Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиология, патогенез и методы лечения эндодонто-пародонтальных поражений. современные аспекты (обзор литературы) 13
1.1. Роль биопленки в развитии заболеваний пульпы и пародонта 14
1.2. Функциональная взаимосвязь тканей пародонта и эндодонта
1.2.1. Влияние воспаления пародонта на ткани пульпы .22
1.2.2. Влияние воспаления пульпы зуба на ткани пародонта
1.3. Эндодонто-пародонтальные поражения 23
1.4. Классификация эндодонто-пародонтальных поражений 24
1.5. Критерии и методы оценки эндодонто-пародонтальных поражений..25
1.5.1. Особенности пародонтологического лечения 27
1.6. Cовременные представления об инструментальной обработке поверхности корней зубов: 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Анкетирование №1. Изучение номенклатуры применения ручного
инструментария врачами-стоматологами 41
2.2 Анкетирование №2. Применение универсальных и зоноспецифических фуркационных кюрет врачами-стоматологами при лечении пациентов с болезнями пародонта 45
2.3 Материалы и методы лабораторного исследования
2.3.1 Морфологическое изучение поверхности корней зубов зоны фуркации по данным сканирующей электронной микроскопии 48
2.3.2 Иcследование применения зоноспецифических и зоноспецифических фуркационных кюрет по данным светооптического изучения .51
2.3.3 Морфометрическое изучение фуркационной области моляров в трехмерной проекции 52
2.4 Материалы и методы клинического исследования 53
2.4.1 Алгоритм обследования и лечения пациентов группы сравнения 55
2.4.2 Алгоритм обследования и курации пациентов группы наблюдения 61
2.4.3 Предложенный алгоритм пародонтологического лечения пациентов группы наблюдения 66
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 72
3.1. Результаты анкетирования №1 об уровне применения врачами-стоматологами ручного инстументария 72
3.2. Результаты анкетирования №2 о применении универсальных и зоноспецифических фуркационных кюрет врачами-стоматологами, ведущими пародонтологический прием, и их обсуждение 78
3.3. Результаты морфологического изучения поверхности корней зубов зоны фуркации по данным сканирующей электронной микроскопии 85
3.3.1 Необработанная поверхность корней зубов 85
3.3.2 Поверхность корней зубов в зоне фуркации, обработанная зоноспецифическими ручными инструментами (без учета конгруэнтности) 86
3.3.3 Поверхность корней зубов в зоне фуркации, обработанная зоноспецифическими фуркационными кюретами (с учетом конгруэнтности) 88
3.3.4. Поверхность корней зубов в области фуркации, обработанная с использованием ультразвукового метода 90
3.4. Исследование результатов применения зоноспецифических кюрет по данным светооптического изучения 92
3.5. Результаты морфологического и морфометрического изучения фуркационной области моляров в трехмерной проекции 94
3.6. Результаты моделирования самоадаптирующейся кюреты (САК) для обработки зоны фуркации многокорневых зубов 102
3.7. Результаты клинических наблюдений фуркации 105
3.8. Клинический пример 113
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов и заключение .116
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список использованной литературы
- Влияние воспаления пародонта на ткани пульпы
- Морфологическое изучение поверхности корней зубов зоны фуркации по данным сканирующей электронной микроскопии
- Результаты анкетирования №2 о применении универсальных и зоноспецифических фуркационных кюрет врачами-стоматологами, ведущими пародонтологический прием, и их обсуждение
- Поверхность корней зубов в области фуркации, обработанная с использованием ультразвукового метода
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В стоматологической
практике при несвоевременном лечении кариеса и его осложнений
возникает деминерализация тканей дна коронковой полости зуба,
что является одним из факторов возникновения фуркационных
дефектов III класса за счет проникновения микробов и их токсинов,
молочной кислоты в участок пародонта, в том числе, костную ткань
межкорневой зоны с последующим формированием
пародонтального кармана и возникновением локализованного пародонтита.
Как правило, у таких пациентов наблюдается плохая гигиена полости рта, отсутствие мотивации к изменению ситуации в лучшую сторону, и, как результат, – запущенные стадии болезней пародонта. В клинической практике такая патология имеет ряд принципиальных особенностей в диагностике и лечении и, как правило, требует междисциплинарного взаимодействия и высокой квалификации специалистов.
Сочетание осложнений кариеса в виде пульпита и периодонтита
с болезнями пародонта классифицируют как эндодонто-
пародонтальные поражения с первичным или вторичным поражением пульпы.
На основании проведенных в последнее время исследований и
внедрения новых принципов лечения имеется возможность
эффективного лечения и сохранения зубов с эндодонто-
пародонтальными поражениями (А.И. Грудянов, 2010;
И.М. Макеева, 2013; М.К. Макеева, 2014; Д.Т. Галиева, 2016).
Основным принципом лечения пациентов с данной патологией является единовременное устранение инфекции из системы корневых каналов и пародонтальных карманов (J.C. Baumgartner, 2004; J. Aduse-Opoku, 2005; S. Narang, A. Narang, R. Gupta, 2011).
По мнению большинства исследователей прогноз сохранения
зубов при этом, в большей степени, зависит от состояния тканей
пародонта (Т.Н. Волосовец, И.П. Мазур, 2008; П.В. Мороз, 2014).
Вследствие этого особое значение в комплексной эндодонто-
пародонтальной терапии имеет пародонтологический этап лечения,
что обуславливает актуальность тщательной инструментальной
обработки поверхности корней зубов (C.H. Drisko, 2001;
F.A. Carranza, M.G. Newman, 2002; F.A. Santos, M.T. Pochapski, P.C. Leal, P.P. Gimenes-Sakima, E.Jr. Marcantonio, 2008). Изучение
качества механической обработки корней зубов является объектом
исследований, описанных в работах многих авторов (К.Е. Москалев,
2005; С.В. Базан, 2011; А.И. Кирносова, 2006; S.A. Santos,
M.T. Pochapski, P.C. Leal, P.P. Gimenes-Sakima, E.Jr. Marcantonio,
2008; S. Jespen, M. Ayna, J. Hedderich, J. Eberhard, 2004). Однако
характеристика рельефа поверхности корней зубов после различных
видов инструментальной обработки описывается авторами
неоднозначно.
Наименее изученным аспектом является оценка возможности доступа инструментария к таким сложным анатомическим зонам как фуркационная. Именно этот факт обуславливает необходимость грамотного выбора инструментария в соответствии не только с клиническими особенностями течения воспалительного процесса, но и с учетом морфологических особенностей обрабатываемой поверхности.
В последнее время в современной стоматологии значительно
расширен спектр инструментов для обработки пародонтальных
карманов. В то же время недостаточно внимания уделяется
современным инструментам для обработки фуркационной зоны.
Врачи-стоматологи не имеют информации о специальных
инструментах и не используют их на практике. Таким образом,
актуальной задачей является дальнейшее совершенствование
методов лечения и разработки инструментов для обеспечения
качественного лечения сочетанных поражений тканей пульпы и
пародонта (М.К. Макеева, 2014; Н.В. Сорокина, 2006;
А.И. Грудянов, 2010; J. Vishwas с соавт., 2016; I. Rotshtein с соавт., 2006).
Цель исследования: Совершенствование клинического
протокола лечения пациентов с фуркационными дефектами при хроническом генерализованном пародонтите путем формирования современного алгоритма лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить информированность врачей-стоматологов об особенностях диагностики, лечения и применения пародонтологического инструментария на этапах лечения пациентов с эндодонто-пародонтальными поражениями.
-
Выявить морфологические особенности фуркационной зоны моляров по данным 3D сканирования и растровой электронной микроскопии, изучить состояние поверхности корней зубов в зоне
фуркации обработанной различными инструментальными
методами.
-
В сравнительном аспекте определить возможность доступа различных видов кюрет для полноценной механической обработки фуркационной зоны с применением операционного микроскопа на этапах пародонтологического лечения.
-
Провести морфометрическое изучение фуркационной области для определения параметров расстояния межкорневого пространства и угла дивергенции корневых конусов с целью последующей санации пародонтологическими кюретами.
5. На основании лабораторных и клинических данных
определить эффективность применения зоноспецифических
фуркационных кюрет и усовершенствовать клинический алгоритм
лечения пациентов с фуркационными дефектами при хроническом
генерализованном пародонтите средней и тяжелой степени.
6. Разработать полезную модель самоадаптирующейся кюреты
для обработки фуркационных дефектов.
Научная новизна. На основании разработанной нами анкеты,
выявлен уровень применения врачами-стоматологами
универсальных и зоноспецифических фуркационных кюрет, пародонтального эксплорера и пародонтальных боров при лечении пациентов с болезнями пародонта.
Проведено изучение морфологических и морфометрических особенностей фуркационной зоны при использовании метода трехмерного моделирования.
Продемонстрировано качество обработки поверхности корней зубов в зоне фуркации при использовании зоноспецифических фуркационных кюрет по данным сканирующей электронной микроскопии.
Доказана целесообразность использования операционного микроскопа для подбора кюрет в соответствии с анатомическими особенностями фуркационной зоны.
По данным клинического исследования показана
эффективность применения фуркационных кюрет с рабочей частью
соразмерной с рельефом обрабатываемой поверхности. Предложен
усовершенствованный алгоритм лечения пациентов с
фуркационными дефектами при хроническом генерализованном пародонтите.
Впервые предложена полезная модель инструмента (патент
«Насадка инструмента для обработки фуркационной области моляров» № 155559 от 17.09.2015), которая может быть использована в качестве основы технического задания с целью последующего выпуска отечественного инструмента.
Практическая значимость работы. Продемонстрирована необходимость использования светооптической техники на этапах пародонтологического лечения, в том числе, с целью контроля доступа и адаптации рабочей части инструмента к анатомическим особенностям обрабатываемой зоны.
На основании полученных данных предложен
усовершенствованный клинический алгоритм лечения пациентов с
фуркационными дефектами при хроническом генерализованном
пародонтите, включающий проведение конусно-лучевой
компьютерной томографии на этапах диагностики с целью
выявления морфологических особенностей корневых каналов и
контроля качества проведенного эндодонтического лечения;
применение пародонтального эксплорера для оценки особенностей
рельефа обрабатываемой поверхности и определения плотности
твердых тканей зуба после проведенной механической обработки;
пародонтальных боров для устранения возможных навесов при
гиперплазии эмали; применение зоноспецифических фуркационных
кюрет, соответствующих параметрам фуркационной зоны при
использовании светооптической техники. Рекомендовано
использование пациентами в реабилитационном периоде в комплексе гигиенических мероприятий ирригатора для ротовой полости.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Отсутствие у практикующих врачей-стоматологов информации об особенностях диагностики и лечения пациентов с эндодонто-пародонтальными поражениями. Уровень нарушений технологического протокола использования ручных инструментов на пародонтологическом приеме составляет от 41,1% до 59,0% среди опрошенных врачей-стоматологов.
-
При использовании зоноспецифических фуркационных кюрет поверхность зоны фуркации ровная без участков ретенции и инфицированного цемента корня.
3. Применение светооптической техники позволяет
оптимизировать доступ и адаптацию рабочей части инструмента к
фуркационной зоне.
-
Усовершенствованный клинический алгоритм лечения пациентов с фуркационными дефектами при хроническом генерализованном пародонтите обеспечивает оптимизацию клинического результата. Уменьшение показателей глубины пародонтальных карманов у пациентов группы наблюдения составило 55% по сравнению с показателями до лечения.
-
Полезная модель «Насадка инструмента для обработки фуркационной области моляров» патент № 155559 от 17.09.2015 может быть использована при подготовке технического задания по выпуску нового отечественного инструмента для обработки узкой фуркационной области многокорневых зубов.
Соответствие диссертации паспорту научной
специальности. Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности 14.01.14 – стоматология, охватывающей проблемы болезней пародонта, а также разработки и усовершенствованию методов диагностики и лечения.
Внедрение результатов в практику. Результаты работы по повышению эффективности лечения болезней пародонта путем оптимизации выбора инструментов для обработки поверхности корней зубов внедрены в лечебный и учебный процессы кафедры пародонтологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, в лечебный процесс сети стоматологических клиник «Президент».
Степень достоверности и апробация результатов
исследования: Основные положения работы доложены и
обсуждены на итоговой 36 конференции общества молодых ученых
МГМСУ им. А.И. Евдокимова (г. Москва, 2014); на сессии
Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Современная стоматология –
эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии» (г. Тверь, 2014).
Диссертационная работа доложена, обсуждена и одобрена на
межкафедральном заседании сотрудников кафедры пародонтологии,
практических врачей отделения пародонтологии, кариесологии и
эндодонтии, сотрудников лаборатории биоинженеринга и
материаловедения в ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова г. Москвы, протокол № 27/16 от 06.10.2016 года.
Личный вклад автора. Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной научной литературы по изучаемой проблематике.
Автор проводил анонимное анкетирование среди 221 врачей-стоматологов, лично участвовал в отборе пациентов для осуществления клинической работы, в которую были включены 56 пациентов в возрасте от 37 до 65 лет с фуркационными дефектами при хроническом генерализованном пародонтите, соответствующие критериям включения в исследование.
Автору принадлежит самостоятельное проведение всех этапов работы с последующим анализом и обобщением полученных данных. Вклад автора является неоспоримым на всех этапах работы от постановки целей и задач, необходимых для достижения в проводимой работе, до обсуждения полученных результатов в научных публикациях и в рамках научных докладов, а также внедрения их в практику.
Обобщение полученных результатов в процессе лабораторных и клинических этапов, а также в ходе проводимого анкетирования, осуществлено лично автором.
Автором получен патент на полезную модель фуркационной кюреты для механической обработки фуркационной области (патент «Насадка инструмента для обработки фуркационной области моляров» № 155559 от 17.09.2015).
Публикация результатов исследования. По теме
диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, 7 из
которых – в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных
журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ, 1 – в сборнике
научных трудов. Автор двух патентов на изобретения (патент на
полезную модель № 155559 «Насадка инструмента для обработки
фуркационной области моляров», патент на полезную модель
№ 142538 «Держатель сменного гибкого наконечника
слюноотсоса»).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 33 таблицы и 53 иллюстрации. Список литературы включает 176 источников (104 на иностранных языках, 72 на русском языке).
Влияние воспаления пародонта на ткани пульпы
Микрофлора зубодесневой борозды на фоне сниженной резистентности тканей пародонта может привести к усилению патогенных свойств. Роль микробов в генезе воспаления в настоящее время трактуется исследователями с позиции биопленки [40, 46, 62, 71, 126, 138, 156, 164].
Биопленка представлена многообразным бактериальным пейзажем, как аэробных, так и анаэробных микробов c cекретированными ими полимерами, с возможностью адгезии к органической или неорганической поверхности. Микробный пейзаж полости рта может включать более 700 видов бактерий, которые формируют стабильный гомеостаз полости рта [21, 44, 73, 111, 127, 131, 138] и приблизительно 500 из них могут присутствовать в составе биопленки [108, 137]. Превалирующее количество бактерий существует в виде биопленок, а не в виде свободно плавающих клеток. Важно, что сами бактерии составляют лишь 5-35% общей массы биопленки, остальная часть представлена межбактериальным матриксом.
Видовой состав наддесневой биопленки представлен в основном грамположительными микроорганизмами: Streptococcus sanguinis, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Lactobacilli, а поддесневой биопленки – грамотрицательными: Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Campylobacter spp., Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens. Таким образом, колонии клеток могут создавать концентрации метаболитов, способных оказывать влияние не только на видовой состав колонии, но и на организм в целом [104, 157].
В результате последних исследований ученые пришли к выводу, что биопленка является предпочтительной формой жизнедеятельности и роста большинства микроорганизмов [45, 69, 111, 125, 164], поскольку микрофлора биопленки устойчива к неблагоприятным факторам химической, физической и бактериальной природы – это более выгодно по сравнению со свободно плавающими бактериями [82]. Структура биопленки представлена сложным взаимодействием клеток, которые окружены экзополисахаридным матриксом, пронизанным водными каналами, за счет которых обеспечивается циркуляция питательных веществ и вывод продуктов жизнедеятельности. Матрикс представлен экзополисахаридами, белками и нуклеиновыми кислотами. Он является барьером от химических и внешних воздействий, а непосредственно бактерии в составе биопленок устойчивы к защитным механизмам иммунной системы [94]. Агрессивность бактерий в составе биопленки обусловлена их тесным взаимодействием между собой, отсутствием доступа не только факторов защиты макроорганизма, но и лекарственных средств за счет наличия синтезируемой бактериями липополисахаридной мембраны, которая не допускает взаимодействия противомикробных агентов и защитных клеток с бактериальными рецепторами. Данные особенности оказывают благоприятные условия для изменения факторов патогенности бактерий, а именно увеличение протеолитических ферментов, экзо- и эндотоксинов, что оказывает не только повреждающее действие на ткани пародонта, но и изменения местного иммунитета полости рта.
Основой устойчивости биопленок выступает слизисто-полимерный слой, который вырабатывается сразу после адгезии, и включает липополисахариды, протеогликаны, гликопротеиды, эндополисахариды, аналогичные веществу клеточной стенки, гликокаликса и капсул бактерий [111].
Благодаря биопленке также упрощается переработка и удаление продуктов жизнедеятельности и потенциально опасных метаболитов [110, 121].
Кроме того, внутри биопленки создаются благоприятные физико-химические условия для размножения и роста заселяющих ее видов [111, 126].
Микробная биопленка представляет собой трехмерную бактериальную общность, где микроорганизмы взаимосвязаны друг с другом и с твердой поверхностью и погружены в экстрацеллюлярную полисахаридную матрицу, наличие последней обеспечивает адгезию образования к поверхности [152, 176]. В составе биопленки выделяют 3 компонента: микробы, гликокаликс и биологическую жидкость на поверхности. При удалении одного из компонентов дальнейшее развитие биопленки не происходит. На основании последних научных исследований для устранения биопленки нет необходимости в проведении хирургического вмешательства, а достаточно консервативных методов лечения [167]. Неполноценная механическая обработка поверхности корней зубов в 90% является причиной отсутствия положительного эффекта после проведенных манипуляций [27]. В этой связи повышается значимость механической обработки поверхности корней зубов с целью устранения не только назубных отложений, но и непосредственно структуры биопленки [34, 35].
Формирование биопленки является сложным процессом, включающим несколько этапов, начиная с первоначальной колонизации пелликулы и заканчивая формированием комплекса зрелой биопленки, что приводит к воспалительным явлениям. Первоначальным этапом коллонизации является аутоаггрегация (межвидовое соединение) и коаггрегация (привлечение между различными видами), которая является функциональной взаимосвязью для формирования бактериального налета и морфологических структур для обеспечения стабильности [141]. В то же время, по мере созревания биопленки, микробный состав претерпевает изменения, изначально грам-положительные бактериии переходят в грам-отрицательные анаэробы, формируя зрелую биопленку [110, 130]. Кроме того важно отметить, что процесс кальцификации бактериальной биопленки, которая осталась на поверхности вследствие неполного удаления после процедур scaling и root-planning, может увеличить риск прикрепления объема зубных отложений и, как следствие, потери прикрепления зубодесневого соединения [174]. Отложение солей кальция препятствует полноценной антисептической обработке и диктует необходимость обязательного включения механической обработки в комплексном лечении болезней пародонта [23, 33, 36].
По мнению многих авторов сочетанное влияние факторов риска приводят к запуску воспалительного процесса в тканях пародонта, а скопление микробного зубного налета на фоне сниженной ГПР является пусковым элементом в развитии клинических признаков воспаления в тканях пародонта [39, 49, 51, 65, 67].
Видовой состав биопленки будет трансформироваться в ответ на изменения условий среды (слюноотделение, состояние иммунной системы организма) и образа жизни (вредные привычки) [45, 125]. Увеличение количества таких микроорганизмов как Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Tannerella forsythia приводят к возникновению воспаления в тканях пародонта [38, 44, 65, 96, 103, 104, 116, 123, 130, 157]. Благодаря высоким адгезивным свойствам, увеличивается концентрация данных микроорганизмов, приводя к активизации и увеличению их концентрации в области скопления назубных отложений с минимальным доступом кислорода [27].
Морфологическое изучение поверхности корней зубов зоны фуркации по данным сканирующей электронной микроскопии
Обследование пациентов выполнялось по стандартному алгоритму диагностических мероприятий с целью установления диагноза и составления комплексного плана лечения. Заполнение медицинской документации (медицинских карт стоматологического больного по форме ф.043/у) осуществляли при обследовании и лечении пациентов. Были использованы общеклинические методы: при сборе данных анамнеза выясняли длительность возникновения жалоб, периодичность обращений к врачу-стоматологу, проводили выявление характера течения заболевания, его продолжительности, частоты периодов обострения, длительность периодов ремиссии, характер проводимого ранее лечения и его эффективность с точки зрения пациента. Целенаправленно выявляли возможное наличие жалоб на боли и дискомфорт в области пораженного зуба, характер жалоб, их длительность.
Для характеристики общесоматического статуса пациента выявляли перенесенные и сопутствующие заболевания, определяли аллергологический анамнез, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
Осуществляли внешний осмотр челюстно-лицевой области с целью выявления видимых изменений, проводили пальпацию регионарных лимфатических узлов.
Внутриротовой осмотр включал осмотр преддверия полости рта, оценку его архитектоники и глубины, выявляли характер прикрепления уздечек губ, языка, степень выраженности тяжей и складок слизистой оболочки преддверия рта. Определяли вид прикуса, состояние зубных рядов в целом. Оценка окклюзионных контактов осуществлялась с применением артикуляционной бумаги.
Подвижность зубов оценивали по шкале Миллера (Miller S.C., 1938) в модификации Флезар (Fleszar et al., 1980). Проводили перкуссию по окклюзионным и вестибулярным поверхностям зуба.
Определение фуркационных дефектов выполняли в соответствии с классификацией I. Glickman (1958).
Определяли наличие зубных (над- и поддесневых) отложений, кариеса и его осложнений, некариозных поражений, наличие и качество реставраций, имеющиеся ортопедические конструкции. С целью диагностики заболеваний пульпы проводили электроодонтометрию, термодиагностику. Определяли состояние слизистой оболочки десны (цвет, плотность, наличие отека). Выявляли наличие кровоточивости десны, отделяемого из пародонтальных карманов. Состояние тканей пародонта оценивали путем зондирования пародонтальных карманов с использованием пародонтального зонда с ценой деления 2 мм. Ввиду того, что традиционная методика измерения глубины ПК в 6 точках не всегда позволяла обнаружить сообщение ПК и периапикального очага, зондирование осуществляли по, так называемой, «скользящей» методике [87], когда зондирование проводили по всему периметру ПК.
Уровень индивидуальной гигиены оценивали с помощью индекса Силнесс-Лое (Silness, Loe, 1967), который основан на определении толщины налета в придесневой области на 4-х участках поверхности зуба с помощью зонда. С целью лучшей визуализации область шейки зуба предварительно высушивали воздушной струей. Состояние краевого пародонта оценивали с помощью индекса кровоточивости Мюлеманна (Muhlemann, 1971) в модификации Коуэлл (L. Cowell, 1975) – до лечения, через 6 недель, 6 и 12 месяцев. С целью количественного изучения и оценки площади поверхности зуба, покрытой налетом и зубным камнем, определяли индекс гигиены Грин-Вермильона (OHI-S) (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964). Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РМА (Massler, M., Shour I., 1947) выполняли с целью оценки распространенности и тяжести воспалительной реакции десны.
В качестве дополнительных методов обследования каждому пациенту проводили ортопантомографию (ОПТГ) и прицельную внутриротовую контактную рентгенограмму на ортопантомографе Galileos (SIRONA Dental System GmbH, Германия) с целью оценки состояния костной ткани челюстей (степень деструкции кортикального слоя, степень резорбции межальвеолярных перегородок, расширение периапикальной щели, наличие различных очагов деструкции кости в периапикальных областях).
На основании клинических и рентгенологических характеристик устанавливался диагноз.
В комплексе лечебных мероприятий выполняли эндодонтическое лечение, консертативное и хирургическое пародонтологическое лечение и динамическое наблюдение пациентов в течение 12 месяцев.
Проводили обучение гигиене полости рта на основании результатов окрашивания зубного налета, составляли индивидуальный график проведения гигиенических мероприятий, подбирали вспомогательные средства гигиены.
Первоначальным этапом комплексного лечения пациентов группы сравнения было эндодонтическое лечение в соответствии с традиционным протоколом. После проведения обезболивания и изоляции причинного зуба с применением коффердама осуществляли раскрытие полости зуба, создание эндодонтического доступа с последующей механической и медикаментозной обработкой системы корневых каналов с целью их очистки от измененных инфицированных тканей, удаления дентинной стружки и формирования корневых каналов для последующей обтурации. Для определения рабочей длины корневых каналов использовали электрометрический метод с применением апекслокатора, а также выполняли рентгенологический контроль (прицельная внутриротовая контактная рентгенография) с применением эндодонтических инструментов. При проведении механической обработки корневых каналов были использованы вращающиеся никель-титановые инструменты RaCe (FKG Dentaire Swiss denta products, Швейцария) с применением геля ЭДТА RC Prep (Septodont, Франция). Медикаментозную обработку корневых каналов осуществляли с использованием раствора гипохлорита натрия Parkan (Septodont, Франция) – в течение 3 минут троекратно. Дополнительно проводили активацию ирригационного раствора с помощью ультразвукового аппарата Piezon Master 600 (EMS, Швейцария) с насадкой для пассивной ирригации Endo Basic в течение 10 секунд троекратно.
После проведенных этапов механической и медикаментозной обработки корневые каналы промывали дистиллированной водой и высушивали с примененим бумажных штифтов. Обтурацию корневых каналов проводили материалом на основе гидрооксида кальция с последующим наложением временной пломбы. В качестве временной пломбы использовали материал Cimpat (Septodont, Франция) на период 7 дней. Все этапы эндодонтического лечения пошагово сопровождались применением операционного микроскопа.
Повторное посещение через 7 дней осуществлялось с целью замены временного материала на постоянный. При необходимости выполняли местное обезболивание с последующим наложением коффердама. Далее проводили удаление временной пломбы и временного материала на основе гидрооксида кальция из корневых каналов с последующими механической и медикаментозной обработками. Корневые каналы промывали дистиллированной водой и высушивали с примененим бумажных штифтов. Постоянную обтурацию корневых каналов проводили с использованием системы термофил. Основными преимуществами выбора данной методики являлись возможность полного заполнения объема корневых каналов и микроответвлений, минимальная усадка в каналах после охлаждения материала. В это посещение проводили контроль качества обтурации системы корневых каналов с применением прицельной внутриротовой контактной рентгенограммы. После постоянной обтурации корневых каналов эндодонтический доступ закрывали композитной пломбой.
Результаты анкетирования №2 о применении универсальных и зоноспецифических фуркационных кюрет врачами-стоматологами, ведущими пародонтологический прием, и их обсуждение
Так, большинство врачей (66,4%) ответили, что применяют экскаваторы для удаления наддесневых зубных отложений. Почти одинаковое количество врачей отметили, что используют экскаваторы для удаления поддесневых зубных отложений и грануляций пародонтальных карманов (26,4% и 25,7% соответственно). Реже всего врачи отвечали, что применяют экскаваторы для полирования поверхности корня зуба (2,9%) (табл. 14).
Выявлено, что 50,7% опрошенных врачей-стоматологов применяют в своей практике инструмент непригодный для механической обработки поверхности корней зубов. Таким образом, нарушения в применении экскаваторов на пародонтологическом приеме среди врачей-стоматологов составляют от 80,0% до 92,8% (86,4%±6,4%).
Резюмируя полученные данные, можно сделать вывод, что 86,4, ±6,4% нарушений технологического протокола применения инструментария выявлены при использовании эскаваторов. 20,7%±7,4% врачей не всегда по назначению используют скейлеры, 15,0±6,6% - кюреты. 14,3±6,5 респондентов неверно применяют аппарат Piezon Master. 20,7±7,4 – врачей нарушают технологический проток применения аппаратаVector.
Результаты первого этапа анкетирования позволяют сделать вывод, что количество врачей-стоматологов, допускающих нарушения технологического протокола использования инструментария, составляет от 13,3% до 28,1% (20,7%±7,4%), а врачей, которые наряду с правильным применением используют инструмент не по назначению – от 28,4% до 45,8% (37,1%±8,7%).
Таким образом, количество врачей-стоматологов, нарушающих современный технологический протокол использования ручных инструментов на пародонтологическом приеме, составляет от 41,1% до 59,0%. Ответ на вопрос о времени, затрачиваемом на пародонтологическом приеме для обработки 1 фрагмента челюсти, не дали 4 человека. Ответы врачей, указавших время, распределились следующим образом: 67 опрошенных врачей (49,3%) затрачивают на обработку 1 фрагмента челюсти 15-30 минут. Одинаковое количество врачей (по 20,6%) тратят на обработку 1 фрагмента челюсти пациента либо 10-15 минут, либо 30-45 минут. 45-60 минут на проведение механической обработки отводят только 13 (9,5%) врачей-стоматологов. Таким образом, среднее время обработки 1 фрагмента челюсти составило 26,4±11,7 минут.
В ходе анализа проведенного исследования выявлено статистически значимое влияние места работы анкетируемых врачей на корректность применения кюрет (=10,8, df=2, p=0,004 0,05), скейлеров (=25,4, df=2, p=0,000 0,05).
Так, правильные ответы о применении кюрет преобладали в анкетах врачей, работающих в внебюджетных клиниках (91,2% правильных против 8,8% неправильных) (табл. 15). Значительно хуже осведомлены в вопросах корректного применения кюрет врачи, совмещающие работу в государственных и внебюджетных клиниках (66,7% правильных против 33,3% неправильных). Самый низкий уровень знаний выявлен среди врачей-стоматологов, работающих в государственных учреждениях (59,8% правильных против 39,2% неправильных).
Проведенное анкетирование среди врачей-стоматологов о назначении применения скейлеров показало следующие результаты: из всех врачей, работающих во внебюджетных клиниках, 1/3 ошибочно отвечали на вопрос об их использовании. При этом неверных ответов среди врачей государственных учреждений было в 2,5 раза больше, и составило 72,2%. Самый низкий уровень знаний в данной области показали врачи, совмещающие свою работу в учреждениях обоего типа.
Статистически значимого влияния места работы врачей-стоматологов на правильность применения экскаваторов выявлено не было.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что место работы оказывает влияние на корректность применения врачами-стоматологами, ведущими пародонтологический прием, ручных инструментов. Врачи внебюджетных клиник показали более высокий уровень знаний пародонтологических инструментов и назначения к их применению по сравнению с врачами-стоматологами, работающими в государственных учреждениях. 3.2 Результаты анкетирования №2 о применении универсальных и зоноспецифических фуркационных кюрет врачами-стоматологами, ведущими пародонтологический прием, и их обсуждение
Статистически обработанные результаты анкетирования по вопросам частоты применения кюрет показали, что подавляющее большинство врачей-стоматологов (87,7%) для проведения Root scaling и Root planning применяют универсальные кюреты. Зоноспецифические кюреты используют в своей практике 10 респондентов (табл. 16).
Поверхность корней зубов в области фуркации, обработанная с использованием ультразвукового метода
Дентальную конусно-лучевую компьютерную томографию проводили на различных клинических этапах: для определения наличия и степени выраженности патологического процесса, расширения информации об особенностях корневой полости зуба, фуркационной зоны моляров, возможного выявления анатомических образований в поддесневой области, визуализация которых невозможна при внутриротовом осмотре, оценки состояния костной ткани челюстей, степени ее вовлечения в патологический процесс, состояния периапикальных тканей, а также с целью контроля динамики репаративных процессов костной ткани после проведенного лечения.
При обучении гигиене полости рта и подборе вспомогательных средств гигиены пациентам мы рекомендовали использовать ирригатор для ротовой полости в период реабилитации.
На основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного исследования с применением основных и дополнительных методов устанавливали диагноз в соответствии с которым составляли план комплексного лечения, в рамках которого проводили эндодонтическое и пародонтологическое лечение. При механической обработке поверхности корней зубов наряду с применением зоноспецифических кюрет Грейси мы использовали зоноспецифические фуркационные кюреты для непосредственной обработки зоны фуркации многокорневых зубов, выбор и адаптацию рабочей части всех используемых инструментов проводили с применением операционного микроскопа с учетом соразмерности рабочей части с рельефом обрабатываемой поверхности корней зубов, что являлось основным критерием выбора инструментов. Хирургическое лечение осуществляли по показаниям.
Установлены сроки наблюдения для пациентов обеих групп: 6 недель, 6 и 12 месяцев, в ходе которых проводили оценку эффективности лечения на основании индексов гигиены и изменении параметров глубины пародонтальных карманов. Рентгенологическое исследование и КЛКТ с целью контроля динамики репаративных процессов костной ткани выполняли по истечению 12 месяцев.
Доказана взаимосвязь тканей пульпы и пародонта посредством таких путей распространения, как дентинные трубочки, система дополнительных канальцев и непосредственно апикальное отверстие, что усложняет выявление и диагностику сочетанных поражений [17]. По мнению большинства исследователей [47, 49, 50] патологические изменения тканей пульпы могут приводить к развитию воспаления в тканях пародонта и наоборот – воспалительные явления в тканях пародонта могут стимулировать образование патологических изменений в тканях пульпы зуба. Данный факт представляет определенные сложности для лечения и впоследствии может являться фактором, снижающим эффективность проводимых лечебных манипуляций.
Сведения о распространенности, особенностях течения, диагностики и возможностях лечения данного типа поражений в современной литературе ограничены и противоречивы. Ввиду низкой информированности врачей-стоматологов о возможностях диагностики и лечения сочетанной патологии данная проблематика является актуальной и требующей более детального изучения [33, 56].
В современной стоматологии на сегодняшний день существует большой спектр пародонтологических инструментов [115, 129, 158], требующих от врача не только навыков их использования, но и корректного выбора инструментария для осуществления лечебных манипуляций [10, 17, 106]. В научной литературе практически нет данных об уровне знаний врачей-стоматологов по вопросам корректного применения ручного инструментария на пародонтологическом приеме, что нашло интерес и отражение в нашем исследовании.
Результаты проведенного нами анкетирования по вопросам применения пародонтологических инструментов показали, что врачи-стоматологи в процессе лечения не всегда применяют правильно подобранный инструментарий: наиболее часто используют скейлеры (87,9%), реже – кюреты (63,6%), а в половине случаев - примененяют экскаваторы (50,7%). Ни один из респондентов в своей практике не использует пародонтальный эксплорер и пародонтальных боры. Полученные нами результаты в отношении применения экскаваторов на пародонтологическом приеме несколько выше результатов, полученных в работе Е.В. Федотовой (2012), и составляют от 6,5% до 22,0% среди врачей, принимавших участие в анкетировании.
На сегодняшний день удаление назубных отложений экскаваторами не рекомендуется, ввиду того, что они для этих целей не предназначены, поскольку дизайн рабочей части данного инструмента не соответствует рельефу обрабатываемой поверхности корня зуба и поставленным задачам, для выполнения которых, данный инструмент непригоден. Экскаваторы сильно повреждают не только цемент корня, но и дентин, оставляя после себя «грубо-ретенционную» поверхность, с фрагментами как назубных отложений, так и микробных масс, необработанных участков поверхности корней зубов.
Нами было выявлено, что количество врачей не по назначению применяющих кюреты, составляет от 8,4% до 21,6%, нарушения в применении экскаваторов выявлены от 80,0% до 92,8%, от 13,3% до 28,1% составляют нарушения в примении скейлеров не по назначению. Наши данные согласуются с исследованием Е.В. Федотовой (2012), в котором автор определяла уровень применения различных видов инструментов при удалении зубных отложений. Было выявлено, что специализированные ручные инструменты (кюреты Грейси) на пародонтологическом приеме используются от 1,0% до 4,0%. В результате проведенного нами анкетирования определено, что 12,3% респондентов используют на пародонтологическом приеме зоноспецифические кюреты. Несмотря на тот факт, что в нашем исследовании мы изучали уровень применения пародонтологического инструментария для механической обработки фуркационной зоны многокорневых зубов наши результаты имеют схожие значения. Полученные данные являются подтверждением факта нарушения применения пародонтологического инструментария в соответствии с назначением и указывают на повсеместное использование врачами-стоматологами универсальных кюрет для механической обработки поверхности корней без учета групповой принадлежности зубов.
Результаты проведенного нами опроса среди врачей-стоматологов о применении кюрет с целью инструментальной обработки фуркационной области отражают следующие данные: количество врачей-стоматологов, применяющих универсальные кюреты, составляет от 59,0% до 79,2%, что изначально является неприемлемым для достижения тщательно и полноценно обработанной поверхности корней зубов в зоне фуркации. Выявлено, что только 1 (1,2%) врач среди анкетируемых 81 использует в своей практике фуркационные зоноспецифические кюреты для механической обработки фуркационной зоны многокорневых зубов. Полученные нами данные указывают на изначально ошибочную тактику лечения, что впоследствии не приведет к удовлетворительным результатам и долгосрочно положительному прогнозу лечения.