Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1 Этиология и патогенез ОВЧС. 13
1.2. Клиническая картина и диагностика овчс в различные периоды
заболевания. 20
1.3. Комплексное лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов на разных стадиях заболевания, анализ предложенных методик . 27
1.3.1 Чувствительность возбудителей к антибиотикам 34
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика обследованного контингента больных. 38
2.2 Методы лечения больных. 41
2.2.1. Хирургические методы лечения. 41
2.2.2. Медикаментозные методы лечения. 45
2.3. Методы исследований. 49
2.3.1. Клинико-лабораторные методы исследования. 49
2.3.2. Лучевые методы исследования. 51
2.3.3. Бактериологический и иммунологический методы исследования. 53
2.3.4. Методы статистической обработки результатов. 57
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 59
3.1. Характеристика клинических показателей у больных при первичном обследовании. 59
3.2 Результаты клинических показателей в послеоперационном периоде. - 74
3.3. Результаты рентгенологических методов обследования. 103
3.4. Результаты микробиологических исследований. 106
3.5. Оценка динамики общего и местного иммунитета. 110
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования. 114
ГЛАВА V. Заключение 122
Выводы 126
Практические рекомендации. 128
Список использованных сокращений 129
Список литературы 130
- Комплексное лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов на разных стадиях заболевания, анализ предложенных методик
- Чувствительность возбудителей к антибиотикам
- Клинико-лабораторные методы исследования.
- Результаты микробиологических исследований.
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень ее разработки
По данным литературы в практике врачей оторинолярингологов больные с данной патологией составляют около 13%, одонтогенный верхнечелюстной синусит встречается у 25-40% пациентов с воспалительными процессами челюстно-лицевой области. (Коваленко И.П., 2013)
В настоящее время наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа больных перфоративными формами одонтогенных синуситов. Перфорации верхнечелюстных пазух занимает в этиологии одонтогенного синусита ведущее место – от 41,2 до 91,7% и тенденции к снижению числа перфораций верхнечелюстных пазух, в том числе и осложненных, не наблюдается. (Лузина В. В. и соавт., 2011).
При воспалительном процессе в пародонте верхней челюсти, а также в результате возрастной эволюции, взаимоотношения зубов и синуса могут меняться. Пародонтит и атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти, при частичном или полном отсутствии зубов, могут являться предрасполагающими факторами развития одонтогенного верхнечелюстного синусита. (Лузина В.В., Чергештов Ю.И., 2012)
К сказанному следует добавить, значительное количество больных с ороназальными свищами, возникающими в месте ранее удаленных зубов.
Кроме того, частота возникновения послеоперационных рецидивов (свища, синусита и др.) у пациентов, оперированных по поводу хронических перфоративных верхнечелюстных синуситов составляет от 4 до 22%. (Бернадский Ю. И. с соавт., 1988; Бирюлев А.А., 2012).
Патологии, при которых производиться классический доступ к синусу, имеют
воспалительный, травматический и ятрогенный характер: полипозный риносинусит,
одонтогенный верхнечелюстной синусит с кистой проникающей в полость
верхнечелюстного синуса, инородные тела, такие как зуб или миграция имплантата, доброкачественные образования в верхнечелюстном синусе, травмы челюстно-лицевой области с нарушением архитектоники синуса или интраоперационные кровотечения в пазухе. (Сипкин A.M. и соавт., 2005, и соавт., 2010). Недостатком классического метода является отсутствие восстановления анатомической целостности передней стенки верхнечелюстного синуса, чем обусловлено возможное развитие в послеоперационном периоде деформации средней зоны лица, нарушение чувствительности периферических ветвей подглазничного нерва и отсутствие костных структур между слизистой ВЧС и полости рта, а также возможен рецидив хронического верхнечелюстного синусита (Извин А.И., 2005; Яценко В.В., Король И.М., 2007). Процент осложнений достигает 80% (Wais, 1980; Лузина В.В. и Мануйлов О.Е., 1995; Сипкин A.M. и соавт., 2005; Худайбергенов Г.Г. и Гунько В.И., 2011).
Для устранения вышеперечисленных осложнений предложены различные методы пластики трепанационных отверстий и ороназальных сообщений. (Алексеев С.Б. и соавт., 2007; Хрусталева Е. В. и Нестеренко Т. Г., 2007; Яценко В.В. и Король И.М., 2007; Щипский А.В., 2007; Сирак С. В. и соавт., 2009; Худайбергенов Г.Г. и Гунько В.И., 2011; Погосян Ю.М и соавт., 2011).
Однако не смотря на многообразие предложенных методик количество рецидивов и послеоперационных осложнений не уменьшаеться.
Таким образом, краткий анализ данных литературы показывает, что в лечении и реабилитации данной категории больных остаются недостаточно изученные вопросы, что предопределило цели и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности комплексного лечения верхнечелюстных синуситов на основе рационального интраоперационного и послеоперационного ведения пациентов с использованием фитотерапии.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ при комплексном лечении больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом при проведении классической синусотомии и модифицированного метода синусотомии с применением фитопрепаратов.
-
Определить характер бактериальной флоры полости рта при различных методах лечения верхнечелюстных синуситов.
-
Оценить эффективность лечения пациентов с хроническим одонтогенным
верхнечелюстным синуситом при перфоративных синуситах и хронических ороназальных сообщениях при проведении пластики дефекта фитопластиной «ЦМ».
-
Изучить характер местного и общего иммунного статуса в зависимости от методов лечения верхнечелюстных синуситов.
-
Определить показания к применению фитопрепаратов при лечении верхнечелюстных синуситов.
Научная новизна
-
Впервые была применена фитопластина «ЦМ» для пластики трепанационного отверстия при щадящей и радикальной синусотомии, которая наряду с барьерной функцией позволяет воздействовать на микрофлору синуса и оказывать гемостатический и противовоспалительный эффекты.
-
Проведен сравнительный анализ методик синусотомии, при пластике дефекта передней стенки синуса мобилизованным слизисто-надкостнечным лоскутом и фитопластиной.
-
При использовании предложенного нами метода не происходит пролабирование мягких тканей в просвет верхнечелюстного синуса, что позволило определить показания к применению фитопластины и сократить сроки реабилитации данной категории пациентов, по сравнению с традиционными методами лечения, позволяя создать благоприятные условия для проведения реконструктивных операций на альвеолярном отростке в данной области.
-
Доказана высокая эффективность фитопластины как при перфоративной форме ХОВЧС, так и при длительно существующих ороантральных сообщениях.
-
Впервые проведена сравнительная характеристика эффективности фитопрепаратов и антибактериальных препаратов в отношении патогенных колоний при ХОВЧС. Получен патент на изобретение, заявка №2015126097 от 01.07.2015, решение о выдаче патента от 24.02.2016.
Практическая значимость
На основании результатов комплекса проведённых исследований произведена оценка эффективности фитопластин и антибактериальных препаратов в отношении патогенных колоний микроорганизмов при одонтогенном синусите, а также впервые разработаны схемы интраоперационного использования фито средств, обеспечивающих эффективное антисептическое, противовоспалительное, гемостатическое действие в сочетании с барьерной функцией на протяжении всего срока резорбции фитопластины.
Разработан комплекс практических рекомендаций по практическому применению разработанных новых схем лечения.
Оценка общего и местного иммунитета позволила оценить течение воспалительных и репаративных процессов в синусе и полости рта, а также определить показания к проведению последующих этапов реабилитации пациентов.
Включение в комплекс лечения больных с ХОВЧС современных фитопрепаратов позволяет в оптимальные сроки достигать выраженного положительного лечебного результата непосредственно в зоне операции, а также сократить число осложнений, что определяет более высокий медико-социальный и экономический эффекты.
Положения, выносимые на защиту
Комплексное медикаментозное лечение пациентов с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, включающее фитопластину «ЦМ» и «Тонзинал», позволяет воздействовать на всю патогенную флору при ВЧС, как на аэробные и анаэробные колонии, так и на грибковые колонии микроорганизмов.
1. Применение длительно резорбируемой фитопластины, обладающей барьерной функцией, позволяет не только нормализовать флору верхнечелюстного синуса, но и оказывает противовоспалительный, гемостатический и ангиопротективный эффекты.
-
Применение фитопрепаратов позволяет значительно снизить риск послеоперационный осложнений при проведении щадящей и радикальной синусотомии.
-
Иммунологические показатели пациентов в комплекс лечения которых были включены фитопрепараты коррелируют с клиническими данными о быстром купировании воспалительного процесса и доказывают высокую эффективность применяемых нами препаратов.
-
Применение фитопрепаратов высокоэффективно на всех стадиях развития ОВЧС и позволяет использовать данные препараты вместо применяемых на данный момент антибактериальных и антисептических препаратов.
Внедрение результатов исследования
Фитомембрана «ЦМ» и «Тонзинал» внедрены в работу клиники кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:
-
Межвузовской телеконференции «Результаты клинического применения инновационных отечественных фитопрепаратов в терапевтической и хирургической стоматологии и при осложнениях комбинированной терапии злокачественных образований полости рта» МГМСУ. Россия, г. Москва 2015г.
-
XX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. «Новые технологии в стоматологии». Россия, г. Санкт-Петербург, 04-06 июня 2015 г.
-
Апробирована на межкафедральном совещании кафедр Челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ, лучевой диагностики МГМСУ, микробиологии, вирусологии и иммунологии МГМСУ, обезболивания в стоматологии МГМСУ и приглашенных сотрудников ФБУН МНИИЭМ им Г.Н. Габричевского, 11 сентября 2015 года.
Структура и обьем диссертации
Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, а также выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 180 источников, из которых 143 отечественных и 37 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблиц и 47 рисунков.
Комплексное лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов на разных стадиях заболевания, анализ предложенных методик
При одонтогенном синусите левая и правая верхнечелюстные пазухи поражаются примерно одинаково часто, левая в 53% случаев, правая в 45%, реже встречается двухстороннее поражение верхнечелюстных синусов. [66]
В среднем объем верхнечелюстного синуса составляет 12,1 см3 (2,8 – 18,6 см3). Чаще всего наблюдается два типа строения верхнечелюстного синуса: пневматический и склеротический. При пневматическом типе риск развития ОВЧС намного выше и обусловлен анатомо-топографической особенностью верхнечелюстного синуса, так как является самой объёмной среди всех придаточных пазух носа, а близость периапикальных тканей премоляров и моляров верхней челюсти с верхнечелюстной пазухой предрасполагает к быстрому распространению воспалительного процесса. Толщина кортикальной пластинки, отделяющей верхушки корней от мембраны Шнайдера (слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса), варьирует от 0,2 до 12 мм. Реже встречается склеротический тип строения верхнечелюстной пазухи, характеризующийся небольшим объемом синуса. Пространство между мембраной Шнайдера и лунками зубов представлено большим объёмом губчатого вещества, что препятствует распространению инфекционных агентов из одонтогенных очагов, а также затрудняет перфорацию дна пазухи при удалении зубов или иных хирургических вмешательствах. [4, 7. 9, 23, 43, 109] Перфоративная форма одонтогенного верхнечелюстного синусита встречается в 41,2—91,0% случаев обращения пациентов с данной патологией к хирургу стоматологу. Наблюдения последних лет позволяют констатировать рост числа лиц с пневматическим типом строения верхнечелюстных пазух, ввиду эволюционных изменений и физиологической необходимости большего объёма воздуха для потребления кислорода, используемого в процессах жизнедеятельности организма, а также снижении количества потребляемой твердой пищи приводит к изменению функциональной нагрузки и плотности костной ткани, в связи с этим и перфорации встречаются чаще, и число больных с ОВЧС возрастает год от года. Наличие одонтогенного очага хронической инфекции и активация условно-патогенной микрофлоры являются важными моментами патогенеза воспалительных заболеваний ВЧС. [11, 12, 16, 29, 59, 66, 81, 106, 120, 121, 154, 159, 172]
В снижении иммунологической реактивности определённую роль играют длительное воздействие микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности из одонтогенных очагов, а также аутоинфекция полости рта, проникающая в ВЧС после её перфорации. Микробное воздействие на организм в целом и на уже изменённую предварительную сенсибилизированную из очага одонтогенной инфекции слизистую оболочку верхнечелюстного синуса определяют развитие воспалительного процесса. [17, 27, 33, 74, 134, 135, 160, 170, 180]
Возбудителями при остром синусите (ОС), по данным российских исследований, являются Streptococcus pneumoniae 20-43% и Haemophilus influenzae 22-35%, реже – Moraxella catarrhalis 2-10%, Streptococcus pyogenes3-9%, Staphylococcus aureus до 8%, анаэробы 4%. [11, 15, 34, 39, 59, 92, 113, 140, 141. 146, 147, 148, 150, 151]
По данным (Нашпапп С.Н., 2002) в США наиболее частыми возбудителями синуситов также являются S. pneumoniae, от 20% до 43% случаев возникновения бактериальных синуситов и H. influenzae в 22%-35% случаев возникновения синусита. Реже, в 25% случаев, обнаруживают M. Сatarrhalis. При хроническом верхнечелюстном синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium sрр. – 15% и др.); аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки – 21%, H. influenzae – 16%, P. aeruginosa – 15%, S. aureus, M. catarrhalis – по 10%). Стафилококковые поражения слизистой оболочки полости носа отличаются высокой резистентностью к традиционным методам лечения, что обусловлено микробиологическими особенностями стафилококков, данные возбудители могут вызывать воспалительные изменения нижних дыхательных путей или утяжелять течение сопутствующих хронических заболеваний. [11, 52, 107, 146, 149, 150, 156]
По результатам микробиологических исследований, проведенных Ивановым Ю.В. (2006) у 142 больных ХОВЧС, рост микрофлоры выявлен у 88% обследованных пациентов. У 64,8 % пациентов были выявлены анаэробы. Т. van Zele и соавт. (2002) доказали, что колонизация S. aureus в среднем носовом ходе у пациентов с полипозом носа (64%) выше, чем у больных ХОВЧС и у здоровых лиц (27 и 33% соответственно). Уровень колонизации S. aureus пропорционален содержанию специфических IgE-антител к его энтеротоксинам (SAEs). При этом бактериальные ассоциации выявлены в 44,4% обследованных пациентов. S. aureus не относится к типичным возбудителям синусита, однако этот микроорганизм более вирулентен и устойчив к антибактериальной терапии; И способен вызывать наиболее тяжелые случаи синусита. Ассоциации двух микроорганизмов выделены в 73,4 % случаев, трёх микробных возбудителей в 26,6 % случаев.
В последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости ОВЧС, вызванными грибковой флорой, занимающее по мнению ряда авторов ведущее место в этиологии. Наряду с предрасполагающими факторами (длительный прием антибиотиков и стероидных препаратов, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния) причиной для развития микозов является выведение пломбировочных материалов в верхнечелюстную пазуху и встречается у 14% пациентов с одонтогенными синуситами. Основными представителями грибковой культуры в 45,5% являются грибы рода Candida, в 47,6% - рода Aspergillus. Заболевания, вызванные данными возбудителями, относятся к разновидности оппортунистических инфекций. В результате комплексного морфологического исследования слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при одонтогенных грибковых синуситах выявлены признаки гранулематозного воспаления. [38, 42, 54, 76, 78, 82, 119, 137, 138, 146, 162]
Чувствительность возбудителей к антибиотикам
В контрольной группе пациентов проводилась радикальная синусотомия по общепринятой методике, полость синуса промывалась 0,01% раствором, содержащим бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат для антисептического воздействия (мирамистин) и выполнялся йодоформным тампоном, выведенным через наложенное соустье с нижним носовым ходом, закрытие дефекта передней стенки проводилось слизисто-надкостнечным лоскутом, мобилизованным с вестибулярной поверхности преддверия полости рта и фиксировался узловыми швами.
В III и IV группах под местным проводниковым и инфильтрационным обезболиванием, так же по показаниям использовали анестезиологическое пособие. Пациентам III группы проводилась щадящая синусотомия по общепринятой методике, а у пациентов IV группы проводилась модифицированная методика с применением фитопрепаратов. Интраоперационное промывание синуса 10% раствором Тонзинал. Фитопластиной «ЦМ» производилась пластика сообщения с ВЧС (рис 12.), путем перекрытия дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти и ушивания мобилизированным слизисто-надкостнечным лоскутом.
Принципы и направленность медикаментозного лечения были едины у всех пациентов и обоснованы с позиции этиологии и патогенеза.
Пациентам I и III группы (контрольные) в медикаментозную терапию входили: Амоксиклав 625мг (амоксициллин 500 мг и клавулановая кислота 125 мг) 1т х 3 р\д 7 дней, Эриус (дезлоратадин) 5мг 1т 1р\д 7 дней, Кетарол 100 мг (кетопрофен 100 мг) 1т при болях до 200 мг в сутки, спрей назальный дозированный Ринонорм (0,1% ксилометазолина гидрохлорид) 3р\д в каждый носовой ход по 1-2 аэрации, холод местно.
Пациентам II и IV групп (исследуемые) применялись интраоперационное орошение препаратом Тонзинал и пластина «ЦМ» для пластики трепанационного отверстия или ороантрального сообщения, а также Эриус (дезлоратадин) 5мг 1т 1р\д 7 дней, Кетарол 100 мг (кетопрофен 100 мг) 1т при болях до 200 мг в сутки или Найз 100 мг, спрей назальный дозированный Ринонорм (0,1% ксилометазолина гидрохлорид) 3р\д в каждый носовой ход по 1-2 аэрации, холод местно.
Для оказания терапевтического воздействия в исследуемых группах были применены фитопрепараты отечественного производства, полученные по уникальной технологии «противоточной сберегающей экстракции низкомолекулярных фракций водорастворимых биологически активных веществ лекарственных растений» позволяющей выделять более 95% всех низкомолекулярных лечебных веществ, содержащихся в растении. Уникальность состоит в том, что выделяются низкомолекулярные водорастворимые фракции с целенаправленным лечебным действием, без балластных и вредных веществ. Производство отвечает всем необходимым Государственным требованиям и стандартам.
Экстракцию по данной методике проводят только одного растения для выделения определенной лечебной фракции.
Особое внимание уделяется воде, которую используют в качестве экстрагента. Воду получают из скважины на уровне 135 метров залегания водного потока юрского периода. В дальнейшем воду очищают от солей, избавляют от кислорода, реструктуризируют. Такая вода способна проникать во все клетки растений и растворять лечебные водорастворимые вещества.
В дальнейшем первичный экстракт подвергается многочисленным технологическим операциям (при комнатной температуре и без применения химических компонентов), которые позволяют получить сконцентрированные низкомолекулярные водорастворимые лечебные фракции лекарственных растений.
Высушивание проводится с помощью метода сублимации. Жидкий концентрат специально замораживают до -70 С, а затем помещают в камеру лиофильной сушки, где в течение 24 часов в глубоком вакууме (20-25 Па) при температуре -60 С происходит удаление воды из твердого состояния (льда) в газообразное (пар), минуя жидкую фазу. При такой сушке сохраняются полезные свойства лекарственных растений, что позволяет сохранить легко разрушаемые, но очень активных лечебные вещества растений. «Противоточная сберегающая экстракция низкомолекулярных водорастворимых фракций биологически активных веществ лекарственных растений» позволяет выделять: - из одного лекарственного растения, - фракции низкомолекулярных водорастворимых биологически активных веществ, - без балластных и вредных веществ, - сохранять без разрушений природные высокие свойства природных веществ. Таким образом, данная технология, позволяет избавиться от основных факторов, вызывающих аллергическую реакцию организма человека - наличие в экстрактах крупномолекулярных структур и биологических комплексов. Всё это значительно снижает риски аллергических реакций на наши фитопрепараты и позволяет говорить о их гипоаллергических свойствах. Наряду с этим, наличие в данных экстрактах только низкомолекулярных водорастворимых веществ позволяет им быстро проникать в ткани и клетки и участвовать в их обменных процессах.
Клинико-лабораторные методы исследования.
Четвертую группу исследования (20 больных) составили пациенты, которым неоднократно проводили щадящую синусотомию, но возникал рецидив ороантрального свищевого хода. При поступлении в клинику пациенты предъявляли жалобы на постоянные ноющие боли средне-выраженной интенсивности в 40% случаев (8 пациентов) или небольшой интенсивности в 60% случаев (12 пациентов) в области верхней челюсти с поражённой стороны, иррадиирущие в различные области соответствующей половины головы, боли иногда иррадиировали в зубы соответствующей верхней челюсти, однако при внешнем осмотре явные признаки изменения конфигурации лица выявить не удалось. Показатели на момент обращения представлена в таблице №7
Клинический диагноз был поставлен при рентгенологическом и внутриротовом обследовании.
Из восемнадцати пациентов, у которых выявлено ороантральное сообщение, только семеро четко указывали на наличие симптома попадания воздуха или жидкости в нос, что по-видимому связано с размерами перфорации, двое пациентов не акцентировали внимание на данной симптоматике, так как после удаления зуба врачом-стоматологом было сказано, что данное состояние должно присутствовать после проведения удаления. У двоих пациентов сообщение имело щелевидную форму и прохождения воздуха носило периодический характер, зачастую эти пациенты жаловались на неприятный запах при приеме пищи, особенно жидкой и неприятные ощущения во время разговора. Все пациенты предъявляли жалобы на периодически ухудшающееся самочувствие, нарушения общего состояния (слабость, головная боль, недомогание, повышение температуры тела преимущественно до субфебрильных цифр) данные жалобы совпадали с жалобами пациентов III группы исследования, что и послужило основанием сравнения данных групп.
В послеоперационном периоде оценивали наличие или отсутствие признаков воспаления и наличие осложнений, рецидив ороантрального сообщения или воспалительных изменений в ВЧС. Сравнительная характеристика наиболее значимых клинических показателей представлены в таблицах №8,9,10,11.
Так у больных первой группы исследования, которым в комплексном лечении было проведена радикальная синусотомия, в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки) наблюдался выраженный послеоперационный отек и боли, по 10 бальной шкале пациенты оценивали болевой синдром от 7 до 9 баллов, все пациенты отмечали сукровичное отделяемое из носового хода, со стороны операции.
Повышение температуры в послеоперационном периоде в целом характеризовались субфебрильной температурой тела, подъем отмечался в среднем до 37,5-38 с в первые сутки после хирургического вмешательства и снижение температуры к нормальным значениям происходило лишь на 5-6 сутки после операции.
Послеоперационный отек и боли купировались только к 7-10 суткам послеоперационного периода, а при удалении йодоформного тампона из носового хода на 6-7 сутки, все пациенты отмечали кратковременное кровотечение и наличие кровяных сгустков в полости рта и в носовом ходу на стороне операции. Характер приживления слизисто-надкостничного лоскута, состояние узловых швов, расценен как удовлетворительный у 31 пациентов из 46 (67%), снятие швов чаще производилось на 10-14 сутки после операции. У 15 пациентов данной группы было отмечено незначительное расхождение краев по линии швов, ввиду выраженного послеоперационного отека, заживление в данных участках протекало вторичным натяжением.
В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни пациента из первой группы исследования.
Пациентка С. 1952 года рождения, история болезни № ЧЛХ-3267-015 (стационарная №126): образование ВЧС выявили около 8 лет назад при рентгенологическом исследовании на приеме у ЛОР-врача, которое представляло собой очаг затемнения в ВЧС справа с четкими контурами, занимающее практически весь объем пазухи. Проводились пункции ВЧС справа, но облегчения данного состояния не наступало, после появления выраженных головных болей обратилась в ЦС и ЧЛХ МГМСУ При внешнем осмотре: конфигурация лица не изменена, при пальпации в правой подглазничной области определяется болезненность. Результаты рентгенографии:
Результаты микробиологических исследований.
Обсуждение полученных результатов представлено в последовательности представленных клинических и иммунологических данных в период 7 дневного наблюдения.
Так подъем температуры тела, после проведения хирургического вмешательства, более выражен был в I группе пациентов (до 38,5 С0), в которой было проведено радикальное вмешательство на ВЧС без применения фитопрепаратов. Снижение температуры происходило на 2-3 сутки. Во II и III группах подъем температуры был менее выражен чем в I группе и не превышал 38,0 С0. На 3-е сутки не превышало 37,5 и далее подъёма температуры не наблюдалось. В IV группе и на 1 е и на 2-е сутки значения данного показателя не превышали 37,5 С0, а на 3-е сутки показатель нормализовался. Значения пациентов в контрольных группах превышали значения пациентов в комплексе лечения которых проводились аналогичные хирургические вмешательства, однако были включены фитопрепараты. Отмеченные изменения температуры в группах исследования подвергались статистической обработке, различия между показателями II исследуемой и I контрольной групп достоверны, t = 2,6; р 0,05
Различия между показателями больных III и IV групп достоверны, t = 2,73; р 0,05
Проявления послеоперационного отека на 1 сутки более выражены в I и III группе пациентов (4-5 баллов по 10 бальной шкале), в которой было проведено хирургическое вмешательство на ВЧС без применения фитопрепаратов. Во II и IV группах показатели на 1-е сутки не превышали 3 баллов, а на 2-е сутки либо оставалось без изменений или соответствовало 2 баллам по 10 бальной шкале.
Максимальное значение данного показателя во всех группах наблюдалось на 3-е сутки после операции, значение данного показателя и быстрота купирования послужили одним из критериев эффективности проведенного хирургического вмешательства. На 3-е послеоперационные сутки во II и IV группах наблюдалось купирование послеоперационного отека и к 4-5 суткам отек не определялся. В I и III группе проявления соответствовали 5-6 баллам на 3-е сутки и данные значения сохранялись на 4-5 сутки после операции. Значительное снижение значения в контрольных группах происходило только на 5-6 сутки, однако до 7 суток незначительный послеоперационный отек присутствовал. Данные свидетельствуют о менее выраженном послеоперационном отеке во II и IV группах, а также о более быстром купировании в группах где применялись фитопрепараты. Значения послеоперационного отека в группах исследования подвергались статистической обработке, различия между показателями II исследуемой и I контрольной групп достоверны, t = 2,3; р 0,05
Различия между показателями больных III контрольной и IV исследуемой групп достоверны, t = 3,5; р 0,01
Выраженность болевой симптоматики так же оценивалась по 10 бальной шкале, так наиболее выраженной на 1-е послеоперационные сутки она была отмечена в III группе, по нашему мнению, 6 бальное проявление данного признака связано с несоблюдением пациентами рекомендаций, возможным нарушением режима и бесконтрольного приема медикаментозной терапии. В I и II группах значения не превышали 4 баллов, пациенты одноразово применяли анальгетики, зачастую не дожидаясь возникновения болей. Однако в I группе до 4 суток боли сохранялись, соответствуя 3 баллам, на 7 сутки достигали 1 балла, некоторые пациенты продолжали прием анальгетиков. Во II группе к 3-им послеоперационным суткам значения не превышали 2 баллов, а на 4-5 сутки пациенты болевой симптоматики не отмечали. Незначительный дискомфорт отмечали на нахождение узловых швов в полости рта. В IV группе начальные значения данного признака превышали показатели III группы, возможно это связанно с определением пациентов с более тяжелым течением в группу с применением фитопрепаратов и предупреждением развития осложнений и ускорении сроков заживления у пациентов с сопутствующей патологией. Показатели в IV группе снижались от момента операции к 3-4 суткам после операции и на 5 сутки в 70% случаев не определялся, у остальных 6 пациентов данной группы выраженность болевой симптоматики не превышала 1 балл, со слов пациентов они не принимали нестероидные противовоспалительные препараты, ввиду отсутствия выраженной болевой симптоматики. Так полученные результаты в группах, где применялись фитопрепараты, даже при исходно более высоких значениях, представленных на диаграммах (Рис. 33, 34, 43, 44), демонстрируют более гладкое послеоперационное течение. Достоверность полученных значений 95%. Различия между показателями II исследуемой и I контрольной групп достоверны, t = 2,716, вероятность ошибки р 0,05. Различия между показателями больных III контрольной и IV исследуемой групп достоверны при t = 4,238 достоверны, р 0,01. При оценке динамики микрофлоры в области задней стенки глотки, при лечении пациентов с ХОВЧС нами было получено значительное преобладание стрептококков и стафилококков, занимающих от 70% до 90% колоний, что соответствует больше транзиторной микрофлоре полости рта. Однако у значительного количества пациентов отделяемого из ВЧС не определялось, при этом колебания видового и количественного состава полученных колоний в период 8-10 дневного наблюдения были незначительными, а снижение количества колоний в исследуемых группах с применением фитопрепаратов мы посчитали недостоверным, из-за большого разнообразия получаемых результатов. Ввиду возможности присоединения «путевой микрофлоры и большого количества ложно отрицательных результатов нами было принято решение о заборе материала непосредственно вовремя операции для достоверного определения патогенных колоний и их чувствительности к применяемым фармакологическим препаратам.