Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Показания к проведению костнопластических операций на альвеолярном отростке. Виды дефектов и деформаций альвеолярного отростка и методы аугментации .13
1.2. Осложнения, возникающие при проведении костнопластических операций
1.2.1. Интраоперационные осложнения, возникающие при заборе трансплантатов из внутриротовых донорских областей 21
1.2.2. Осложнения операций, возникающие в послеоперационном периоде .24
1.2.3. Расхождение краев раны и некроз лоскута .25
1.3. Бактериальный фактор как причина развития инфекционно воспалительных осложнений и методы антибактериального лечения и
профилактики при костнопластических операциях и дентальной имплантации 28
Глава 2. Материалы и методы исследований 37
2.1. Характеристика обследуемых групп пациентов 37
2.2. Методики хирургических вмешательств
2.2.1. Межкортикальная остеотомия 41
2.2.2. Онлэй техника с использованием аутотрансплантата 42
2.2.3. Онлэй 3D техника с использованием аутотрансплантата
2.3. Методика рентгенологического исследования 44
2.4. Лабораторные методы исследования 46
2.4.1. Методы бактериологического исследования 46
2.4.2. Иммунологические методы исследования .48
2.5. Методы статистического анализа 49
Глава 3. Результаты иммунологических исследований 51
Глава 4. Результаты микробиологических исследований у пациентов с различными вариантами костнопластических операций 58
4.1. Оценка микробиоты операционной раны при проведении операции межкортикальной остеотомии 58
4.2. Оценка микробиоты операционной раны при проведении операции костной пластики с использованием Онлэй техники .63
4.3. Оценка микробиоты операционной раны при проведении операции костной пластики с использованием Онлэй 3D техники 68
Глава 5. Клинические проявления в послеоперационном периоде при проведении костнопластических операций 73
5.1. Результаты оценки клинических проявлений при проведении операции межкортикальной остеотомии 73
5.2. Результаты оценки клинических проявлений при выполнении операции костной пластики с применением Онлэй техники 76
5.3. Результаты оценки клинических проявлений при выполнении операции костной пластики с применением Онлэй 3D техники 80
5.4. Клинические примеры 85
Глава 6. Обсуждение результатов и заключение .110
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы .
- Осложнения, возникающие при проведении костнопластических операций
- Методики хирургических вмешательств
- Оценка микробиоты операционной раны при проведении операции костной пластики с использованием Онлэй техники
- Результаты оценки клинических проявлений при выполнении операции костной пластики с применением Онлэй техники
Осложнения, возникающие при проведении костнопластических операций
По данным ряда авторов, ширина доступной кости измеряется между вестибулярной и оральной кортикальными пластинками в области гребня альвеолярного отростка в участке планируемой имплантации. В большинстве участков отсутствия зубов треугольная форма поперечного сечения альвеолярного отростка позволяет достичь большей ширины альвеолярного отростка при проведении альвеолотомии выступающей истонченной части, но, как следствие, с уменьшением ее высоты. Передний отдел верхней челюсти не соответствует этому правилу, так как в большинстве случае при отсутствии зубов с вестибулярной стороны имеется вогнутый участок, который придает данной области в поперечном сечении форму песочных часов. Иссечение объема костной ткани по высоте влияет на расстояние до соседних анатомических образований в данной области, что может осложнить хирургическое вмешательство, повлиять на высоту имплантатов, внешний вид и форму финальной ортопедической конструкции [171,184].
Данные полученные большим количеством авторов показывают, что после того, как врач убедился, что высоты альвеолярного отростка достаточно для установки дентального имплантата, следующим важнейшим параметром является ширина доступной кости. Для установки корневидного имплантата 4 мм в диаметре требуется более 5 мм доступной ширины кости с целью обеспечения достаточной толщины стенок ложа и необходимого кровоснабжения для предсказуемого результата имплантации. Таким образом, с каждой стороны имплантата в области альвеолярного гребня получится более 0,5 мм. Так как альвеолярный отросток обычно расширяется по направлению к основанию, эта минимальная толщина костной ткани значительно увеличивается [13,30,184].
Мезиодистальная длина доступной кости в области адентии обычно ограничена оставшимися зубами или ранее установленными имплантатами. Длина доступной кости для успешной установки имплантатов зависит от ширины доступной кости. При ширине доступной кости 5 мм, мезиодистальная длина участка для установки каждого дентального имплантата должна составлять 7 мм [184].
Четвертая составляющая объема костной ткани – это наклон кости. В идеале он должен соответствовать основному вектору приложения силы при окклюзионных движениях и идти параллельно длинной оси ортопедической конструкции [184].
Более узкий, но тем не менее адекватный по ширине гребень требует установки имплантатов меньшего диаметра. В отличии от более широких имплантатов, имплантаты меньшего диаметра передают больше давления на альвеолярный отросток и дают меньше возможностей в выборе индивидуальных аббатментов [184].
По мнению Khoury F с соавтарами, клинические ситуации, которые встречаются на практике, можно проклассифицировать следующим образом. Класс 1. При дефектах первого класса имплантаты и соответственно ортопедическую конструкцию, опорой для которой они будут являться, можно поставить в оптимальное положение. Костнопластические операции не требуются, имплантаты могут быть установлены непосредственно в имеющийся объем костной ткани в соответствии с направлением, заданным с помощью хирургического шаблона. Класс 2. При дефектах второго класса имеется небольшой дефицит костной ткани в горизонтальном направлении, имплантаты могут быть установлены в необходимую позицию с одномоментной пластикой в области мягких и/или твердых тканей. Класс 3. При дефектах третьего класса имеется существенный дефицит костной ткани по горизонтали. Анатомия костной ткани не позволяет установить имплантаты в оптимальную позицию и не гарантирует первичную стабильность. В такой ситуации вначале корректируется горизонтальный дефицит кости, а имплантаты устанавливаются отсроченно, после регенерации области костной пластики. Класс 4. При дефектах четвертого класса имеется вертикальный дефицит костной ткани. По данным множества авторов самой распространенной методикой реконструкции подобных дефектов является онлэй методика костной пластики [157,169,181,217]. Класс 5. При дефектах пятого класса имеется комбинация горизонтального и вертикального дефицита костной ткани. Хирургическая коррекция таких дефектов выполняется с применением направленной регенерации костной ткани, онлэй методики костной пластики с забором костных трансплантатов из внутри- и внеротовых донорских областей, в зависимости от объема дефекта [169,181,225]. При обширных дефектах в случае полного отсутствия зубов на верхней и нижней челюстях, а также возникающих после травмы, резекции опухолей и остеорадионекроза, показано применение реваскуляризированных свободных трансплантатов, особенно из области малоберцовой кости [183,200]. При сильной атрофии верхней челюсти с увеличением межальвеолярного расстояния (МР) показана остеотомия по Ле Фор I с перемещением верхней челюсти вперед и вниз
Методики хирургических вмешательств
Для применения данной методики исходная ширина альвеолярного отростка должна была составлять не менее 2 мм. После проведения проводниковой и местной анестезии, Sol.Articaini forte 40 мг, 1.7 мл - 80-160 мг (3,4-6,8 мл), формировался и отслаивался расщепленный лоскут таким образом, чтобы надкостница оставалась на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Затем, с помощью тонкого фиссурного бора или алмазного диска выполнялась остеотомия, начиная с середины гребня альвеолярного отростка. Для завершения остеотомии применялось тонкое долото, позволявшее одновременно расширить альвеолярный гребень в вестибулярном направлении. Цель этой методики заключается в создании перелома по типу зеленой ветки в базальном участке вестибулярной стенки альвеолярного отростка, которая остается прикрепленной к надкостнице. В случае хорошей первичной стабильности вестибулярной стенки проводилась одномоментная установка дентальных имплантатов. В случае, когда одномоментная установка дентальных имплантатов была невозможна, полученное пространство заполнялось костным материалом, а установка имплантатов проводилась через 3 месяца. В случае, когда надкостница на вестибулярной стенке отсутствовала и существовал риск полного ее перелома, осуществлялась стабилизация с помощью микровинтов. Затем слизистый лоскут укладывался в нужное положение и наглухо ушивался узловыми швами с применением резорбируемого шовного материала размера 5.0 и 4.0.
Данный вид реконструктивных операций в нашей работе мы применяли при необходимости восстановления объема костной ткани по ширине при наличиии включенных дефектов в эстетически значимой зоне, не включенных горизонтальных дефектах, в случае если толщина имеющегося альвеолярного гребня составляла менее 4мм [45,171].
Хирургический протокол. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией, Sol. Articaini 80 160 мг (3,4-6,8 мл) формировали полнослойный лоскут, принимающее ложе обнажали. С помощью микропилы проводили остеотомию с целью формирования аутогенного костного блока из донорского участка. После чего, полнослойный лоскут, сформированный в донорской области, мобилизировали и рану ушивали наглухо узловыми швами, с применением резорбируемого шовного материала (полигликолевая кислота, размер 4.0 и 5.0.). Полученный костный блок, адаптировали и плотно фиксировали микровинтами в принимающее ложе. По контуру фиксированного костного блока вносили ксенотрансплантат в виде костной крошки. Затем осуществляли мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута и рану ушивали наглухо узловыми швами.
После регенерации костной ткани, через четыре месяца проводили контрольное рентгенологическое исследование. При выявлении сформированного достаточного объема костной ткани устанавливали дентальные имплантаты.
Костные трансплантаты в виде мелких частиц лучше васкуляризуются, обеспечивая лучшее качество кости в области пластики. В связи с этим, данный вид костнопластических операций в нашей работе применяли у пациентов, которым требовалось восстановление объема костной ткани по ширине, в случае, если объем кости в донорских областях позволял сформировать блоки соответствующего объема. Учитывая, что при стандартной методике онлэй происходит естественная частичная потеря объема костной ткани в области трансплантации в послеоперационном периоде, что обуславливает в ряде случаев невозможность установки имплантатов необходимого диаметра. В связи с этим, для данной группы пациентов была выбрана модификация онлэй методики операции – 3D онлэй реконструкция. По данным ряда авторов, при данной методики возможно боле предсказуемо увеличить объем костной ткани альвеолярного гребня по ширине [45,171]. Данную методику использовали у пациентов, которым было необходимо восстановить объём костной ткани в области включенных и не включённых дефектов и при необходимости установки имплантата определенного диаметра,
Хирургический протокол. После проводниковой и инфильтрационной анестезии, Sol. Articaini 80-160 мг (3,4-6,8 мл) формируя полнослойный лоскут, скелетировали принимающее ложе с помощью распаторов. Формировали аутогенный костный блок из донорского участка с помощью набора пил и фрез. Кортикальный блок затем разделяли по толщине с помощью алмазного диска, в результате чего получалось два блока исходной длины, но в два раза тоньше. Один блок затем адаптировался в области вестибулярной стенки, а второй в области язычной или небной стенок, таким образом, что между блоками образовывалось пространство, которое заполнялось котной крошкой из аутогенного и ксеногенного материала. Лоскуты мобилизировали и раны ушивали узловыми швами наглухо с применением резорбируемого шовного материала, размером 4.0 - 5.0.
Через четыре месяца проводили контрольное рентгенологическое исследование. При выявлении достаточного объема костной ткани в области проведения костной пластики устанавливали дентальные имплантаты.
Оценка микробиоты операционной раны при проведении операции костной пластики с использованием Онлэй техники
При рассмотрении динамики микробиоты в контрольной группе при использовании для профилактики воспалительных осложнений препарата амоксициллин при проведении онлэй техники костной пластики наблюдали ряд отличий от основной группы. Так при сохранении количества стрептококка Streptococcus sanguinis во все сроки наблюдения мы отмечали исчезновение такого важного стабилизирующего вида как Streptpcoccus salivarius. Несмотря на то, что на 3-и сутки мы отмечали незначительное увеличение количества данного вида, по сравнению с первыми сутками (5,0±0,20 и 5,6±0,19 соответственно), на 10-е сутки данный вид бактерий не обнаруживали.
Количество анаэробных стрептококков, Peptostreptococcus anaerobius, на 1-е сутки после операции находилось на уровне 5,7±0,21. Количество данных бактерий значительно увеличивалось на 3-и сутки после операции – 7,2±0,20. Данный количественный показатель практически не менялся на 10-е сутки после операции (7,0±0,20).
Стабилизирующие оральный микробиоциноз бактерии рода Corynebacterium spp. на 1-е сутки после операции выделяли с количественным показателем 3,8±0,21. Отмечали незначительное увеличение данных бактерий на 3-и сутки. Следует отметить, что по сравнению с группой сравнения, данные бактерии не обнаруживали на 10-е сутки.
Грамотрицательные анаэробные бактерии вида Prevotella intermedia выделяли во все сроки наблюдения. На 1-е сутки количественный показатель составлял 3,6±0,20, на 3-и сутки незначительно увеличивался – 3,8±0,19. На 10-е сутки отмечали уменьшение количества данного вида – 3,0±0,20. Другой агрессивный анаэробный вид Porphyromonas gingivalis на 1-е сутки определяли с количественным показателем 2,5±0,21, на 3-и сутки количество данного вида несколько увеличивалось и составляло 3,0±0,20. На 10-е сутки данный вид не обнаруживали. Вид A. actinomycetemcomitans не наблюдали во все сроки наблюдения.
Другие анаэробные бактерии рода Fusobacterium обнаруживали во все сроки наблюдения. Количественный показатель для данных бактерий практически не менялся и составлял 3,9±0,20 – 4,2±0,19.
Следует отметить обнаружение у пациентов данной группы дрожжеподобных грибов Candida albicans. Количество данного вида на 1-е сутки составляло 2,1±0,20. Тенденция по увеличению количества кандиды сохранялась на 3-й и 10-е сутки (2,5±0,20 и 3,1±0,21 соответственно).
При проведении бактериологических исследований пациентов данной группы на 1-е и 3-й сутки обнаруживали энтерококки с количественными показателями 2,6±0,21 и 3,0±0,21 соответственно (Таблица 4.4).
Проводили микробиологические исследования также в основной группе при операции костной пластики с использованием онлэй 3D техники. Для предотвращения развития воспалительных осложнений в основной группе применяли антибактериальный препарат цефтибутен. При проведении оценки уровня обсеменённости микрофлорой раневой поверхности обращали внимание на количественные показатели следующих бактериальных видов. Так, количественный показатель Streptococcus sanguinis составлял 7,5±0,21. На 3-и сутки количество данного вида увеличивалось и составляло 7,9±0,21. На 10-е сутки отмечали значительное уменьшение количества данного вида до 6,7±0,21 (Таблица 4.5).
Количество стабилизирующего вида Streptococcus salivarius на 1-е сутки находилось на уровне 5,8±0,21, на 3-и сутки отмечали увеличение количественного показателя для данного вида – 6,4±0,20. Однако, на 10-е сутки количество данного вида уменьшалось и количественный показатель составлял 5,3±0,20. Анаэробные пептострептококки (Peptostreptococcus anaerobius) на 1-е сутки выделяли со слизистой оболочки операционной раны в количестве 6,0±0,21. На 3-и сутки отмечали значительное увеличение количества бактерий данного вида до 7,6±0,21. На 10-е сутки количество пептострептококков существенно не изменялось (7,1±0,21).
Corynebacterium spp. на 1-е сутки определяли с количественным показателем 4,8±0,21, на 3-и сутки происходило уменьшение количества данного вида бактерий до 3,5±0,21. На 10-е сутки бактерии данного вида не обнаруживали.
Результаты оценки клинических проявлений при выполнении операции костной пластики с применением Онлэй техники
Для проведения исследования нами был выбран антибиотик группы цефалоспоринов III поколения, препарат цефтибутен. На первом, экспериментальном этапе работы было принянто решение оценить перспективы применения цефтибутена при костнопластических операциях на альвеолярном отростке на основании изучения его иммуномодулирующей активности. В результате исследования было обосновано наличие иммуномодулирующей активности у препарата цефтибутен по результатам изучения показателей кислородного метаболизма нейтрофильных гранулоцитов методом люминол-зависимой хемилюминесценции в низких концентрациях (5-10 мкг/мл). Данные результаты согласуются с исследованием Ласточкина А.А. (2004) по изучению иммуномодулирующей активности у препарата цефтриаксон.
При проведении следующего этапа работы мы выбрали три вида костнопластических операций, отличающихся по степени травматизации тканей и длительности выполнения (межкортикальная остеотомия, онлэй техника, модифицированная онлэй 3D техника костной пластики). Для профилактики развития осложнений мы использовали препарат цефтибутен.
В контрольной группе применяли препарат амоксициллин. Для осуществления контроля эффективности применения антибиотика в послеоперационном периоде проводили бактериологические исследования в динамике. Так, при мониторинге степени микробной контаминации исследуемого материала у пациентов сравниваемых групп были определены существенные различия количественного показателя микробного числа агрессивных видов, которые сохранялись в контрольных группах, но элиминировались при использовании препарата цефтибутен. При сравнении динамики агрессивных видов у пациентов основных групп на 3-и сутки происходила элиминация почти всех видов агрессивных бактерий. Prevotella intermedia исчезала полностью на третьи сутки после операции у пациентов 1-ой основной группы при проведении межкортикальной остеотомии и 3-й группы у пациентов, которым проводили онлэй 3D технику костной пластики. У пациентов 2-й группы, после проведения только онлэй костной пластики данный вид полностью исчезал на 10-е сутки. Другой агрессивный вид Porphyromonas gingivalis имел сходную динамику, однако в 3-е группе данный вид не выделяли во все сроки наблюдения. Также только в первые сроки наблюдения обнаруживали такой пародонтопатогенный вид, как A.аctinomycetemcomitans который определяли в незначительном количестве в 1-й и3-й основных группах. Во 2-й основной группе пациентов, где проводили операцию онлэй костной пластики данный вид не обнаруживали ни в одни сроки наблюдения. Следует отметить, что в контрольных группах данные виды, хотя и не превышали клинически значимых значений присутствовали все сроки наблюдения. Исключение составляла группа, где проводили онлэй операцию. Также, как и в основной группе данный вид не обнаруживали во все сроки наблюдения. Данное обстоятельство в основной группе и контрольной группе может быть связано с анатомическими особенностями локализации реципиентной области во время проведения операции. Взятие материала осуществляли непосредственно со слизистой оболочки послеоперационной раны на некотором удалении от естественных зубов, зубо-десневой борозды, где могут вегетировать данные микроорганизмы.
Также отличалась динамика стабилизирующих оральный микробиоценоз видов. Так вид Streptococcus salivarius выделяли во все сроки наблюдения во всех основных группах. В тоже время в контрольных группах отмечали ряд отличий. Так в 1-й контрольной группе при проведении межкортикальной остеотомии данный вид отмечали на протяжении всех сроков наблюдения. Однако в контрольной группе, где осуществляли Он-лэй технику костной пластики данный стабилизирующий вид исчезал на 10-е сутки после операции у всех пациентов. В другой контрольной группе при проведении более травматичного вмешательства, Онлэй 3D техники костной пластики данный вид не обнаруживали уже на третьи сутки после операции. Данная динамика стабилизирующего вида Streptococcus salivarius может быть связана с объёмом вмешательства, а, следовательно, и объемом травмы во время операции. Количество обнаружения данного вида, а также частота обнаружения в разных группах может быть связана с траватичностью вмешательства. Чем больше травматичность вмешательства, тем меньше представителей данного вида мы обнаруживали. Возможно, что в условиях снижения местной иммунной реакции в условиях травмы тканей антибиотик амоксициллин более эффективно подавляет данный вид стрептококка. В тоже время в группах сравнения при использовании препарата цефтибутен отмечали сохранения данного вида все сроки наблюдения. Данное обстоятельство может быть связано с наличием иммуномодулирующей активности у препарата цефтибутен, которая была подтверждена результатами иммунологических исследований в экспериментальной части работы. В данных условиях иммуномодулирующего действия препарата, местная иммунная реакция в условиях операционной травы обеспечивала сохранность стабилизирующей флоры во все сроки наблюдения. Следует отметить, что схожая динамика в группах пациентов была отмечена также в отношении других стабилизирующих бактерий Corynebacterium spp. Учитывая полученные данные микробиологических исследований, которые согласуются с результатами экспериментальных исследований по изучению влияния препарата цефтибутен на респираторный метаболизм нейтрофильных гранулоцитов, антибактериальные препарат цефтибутен является эффективным средством позволяющим проводить антибактериальную профилактику при костнопластических вмешательствах направленных на увеличения объема альвеолярного отростка челюсти для дальнейшего проведения дентальной имплантации.
При проведении сравнительной оценки развития осложнений в послеоперационном периоде у пациентов при профилактическом назначении антибактериальных препаратов выявляли различия в частоте встречаемости клинических признаков в зависимости от объёма хирургического вмешательства и выбранного антибактериального препарата для профилактики.
При проведении операции межкортикальной остеотомии расхождение швов на 4-е и 10-е сутки наблюдали в 8,3% случаев в основной группе пациентов при использовании препарат цефтибутен. В контрольной группе, при применении препарата амоксициллин, данное осложнение отмечали у 16,7% пациентов на 4-е сутки и у 25% - на 10 сутки после проведения операции. Нагноение послеоперационной раны произошло на 4-е сутки у одного пациента (8,3%) и одного пациента (8,3%) на 30-е сутки после операции. На 30-е сутки воспаление развивалось в виде мукозита (Рисунок 6.1).