Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Современные фотополимеризаторы. Достоинства, недостатки и перспективы развития .15
1.2 Фазы полимеризации .19
1.3 Ошибки при работе с фотополимеризующими устройствами 38
1.4 Обоснованность применения модулированного диодного света в клинической медицине .47
Глава 2. Методы и материалы исследований .55
2.1 Методы исследований 55
2.2 Материалы исследований 72
Глава 3. Собственные исследования 76
3.1 Результаты экспериментальных лабораторных исследований отверждения модулированным диодным светом фотокомпозиционных пломбировочных материалов 76
3.2 Результаты лечения кариеса с применением полимеризаторов с разными источниками света для отверждения фотопломб .84
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 103
Заключение .131
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы .138
- Фазы полимеризации
- Обоснованность применения модулированного диодного света в клинической медицине
- Результаты экспериментальных лабораторных исследований отверждения модулированным диодным светом фотокомпозиционных пломбировочных материалов
- Результаты лечения кариеса с применением полимеризаторов с разными источниками света для отверждения фотопломб
Фазы полимеризации
Как следует из литературных источников, изменение агрегатного состояния композита, а именно процесс полимеризации, проходит в две фазы [2, 42].
В первой (прегелевой) фазе, до достижения так называемой «точки геля» (post-gel point, точка отверждения), материал проявляет свойства жидкого тела, сохраняя текучую консистенцию. Полимеризационная усадка компенсируется за счет его вязкости и остаточной текучести. Напряжения на границе пломбы с тканями зуба, возникающие за счет усадки, на этом этапе значительно снижены.
Во время второй (постгелевой) фазы полимеризации материал переходит в состояние твердого тела, какая-либо компенсация напряжений за счет внутренних деформаций композита становится невозможной, как следствие, возникает напряжения на границе пломбы с тканями зуба, так называемый, полимеризационный стресс.
По мнению разработчиков активирующих ламп, при фотополимеризации композита в режиме «soft start» продлевается догелевая фаза, во время «мягкого» этапа полимеризации происходит значительная часть химической реакции и усадки, поэтому напряжения на границе пломбы с тканями зуба развиваются медленнее, полимеризационный стресс выражен меньше, снижается вероятность связанных с усадкой осложнений [186].
Таким образом, цель применения «мягкого старта» – отсрочка достижения светоотверждаемым материалом «точки геля», что позволяет снизить «напряженность» полимеризационной усадки («полимеризационный стресс»). Абсолютная величина полимеризационной усадки материала при этом остается постоянной, усадка только «растягивается» во времени. Однако следует иметь в виду, что прегелевая фаза не должна продлеваться в ущерб постгелевой. Поэтому продолжительность фотополимеризации каждого слоя материала с использованием светового потока полной интенсивности должна соответствовать времени, рекомендуемому фирмой-производителем. Другими словами, полимеризация в режиме «мягкого старта» проводится дополнительно к облучению световым потоком полной мощности. Только так можно обеспечить уменьшение полимеризационного стресса, полноценное отверждение, высокую механическую прочность и эстетичность пломбы. Например, если фирма рекомендует полимеризовать слой материла толщиной 2 мм в течение 30 с, то материал «отсвечивается» следующим образом: 10 с – «soft start» + 30 с – световой поток полной интенсивности [185]. Таким образом, время пломбирования увеличивается примерно на 1/2, 1/3 рабочего времени, что значительно продлевает прием пациентов.
Лампы для техники пульсирующе/отдаленной светополимеризации (импульсное отверждение с отсрочкой) также рассчитаны на отсрочку достижения композитом «точки геля». Эти полимеризаторы по сути являются обычными галогеновыми активирующими лампами, в качестве источника света в них также используются галогеновые лампочки. Различаются в данном случае лишь режимы фотополимеризации [192].
При проведении техники пульсирующе/отдаленной светополимеризации предусмотрены различные режимы светооблучения. Сначала материал в течение 3 с облучают светом в 1/3 требуемой мощности (200 мВт/см2), т.е. материал на первом этапе получает примерно 10% световой энергии, необходимой для отверждения. Такое количество световой энергии, по литературным данным, «запускает» реакцию полимеризации, обеспечивает достаточную для обработки прочность поверхностного слоя материала, но в то же время композит не достигает «точки геля», сохраняя остаточную текучесть. Далее следует «темный» «расслабляющий» период. Он длится 3–5 мин. В течение этого времени за счет вязкости и остаточной текучести материала происходит компенсация напряжений, возникших в результате полимеризационной усадки. На этом этапе поверхность пломбы шлифуют, полируют. Затем проводят окончательную полимеризацию световым потоком полной мощности (600 мВт/см2) в течение времени, рекомендованного фирмой-производителем пломбировочного материала [81, 178].
Технику пульсирующе/отдаленной светополимеризации авторы рекомендуют применять в ocновном при отверждении поверхностного слоя пломбы, контактирующего с эмалью зуба. Это объясняется тем, что именно на границе «композит – эмаль» в результате полимеризационной усадки при стандартной технике полимеризации обычно возникают напряжения, которые могут привести к растрескиванию эмали, пломбировочного материала или разрушению слоя адгезива. Описанный метод может быть реализован при помощи аппарата для фотополимеризации «VIР Junior» (Bisco) [57, 58], однако при этом также увеличиваются время приема пациента и себестоимость оказываемых услуг.
Из литературных источников известно, что плазменные лампы генерируют очень яркий световой поток за счет высоковольтной дуги между двумя электродами (порядка 1000V) в среде сильно разреженного ионизированного газа (плазма). В остальном принцип их устройства и работы такой же, как у галогеновых ламп: генерируется белый свет, пропускается через светофильтр, получается высокоинтенсивный голубой свет с длиной волны 400–500 нм [44, 181]. Максимальный диаметр светового пучка у плазменных ламп – 5 мм. Такая лампа позволяет произвести отверждение порции композитного материала в течение 5–10 с, а фиссурного герметика – в течение 4–5 с вместо 20–40 с, необходимых при полимеризации обычной галогеновой лампой [190].
Однако в данном случае следует предусмотреть меры, направленные на профилактику неблагоприятных последствий быстрой усадки композита. Возможности использования плазменных ламп изучены еще недостаточно. Высказываются, например, опасения, что некоторые материалы в свете такой лампы полимеризоваться не будут [198,199]. Существует также мнение, что ускоренное отверждение композита ведет к ухудшению его механических характеристик и нарушает процесс полимеризации. Кроме того, плазменная лампа громоздка, недостаточно удобна в применении, имеет высокую стоимость, а полезный выход энергии у не невысок: составляет примерно 0,2% [203].
По нашему мнению, в терапевтической стоматологии нет необходимости в использовании ламп очень высокой интенсивности, позволяющих одномоментно наносить и отверждать слои материала толщиной 4–5 мм, так как при такой технике пломбирования проблемы, связанные с полимеризационной усадкой, значительно возрастают. Утверждение, что высокая скорость полимеризации снижает величину усадки, представляется неубедительным и ошибочным, так как усадка – результат химической реакции, в ее основе лежит уменьшение расстояний между молекулами мономера в процессе полимеризации, а абсолютное значение полимеризационной усадки материала – величина постоянная.
Применение мощных фотополимеризаторов оправдано лишь в случаях, когда необходимо провести отверждение фиксирующих материалов при фиксации полупрозрачных реставраций (цельнокерамические коронки, композитные и керамические виниры и вкладки) [134].
Упоминается в литературе также лазерный источник света (аргоновый лазер), который генерирует свет при переходе электронов в газовой среде аргона из нестабильного состояния в стабильное. По данным разработчиков, преимуществом аргонового лазера является возможность использования монохроматического света именно с той длины волны, которая необходима для активации катализатора [183].
Однако эффективность лазерных активирующих ламп невелика, они громоздки, дороги, выделяют значительное количество тепла (необходимость охлаждения). Такие полимеризаторы имеют очень маленький диаметр светового пучка. Кроме того, некоторые исследователи считают, что светом лазерной лампы некоторые материалы могут не полимеризоваться. Полезный выход энергии у лазерной активирующей лампы очень низок и составляет примерно 0,02% [39, 68,146].
Доступные для широкого использования модели лазерных фотополимеризаторов на рынке отсутствуют. Работы по применению лазеров для полимеризации стоматологических пломбировочных материалов в настоящее время продолжаются [109].
Наиболее перспективными с точки зрения совершенствования приборов для фотополимеризации в настоящее время являются лампы на основе светодиодов (LED-технология / LED – Light Emitting Diodes) [197].
По литературным данным, в таких лампах свет генерируется непосредственно в маленьких полупроводниковых кристаллах путем преобразования энергии электронов, активированных электрическим током. Тепловая энергия при этом не выделяется. Спектральные характеристики генерируемого света определяются химическим составом полупроводникового кристалла. В результате вырабатываемый свет имеет именно ту длину волны, которая необходима для полноценной полимеризации материала [202].
Таким образом, длина волны света, излучаемого светодиодами, в точности соответствует пику абсорбции световой энергии фотоинициатором – камфорхиноном (около 470 нм). Поэтому в процессе полимеризации участвует весь свет, непроизводительные потери его сведены к минимуму [110]. С этой конструктивной особенностью связан тот факт, что при использовании светодиодной лампы достаточно света, суммарная «доза» и интенсивность которого почти в два раза меньше, чем у галогеновой лампы такой же эффективности. Ведь даже при самом современном светофильтре примерно половина мощности излучения галогеновой лампы имеет длину волны, «бесполезную» в реакции активации фотоинициатора [36,54].
Обоснованность применения модулированного диодного света в клинической медицине
Несмотря на широкое распространение в практической медицине методов световой, в частности лазерной, терапии, механизмы ее воздействия остаются недостаточно выясненными. Нередко при объяснении успешности терапевтического применения лазеров отмечают важность когерентности и почти полной поляризации лазерного излучения. Такие утверждения нельзя считать обоснованными, поскольку всякое рассеянное в неоднородной аморфной среде электромагнитное излучение уже не обладает ни когерентностью, ни поляризацией, а видимое (или инфракрасное) излучение с длиной волны до 2000 нм полностью рассеивается в поверхностных тканях (за исключением глаз) на глубине от долей до единиц миллиметра [31, 39, 146].
В ходе экспериментально-теоретических исследований были получены противоречивые результаты, доказывающие существование дополнительных биологических эффектов, связанных с основными свойствами лазеров – когерентностью и поляризацией. Эти спорные противоречия можно обнаружить при исследовании действия лазерного излучения на поверхностные слои достаточно крупного биологического объекта и на глубоко расположенные его части и органы. Проникая через кожу и другие ткани, лазерное излучение меняет свои свойства. Показано, что при прохождении через образцы биотканей (кожу, кость, скелетную мышцу, печень, мозг крысы) толщиной 200 мкм лазерный луч (длина волны 628 нм) не сохраняет когерентности и поляризации. Следовательно, проникающее в глубь организма излучение от лазерного источника действует подобно обычному неполяризованному и некогерентному свету в соответствующей спектральной области [160].
Подтверждение этого факта содержится в работах Т.Й. Кару (1982 г.), Г.С. Календо и др. (1983 г.), В.М. Чудновского, Г.Н. Леонова и др. (2002 г.) и прочих исследователей, где говорится о положительных эффектах от воздействия излучения некогерентных источников света (светоизлучающих диодов, тепловых и импульсных газоразрядных) на биологические объекты [110, 183].
Кроме того, известно, что биологическое действие лазерных и светодиодных источников излучения примерно одинаково. Это объясняется тем, что решающим фактором здесь является монохроматичность излучения и совпадение длины его волны с максимумом полосы стимуляции биообъектов. Поскольку ширина этой полосы в биосреде, находящейся преимущественно в конденсированном состоянии, достаточно велика и составляет не менее 460 нм, то и к монохроматичности излучения предъявляют не слишком жесткие требования [161].
Следует отметить, что лазеры являются дорогостоящими приборами, требующими применения дорогостоящей оптики (как резонаторной, так и внерезонаторной), специальных источников накачки и специального инструментария для выполнения лечебных процедур [183].
Понимание этих обстоятельств в свое время подвигло исследователей на создание простого и эффективного прибора «Улокс» для световой терапии с использованием не лазера, а светодиодов с относительно узким спектром излучения. Позже на основе указанного прибора было создано устройство локального облучения красным светом «Светозар» [Устройство локального облучения красным светом «Светозар»: регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ № ФС 02012006/5294-06], нашедшее широкое применение в терапевтической практике. В физиотерапии обычно применяется низкоинтенсивное световое (НИС) воздействие, приводящее к нагреву тканей организма не более чем на 1 С. Как правило, мощность НИС не превышает 100 мВт/см2. В ходе многочисленных исследований установлено, что эффекты терапевтического светового воздействия проявляются уже при мощности излучения 0,1 мВт/см2 [21]. Однако при такой мощности отсутствует значимое влияние локального нагрева, кроме того, она недостаточна для стимулирования прямых химических изменений в тканях, связанных с поглощением фотонов. Эти изменения становятся заметны, когда количество поглощаемых тканью фотонов сопоставимо с количеством молекул. Для красного НИС интенсивностью 100 мВт/см2, основная часть которого поглощается на глубине до 1 см, отношение количества фотонов, поглощенных в течение характерного времени ( 10 мкс) фото- и биохимических реакций, к количеству молекул составляет не более 10–7. Это позволяет с уверенностью утверждать, что механизмы воздействия НИС связаны не с непосредственным его влиянием на ткани организма, а с раскрытием запасенной в них энергии [77]. Действие НИС начинается с поглощения фотонов на хромофорах и стимулирования последующих первичных фотохимических реакций. В терапии чаще всего используются НИС красного и ближнего инфракрасного спектра. Наиболее интенсивно поглощает фотоны кровь: в несколько раз больше, чем другие ткани [97]. Важный фактор терапевтического воздействия НИС – периодическая модуляция интенсивности излучения. Известно, что терапевтическое воздействие модулированного с определенной частотой НИС гораздо эффективнее воздействия НИС постоянной интенсивности, имеющего аналогичные характеристики и равную усредненную по времени мощность [99]. Как правило, применяемое для терапии импульсное НИС имеет частоту модуляции 50–100 Гц [135]. В одной из работ, посвящнных изучению механизмов очищения поверхности клеточных мембран от токсичных веществ, говорится, что вызванная лазерным облучением крови деполяризация активности мембран, сопровождающаяся их «промывкой», происходит при частоте импульсов НИС ниже 100 Гц [10].
Указанный диапазон частот модуляции, с одной стороны, намного выше частот, характерных не только для биоритмов организма, но даже для дыхания ( 1 Гц) и частоты сердечных сокращений ( 1–2 Гц) [77]. Обращает на себя внимание и совпадение типичного периода модуляции терапевтического НИС в 10–20 мс, соответствующего 50-100 Гц, и характерного времени перезарядки клеточной мембраны, связанной с ее деполяризацией и последующей реполяризацией при электрическом пробое.
Электрическая перезарядка мембран наилучшим образом изучена для нейронов, поскольку на этом механизме основано распространение нервного импульса – потенциала действия (ПД). Электрическое поле ПД может распространяться на дистанции 1–2 мм, сравнимые с расстоянием между перехватами Ранвье, располагающимися на миеленизированных аксонах нейронов. Несмотря на это, потенциал внеклеточного электрического поля, создаваемого одним ПД, недостаточен для прямой передачи ПД между соседними нейронами без участия синапсов. Однако если ПД синхронно возбуждать не на одном, а на нескольких аксонах нервного волокна, потенциалы электрического поля, вызываемые ПД, суммируются. С увеличением количества одновременно возбуждаемых нейронов с некоторого момента ситуация качественно меняется: ПД могут передаваться соседним нейронам уже без участия синапсов [210]. Сопоставление изложенных фактов позволяет предположить, что во время воздействия на биологические ткани НИС некоторой достаточной интенсивности возникает кумулятивный эффект нарастания количества клеток, мембраны которых испытывают электрический пробой за счет влияния электрических полей из-за одновременной перезарядки мембран соседних клеток. Электрическая перезарядка мембран сопровождается открытием ионных каналов, что приводит к резкому возрастанию проницаемости мембран [211]. Эффект от воздействия модулированным по мощности НИС будет максимально выражен, если пробой клеточных мембран на облучаемом участке ткани произойдет одновременно, что можно вызвать короткими по сравнению со временем деполяризации интенсивными световыми вспышками, а время чередования вспышек максимально приблизить к рефрактерному периоду. Само по себе вынужденное увеличение проницаемости клеточных мембран за счет интенсификации их периодического пробоя приводит к нарушению гомеостаза клетки и вряд ли способно благотворно повлиять и на сами клетки, и на образуемые ими ткани.
Скорее всего, терапевтический эффект возникает благодаря компенсаторному действию всего организма в ответ на «травмирующее» влияние НИС. В этом случае важное значение приобретают максимальная локализация зоны облучения НИС, подбор времени и периодичности проведения процедур. Иначе, если компенсаторные возможности организма будут исчерпаны, эффект терапевтического воздействия НИС может стать отрицательным. Однако сегодня уже накоплен большой опыт проведения процедур с использованием НИС и существует множество методик лечения различных стоматологических заболеваний [76]. Современные светодиодные излучатели позволяют осуществлять воздействие «чистым светом» благодаря практически полному отсутствию инфракрасной компоненты в их излучении.
Результаты экспериментальных лабораторных исследований отверждения модулированным диодным светом фотокомпозиционных пломбировочных материалов
В рамках диссертационной работы мы подготовили программу исследований влияния модулированного диодного излучения на светоотверждаемый пломбировочный материалогои, руководствуясь ею, провели серию лабораторных экспериментов, в ходе которых изучили физико-химические свойства пломб из светоотверждаемого композиционного материала, давно и широко использующегося в стоматологической практике, имеющего положительные отзывы стоматологов, хорошие физико-химические и адгезионные характеристики, а также одного производителя.
Пломбы ставили в ранее удаленных по ортодонтическим показаниям зубах (40 моляров, 40 премоляров, 20 клыков, 20 резцов) по всем правилам лечения кариозных полостей, соблюдая инструкции по применению соответствующих пломбировочных материалов. Отверждали пломбы с помощью аппаратов, излучающих свет различного типа:
1) модулированный диодный;
2) диодный;
3) галогеновый.
Оценка результатов проводилась согласно критериям Международной организации по стандартизации ISO (Таблица 4).
Результаты исследований позволили сделать вывод, что физико-химические показатели материала, отвержднного при помощи прибора, создающего модулированное диодное излучение, и материала, подвергшегося воздействию света, излучаемого традиционной лампой и аппаратом ординарного диодного света, не имеют статистически подтвержденной разницы и соответствуют стандартам ISO. Такие показатели, как время твердения пломбировочного материала, прочность при диаметральном разрыве и твердость по Виккерсу, соответствуют международным нормативам. Однако зарегистрированная глубина отверждения пломбировочного материала, подвергшегося воздействию модулированного диодного света, меньше, чем в группах контроля: в 2,77±0,002 раза по сравнению с группой отверждения диодным светом и в 1,71±0,004 раза – с группой отверждения галогеновым светом. Тем не менее, результаты, полученные в группе модулированного диодного света, также соответствуют международным стандартам.
Таким образом, применение модулированного диодного света для полимеризации пломбировочного материала позволяет при достижении показателей, соответствующих стандартам ISO, отвердить основную часть пломбы в течение первых 40–60 секунд воздействия. Результаты лабораторных исследований подтвердили возможность использования вышеперечисленных источников светоактивации фотопломб в клинических условиях.
На следующем этапе эксперимента с согласия пациентов им пломбировались по известным методикам постоянные интактные премоляры, которые должны были быть удалены по ортодонтическим показаниям. Пломбы, отвержденные с помощью галогеновой лампы (12 пломб), источников диодного света (15 пломб) и модулированного диодного света (17 пломб), находились в полости рта пациентов в течение месяца. С целью изучения динамики изменений в эмали зубов использовали следующие диагностические методы:
1) исследовали скорость кислотной растворимости эмали по кальцию до пломбирования, через 30 минут после и потом спустя месяц;
2) проводили электрометрическую диагностику сразу после лечения, через неделю и через месяц;
3) границу «эмаль–пломба» окрашивали 2-процентным раствором метиленового синего у всех пациентов сразу после лечения, а потом через неделю и через месяц. Применение данных методов позволило не только оценить качество пломбирования, но и проследить за ближайшими реактивными изменениями в эмали зубов после лечения.
Результаты исследований показали, что изменение скорости кислотной растворимости эмали по кальцию до пломбирования в группах пациентов различалось незначительно. Так, в 1-й группе, где для отверждения пломбы применялась галогеновая лампа, оно составило 6,9±0,007 мкМоль/мин, во 2-й (где применялся аппарат с диодным источником света) – 7,1±0,009; в 3-й (где полимеризатором служил аппарат с источником модулированного диодного света) – 7,3±0,009 (Таблица 6). Это позволило сделать заключение об отсутствии статистически значимых различий в группах пациентов по данному показателю (р 0,5).
Динамика изменений скорости кислотной растворимости эмали по кальцию в группах пациентов, сформированных в зависимости от применяемого полимеризатора, представлена ниже в виде диаграммы (Рисунок 13).
Данный метод позволяет оценить характер изменений в эмали по уровню е кислотоподатливости. Кислотоподатливость эмали увеличивается при неблагоприятных условиях, таких как глюкозная нагрузка, обострение воспалительных заболеваний пародонта, кариозный процесс и т.д. Повышение физиологически компенсируемого уровня ведет к дестабилизации процессов де- и реминерализации эмали и возникновению зон деструктуризации. Таким образом, динамика скорости кислотной растворимости эмали (кислотоподатливости) является важным критерием оценки масштаба негативного воздействия неблагоприятного фактора.
Изучение показателей скорости кислотной растворимости по кальцию через 30 минут после пломбирования выявило достоверные различия при отверждении пломб разными источниками фотополимеризации. В группе отверждения фотопломб галогеновой лампой выход кальция увеличился в 3,10±0,007 раза, в группе отверждения ординарным диодным светом – в 2,44±0,003 раза, в группе модулированного диодного света – в 1,93±0,005 раза (р 0,05) (см. Таблицу 6).
По результатам исследования можно сделать следующее заключение: после пломбирования независимо от применяемого источника отверждения выход ионов кальция из эмали увеличивается, а следовательно, увеличивается и ее кислотоподатливость. При использовании полимеризатора на основе галогеновой лампы зарегистрирован самый высокий показатель выхода кальция из эмали зуба. При применении ординарного диодного фотоактиватора выход кальция ниже. Самая низкая скорость кислотной растворимости по кальцию была зарегистрирована при отверждении пломб с помощью источника модулированного диодного света, соответственно, в этой группе получен самый низкий показатель кислотоподатливости эмали. Таким образом, можно сделать вывод о благоприятном воздействии модулированного диодного света на стабилизацию ионов кальция в химической микроструктуре эмали зуба.
Через месяц были проведены визуальный осмотр и зондирование, которые не выявили дефектов пломбирования ни в одной из групп исследования. Интересные результаты были получены при наблюдении за динамикой изменения скорости кислотной растворимости по кальцию на заключительном этапе исследования. Во всех группах выход кальция снизился. Тем не менее, зарегистрированные показатели отличались от полученных до пломбирования следующим образом:
– при применении галогенового полимеризатора они были выше, чем до пломбирования, в 1,35±0,002 раза;
– при применении ординарного диодного света - выше, чем до пломбирования, в 1,01±0,004 раза, что практически соответствовало показателю, зарегистрированному до лечения;
– при применении модулированного диодного света – в 1,06±0,002 раза ниже, чем до лечения.
Полученные результаты указывают на одинаковую тенденцию в группах исследования: повышение кислотоподатливости эмали сразу после пломбирования с последующим восстановлением минерального обмена в твердых тканях зуба через 3–4 недели после пломбирования, что подтверждает данные исследований А.А. Кунина, И.А. Беленовой (1998 г.).
Одним из основных методов клинической регистрации ранних процессов деструктуризации эмали является электрометрия твердых тканей зуба. Данный метод позволяет с помощью чисел выразить степень деминерализации, протекающей на доклиническом этапе. Нам он помог оценить качество поставленной пломбы и охарактеризовать изменения в приграничной с пломбой эмали, происходившие на разных этапах исследования.
Данные электрометрической диагностики свидетельствуют, что во всех группах исследования показатели электропроводности снижаются и достигают значений, близких к интактной эмали (0 мкА) (р0,05): в 1-й группе (с применением галогенового полимеризатора) – 0,17±0,002 мкА, во 2-й (с источником ординарного диодного света) – 0,15±0,006 мкА, в 3-й (с источником модулированного диодного света) – 0,15±0,004 мкА. Таким образом, полученные результаты характеризуют качество пломбирования как удовлетворительное во всех исследуемых группах (Таблица 7).
Результаты лечения кариеса с применением полимеризаторов с разными источниками света для отверждения фотопломб
Обследованным больным, участвовавшим в эксперименте, провели мероприятия, направленные на устранение кариозных поражений зубов и возмещение дефектов твердых тканей. Во всех группах пациентов проводили лечение кариозного процесса по общепринятой методике. Сначала производилась механическая обработка кариозной полости алмазными и твердосплавными борами, потом медикаментозная обработка раствором фурацилина 1:5000 и 0,1-процентным раствором хлоргексидина биглюконата. Пломбирование осуществлялось согласно требованиям инструкции по применению светоактивируемого пломбировочного материала. Далее пломбы отверждали, используя определнный вид фотополимеризатора в соответствии с группой исследования: галогеновый для первой группы (25 человек), ординарный диодный – для второй (27 человек) и модулированный диодный – для третьей (32 человека). Затем проводили традиционные этапы шлифовки и полирования пломбы. Для достоверности проводимых исследований при лечении всех пациентов использовался единый реестр инструментов и расходных материалов. В качестве пломбировочного материала был взят фотокомпозит «Brilliant New Line», имеющий нейтральное значение рН = 7,0 (производитель – «Coltene/Whaledent AG», Швейцария).
В результате проведенных лечебных мероприятий достигнут выраженный положительный эффект, клинически представленный замещением дефектов твердых тканей зубов пломбировочным материалом, восстановлением их анатомической структуры и физиологических функций.
С целью изучения динамики изменений в эмали через 30 минут, через месяц, 6 месяцев, 1 и 2 года после лечения мы проводили обследование всех пациентов, применяя следующие методы:
1) определение скорости кислотной растворимости по кальцию;
2) тест эмалерезистентности (ТЭР);
3) КОСРЭ-тест;
4) определение показателя электропроводности твердых тканей зуба на всех этапах исследования;
5) окрашивание границы «эмаль – пломба» 2-процентным раствором метиленового синего в течение 2 минут.
Комплекс данных методов позволил не только всесторонне оценить качество проведенного лечения, но и проанализировать процессы, протекающие в твердых тканях зуба после пломбирования на всех этапах исследования.
Отдаленные результаты любого пломбирования оцениваются по качеству пломбы на момент обследования пациента. Так как период гарантийного обслуживания пациентов после лечения кариеса, в среднем, составляет 2 года, то именно этот временной показатель мы выбрали для отдаленного наблюдения. Клиническая оценка реставрируемых зуба определялся по параметрам Системы Оценки Стоматологических Критериев Службы Здравоохранения США (VSPHS), качество реставрации оценивалось по так называемым критериям Ryge (Риджа), а именно: качество расположения материала в полости зуба; качество краевого прилегания к твердым тканям полости зуба (краевая адаптация материала); качество обработки готовой реставрации; качество цветопередачи, или % попадания в цвет естественных тканей рядом стоящих зубов; качество конечной полировки готовой реставрации; окончательное качество завершенной реставрации. Этот метод позволил объективно оценить состояние поставленных пломб в отдаленные сроки после лечения.
Основные защитные механизмы эмали зубов построены на процессах де- и реминерализации. Компенсируя неблагоприятное воздействие, эмаль зуба производит выброс свободного кальция для нейтрализации негативных факторов с последующим насыщением е поверхностных слоев недостающими ионами до физиологического равновесия. Компенсаторные механизмы зуба индивидуальны и имеют определенные возможности, за пределами которых следует ионоотдача за счет собственной структуры с последующим нарушением архитектоники ткани.
Пломбирование – процесс неоднозначный с точки зрения физиологического состояния зуба. С одной стороны, происходит оздоровительное биологически целесообразное иссечение кариозного очага и нежизнеспособных участков эмали с их последующим замещением пломбировочным материалом. С другой стороны, истощенный кариесом зуб еще больше травмируется в ходе препарирования, протравливания, отверждения и, в конечном итоге, имплантации инородного материала. Оценить степень негативных последствий возможно с помощью комплекса методов, регистрирующих характер реактивных изменений в эмали.
К таким методам относятся измерение скорости кислотной растворимости эмали, тест эмалевой резистентности (ТЭР), клиническая оценка скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест), электрометрические исследования твердых тканей зуба, метод выявления очагов деминерализации на границе с пломбировочным материалом.
Скорость кислотной растворимости эмали по кальцию сразу после лечения увеличилась во всех группах пациентов, принимавших участие в нашем исследовании. Его результаты представлены в таблице 9.
Из таблицы 9 видно, что во всех исследуемых группах через 30 минут после пломбирования концентрация кальция в биоптате увеличилась, что свидетельствует о снижении кислотоустойчивости эмали (р 0,05): в 1-й группе (с галогеновым излучателем) концентрация кальция в биоптате составила 28,6±0,003 мкМоль/мин, что в 4,09 раза выше, чем до пломбирования; во 2-й группе (с источником ординарного диодного света) – 22,3±0,008 мкМоль/мин, что в 3,05 раза выше, чем до лечения; в 3-й группе (с источником модулированного диодного света) концентрация кальция увеличилась в 2,01 раза и составила 15,1±0,003 мкМоль/мин.
Максимальное увеличение растворимости эмали по кальцию приходится на ближайший постпломбировочный период, затем наблюдается незначительное уменьшение выхода ионов кальция из эмали зубов к 4–5-й неделе, но в разных группах уровень кислотоустойчивости восстанавливается в разной степени.
В группе применения галогенового излучателя концентрация кальция в биоптате через 1 месяц после лечения стала выше, чем до пломбирования, в 3,2 раза; в группе диодного излучения – в 1,4 раза; модулированного диодного излучения – в 1,1 раза.
Далее кислотоустойчивость зубов продолжала восстанавливаться и через 6 месяцев после лечения кариеса в группе галогенового источника света составила 17,1±0,014 мкМоль/мин, что в 2,44 раза выше, чем до лечения; в группе диодного света – 9,7±0,013 мкМоль/мин, что в 1,3 раза выше, чем до пломбирования; в группе модулированного диодного света – 7,7±0,004 мкМоль/мин, что в 1,02 раза выше, показатель практически достиг величины, зарегистрированной до лечения.
Результаты исследований, проведнных через год, позволили сделать следующие выводы: показатель кислотоустойчивости в группе применения модулированного диодного источника света продолжал оставаться в пределах физиологических параметров и составил 7,6±0,001 мкМоль/мин, что соответствует величине, полученной до лечения. Цифровая величина этого показателя остается в этих пределах и через 2 года (7,5±0,003 мкМоль/мин), что свидетельствует о полном восстановлении защитных механизмов зуба и резистентности эмали. В группе ординарного диодного света концентрация кальция в биоптате значительно снизилась и почти достигла исходных значений (8,2±0,007 мкМоль/мин), но все же превышала их в 1,1 раза. Исследования, проведенные через 2 года, зафиксировали полное восстановление защитных механизмов эмали в этой группе (7,9±0,001 мкМоль/мин).