Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Исторический очерк устройств, воспроизводящих движения нижней челюсти и ВНЧС .14
1.2 Методы и устройства для регистрации движений нижней челюсти . 18
1.3 Современные аппаратные методы диагностики функциональной активности мышц челюстно-лицевой области и движений нижней челюсти 26
1.4 Особенности функциональных состояний зубочелюстной системы при патологии ВНЧС 33
Глава 2. Методология и методы исследования 37
2.1 Методика клинического стоматологического обследования, критерии формирования пациентов в исследуемые группы 37
2.2 Методика диагностики заболеваний ВНЧС с помощью компьютерного электровибрографа 40
2.3 Методика электромиографического исследования жевательной группы мышц 46
2.4 Компьютеризированная регистрация движений нижней челюсти методом кинезиографии 54
2.5 Методика чрескожной электронейростимуляции .58
2.6 Методика компьютерного баланса окклюзии 62
2.7 Методика магнитно-резонансной томографии при мышечно-суставной дисфункции ВНЧС .67
2.8 Опросник качества жизни 68
2.9 Методика статистической обработки результатов 76
Глава 3. Результаты собственных исследований 78
3.1. Результаты клинического обследования пациентов 78
3.1.1. Клиническая характеристика лиц контрольной группы .78
3.1.2. Клиническая характеристика пациентов основной группы 82
3.2 Методика проведения лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения) 86
3.3. Результаты электронной электровибрографии ВНЧС 91
3.3.1 Результаты анализа электронной электровибрографии ВНЧС у лиц контрольной группы .91
3.3.2 Результаты анализа электронной электровибрографии ВНЧС у пациентов основной группы 93
3.4. Результаты электромиографического обследования пациентов .98
3.4.1. Результаты электромиографического обследования лиц контрольной группы 105
3.4.2. Результаты электромиографического обследования пациентов основной группы .112
3.5.Результаты компьютерной кинезиографии 143
3.5.1. Результаты кинезиографического обследования лиц контрольной группы .143
3.5.1. Результаты кинезиографического обследования пациентов основной группы .147
3.6. Результаты компьютерного баланса окклюзии .167
3.7.Результаты изучения данных магнитно-резонансной томографии у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения) 170
3.8 Оценка качества жизни .171
4. Обсуждение результатов собственных исследований. Заключение 176
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Словарь терминов и сокращений 185
Список используемой литературы 186
- Методы и устройства для регистрации движений нижней челюсти
- Методика компьютерного баланса окклюзии
- Результаты электромиографического обследования пациентов
- Результаты кинезиографического обследования пациентов основной группы
Методы и устройства для регистрации движений нижней челюсти
Проблема диагностики и лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения), а также ошибок, связанных с определением оптимального нейромышечного положения у пациентов и применение артикулятора при изготовлении окклюзионных шин является актуальной и важной. В 1896 году Walker разработал первый «устройство-артикулятор» с регулируемыми мыщелковыми траекториями и возможностью регулировки боковых движений. Его артикулятор расширил возможности записи индивидуальных особенностей пациента (Gutowski 1976, Starke EN. 2001).
Механическое устройство Walker представляло собой два устройств. Одно представляло собой мастикациограф для записи индивидуальных угловых «мыщелково-лицевых» расположений и траектории обоих мыщелков. Второе устройство записывало угловое «окклюзионно-лицевое» расположение.
Результаты были идентичны результатам, полученным Luce. Позже Walker подтвердил открытие Luce и заменил «сферы» на пишущие элементы, что привело к возможности записи движений нижней челюсти на листах бумаги, прикрепленных к лицу испытуемого (Starke E. N. 2001).
В 1902 году Campion впервые смог твердо зафиксировать мастикациограф на нижнечелюстной дуге для изучения движений нижней челюсти. Движения были отображены на коже при помощи порошка или масляной смеси. Затем опорные точки были перенесены на бумагу для осуществления дальнейшего анализа. Записи были сделаны при крайне правом, крайне левом смещении нижней челюсти и максимальном открытии. Campion описал начальный вращательный момент вокруг оси, которая проходила через оба мыщелка после движения вперед и вниз. Кроме того, он заявил, что гипсовые модели должны крепиться в артикулятор таким образом, чтобы ось вращения артикулятора совпадала с осью открывания и закрывания нижней челюсти. (Campion 1905; А. Bauer, Gutowski 1976, E. Lindfors 2008).
В 1961 году Zola, Rothschild изготовили «мыщелковый тезиограф» для записи и изображения мыщелковых положений. Тезиограф представляет собой мастикациограф, состоящий из левой и правой отдельных секций, прикрепленных к щечной поверхности зуба нижней челюсти. Данное приспособление позволило зубам контактировать при пассивном закрывании и при стискивании зубов. Были осуществлены записи исходного физиологического положения, пассивного закрывания, стискивания зубов и вынужденного смещения для оценки мыщелковых положений при каждой записи. В результате данного исследования было выявлено, что исходное положение нижней челюсти не имело предсказуемого соотношения касательно положения нижнечелюстной оси.
В 1961 году Griffin описал устройство, записывающее движения нижней челюсти, названное «синематография нижней челюсти». Устройство состояло из записывающих наконечников, подпружиненного пишущего устройства, выпуклой записывающей панели, электронного монитора и увеличительного прибора. Все это находилось на передвижной платформе, которая могла вращаться на 90 градусов для записи фронтальных и боковых движений, внутриротовых компонентов не было. Под подбородок пациента крепилась горизонтальная тяга. Устройство измеряло перемещение тяги в трех плоскостях (N. Kimio 2008).
В свою очередь, рядом авторов были разработаны еще несколько методов и устройств для записи движений нижней челюсти, в том числе и фотографические.
В 1898 году E. Luce был первым, кто создал фотографическое устройство, записывающее движения нижней челюсти. Пациент был в светлой комнате, на конце деревянной тяги была установлена маленькая отражающая сфера между резцами нижней челюсти. Шарик отражал свет на фотографическую пластину в сагиттальной плоскости. Происходила запись пути шарика в положении открывания рта. Затем E. Luce разработал усовершенствованный записывающий прибор, состоящий из каркаса с отражателями, которые крепились в проекции мыщелковых отростков нижней челюсти. E. Luce проанализировал записи и пришел к выводу, что траектория мыщелков была криволинейной, нижняя челюсть двигалась вперед и вниз. Результаты исследования E. Luce были подтверждены Balkwill, который подтвердил, что движение мыщелковой траектории вниз и вперед (А.Bauer, A.Gutowski 1976, Graver J.D. 2001).
В том же году, что и Walker, шведский ученый Ulrich записал движения нижней челюсти при помощи «фотографического» метода, очень похожего на тот, что применяли E. Luce, Marey. Устройство Ulrich крепилось к зубам нижней челюсти, и было оснащено шиной, которая предотвращала смыкание зубов верхней и нижней челюсти в процессе боковых движений нижней челюсти. Данное устройство было регулируемым. Движения записывались с помощью серебряного шарика, прикрепленного к аппарату. Фотографии делались сверху, чтобы записать боковые мыщелковые траектории в горизонтальной плоскости. Однако точность получаемых данных была недостаточной для клинического применения.
В 1942 году Kurth L.E. оценил движения нижней челюсти путем крепления полированного металлического шарика на резцы нижней челюсти.
Стробоскопический источник света, установленный в режиме 25 вспышек в секунду, освещал шарики. Фотографические пластины, установленные во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, записывали изображения. Kurth L.E. использовал данные результаты для измерения направления движений нижней челюсти и отметил, что при жевании задействованы только боковые движения и открывание и закрывание нижней челюсти (Graver J.D. 2001, J.E. Cillo 2005).
В 1959 году Lundeen H.C. провел ряд исследований записи движений нижней челюсти с применением метода стробоскопа. Стробоскопический источник света, установленный в режиме 10 вспышек в секунду, отражался от металлического шарика, прикрепленного на каркас нижней челюсти, расположенный в мыщелковой зоне рядом с премолярами. Запись осуществлялась на фотографические пластины в сагиттальной плоскости.
Клиническое применение фотографических методов регистрации движений нижней челюсти не получило широкого распространения из-за недостоверности и сложности клинического применения получаемых данных. В связи с этим ученые пытались найти альтернативные методики регистрации движений нижней челюсти и мыщелковых отростков, среди которых получили распространение стереографические методы. В 1982 году Warnekros применил гравировальный метод для записи движений нижней челюсти. Это стало контрольной попыткой стереографической системой записи челюстных движений. Он использовал свои записи для отладки боковых движений своего артикулятора, который был модификацией артикулятора Bonwill (Starke EN. 2004). В 1922 году Needles J.W. модифицировал технику записи Luce в полости рта, он установил 4 шины по окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти, которые служили в качестве записывающих наконечников. Шины выцарапывали движения нижней челюсти на воске на окклюзионном поверхности зубов нижней челюсти. Luce разработал технику записи движений нижней челюсти на беззубых пациентах. В его устройстве использовалось 5 шпилек с полукруглой головкой, установленных на окклюзионную поверхность нижней челюсти. Головки шпилек записывали движения нижней челюсти по краям мягкого воска, нанесенного на базисную пластинку протеза нижней челюсти. Его записи привели к графическим записям движений нижней челюсти. Центральное соотношение, боковые и протрузионные пути были записаны и использованы при настройки артикулятора (M.P. Lypka 2007).
В 1931 году House разработал устройство, похожее на то, что было разработано Luce и Needles J.W. House использовал 3 записывающих наконечника на эбонитовом подшипнике. Графические записи содержали положение и движения нижней челюсти в двух плоскостях (Graver J.D. 2001, Starke EN. 2005).
В 1965 году Swanson модифицировал технику Needles-House (Starke EN. 2005). Он использовал специально изготовленные зажимы верхней и нижней челюстей с центральным подшипником. Зажим верхней челюсти имел треугольные записывающие наконечники для осуществления графической записи движений на акриловой смоле до полимеризации. Также Swanson разработал артикулятор, воспринимающий стереографические записи. Элементы верхней челюсти артикулятора имели пластиковые боксы, наполненные специальной акриловой смолой. Элементы нижнечелюстного мыщелка были использованы для созданий моделей височно-нижнечелюстной ямки при помощи акриловой смолы. Модели таких ямок позволяли артикулятору симулировать движения нижней челюсти (M. Nilner 2004).
Методика компьютерного баланса окклюзии
Для проведения анализа окклюзии зубных рядов после проведенного ортопедического лечения у пациентов основной группы c мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковые нарушения), а также на этапе диагностического обследования лиц контрольной группы, мы использовали аппарат «T-scan» (рисунок 22) компании Tekscan (США).
Обеспечении T-scan имеется возможность проследить очередность формирования множественной окклюзии от первого контактирования зубов с шагом 0,01секунды. С помощью T-scan можно определить наличие преждевременных контактов.
На сегодняшний день доказана количественная связь между числом контактных пунктов в положении центральной окклюзии и активностью жевательных мышц (Ferrario, 2000). Выявлена зависимость функционального состояния жевательной мускулатуры и качественных характеристик окклюзионных контактов, так как они могут быть различными (точечными или плоскостными) и по силе нагрузки на зуб-антагонист (преждевременный контакт), которые активируют механорецепторы пародонта. Данный процесс выражает понятие периодонто-мускулярного рефлекса. Механорецепторы периодонтальной связки реагируют на все раздражители, ее толщина находится в прямой зависимости от величины нагрузки. Они осуществляют регуляцию функции мышц и окклюзионных сил, чтобы избежать перегрузки и повреждения зубов и альвеолярной кости. Периодонтальная связка поглощает и распределяет силы. Физиологическая подвижность зубов является следствием гистологических особенностей периодонтальной связки, вертикальное смещение зуба составляет от 0,1 до 0,2 мм (Майер Г. 2008).
В случае возникновения преждевременного контакта у пациента формируется окклюзионная травма, которая приводит к структурным и функциональным изменениям пародонта. Соответственно этому в жевательных мышцах происходят дистрофические изменения, которые в дальнейшем развиваются краниомандибулярная дисфункция ВНЧС.
Исследование проводили при информированном согласии пациентов. С помощью программного обеспечения Tekscan, аппарат T-scan и окклюзионного датчика (рисунок 23) производили запись окклюзионных контактов. Сенсорный датчик T-scan имеет одну толщину – 100 микрон. Имеет два размера: маленький и большой, который подбирается в соответствии с размером зубной дуги.
Перед первой записью настраивали «чувствительность» датчика, а затем в полость рта вносилась вилка аппарата с сенсорным датчиком и производилась несколько регистраций окклюзионных контактов, с целью определить правильность смыкания зубных рядов пациентом и повторяемость получаемых данных.
Измерения проводили у пациента в положении сидя. Датчик помещали в полость рта пациента, при этом позиционировали пластмассовый указатель между двумя верхними центральными резцами.
Пациент закрывал рот до максимального плотного окклюзионного контакта, ждал 1,5 секунды в положении привычной окклюзии и затем размыкал зубные ряды.
Запись просматривали в двухмерном и трехмерном изображениях (рисунок 26).
Окклюзионное усилие отображается в цветовой кодировке, от синего (самый слабый контакт) до красного (самый сильный контакт).
Показателями сбалансированной окклюзии являлось:
-Отсутствие на окклюзиограмме контактов, отображаемых красным цветом;
-Множественные контакты, преимущественно синего цвета, равномерно распределенные по всей зубной дуге;
-Равномерность процентного участия зубов-антагонистов справа и слева относительно центральной линии;
-Относительная прямолинейность вектора суммарной нагрузки, начинающегося, как правило, в области резцов и заканчивающегося в центральной зоне, проецирующийся на срединный шов в средней трети неба.
-На графиках времени от линии «А» (начало смыкания зубных рядов (0,1 сек)) до линии «В» (плотный фиссурно-бугровый контакт) меньше или равное 0,2 сек.
-Ровная, без множественных зубцов кривая «максимальной силовой нагрузки».
Результаты электромиографического обследования пациентов
Электромиографическое исследование жевательных и височных мышц проводили по ранее описанной методике. В контрольную группу вошли 30 человек, не имеющие жалоб со стороны ВНЧС и клинических признаков синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Результаты обследования лиц контрольной группы были приняты за показатели физиологической нормы.
При оценке данных электромиографии, были получены следующие результаты. У 28 (93,3%) лиц показатели биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц находились в пределах физиологической нормы при проведении пробы «относительного физиологического покоя нижней челюсти» (рисунок 34).
У 2 (6,7%) человек показатели биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц находились в пороговом значении физиологической нормы при проведении пробы «относительного физиологического покоя нижней челюсти» (Пациент под № 15,22) (рисунок 35).
Показатели биоэлектрических потенциалов при проведении пробы: «относительного физиологического покоя нижней челюсти» отражены в таблицах 12,13.
На основании программы Microsoft Office Excel 2010 на базе Windows 7 для ПК найдены средние арифметические значения и квадратичные отклонения для височных (TA) и жевательных (MM) мышц (таблица 13).
На рисунке 34 представлен график поверхностной электромиографии жевательных и височных мышц при проведении пробы «относительного физиологического покоя нижней челюсти» у одного из 30 человек контрольной группы. Данный график демонстрирует нормальные показатели электромиографии жевательных и височных мышц в состоянии физиологического покоя. В состоянии физиологического покоя не происходит контактирования между зубами, биоэлектрический потенциал менее 1,5 мкВ соответствует максимальному расслаблению жевательных и височных мышц.
На рисунке 35 представлен график одного из 30 человек контрольной группы исследования, у которого височная правая и жевательная правая мышцы находились в пограничных значениях, что означало предел допустимой нормы и их значения были более 1,5 мкВ и менее 2,0 мкВ.
В положении максимального волевого сжатия челюстей основная оценка качества работы мышц производилась по показателям симметрии и синергии, так как они имеют наибольшую значимость в понимании функционального состояния краниомандибулярной системы.
На рисунке 36 представлены показатели симметрии и синергии жевательных и височных мышц у одного из 30 человек контрольной группы, при проведении пробы «максимального волевого сжатия зубных рядов». Симметрия и синергия жевательных и височных мышц составляет более 80%, а значит эти значения являются функциональной нормой.
На рисунке 37 представлены показатели симметрии и синергии жевательных и височных мышц представителя из контрольной группы, при проведении пробы «максимального волевого сжатия зубных рядов». Симметрия жевательных мышц находится в пограничных значениях 63%, и синергия левой стороны равна 74%. Согласно таблице, прилагаемой в инструкции к прибору, имеется характеристика значений:
-зеленый цвет – норма (100-80%);
-желтый цвет – пограничные значения (79-64%);
-красный цвет – выраженный дисбаланс (63%).
Следовательно, на рисунке 38 у представителя А. контрольной группы значения симметрии жевательных мышц и синергия левой стороны находится в пограничных пределах значений нормы.
У 26 (86,7%) человек показатели симметрии и синергии жевательных и височных мышц находились в пределах физиологической нормы в функциональной пробе «максимального волевого сжатия челюстей» (рисунок 36).
У 4 (13,3%) человек показатели симметрии и синергии жевательных и височных мышц находились в пороговом значении физиологической нормы в функциональной пробе «максимального волевого сжатия челюстей» (№ 6, 8, 18, 21) (рисунок 37).
Нами были получены значения показателей биоэлектрических потенциалов в функциональной пробе: «максимального волевого сжатия челюстей» у лиц контрольной группы (таблица 14).
Симметрия соответствует функциональной норме, когда биоэлектрическая активность правой и левой мышц соответствует по значению друг к другу, то есть приближается к 100% (отдельно для жевательных и височных мышц). Синергия соответствует функциональной норме, при котором биоэлектрический потенциал височных мышц в момент максимального волевого сжатия зубных рядов составляет 80 – 90 % от потенциала жевательных мышц (отдельно для правой и левой стороны). В таблице приведены средние значения параметров для лиц контрольной группы (таблица 15).
При пробе максимального сжатия зубных рядов у лиц контрольной группы отмечалось равномерное функциональное напряжение собственно жевательных и височных мышц и их синхронное сокращение, о чем свидетельствуют показатели симметрии и синергии.
Результаты кинезиографического обследования пациентов основной группы
По данным кинезиографического исследования пациентов основной группы до лечения выявлены нарушения траектории движения нижней челюсти в виде: ограничения величины открывания рта, наличие девиации или дефлекции, нарушение латеротрузионных движений.
На рисунке 44,45,46 представлены графики движений нижней челюсти у пациента основной группы с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС.
На рисунке 44 представлен график открывания и закрывания рта в сагиттальной плоскости в виде схематичной траектории у пациента основной группы: движения рта ограничены, не в полном объеме, линии открывания и закрывания рта не повторяют друг друга, величина открывания рта- 30,8 мм.
На рисунке 46 представлен график латеротрузионных движений нижней челюсти у пациента основной группы: линии не повторяют друг друга, несимметричные, имеются изломы, клыковая направляющая отсутствует.
Результаты оценки движений нижней челюсти у пациентов основной группы, свидетельствуют о выявлении патологических изменений в краниомандибулярной системе в виде дисковых нарушений ВНЧС (таблица 54). Что также подтверждено в опубликованной нами статье «Результаты изучения биоэлектрических потенциалов жевательных мышц и траекторий движения нижней челюсти у пациентов с использованием функционального-диагностического комплекса» (Дубова Л.В., Мельник А.С., Ступников А.А., Савельев В.В., 2016г.).
В процессе проведения ортопедического лечения нам удалось улучшить оказатели максимального открывания рта и латеротрузионных движений и восстановить клыковую направляющую уже на этапе шинотерапии.
Кинезиографию проводили пациентам с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС (дисковыми нарушениями) на этапах шинотерапии в сроки через 2 недели (таблица 56), 1, 3 и 6 месяцев ношения окклюзионной шины, на этапах временного и постоянного ортопедического лечения.
27 пациентам основной группы после шинотерапии было проведено ортопедическое лечение с помощью временных несъемных зубных протезов. На этапе шинотерапии всем пациентам с дефектами I, II классов по Кеннеди было проведено имплантологическое лечение. Изготовление временных несъемных ортопедических конструкций проводили после 6 месяцев пользования окклюзионной шиной 27 пациентам с дефектами I, II классов по Кеннеди. 8 пациентов с аномалиями окклюзии продолжили лечение в ортодонтическом отделении. Кинезиографическое исследование было проведено тем же 27 пациентам основной группы на этапе временных ортопедических конструкций в сроки 2 недели (таблица 64) и 1 месяц.
При исследовании лиц контрольной группы кинезиографические показатели соответствовали физиологической норме. По данным кинезиографии объективно выявлено наличие дисковых нарушений ВНЧС у пациентов основной группы. В результате проведенного ортопедического лечения, начиная с этапа шинотерапии, происходила нормализация кинезиографических показателей и к окончанию лечения данные приближались к функциональной норме.