бедра) во время осмотра обращали внимание на состояние кожных покровов, наличие рубцов, толщину подкожно-жировой клетчатки, оценивали движения в коленном, тазобедренном, голеностопном суставах, при патологии которых необходимо отказаться от использования НКБЛ в качестве реваскулярзированного аутотрансплантата.
Следующим этапом клинического осмотра являлось выполнение фотопротокола с использованием цифровой зеркальной фотокамеры EOS 60D с объективом EF 100mm f/2.8L Macro IS USM и кольцевой фотовспышки Macro Ring Lite MR-14EX (Canon, Япония). Портретная съемка выполнялась в 7 проекциях: фронтальной, полубоковой и боковой с двух сторон, носо-подбородочной и лобно-носовой (Рисунок 1).
Съемку зубных рядов выполняли в положении привычной окклюзии во фронтальной и полубоковой проекциях, а съемку резцового перекрытия в боковой проекции. При помощи окклюзионных зеркал выполнялась фотосъемка верхнего и нижнего зубных рядов (Рисунок 2).
Данные клинического обследования анализировались, результаты обследования вносили в карту и компьютерную базу данных для дальнейшей обработки, изучения и архивации.
Выполнение и обработка компьютерных томограмм проводилась в отделении рентгенологии и магнитно-резонансных исследований ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ и в лаборатории 3D моделирования и прототипирования Отдела лучевой диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ. Всем пациентам на пред - и постоперационном этапах выполнялась МСКТ костей лицевого скелета с ангиографией лицевых артерии и вены на аппарате Philips Ingenuity CT (США). Сканирование проводилось с толщиной среза 0,5мм (питч 0,9) и напряжением генерирования 120 кВ.
После съемки производился анализ срезов и построение трехмерных моделей с использованием программного обеспечения Philips Brilliance Portal (США) и Amira (Германия). Проводили необходимые измерения, определяли объем костного дефекта на предоперационном этапе, а также использовали исследование в качестве визуализации реваскуляризированного костного аутотрансплантата, степени его ремоделирования и оценки плотности костной части в единицах Хаунсфилда на постоперационном этапе (на 1, 3, 6 месяцах). При помощи ангиографии (йодсодержащий контраст Оптирей 350, скорость введения 4мл/сек, объем 50 мл) в предоперационном периоде проводилась визуализация реципиентных сосудов, определялись их диаметр и проходимость, а в постоперационном (на сроке 1 месяц) – визуализация сосудистого анастомоза (Рисунок 3).
В послеоперационном периоде (через 3 и 6 месяцев) проводили динамическое МСКТ, что позволяло иметь представление о степени репаративных процессов и служило основным методом определения сроков консолидации костных фрагментов, перестройки костной ткани, возможности проведения дентальной имплантации.
В предоперационном периоде выполнялась МСКТ нижней трети бедра (с включением области коленного сустава) с ангиографией (Рисунок 4).
Результаты мультиспиральной компьютерной томографии
По данным МСКТ оценивали следующие характеристики дефекта: размеры (протяженность дефекта) в мезиодистальном (длина), цефалокаудальном (высота) и вестибулооральном направлении (толщина). Всего было обследовано 22 пациента, размеры дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти составляли в среднем 15 -20 мм (18 пациентов), у 4 пациентов размеры составляли более 35-40 мм (двусторонняя расщелина). Наличие и уровень нахождения скрытого ротоносового соустья, его размеры оценивали используя сагиттальные срезы.
Золотым стандартом для оценки состояния костного трансплантата после операции в зоне РАО, является применение рентгенологической шкалы Bergland и Chelsea (2002 г.), которые позволяют оценить результаты костной пластики по рентгенологической картине относительно уровня альвеолярного отростка и по отношению к корням соседних зубов.
Полученные данные, позволили оценить физиологическое ремоделирование костной части трансплантата, наличие процесса патологической резорбции, консолидацию по краям трансплантата, плотность костной ткани в единицах HU.
Размеры костного трансплантата измерялись в программах “Amira” или “Radianta”. Средняя длина регенерата при костной пластике составила 8,25 ± 0,68 мм, при микрохирургической трансплантации НКБЛ 22,25 ± 13,25 мм; средняя высота регенерата после костной пластики составила 5,02 ± 0,32 мм, после пересадки НКБЛ 11,89 ± 2,51мм ; средняя толщина после костной пластики 3,79 ± 0,03 мм, средняя толщина после пересадки НКБЛ 7,25 ± 0,61 мм. Нами определялась плотность регенерата по HU: среднее значение после операции костной пластики составило 303, 75 ± 55,2; после пересадки НКБЛ составило в среднем 450,68 ± 15,32 .
В Таблице 6 представлены размеры костных трансплантатов в зависимости от методики операции.
Для оценки состояния костного трансплантата после операции в зоне РАО стандартно применяется рентгенологическая шкала Bergland (по данным МСКТ). Шкала Bergland представляет 4 типа завершенной регенерации в области расщелины альвеолярного отростка: I тип — полная регенерация высоты альвеолярной перегородки; II тип — регенерация высоты альвеолярной перегородки на 3/4; III тип — регенерация высоты альвеолярной перегородки менее 3/4; IV тип — образование репарата в виде мостика или его отсутствие (Рисунок 18). Нами не были включены в результаты рентгенологического исследования 2 случая из 2 группы, где произошло осложнение в виде некроза аутотрансплантата.
Регенерация высоты альвеолярной перегородки составила высоты альвеолярного отростка верхней челюсти. В 7 случаях (63,6 %) был отмечен III тип регенерации. Высота альвеолярной перегородки была менее . В 3 случаях (27,3 %) был выявлен IV тип регенерации, при этом в 1 случае наблюдали патологическую резорбцию до уровня костного мостика, а в 2 случаях нами зарегистрировано полное отсутствие регенерата. У пациентов 1 группы после проведенной аваскулярной костной пластики ни в одном случае не было зарегистрировано полного восстановления высоты альвеолярногоотростка верхней челюсти (I тип по Bergland).
При устранении РАО реваскуляризированным НКБЛ (2 группа) нами зарегистрирован I тип регенерата по Bergland в 8 случаях (72,7%) - полная регенерация высоты альвеолярного отростка, что означало хороший результат аутотрансплантации. В 1 случае (9,09%) отмечался II тип по Bergland, где регенерация высоты альвеолярного отростка на . Это связано с возникшим через 2 недели после операции воспалительным процессом, который был купирован на начальных стадиях, однако полученный результат оценивается как положительный.
Типы III и IV регенерции не были выявлены ни в одном случае.
Из диаграммы (Рисунок 18) видно, что благоприятных результатов (I тип по Bergland) больше в группе устранения РАО реваскуляризированным НКБЛ - 81,81%. Преобладание неблагоприятных результатов операции (III, IV тип по Bergland) отмечено в 1 группе пациентов после проведения аваскулярной костной пластики и составило 90, 9% (10 пациентов). Однако, шкала Bergland дает только общее представление о характере костного регенерата, описывая его по степени высоты вновь образованной костной ткани и не отражает пространственного расположение костной ткани в области дефекта, что важно для дальнейшего прогнозирования и возможности операции дентальной имплантации в область костного регенерата. Шкала Chelsea позволяет оценить характер регенерата и его положение в зоне костного дефекта. По шкале Chelsea различают 6 категорий регенерации пересаженного костного трансплантата (Рисунок 19): категория А - восстановление костной ткани на 75% от эмалево-дентинной границы, категория Б - восстановление костной ткани на 25% от эмалево-дентинной границы, категория С - восстановление костной ткани на 25% от верхушки корня, категория Д - восстановление альвеолярного отростка на 50% длины от верхушки корня, категория Е - восстановление альвеолярного отростка по середине корней зубов в виде мостика, категория F - восстановление альвеолярного отростка на 25% и менее от вершины корня.
Анализ успешного клинического случая аваскулярной костной пластики
Пациент Р., 22 года, ИБ 232, а/к 092182 находился на лечении в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: Дефект альвеолярного отростка верхней челюсти в области зубов 1.2. Врожденная односторонняя расщелина губы, неба и альвеолярного отростка. (Рисунок 36). Жалобы при поступлении: на наличие дефекта зубного ряда, нарушение речи, акта жевания.
В анамнезе пациенту было проведено 2 года назад ортодонтическое лечение, выполнена костная пластика аваскулярным аутотрансплантатом с подбородочного отдела нижней челюсти, через год проведена двучелюстная ортогнатическая операция, после которой отмечалась патологическая резорбция аваскулярного аутотрансплантата в области расщелины. Через 6 месяцев пациенту была выполнена повторная остеотомия верхней челюсти с одномоментной костной пластикой дефекта альвеолярного отростка аутотрансплантатом с ветви нижней челюсти справа. 15.02.2017 г. пациент поступил в стационар для планового проведения 3 попытки костной пластики аваскулярным аутотрансплантатом с ветви нижней челюсти слева.
В условиях ЭТН после 3-х кратной обработки кожных покровов 70 спиртом выполнена инфильтрационная анестезия раствором Ультракаина DC 1, 7 мл 2, выполнен разрез слизистой в проекции ретромолярной области, распатором выполнен доступ к ветви нижней челюсти. Выполнен забор кортикального аутотрансплантата размерами 1,5 1,8 см при помощи бора Линдемана и дисковой пилы. Подготовлено реципиентное ложе в области расщелины, дополнительно произведено ушивание носовой слизистой нитью Лонсорб 6-0. На поверхность дна ложа прокладывалась мембрана, полученная из тромбоцитарной аутоплазмы крови пациента для защиты аутотрансплантата от рубцевания слизистой носа к кости. Полученный в ходе забора аваскулярный трансплантат, делился на 3 ламината для замещения стенок дефекта (верхняя – обращенная в область дна носа, вестибулярная, небная), которые моделировались относительно размеров РАО в соответствии с высотой костных пиков боковых фрагментов альвеолярного отростка, затем устанавливались по технике 3D костной пластики (Рисунок 37) и фиксировались при помощи мини - и микровинтов.
Проводили герметичное ушивание тканей без натяжения П-образными и узловыми швами монофиламентной нитью Монокрил 5-0.
По контрольному рентгенологическому исследованию через 4 и 6 месяцев размеры костной части аутотрансплантата составляли 1,2 мм в длину, 11 мм в высоту, 6 мм в толщину, патологическая резорбция отсутствовала, пластически восстановленная область с учетом процессов физиологического ремоделирования аутотрансплантата сохранила свой объем до 95%. Через 6 месяцев выполнена установка дентального имплантата в область пластически восстановленного альвеолярного отростка Astra Tech (Dentsply) размерами 3.5 11 мм и изготовление постоянных керамических коронок на зуб 1.1 и 1.2 с опорой на имплантат (Рисунок 38, 39).
Через 6 месяцев вместе с контрольной МСКТ была выполнена ПКТ с целью оценки перфузии области РАО, данные занесены в Таблицу 22 .
Соласно полученным результатам перфузионного исследования, в данном клиническом случае увеличения объема кровотока и уровня перфузии практически не произошло, через 6 месяцев после проведенной аваскулярной костной пластики микроцируляция в зоне РАО осталась на прежнем уровне.
Нами был проанализирован данный клинический случай, было отмечено, что в анамнезе заболевания пациенту выполнялись костная пластика, а затем ортогнатическая операция. Остеотомия верхней челюсти и ее мобилизация в ходе ортонатической операции спровоцировали процесс патологической резорбции аутотрансплантата. Так, в послеоперационном периоде через 3 месяца наблюдалось смещение фрагментов верхней челюсти и нарушение соотношения зубных рядов, что повлекло за собой необходимость проведения повторной остеотомии с одномоментным замещением дефекта аваскулярным аутотрансплантатом с ветви нижней челюсти. Согласно этому наблюдению, выполнение операции костной пластики до ортогнатической операции не во всех случаях оправданно. Проведение остеотомии с одномоментной костной пластикой дефекта альвеолярного отростка у пациентов с дефектом до 1 см можно осуществлять в один этап в целях предупреждения резорбции аутотрансплантата и патологического рубцевания в данной зоне. Также стоить отметить агрессивность резорбции пересаженного трансплантата. В случаях полного лизиса аутотрансплантата успех повторной пересадки существенно снижен. При наблюдении данного случая после повторной костной пластики отмечалось сохранение костного мостика, что позволило успешно довести недостающий объем альвеолярного отростка следующей пересадкой аваскулярным аутотрансплантатом для выполнения дентальной имплантации.