Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Этиология, патогенез, топографическая и хирургическая анатомия расщелины альвеолярного отростка у пациентов с врождённой расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба 11
1.2. Современный взгляд на методы и выбор пластического материала при костной пластике расщелин альвеолярного отростка 15
1.3. Роль резорбируемых фиксаторов из полимолочной кислоты в современной черепно - челюстно – лицевой хирургии. 26
Заключение 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных пациентов 34
2.2. Методы исследования 37
2.3. Биорезорбируемые пластины и пины, использованные в исследовании 46
2.4. Описание методики костной пластики расщелины альвеолярного отростка кортикально- губчатым блоком 48
2.5. Статистическая обработка результатов исследования. 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты клинического обследования пациентов с врожденной расщелиной
альвеолярного отростка. 55
3.2. Пациенты с фиксацией трансплантата биорезорбируемыми пластинами и пинами (основная группа). 73
3.3. Пациенты с фиксацией трансплантата титановой минипластиной и/или винтами (контрольная группа) 95
3.4. Сравнение основной и контрольной группы по результатам исследования. 113
3.5. Осложнения 121
Обсуждение полученных результатов исследования и заключение. 137
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы
- Современный взгляд на методы и выбор пластического материала при костной пластике расщелин альвеолярного отростка
- Биорезорбируемые пластины и пины, использованные в исследовании
- Пациенты с фиксацией трансплантата биорезорбируемыми пластинами и пинами (основная группа).
- Сравнение основной и контрольной группы по результатам исследования.
Современный взгляд на методы и выбор пластического материала при костной пластике расщелин альвеолярного отростка
Сторонники ранней вторичной костной пластики считают, что при бережном техническом выполнении операции задержки роста верхней челюсти не будет [179; 148; 99; 80].
Большинство авторов предлагают выполнять КПАО в возрасте 8-11 лет, когда практически останавливается вертикальный и горизонтальный рост фронтального отдела верхней челюсти. [50; 23; 160; 124; 6; 173; 156] В дальнейшем развитие среднего отдела лицевого скелета происходит за счёт роста верхней челюсти вниз и вперёд. Считается, что после проведения костной пластики в этом возрасте происходит прорезывание постоянных клыков через трансплантат и продолжается правильный рост верхней челюсти [89; 6].
Несмотря на разницу во взглядах относительно сроков и методов оперативного вмешательства, среди большинства специалистов все же имеется единый взгляд на сроки выполнения КПАО. Большинство специалистов вторичную костную пластику расщелины альвеолярного отростка выполняют в возрасте 8 – 11 лет губчатым веществом из гребня подвздошной кости [21; 160; 50; 126; 7 ; 176; 158; 135].
В отечественной литературе имеется достаточное количество информации по диагностике расщелин альвеолярного отростка, методам и результатам костной пластики расщелины альвеолярного отростка, а также последующей реабилитации пациентов [29; 23; 50; 57; 6; 24; 34; 11; 10; 41; 46; 7].
Пациентам старше 11 – 12 лет, по каким – либо причинам, выпавшим из стандартного протокола лечения и которым КПАО в возрасте 8 – 11 лет не было выполнено, после окончания ортодонтического лечения и прорезывания постоянного клыка выполняется отсроченная костная пластика кортикально – губчатым аутотрансплантатом или, так называемая, третичная остеопластика [170, 50; 9; 94; 194].
Отсроченная костная пластика вызывает много споров среди специалистов. Часть авторов считает, что результаты костной пластики в возрасте 8 – 11 лет значительно лучше по сравнению с отсроченной костной пластикой в более старшем возрасте [199; 97; 201]. Тем не менее, многие пациенты, обращаются за хирургической помощью позже установленных сроков, т.к. оказываются ортодонтически не подготовленными к 8 – 11 годам и хирургам приходится откладывать костную пластику до окончания санации полости рта и ортодонтической подготовки [10]. К этому времени постоянный клык на стороне расщелины прорезывается и зачастую занимает положение частично в кости, частично в расщелине, чему также способствует активное ортодонтическое лечение. Постоянный клык, оголенный корень которого представляет собой одну их двух стенок расщелины альвеолярного отростка на малом фрагменте, подлежит, как правило, удалению до или во время операции, т. к. препятствует перестройке трансплантата. Латеральный резец на стороне расщелины чаще аномальной формы и размеров также подлежит удалению. Об этом говорят и зарубежные авторы, по мнению Terheyden H., 2002 существенным недостатком отсроченной костной пластики является высокий риск потери соседних с расщелиной зубов [194].
Некоторые авторы считают, что ширина расщелины альвеолярного отростка до операции и степень прорезывания клыка не влияют на результат костной пластики расщелины альвеолярного отростка [202].
Для замещения костного дефекта расщелины в максимально полном объеме и дальнейшего протезирования, в том числе с помощью дентальных им-плантатов, при недостаточных объемах регенерата в возрасте старше 14 лет должна выполняться повторная костная пластика [93; 9; 181].
В настоящее время протезирование на дентальных имплантатах является наиболее предпочтительным завершением реабилитации пациентов с расщелинами губы и неба [94; 137; 93; 41].
Часто используемыми донорскими областями в челюстно – лицевой хирургии являются верхний край крыла подвздошной кости [112; 118; 158; 89; 140; 67; 123; 214], ветвь нижней челюсти, подбородок, свод черепа [117; 119], большеберцовая кость [120] и др. Тем не менее, аутотрансплантат из гребня подвздошной кости является на сегодняшний день «золотым стандартом» в замещении костных дефектов челюстно – лицевой области [112; 41; 64; 158; 3; 183; 193].
Кортикально – губчатый аутотрансплантат имеет в своем составе кортикальную пластинку и губчатое вещество в связи с чем обладает выраженными остеоиндуктивными, остеокондуктивными и остеогенными свойствами. Кроме того, кортикально – губчатый блок из гребня подвздошной кости можно сформировать под размеры и форму любого дефекта. Кортикально – губчатые аутотрансплантаты, широко применяемые при отсроченной или повторной костной пластике требуют стабильной и достаточно жесткой фиксации в области дефекта [6]. Несмотря на резорбцию (в редких случаях до 75 % от первоначального объема), кортикально – губчатые блоки из гребня подвздошной кости имеют ряд преимуществ перед другими видами трансплантатов [64; 41; 110]:
Биорезорбируемые пластины и пины, использованные в исследовании
Все пациенты (n=60), вошедшие в данное исследование, обследованы клинически, а также с применением дополнительных методов исследования.
Стандартные клинические методы обследования включали: сбор жалоб, анамнеза, осмотр полости рта и лица пациента для оценки состояния зубочелюстной системы, степени ортодонтической подготовки пациента к операции. Степень ортодонтической подготовки оценивалась совместно с врачом-ортодонтом. Дополнительные методы исследования включали: лучевые методы диагностики, изучение гипсовых моделей челюстей, интраоперационное антропометрическое исследование.
На каждого пациента велась фотодокументация с фиксацией результатов лечения до, и после операции. Все пациенты после операции находились на динамическом наблюдении в течение 1 года.
Оценка результатов лечения проводилась на основании клинических и рентгенологических методов исследования через 6 и 12 месяцев после операции.
Применялись общепринятые схемы клинического обследования, включающие паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни.
При госпитализации в стационар на оперативное лечение перечень необходимых документов включал общий анализ крови, длительность, свертываемость крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, группу крови и резус фактор, кровь на ВИЧ, гепатит Б, С, реакция Вассермана, рентген грудной клетки, электрокардиограмму, подробную выписку из истории развития ребенка, заключения от узких специалистов, при наличии соответствующей патологии. Для госпитализации на оперативное лечение ребенок должен быть соматически здоров или находиться в стадии ремиссии при наличии хронического заболевания и быть компенсирован по сопутствующему заболеванию, полость рта должна быть санирована.
Все жалобы можно разделить на две группы: эстетические и функциональные. К эстетическим жалобам относились: отсутствие зубов в области расщелины, западение крыла носа со стороны расщелины. К функциональным: нарушение функции жевания, попадание жидкой пищи изо рта в полость носа. При сборе анамнеза уточнялись особенности роста и развития ребенка, сопутствующие заболевания, фаза менструального цикла у девушек пубертатного возраста.
Клинический осмотр включал осмотр лица и описание местного статуса. Оценивалась конфигурация лица, цвет кожного покрова, проводилась пальпация регионарных лимфатических узлов. Оценивались характер деформации носа и верхней губы, функция височно-нижнечелюстного сустава (пальпаторно и во время движения нижней челюсти в различных направлениях).
В полости рта оценивали окклюзию, глубину преддверия полости рта, цвет, влажность слизистой оболочки. Особое внимание уделялось послеоперационным рубцам, складкам, наличию зубов в области расщелины альвеолярного отростка и их форме, наличию рото-носового соустья, дефекта в переднем отделе твердого неба, элементов поражения слизистой оболочки и пародонта. Оценивалась степень гигиены полости рта.
Ортодонтическая подготовка пациентов, выпавших из стандартного протокола лечения, перед отсроченной КПАО после прорезывания постоянного клыка в область расщелины, была направлена на расширение верхнего зубного ряда, устранение дизокклюзии зубных рядов, расширение расстояния между клыком и первым резцом для создания оптимальных условий для костной пластики расщелины альвеолярного отростка и последующего протезирования.
В послеоперационном периоде проводился тщательный осмотр послеоперационной области на наличие расхождения краев раны, воспалительных явлений в области швов, некроза лоскута, прикрывающего трансплантат.
Пациентам на догоспитальном этапе выполнялись ортопантомография, интраоральная окклюзионная рентгенография верхней челюсти, с целью оценки ширины расщелины, наличия ретенированных и сверхкомплектных зубов в области расщелины, степени сформированности корня постоянного клыка, формы и положения латерального резца со стороны расщелины, а также для исключения другой патологии зубочелюстной системы.
Ортопантомография выполнялась по стандартной методике на аппарате «Planmeca Proscan» (Финляндия). Полученный снимок позволял выявить наличие ретенированных и дистопированных зубов в области расщелины альвеолярного отростка, динамику прорезывания постоянного клыка и исключить другую патологию зубочелюстной системы (кариес зубов, паро-донтит, кисты челюстей и т.д.). Рисунок 2.1.
Интраоральный окклюзионный снимок проводился на аппарате «Sirona Heliodent DS» (Sirona, Германия) для оценки костных краев расщелины альвеолярного отростка, состояния корней и периапикальных тканей зубов во фронтальном отделе. Рисунок 2.2. Рисунок 2.2. Интраоральный окклюзионный снимок. Пациент 12 лет с левосторонней ВРГАОН. Перед отсроченной КПАО
Ортопантомограмма, интраоральный окклюзионный снимок в качестве скрининговых методов лучевой диагностики применялись на уровне первичной консультации и в некоторых случаях на промежуточных этапах при невозможности провести компьютерную томографию.
Но основным методом исследования в данной работе является компьютерная томография верхней челюсти, проводимая на конусно – лучевом томографе I – Cat (Imaging Sciences, США) или мультиспиральном компьютерном томографе Brilliance 64 (Philips, США) как на этапе планирования операции с целью объективной оценки размеров, формы расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба, состояние кортикальных пластинок по краям дефекта, положения соседних с расщелиной зубов, так и в послеоперационном периоде в сроки 6, 12 месяцев для наблюдения за перестройкой костного трансплантата и/или степени его резорбции, вычисления объема регенерата.
По возможности старались проводить исследование на конусно – лучевом томографе для снижения лучевой нагрузки на организм пациента. При цифровой объемной томографии доза лучевой нагрузки: 0,05 мЗв; при муль-тиспиральной компьютерной томографии: 0,6 мЗв.
Пациенты с фиксацией трансплантата биорезорбируемыми пластинами и пинами (основная группа).
Результаты таблицы 3.15 показывают, что на уровне значимости 0,05 нет статистически значимых различий в остаточном объеме регенерата (%) в подгруппах «пол», «сроки выполнения КПАО», «сроки контрольной КТ, месяц» основной группы пациентов.
Остаточный объем регенерата в процентном соотношении к объему костного трансплантата является основным критерием в сравнении результатов КПАО кортикально-губчатым аутотрансплантатом с фиксацией биорезорби-руемыми пластинами и пинами с фиксацией титановыми минипластинами и/или винтами.
Анализ результатов лучевой диагностики (КЛКТ, МСКТ) в сроки 6 месяцев (n=15; 53,5%) и 12 месяцев (n=13; 46,4%) показал, что статистически значимой разницы у пациентов основной группы в размерах регенерата между этими сроками нет, т.е. полная перестройка костного трансплантата происходит в сроки не более 6 месяцев.
Таким образом, можно сделать вывод, что в биорезорбируемой группе «пол», «сроки проведения КПАО», «сроки контрольной КТ, месяц» не влияют на результат КПАО выраженный в процентном соотношении остаточного объема регенерата спустя 6 – 12 месяцев к исходному объему костного трансплантата в кубических сантиметрах.
Диаграммы, представленные ниже, остаточного объема регенерата в процентах в подгруппах «пол», «сроки проведения КПАО», «сроки контрольной КТ в месяцах» иллюстрируют вывод, что различие медиан, видимое на ящичных диаграммах, не выходит за границы случайности. Рисунки 3.13 – 3.15.
Поскольку возраст пациентов выражен переменной в количественной шкале, влияние возраста на остаточный объем регенерата мы пытались проверить с помощью коэффициента корреляции. Двумерное распределение возраста и остаточного объема костной ткани соответствует нормальному по критерию асимметрии Мардиа (значение критерия 159,3, достигнутый уровень значимости 0,063) расчет был выполнен в ПО AtteStat.
Поскольку распределение можно считать нормальным, мы использовали линейный коэффициент корреляции Пирсона, пороговый уровень его значимости принят за 0,05. Результат представлен в таблице 3.16 и на рисунке 3.16. Таблица 3.16 - Линейный коэффициент корреляции для возраста и остаточного объема регенерата в процентах
Результаты таблицы 3.16, где уровень значимости коэффициент корреляции 0,961 0,05 и рисунка 3.16 – бессистемное облако точек – говорят об отсутствии как линейной, так и нелинейной связи между возрастом пациента и остаточным объемом регенерата в процентах в основной группе. В основной группе спустя 6 – 12 месяцев у всех пациентов (100%) визуализируются зоны d2 – 3 мм резорбции костной ткани вокруг пина, вероятно связанная с резорбцией полимолочной кислоты из которой состоят пины Sonic Pins Rx. Однако, костная ткань в области точечных участков резорбции на контрольных КТ спустя 24 месяца с момента выполнения КПАО восстанавливается, без каких – либо последствий для периапикальных тканей соседних зубов и самой структуры альвеолярного отростка, что описано в клинических примерах ниже. Клинический пример №1
Пациентка 13 лет (история болезни №18) с диагнозом: Врожденная полная левосторонняя расщелина альвеолярного отростка. Рубцы верхней губы и неба после операций по поводу врожденной полной левосторонней расщелины верхней губы и неба. Вторичная адентия зуба
Перед операцией проведено обследование пациентки с помощью КЛКТ, на которой проведено измерение размеров расщелины альвеолярного отростка с вычислением объема расщелины (см3), оценено состояние соседних с расщелиной зубов. Рисунок 3.18 а, б.
КЛКТ расщелины альвеолярного отростка данной пациентки с измерением размеров расщелины на уровне апикального базиса и гребня альвеолярного отростка По результатам КЛКТ объём расщелины альвеолярного отростка у данной пациентки составил 1,36 см3.
На 3D реконструкции хорошо визуализирована форма расщелины и ее топография по отношению к другим структурам лица. Рисунок 3.19.
3D реконструкция КЛКТ расщелины альвеолярного отростка Пациентке под эндотрахеальным наркозом на основе Севофлурана выполнена отсроченная костная пластика расщелины альвеолярного отростка кортикально – губчатым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости с фиксацией трансплантата биорезорбируемой пластиной и пинами kls Martin. Рисунок 3.20 а, б.
В послеоперационном периоде назначена антибактериальная, десенсибилизирующая терапия, обезболивание, ежедневная обработка полости рта вод 82 ными растворами антисептиков, жидкая диета в течение 7 дней, щадящий режим. Спустя 10 дней сняты швы с послеоперационной раны, далее пациентка наблюдалась в клинике в течение 5 дней с ежедневным осмотром в динамике и обработкой полости рта.
По результатам МСКТ проведено измерение размеров костного регенерата с вычислением объема (см3) и убыли костной ткани (%). Рисунок 3.22 а, б, в.
Рисунок 3.22. а, б, в. Контрольная МСКТ через 12 месяцев с измерением размеров регенерата на уровне апикального базиса и гребня альвеолярного отростка. При измерении размеров отмечается уменьшение объема регенерата на 17 %.
Остаточный объем регенерата спустя 12 месяцев после ОКПАО составил 1,13 см3 (83%), что является хорошим результатом и дает возможность установить дентальный имплантат. Наибольшая резорбция трансплантата отмечается в нижних отделах на уровне вершины гребня альвеолярного отростка. Убыль костной ткани составила 17% в объеме 0,23 см3.
На 3D реконструкции визуализируются точечные участки резорбции кости в области установленных ранее пинов. Рисунок 3.23. 3D реконструкция МСКТ и измерение высоты костного регенерата. На 3D моделировании отчетливо заметны точечные дефекты и кратерообразные углубления в местах установки биорезорбируемых пинов. Сами пины и пластины не визуализируются
Через 12 месяцев после отсроченной костной пластики расщелины альвеолярного отростка пациентке установлен дентальный имплантат «КОНМЕТ» отечественного производства конической формы размерами 3,4 8 мм. Одновременно с вестибулярной поверхности добавлен коралловый гидроксиапа-титный костный заменитель BoneMedik для достижения целостности костной ткани вокруг имплантата. Рисунок 3.24 а, б.
Сравнение основной и контрольной группы по результатам исследования.
Таким образом, биорезорбируемые пластины и пины по качеству фиксации костного трансплантата не уступают титановым минипластинам и винтам. Отсутствие необходимости в повторной операции по удалению фиксирующих конструкций с верхней челюсти является безусловным преимуществом фиксаторов из биорезорбируемых материалов, что особенно актуально в детском и подростковом возрасте.
Наиболее неблагоприятные прогнозы имеет отсроченная костная пластика расщелины альвеолярного отростка у пациентов пубертатного возраста во время активного ортодонтического лечения. Связано это с (1) возможным смещением соседних с расщелиной центральных резцов и клыков из костной ткани в область расщелины, что уменьшает площадь поверхности воспринимающего ложа, а также приводит к потере этих зубов; (2) наличием ортодонтических конструкций, снижающих общую гигиену полости рта.
В свою очередь, мягкотканные операции в области расщелины альвеолярного отростка, направленные на закрытие рото-носового соустья отдельным этапом до основной КПАО, могут уменьшать площадь зоны прилегания трансплантата к стенкам дефекта в области грушевидного отверстия и апикального базиса за счет плотной рубцовой ткани, которую затруднительно сместить в сторону носовой полости, не образовав в нем дефекта. Закрытие рото-носового соустья с помощью местных тканей возможно как самостоятельная операция, так и во время остеотомии верхней челюсти по Ле Фор I. Во время операции по Ле Фор I часто хирурги устанавливают дополнительную минипластину между фрагментами верхней челюсти для их стабилизации между ушитой носовой и ротовой слизистой оболочки. В толще мягких тканей, замещающих расщелину альвеолярного отростка, вокруг пластины образуется фиброзная ткань, которую во время КПАО сложно смещать кверху и в области носовой слизистой оболочки образуется зона повышенного натяжения. Кроме того, рубцовая ткань не дает выкроить полноценные слизисто – надкостничные лоскуты, необходимые для надежного закрытия трансплантата.
Мы считаем, что результат ОКПАО следует оценивать в зависимости от выбранной цели и способа будущего протезирования. Если пациент отказывается от установки дентального имплантата, то результат ОКПАО в виде закрытия рото-носового соустья, отсутствие сквозных дефектов в области расщелины, визуально восстановленная высота альвеолярного отростка, размеры костного регенерата не менее 50% от первоначального объема является удовлетворительным результатом.
Если пациенту необходимо протезировать зубной ряд на дентальном имплантате, то размеры и плотность костного регенерата, позволяющие установку дентального имплантата, качество слизистой оболочки (кератинизированной десны, верхнего свода преддверия полости рта) являются основными критериями успеха КПАО. В связи с высокой степенью резорбции аутотрансплантатов применяемых при КПАО и ОКПАО, повторная костная пластика является обязательным этапом комплексной реабилитации пациентов с ВРГАОН. Среди пациентов в нашем исследовании средний процент резорбции кортикально - губчатого трансплантата составил 42,17 %.
При КПАО в возрасте 8-11 лет согласно протоколу, принятом на кафедре ДЧЛХ, критерием положительного результата является постоянный клык, прорезавшийся в зубной ряд через костный регенерат, наличие костного мостика между фрагментами альвеолярного отростка, объемом не менее 30% от первоначального.
Мы показали, что биорезорбируемые пластины и пины являются безопасным и эффективным способом фиксации костного трансплантата у детей и подростков с ВРГАОН. При костной пластике расщелины альвеолярного отростка, где верхняя челюсть подвергается в последующем высоким нагрузкам, связанным с жеванием пищи, система SonicWeldRxTM обеспечивает стабильную фиксацию трансплантата и удовлетворительный конечный результат операции.
Основными преимуществами применения биорезорбируемых пластин и пинов из полимолочной кислоты для фиксации трансплантата при КПАО у детей и подростков с ВРГАОН являются: (1) стабильность фиксации, достаточная на период образования репаративного регенерата; (2) пластичность биорезорбируемых пластин во время фиксации; (3) возможность их моделировать по неровной поверхности альвеолярного отростка; (4) полная биодеградация и выведение из организма без вреда для него; (5) отсутствие необходимости выполнения повторного оперативного вмешательства с целью удаления инородного тела (титановых минипластин и/или винтов).
Несмотря на вышеперечисленные достоинства, у биорезорбируемых фиксаторов существуют и недостатки: по данным КТ определяются небольшие участки (d 2 - 3 мм) резорбции костной ткани вокруг пинов (зоны установки нерентгенконтрастных пинов), которые со временем исчезают; длительное время полной резорбции фиксаторов 10-24 месяца; высокая рыночная стоимость материалов и самого аппарата ультразвуковой фиксации по сравнению с титановыми фиксаторами; отсутствие отечественного производителя.
На наш взгляд, после устранения вышеуказанных недостатков биорезорбируемые фиксаторы имеют высокий потенциал полностью заменить титановые минипластины и винты при костно-пластических операциях челюстно – лицевой области. С этой целью, биорезорбируемые пластины и пины из полимеров молочной кислоты требуют дальнейшей модификации с возможным добавлением гидроксипаптита и коллагена, уменьшения времени резорбции и выведения из организма. В настоящее время подобных сочетанных материалов не существует, что дает основания в последующем вести научный поиск в данном направлении.