Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1 Общее состояние вопроса 11
1.2 Современные методы обследования больных с деформациями челюстей 13
1.3 Нарушения, вызванные скелетными аномалиями окклюзии 23
1.4 Использование дентальных имплантатов в ортодонтическом лечении 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
2.1 Общая характеристика пациентов, критерии отбора 31
2.2 Материал и методы клинического обследования
2.2.1. Клинический осмотр 32
2.2.2. Клиническая фотография 33
2.3 Материал и методы рентгенологического обследования 34
2.3.1. Ортопантомография 34
2.3.2. Телерентгенография 35
2.3.3. Компьютерная томография
2.4 Материал и методы ортодонтической подготовки 37
2.5 Материал и методы дентальной имплантации 41
2.5.1. Материал и методы костной пластики 42
2.6 Методы планирования ортогнатической операции
2.6.1. Компьютерное моделирование 46
2.6.2. Модельная хирургия 49
2.7 Материал и методы ортогнатической операции
и послеоперационного ведения 52
2.7.1. Методы хирургических операций 52
2.7.1.1. Операция на нижней челюсти 53
2.7.1.2. Операция на верхней челюсти 55
2.8. Послеоперационное ортодонтическое ведение 59
ГЛАВА 3 Лечение пациентов с диагнозом скелетная форма дистальной окклюзии, осложненной частичной утратой зубов 60
3.1. Комплексное обследование и составление плана лечения 60
3.2. Этап дентальной имплантации 62
3.3. Планирование хирургического этапа
3.3.1. Компьютерное моделирование 64
3.3.2. Модельная хирургия
3.4. Этап ортогнатической операции 66
3.5. Послеоперационное ведение 66
3.6. Оценка проведенного лечения
3.6.1. Оценка состояния в ближайшем послеоперационном периоде 68
3.6.2. Оценка через 6 месяцев после операции 69
3.6.3. Оценка через 1 год после операции 71
Клинический пример №1 74
ГЛАВА 4 Лечение пациентов с диагнозом скелетная форма мезиальной окклюзии, осложненной частичной утратой зубов 85
4.1. Комплексное обследование и составление плана лечения 85
4.2. Дентальная имплантация 87
4.3. Планирование ортогнатической операции
4.3.1. Компьютерное моделирование 89
4.3.2. Модельная хирургия 91
4.4. Этап ортогнатической операции
4.5. Послеоперационное ведение
4.6. Оценка проведенного лечения
4.6.1. Оценка состояния в ближайшем послеоперационном периоде
4.6.2. Оценка через 6 месяцев после операции
4.6.3. Оценка через 1 год после операции Клинический пример №2
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Нарушения, вызванные скелетными аномалиями окклюзии
- Материал и методы рентгенологического обследования
- Оценка состояния в ближайшем послеоперационном периоде
- Оценка состояния в ближайшем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы
По данным ряда авторов зубочелюстные деформации являются одной из распространенных патологий в челюстно-лицевой области (Зорич М.Е., Яцкевич О.С., Иванов С.Ю., Мураев А.А. 2014; Набиев Ф.Х., Сенюк А.Н., Аскеров Р.Н., Чикуров Г.Ю. 2012; Польма Л.В. 2009; Царик В.С. 2008; Чепчик Е.А. 2008), и лечение пациентов с деформациями зубочелюстной системы остается актуальной проблемой во всём мире (Глушко А.В. и соавт., 2014; Гордина Г.С. и соавт., 2014; Сенюк А.Н. 2003; Proffit WR, White RP Jr., 2015).
В настоящее время возможности консервативных методов лечения
зубочелюстных деформаций сильно переоцениваются. Зачастую в стремлении к
коррекции прикуса не учитываются лицевые признаки, скелетная природа
деформаций и функциональная связь между соотношением зубных рядов и
состоянием височно-нижнечелюстного сустава, что негативно сказывается на
конечном результате лечения (Proffit W.R. и White R.P. 1990; Сенюк А.Н. 2003).
Этот тип лечения называют камуфляжем, потому что оно чаще всего не в
состоянии исправить значительную деформацию, лежащую в основе аномалии
прикуса, и должна быть принята определенная степень компромисса. По
данным Proffit W.R., White R.P. (1990 г.), около 0,85% взрослого населения
имеют абсолютные показания к хирургическому лечению аномалий прикуса.
Учитывая вышесказанное, можно заявить, что лечение больных с челюстно-
лицевыми деформациями должно иметь комплексный ортодонтически-
хирургический подход (Бессонов С.Н. 2012; Arnett G.W., McLaughlin R.P. 2004).
Ортогнатическая хирургия отличается высокой степенью
прогнозируемости послеоперационного результата, при обеспечении хорошей, стабильной фиксации, которая достигается не только с помощью фиксации фрагментов челюстей минипластинами, но и полностью восстановленной окклюзией зубных рядов. Не используя эту составляющую при хирургическом лечении пациентов с челюстно-лицевыми деформациями, врачи получают
результаты, не отвечающие эстетическим и функциональным требованиям,
предъявляемым к послеоперационным результатам, а также высокую
вероятность рецидивов. Поэтому столь важно при планировании лечения
учитывать состояние зубных рядов. Гармония лица и улыбки при выполнении
комплексного ортодонтически-хирургического лечения пациентов со
скелетными деформациями челюстно-лицевой области должна достигаться
детальным планированием ортодонтического, хирургического и
ортопедического этапов (Сенюк А.Н. 2003; Weissheimer A., et al., 2015). В случаях же с имеющимся частичным отсутствием зубов, дентальная имплантация является необходимым этапом восстановления жевательной функции и должна включаться в план лечения на ранних этапах.
Представляет интерес изучить методы обследования, планирования лечения и хирургического лечения пациентов со скелетными формами дизокклюзий, осложненных частичной потерей зубов с целью повышения его эффективности за счет получения предсказуемого результата лечения.
Цель исследования
Разработка и внедрение алгоритма использования дентальных
имплантатов при лечении пациентов с врожденными деформациями челюстей, осложненных частичной потерей зубов для повышения эффективности проводимых ортогнатических операций.
Задачи исследования
1. Изучение необходимости применения дентальных имплантатов в
комплексе с ортогнатическими операциями по поводу скелетных форм мезиальной и дистальной окклюзии;
-
Разработка алгоритма диагностики и планирования комплексного лечения пациентов со скелетными формами дизокклюзий, осложненных частичной потерей зубов;
-
Внедрение дентальной имплантации в комплекс лечения пациентов со скелетными формами дизокклюзий как этапа комплексного лечения, определение оптимальных сроков ее проведения;
-
Внедрение разработанной методологии и оценка ее эффективности при реабилитации пациентов со скелетными формами дизокклюзий, осложненных частичной потерей зубов.
Научная новизна исследований
-
Впервые проведена оценка нуждаемости пациентов с врожденными дефектами и деформациями челюстей в применении дентальной имплантации, как этапа комплексного лечения.
-
Разработана методология, сроки, этапность применения дентальных имплантатов в общем алгоритме лечения пациентов с врожденными дефектами и деформациями лица, осложненными частичной потерей зубов.
-
Впервые исследована динамика изменений рентгенологических и клинических показателей на этапах комплексного лечения пациентов со скелетными формами нарушения прикуса, осложненных частичной потерей зубов с использованием дентальных имплантатов.
-
Проведена оценка отдаленных результатов и доказана эффективность применения дентальных имплантатов в комплексе лечения пациентов со скелетными формами нарушения прикуса, осложненных частичной потерей зубов.
Практическая значимость работы
На основании проведенных исследований дана комплексная оценка морфометрическим показателям зубов, зубных рядов, пациентов со скелетными формами дизокклюзий, осложненными частичной потерей зубов. Разработан и внедрен алгоритм диагностики и планирования, а также этапность комплексного лечения с использованием дентальных имплантатов пациентов с различными формами врожденных дефектов и деформаций челюстей, осложненных частичной потерей зубов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Диагностика, планирование и лечение пациентов со скелетными формами дизокклюзий, осложненных частичной вторичной адентией должны в себя включать этап дентальной имплантации. Дентальная имплантация является наиболее оптимальным методом протезирования зубных рядов у пациентов со скелетными формами дизокклюзий, осложненных отсутствием зубов. Использования дентальных имплантатов в лечении таких пациентов позволяет достигнуть стабильного состояния окклюзии при проведении хирургической операции, а также, что крайне важно, в послеоперационном периоде.
Личный вклад автора в исследование
Автором проведена систематизация данных литературы по теме
диссертации, определены цель и задачи исследования, выполнена
рандомизация пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование. Автор лично участвовал в проведении предоперационной подготовки, ортогнатических операциях и интерпретации полученных результатов. Автором лично осуществлялось послеоперационное ведение пациентов, послеоперационный контроль на всех этапах. Подготовка основных
публикаций по выполненной работе, написание и оформление текста диссертации выполнено автором лично.
Апробация диссертации
Обсуждение диссертационной работы проведено на заседании проблемной
комиссии по стоматологии ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России.
(Протокол № 5 от 26 октября 2016 г.)
Внедрение результатов исследования
Разработанный алгоритм диагностики и лечения врожденных деформаций, внедрен в клиническую практику Центра дентальной имплантологии ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России, Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, г. Обнинск.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 – стоматология; формуле специальности: стоматология – область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний, разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пункту 2,6; отрасли наук: медицинские науки.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 научные статьи в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура работы
Нарушения, вызванные скелетными аномалиями окклюзии
Основные принципы диагностики зубочелюстных аномалий нашли широкое отражение в мировой литературе (Зорич М.Е., Яцкевич О.С., Иванов С.Ю., Мураев А.А. 2014; Набиев Ф.Х., Сенюк А.Н., Аскеров Р.Н., Чикуров Г.Ю. 2012; Польма Л.В. 2009; Царик В.С. 2008; Чепчик Е.А. 2008Т.И. Коваленко, 1985; С.Э. Косенко, 1992; Ю.М. Малыгин, 1974,1990; Л.С. Персин Л.С. и др, 2010; J.D. Browning, L.W. Meadors, I.D. Eick, 1986; T.J. Cangialosi, M.E. Meistrel, M.A. Leung, 1988; B.N. Epker, L.M. Wolford, 1980; A. Nakasima, M. Ichinose, S. Nakata, Y. Takahama, 1988; S.K. Nanda, 1988; R.S. Nanda, S.K. Nanda, 1992; H.A. Pancherz, 1984, Baherimoghaddam T., et al., 2014; Sriram S.G., Andrade N.N., 2014).
Комплексное обследование больных включает клинический осмотр, клиническую фотографию, методы лучевой диагностики, антропометрические измерения гипсовых моделей челюстей. Большое значение отводится изучению профиля лица (Т.Ф. Косырева, 1996; Л.С. Персин, 1989, 1995, 2007,2010; C. Bittner, H. Panchers, 1990), учитывается состояние мягких тканей, в том числе мышц, языка, гортани, глотки (Мохирев М.А., 2011; Upadhyay JS, Maheshwari S, Verma SK, Zahid SN.,2013; Sriram SG, Andrade NN., 2014).
Основой клинического диагноза является оценка гармонии лица пациента в фас, при котором всегда имеется в виду понятие «симметрии-асимметрии» (N.M. Bass, 1991; J.E . Scheib, S.W. Gangestad, R. Thornhill, 1999; R. Thornhill, S.W. Gangestad, 1999). Осмотр пациента должен быть полным и системным. Осмотр лица позволяет оценить: - лицевые признаки; - симметричность левой и правой половин лица; - пропорциональность лица; - профиль лица. Лицо пациента осматривают в фас и профиль, определяют высоту лица, симметричность левой и правой половин лица, определяют положение головы.
Во фронтальной проекции анализ лица ограничен вертикальным и трансверсальным направлением, и в качестве референтных линий используются вертикальные и горизонтальные прямые. Горизонтальными ориентирами являются межзрачковая, межушная, окклюзионная плоскости, которые в норме должны быть параллельны. Основной вертикальной линией является срединная линия лица. Косметический центр должен совпадать с положением анатомических структур, находящихся на срединно-сагиттальной плоскости (Л.С. Персин, 1995, 2007).
Большое внимание уделяется анализу улыбки. Ее симметричность можно оценивать относительно срединно-сагиттальной линии лица. Причем, более значимо совпадение срединной линии лица и косметического центра верхнего зубного ряда, чем нижнего. Отклонение менее 2 мм не заметно для глаза и не является патологией (J.W. Beyer, S.J. Lindauer, 1998; H.S. Cardash, Z. Ormanier, B.Z. Laufer, 2003). Хорошо заметна асимметрия при определении параллельности красной каймы режущим краям резцов.
При осмотре полости рта проводится: - осмотр зубов (оценка общего состояния зубов, наличие адентии, крупных пломб, коронок, мостовидных протезов, имплантатов, эндодонтически леченных зубов, аномалий зубов); - осмотр зубных рядов, альвеолярных отростков; - определение окклюзии зубных рядов; - оценка мягких тканей полости рта (выявление дефектов мягких тканей, воспаления или рецессии десны, аномального прикрепления уздечек губ и языка или других патологий мягких тканей); - оценка расположения и размера языка; - изучение конфигурации неба. При осмотре пациента в фас рекомендуется сравнивать взаиморасположение средней точки нижнего зубного ряда и подбородка с ориентирами срединно-сагиттальной линии зубных, скелетных и мягких тканей, сопоставляя положение спинки носа и его кончика, фильтрума и центра подбородка (Л.С. Персин, 1995, 2007; A.D. Viazis, 1991).
Клиническая фотография, как метод, в настоящее время стал обязательной частью диагностики. Фотографии делают при непрямом освещении, волосы пациента не должны загораживать лицо. Франкфуртская горизонталь должна быть параллельна полу, пациент должен держать голову в естественном положении, смотреть прямо впереди себя. Естественное положение головы определяется как физиологическое положение головы пациента, находящегося в расслабленном состоянии и смотрящего в отдаленную точку на уровне глаз (Л.С. Персин, 2007).
Для максимального использования поля фотографии целесообразно использовать портретную съемку. Нижняя граница изображения должна быть выше лопатки, на уровне основания шеи, что позволяет рассмотреть контуры подбородка и шейной области. Верхняя граница должна быть немного выше верхушки головы. Правая и левая границы включают полное изображение головы. Изготовления всех фотографий должны контролироваться врачом.
Анализ фронтального фотоснимка важен для оценки основных диспропорций и асимметрии лица, однако следует учитывать, что даже слабое вращение головы по отношению к плоскости пленки может привести к значительным отклонениям в изображении лицевого контура в правую или левую сторону. Для исключения таких ошибок необходимо, чтобы камера находилась перпендикулярно к лицевой средней линии во время экспозиции, объектив был расположен на уровне лица пациента. Для этого рекомендуется нанести две орбитальные точки, построить перпендикуляр по спинке носа и крест в видоискателе совместить с данными ориентирами.
Материал и методы рентгенологического обследования
У пациентов с сопутствующей частичной потерей зубов ортодонтическая подготовка также преследует цель создания оптимальных условий для установки дентальных имплантатов.
Ключевым критерием оценки качества лечения пациентов с гнатической патологией, является, на наш взгляд, конечное состояние зубных рядов и их правильная ориентация по отношению к скелету головы с обеспечением хорошей функции жевания. Правильная статическая и функциональная окклюзия обусловливает в итоге стабильность зубоальвеолярных изменений и здоровье пародонта. Без правильной окклюзии не может быть достигнуто удовлетворительное состояние жевательных мышц и височно нижнечелюстного сустава. В ходе нашего лечения мы проводим подготовку зубных рядов с целью создания окклюзии по типу ортогнатического прикуса. На это направлена дооперационная подготовка зубных рядов.
Существуют пред и -послеоперационный этапы ортодонтического лечения пациентов со скелетными формами дистальной и мезиальной окклюзии. Для их осуществления мы использовали современную несъемную ортодонтическую технику, предпочтительно изготовленную из металлических сплавов. Она более прочная, в отличие от брекетов, изготовленных из керамики или полимеров. Такая современная несъемная ортодонтическая техника позволяет хирургу после операции надежно зафиксировать костные фрагменты. На первые и вторые моляры фиксировали кольца, что так же улучшает стабильность послеоперационной фиксации. Перед оперативным вмешательством выравнивали зубные ряды и устраняли зубоальвеолярную компенсацию. Зубы при этом должны располагаться в правильном положении по отношению к базису верхней или нижней челюстей, соответственно. Этот результат фиксируется установкой прямоугольных стальных полноразмерных дуг (сталь0.17 0.25 в брекетах с пазом 0.18, сталь 0.21 0.25 в брекетах с пазом 0.22). Они должны оставаться в полости рта перед оперативным вмешательством примерно 6 недель, чтобы обеспечить стабильность полученного положения зубов. Если нет достаточного количества крючков на брекетах для межчелюстной тяги, то их необходимо установить на самой дуге.
На вестибулярную поверхность резцов, клыков и премоляров посередине клинической коронки зуба фиксировалась несъемная ортодонтическая техника Victori паз 0.22 МВТ (3M Unitek) на композитный клей для фиксации брекетов Transbond plus color фирмы 3M Unitek. На первые и вторые моляры верхней и нижней челюстей фиксировались бандажные кольца с щечными трубками и лингвальными крючками Victory 3М Unitek при помощи стеклоиономерного цемента Unitek Multi-cure Lonomer Cement. В процессе ортодонтического лечения использовались круглые нитиноловые дуги 0.14 и 0.18 дюйма (3M Unitek), нитиноловые дуги квадратного и прямоугольного сечения 0.16 0.16, 0.16 0.22 и 0.17 0.25 дюйма (3M Unitek), прямоугольные титаново-молибденовые дуги 0.17 0.25 и 0.19 0.25 дюйма (3M Unitek) и стальные круглые дуги 0.18 дюйма, стальные прямоугольные дуги 0.17 0.25 и 0.19 0.25 дюйма (3M Unitek).
Важный этап предоперационного ортодонтического лечения – выравнивание зубных рядов или их сегментов. Это позволит легче установить челюсти в желаемое положение. Особенно важно выравнивание окклюзионных плоскостей. Здесь следует иметь ввиду объем оперативного вмешательства. Так при выраженной кривой Шпее на нижней челюсти при укороченной нижней трети лица и скелетном дистальном прикусе, скорее, будет рекомендована экструзия премоляров. Лечение планировали таким образом, чтобы большая часть выравнивания зубной дуги происходила после операции. Это позволяет увеличить высоту лица и уменьшить сроки ортодонтической подготовки. Если же требуется значительная интрузия фронтальной группы зубов, то целесообразно использовать сегментарную технику.
После оперативного вмешательства и удовлетворительного заживления начинали второй этап ортодонтической коррекции, который направлен на создание окклюзии. Он занимает по времени от 1 месяца до года. В это время мы проводили смену стабилизирующих дуг на рабочие, размер и материал которых, зависит от степени необходимого перемещения зубов. Одновременно применяли эластичные межчелюстные тяги легких сил для преодоления проприоцептивных импульсов о стороны зубов. Обычно эластики использовали 24 часа в сутки в течение примерно 2 месяцев и далее на ночь. После получения стабильной окклюзии использование эластиков для межчелюстной тяги можно прекратить. Ретенционный период после хирургической ортодонтии не отличается от таковой при обычном лечении взрослых пациентов.
После снятия несъемной ортодонтической техники в ретенционном периоде, положение зубов фиксировалось при помощи несъемных ретейнеров, изготовленных из 6-нитевой проволоки флекс 0.16 дюйма (Forestadent), зафиксированных на лингвальной поверхности резцов и клыков верхней и нижней челюстей при помощи жидкотекучего композитного материала Filtek (3M) и съемных ретенционных капп.
Оценка состояния в ближайшем послеоперационном периоде
Всем 6-ти пациентам проведено постоянное протезирование на имплантатах. Мы не выявили клинических и рентгенологических признаков резорбции костной ткани в области имплантатов ни у одного пациента. Состояние протезов на имплантатах косвенно указывает на состояние положения челюстей, так как смещение челюстей могут приводить к изменению окклюзии и появлению суперконтактов на протезах, ввиду того, что протезы на имплантатах, как известно, не имеют микроподвижности и не могут адаптивно смещаться вслед за перемещением челюстей. Соответственно рецидивы патологии окклюзии будут приводить к расцементировке протезов или сколам керамики, а также возникновению патологических карманов в области имплантата.
При контрольном осмотре через 1 год после операции мы отметили следующие изменения: у 1 пациента все показатели остались неизменными, у 5-ти пациентов мы отметили незначительные изменения абсолютной длинны нижней челюсти и, как следствие, изменение цифр челюстного дифференциала и положения точки Pg относительно носового перпендикуляра. Однако, все эти показатели оставались в пределах индивидуальной нормы, рассчитанной по методике МакНамара. Клинически мы не наблюдали дизокклюзии фронтальных зубов, состояние фиссурно-бугоркового контакта было удовлетворительным (Табл. 5).
Планируя ортогнатическое лечение, мы опирались на индивидуальные показатели нормы: челюстной дифференциал, отношение точек A и Pg к носовому перпендикуляру. Изменение этих показателей в процессе нашего лечения отражают эффективность проведенных мероприятий, а также являются критерием оценки наличия или отсутствия рецидивов. Полученные в ходе компьютерного планирования цифры изменения положения референсных значений фиксируются и используются при изготовлении интраоперационного прикусного шаблона и определяют ход непосредственно операции. Их оценка в ближайшем послеоперационном периоде отражает качество проведенной операции и соответствие полученных результатов планируемым изменениям. В отдаленном послеоперационном периоде, после проведенного ортодонтического и ортопедического лечения мы уже оцениваем не только положение точек А и Pg относительно носового перпендикуляра (которые имеют конкретные цифровые значения), но и состояние фиссурно бугоркового контакта и ВНЧС. Эти параметры отражают состояние зубочелюстной системы в целом. Отсутствие жалоб на боль в области ВНЧС, множественный фиссурно-бугорковый контакт, без суперконтактов, без воспалительных явлений в области установленных имплантатов, отсутствие смещения отдельных зубов позволяют объективно говорить о сбалансированном распределении жевательной нагрузки и о полноценном функционировании жевательного аппарата. Положение же референсных точек является больше эстетическим параметром, однако их состояние неразрывно связано и непосредственно влияет на функциональные параметры.
Таким образом, оценка послеоперационного периода является комплексным мероприятием и включает в себя клиническое и рентгенологическое обследование, клиническую фотографию, а также, что немаловажно, опрос пациента. Лечение можно признать успешным только если все показатели, и объективные, и субъективные, укладываются в пределы индивидуальной нормы, а пациент при этом полностью удовлетворен своим внешним видом. Клинический пример №1
Пациентка Х 1977 г.р. поступила на лечение на кафедру челюстно лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ НижГМА.
Жалобы при поступлении: На отсутствие зубов на нижней челюсти, невозможность пережевывания пищи, эстетическую неудовлетворенность внешним видом.
Пациентка обследована клинически, рентгенологически, консультирована врачом ортодонтом, челюстно-лицевым хирургом и ортопедом стоматологом. После комплексного обследования был поставлен Рис 50. Ортопантомограмма пациентки до начала лечения. следующий диагноз: скелетная форма дистальной окклюзии, нормальное положение верхней челюсти, нижняя микрогнатия, частичное отсутствие зубов 1.8; 1.5; 2.4; 2.5; 2.8; 3.8; 3.7; 3.6; 3.5; 4,5; 4.6; 4.7; 4.8, (Рис 48 - 50). На основании проведенных исследований был составлен план лечения:
На первом этапе мы произвели костную пластику в области отсутствующих 4.5, 4.6, 4.7 и установку трех дентальных имплантатов в области 1.5 и на нижней челюсти слева (Рис 51). Через 4 месяца рентгенологически оценивали состояние имплантатов и области костной пластики. Затем дополнительно установили один имплантат на нижней челюсти слева и, оценив визуально сформированную кость, три имплантата на нижней челюсти справа (Рис 52). Рис 51. Ортопантомограмма после первого Рис 52. Установлены этапа имплантации и костной пластики. имплантаты на нижней челюсти справа. Этап имплантации и костной пластики прошел по намеченному плану без осложнений. По завершении сроков остеоинтеграции имплантатов, проведен рентгенологический контроль, оценка состояния зубных рядов и имплантатов (Рис 53). Имплантаты интегрированы, признаков воспалительных осложнений нет. Далее приступили к этапу подготовки к ортогнатической операции.
Имплантаты были раскрыты. После формирования десны сняты оттиски с верхней и нижней челюстей. В лаборатории изготовлены временные коронки, на имплантатах зафиксированы абатменты, на которых зафиксированы временные коронки. Далее была произведена установка брекет-системы. Ортодонтическая подготовка продолжалась 3 месяца. В ходе подготовки произведена нормализация наклона верхних и нижних резцов (Рис 54, 55, 56, 57, 58).
Оценка состояния в ближайшем послеоперационном периоде
В случае недостаточности альвеолярной кости и невозможности установки винтового имплантата, производили дополнительные операции костной пластики с целью создания оптимальных условий для дентальной имплантации. Использовали следующие техники костнопластических операций: межкортикальная остеотомия альвеолярной части нижней челюсти и открытый синуслифтинг. Первая используется для увеличения толщины альвеолярного отростка, эти операции проводили в условиях поликлиники под местной анестезией с премедикацией. В ходе операций использовали костнопластический материал, биорезорбируемую мембрану, минивинты «Конмет». Проведено 2 операции костной пластики по поводу недостаточности альвеолярного отростка нижней челюсти по толщине у пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии и 3 операции - у пациентов со скелетной формой мезиальной окклюзии. Во всех случаях мы применяли технику расщепления альвеолярного отростка с замещением дефекта костнопластическим материалом. Также мы провели 6 операций открытого синуслифтинга с целью увеличения объема кости на верхней челюсти. Период после костной пластики длился 4 месяца - на нижней челюсти и 6 месяцев - на верхней.
Дентальную имплантацию проводили по двухэтапной методике. Первый этап - установка дентального имплантата. Всего поставлено 106 имплантатов, 25 - пациентам с дистальной окклюзией и 81 - пациентам с мезиальной окклюзией. Послеоперационных осложнений не наблюдали. Через 3 месяца на верхней и через 6 месяцев на нижней челюсти производили второй этап - протезирование на имплантатах. На данном этапе комплексного лечения изготавливали провизорные коронки на имплантатах. Временное протезирование на имплантатах на этапе подготовки к ортогнатической операции имеет крайне важное значение, так как на этапе модельной хирургии изготовление качественного интраоперационного шаблона возможно только при наличии непрерывности зубных рядов, а во время ортогнатической операции необходимо спозиционировать зубосодержащие сегменты верхней челюсти в состояние центральной окклюзии, что также невозможно при отсутствии зубов.
Планирование ортогнатической операции осуществляли при помощи программы Dolphin 11. Данная программа позволяет производить моделирование перемещения контуров челюстей и фиксировать перемещение заданных точек. В работе использовали методику расчетов по МакНамару. Оценивали положение франкфуртской горизонтали (Po-Or), носового перпендикуляра, изменение положений точек A и Pg, к носовому перпендикуляру, изменения показателей абсолютных длин верхней (Co-A) и нижней (Co-Gn) челюстей и челюстного дифференциала. Также визуально производилась оценка перемещения контуров лица и планируемого эстетического результата.
Для изготовления интраоперационного прикусного шаблона для позиционирования челюстей, фиксировали изменения положения референсных точек и переносили данные на этап модельной хирургии. Для этого использовали артикулятор SAM III, блок Эриксона, штангенциркуль.
Ортогнатические операции проводили под наркозом в один этап. Сначала производили двустороннюю сагиттальную остеотомию нижней челюсти. При помощи изготовленного хирургического шаблона нижний зубной ряд сопоставляли с верхним и проводили иммобилизацию нижней челюсти с использованием стальных лигатур через брекеты на зубах ВЧ и НЧ. У пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии перемещение нижней челюсти осуществляли вперед, при мезиальной - назад. Далее -позиционирование мыщелковых отростков к основанию скатов суставных бугорков. После установки всех структур в правильные положения -двусторонний остеосинтез ветвей и тела нижней челюсти с использованием прямых минипластин (толщиной 1 мм) и минивинтов (диаметром 2 мм, длинной 5,5 мм) Конмет.
Затем следовала операция на верхней челюсти - остеотомия по ЛеФор I с последующим фрагментированием на 4 фрагмента - 2 с боковыми зубами, 1 центральный с резцами и 1 на твердом небе. Мобилизация зубосодержащих сегментов. Иммобилизация зубных рядов в состоянии центральной окклюзии с использованием стальных лигатур через брекеты на зубах ВЧ и НЧ. Остеосинтез ВЧ челюсти с использованием четырёх L-образных минипластин (толщиной 1 мм) и минивинтов (диаметром 2 мм, длинной 5,5 мм) Конмет.
Всего мы провели 29 ортогнатических операций по вышеописанной методике 23 - пациентам с диагнозом скелетная форма мезиальной окклюзии, 6 - пациентам с диагнозом скелетная форма дистальной окклюзии. В ближайшем послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия. Пациенты находились в стационаре. Проводились ежедневные осмотры и перевязки. на 7-10-е сутки снимали швы.
В ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали осложнение в виде парестезии нижнелуночкового нерва у 2-х пациентов с дистальной окклюзией и у 3-х пациентов с мезиальной окклюзией. В этих случаях мы добавляли курс медикаментозного лечения. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами показало положительную динамику. Только у одного пациента через 1 год после операции сохранялись явления неврита, однако он отмечал существенное улучшение состояния, сокращение площади и появление чувствительности в онемевшем участке.
У 2-х пациентов в ближайшем послеоперационном периоде мы отмечали боль при пальпации ВНЧС. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами выявило положительную динамику. При осмотре через 1 месяц и через 1 год после операции ни один из них не предъявлял жалоб на боль в области ВНЧС. Также мы не наблюдали этих симптомов и у других пациентов.