Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эффективность профессионального витального отбеливания измененных в цвете зубов 12
1.2. Водородный показатель отбеливающих гелей и безопасность отбеливания измененных в цвете зубов 19
1.3. Влияние высококонцентрированных отбеливающих препаратов на химический состав эмали и структуру твердых тканей зуба .27
Глава 2. Материал и методы исследования .35
2.1. Объект, объём и условия исследования 35
2.1.1. Структура проводимого клинического исследования 36
2.2. Методы стоматологического обследования
2.2.1. Определение интенсивности кариеса зубов .40
2.2.2. Обучение гигиене полости рта и определение индекса гигиены полости рта .41
2.2.3. Определение состояния тканей пародонта с использованием пародонтального индекса 42
2.2.4. Определение гиперчувствительности зубов .43
2.2.5. Определение цвета зубов с использованием цветоизмеряющего устройства и по модифицированной шкале 43
2.2.6. Определение эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий, разработанных для пациентов с измененными в цвете зубами 44
2.3. Лабораторные методы исследования 45
2.3.1. Методы проведения прижизненной кислотной биопсии по модифицированной методике in vivo и биохимического анализа биоптатов эмали 45
2.3.2. Метод определения водородного показателя гелей для профессионального витального отбеливания зубов .48
2.3.3. Метод проведения сканирующей электронной микроскопии шлифов эмали и дентина постоянных зубов человека .49
2.4. Методы регистрации и статистической обработки данных .52
Собственные исследования 53
Глава 3. Анализ результатов влияния профессионального витального отбеливания зубов и комплекса профилактических средств на стоматологический статус пациентов с измененными в цвете зубами 53
3.1. Анализ изменения показателей индекса гигиены полости рта 53
3.2. Анализ изменения показателей пародонтального индекса 55
3.3. Анализ изменения цвета зубов после профессионального витального отбеливания 58
3.4.. Анализ изменения чувствительности зубов после профессионального витального отбеливания 64
Глава 4. Анализ проницаемости эмали до и после профессионального витального отбеливания измененных в цвете зубов и применения комплекса профилактических средств (in vivо)
4.1. Анализ экзитенции (выхода) общего кальция в биоптаты эмали 67
4.2. Анализ экзитенции (выхода) общего фосфата в биоптаты эмали 68
4.3. Анализ экзитенции (выхода) железа в биоптаты эмали 70
Глава 5. Исследования безопасности высококонцентрированной перекиси водорода при отбеливании зубов до и после активации физическими источниками света (in vitro) 73
5.1. Результаты определения водородного показателя профессиональной отбеливающей системы до и после активации физическими источниками света 73
5.2. Результаты сканирующей электронной микроскопии шлифов эмали и дентина постоянных зубов человека до, после профессионального витального отбеливания и применения комплекса профилактических средств с кальцием, фосфатами и фторидами 74
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 83
Выводы 93
Практические рекомендации .95
Список сокращений 96
Список литературы
- Водородный показатель отбеливающих гелей и безопасность отбеливания измененных в цвете зубов
- Определение состояния тканей пародонта с использованием пародонтального индекса
- Анализ изменения показателей пародонтального индекса
- Результаты сканирующей электронной микроскопии шлифов эмали и дентина постоянных зубов человека до, после профессионального витального отбеливания и применения комплекса профилактических средств с кальцием, фосфатами и фторидами
Водородный показатель отбеливающих гелей и безопасность отбеливания измененных в цвете зубов
Наличие измененных в цвете зубов приводит к нарушению эстетики улыбки и отрицательно влияет на психологический статус пациента, вплоть до развития дисморфофобии. Очень важны психологические аспекты эстетического стоматологического лечения (Н.И.Крихели, 2008; Е.Н.Веденева, К.Г.Гуревич, В.Д.Вагнер с соавт., 2009; C.C.Azodo, A.C.Ogbomo, M.A.Agbor, 2012). Заболевания твердых тканей зуба (кариес зубов и некариозные заболевания) способствуют изменению цвета зубов (Н.И.Крихели, И.А.Бабин, Н.Г.Дмитриева, 2010; Н.И.Крихели, Е.В.Пустовойт, Е.Н.Поликанова, 2012). Жалобы на неэстетичный вид зубов очень часто возникают у пациентов при наличии у них поражений твердых тканей зуба в период их развития: гипоплазии эмали (К00.4), флюорозе (К00.3), незавершенном амелогенезе (К00.50), незавершенном дентиногенезе (К00.51), клиновидных дефектах (К03.1), эрозиях (К03.2) и других заболеваниях (Л.П.Кисельникова с соавт., 2005; Ю.А.Федоров, 2005; Е.А.Волков, О.О.Янушевич, 2014). Кроме того, низкий уровень гигиены полости рта и различные пищевые могут окрашивать зубной налет и твердые ткани зуба (Е.В.Боровский, 2005; Н.И.Крихели, 2008; G.Cortes, N.P.Pini, D.A.Lima et al., 2013). Измененный цвет зубов особенно беспокоит людей в возрасте от 18 до 46 лет (R.Grzic, S.Spalj et al., 2012). Основным мотивом пациентов что-то изменить в своей внешности является повышение привлекательности лица и улыбки для окружающих (М.М. Соловьев, Л.А.Алексина с соавт., 2011). В связи с этим, очень актуально применение различных методов эстетического лечения зубов (Н.И.Крихели, 2008; Л.М.Лукиных с соавт., 2008; 2012; M.G.Kelleher, S.Djemal et al., 2012; F.Bayindir, D.Gozalo-Diaz et al., 2012; C.Santezi, M.R.Tonetto, C.D.Presoto et al., 2012). До недавнего времени в России самым распространённым методом лечения зубов, изменённых в цвете, было применение композитных виниров, металлокерамических и цельнокерамических коронок, в связи с чем врачу-стоматологу приходилось препарировать здоровые твердые ткани зуба (Н.И.Крихели, 2008; J.C.Paris et al., 2011; J.L.Bassett et al., 2011; J.C.Pontons-Melo, E.Pizzatto, A.Y.Furuse et al., 2012; G.C.Prevedello, M.Vieira et al., 2012; M.Emoto, K.Tomita et al., 2012; C.Santezi, M.R.Tonetto, C.D.Presoto et al., 2012). Активное развитие эстетической стоматологии сопровождалось появлением новых препаратов для коррекции цвета зубов и материалов, иммитирующих ткани зуба, позволяющих оказывать медицинскую помощь на принципиально новом уровне (Н.И.Крихели, 2012). Однако в практике врача-стоматолога встречаются пациенты, страдающие дисморфофобией и придумывающие себе несуществующие эстетические проблемы. Причем, такие пациенты должны быть сразу выявлены, поскольку им противопоказано консервативное лечение измененных в цвете зубов (Н.И.Крихели, 2008; V.J.Setien et al., 2008). Большинству пациентов улучшить цвет зубов можно, используя методики отбеливания зубов, которое является альтернативой применения ортопедических методов лечения (В.В.Садовский, 2004; Н.И.Крихели, 2008; M.E.Slack, E.J.Swift, P.E.Rossouw et al., 2013).
В историческом аспекте, методика наружного отбеливания зубов была впервые описана I.A.Chapple в 1877. Применение перекиси водорода для отбеливания зубов было предложено A.W.Harlan в 1884 году. К 1910 году все методики витального отбеливания зубов включали использование перекиси водорода. В 1940 года перед проведением отбеливания интактных зубов поверхность эмали протравливали кислотой. В 1950 году врачи-стоматологи стали отбеливать «тетрациклиновые зубы» (Н.И.Крихели, 2007, 2008; Н.И.Крихели, 2011; K.Marshall et al., 2010).
В настоящее время для коррекции цвета зубов врачи-стоматологи продолжают применять препараты перекиси водорода и карбамида. По мнению Н.И.Крихели (2008, 2010); D.N. da Silva Marques, J.M.Silveira et al. (2012), при активации перекиси водорода может происходит её разложение на воду и активный кислород или протоны и радикал НО2. Активный кислород и радикал НО2 проникают в твёрдые ткани зуба, вызывая их отбеливание.
Многие авторы исследовали эффективность отбеливания зубов в своих научных работах. Для определения цвета до и после отбеливания применяли шкалу Vita и хромометр (И.Ю.Лебеденко с соавт., 2004; Н.И.Крихели, 2008; Л.М.Лукиных с соавт. 2010; 2014). По данным M.Knosel et al. (2012), S.Liang, Y.Sa et al. (2012), S.Gopinath, V.James, S.Vidhya et al. (2013), G.R. Batista, P.T.Arantes, T.Attin et al. (2013) для оценки цвета зубов можно использовать цветоизмеряющее устройство, которое фиксирует показатели цвета в системе коррдинатат L a b.
По данным A.Mielczarek, M.Klukowska et al. (2008), и домашнее, и профессиональное отбеливание зубов одинаково эффективно.
Исследования, проведенные S.B.Berger et al. (2008) показали, что 30% и 35% перекись водорода одинаково эффективны для профессионального отбеливания зубов, что подтверждается работами E.Bonafe, C.L.Bacovis, S.Iensen et al. (2013); K.Zhao, L.Zong et al. (2013).
Применение системы отбеливания «VivaStyle Paint On Plus» приводит к достоверному (p 0,05) улучшению цвета зубов (N.Benbachir et al., 2008). На сегодняшний день в стоматологии для отбеливания зубов широко используют лампы, которые должны быть безопасными для кожи и глаз пациента и врача, проводящего лечение дисколорита (E.M.Bruzell et al., 2009).
По данным G.Kugel, S.Ferreira et al. (2009), применение 25% перекиси водорода (Discus Dental Zoom) c активацией светом и без нее, привело к достоверному (p 0,05) улучшению цвета зубов.
Исследования L.Y.Tay, C.Kose et al. (2009) показали, что применение до отбеливания зубов 5% геля нитрата калия или 2% фторида натрия не приводит к снижению эффективности отбеливания.
По данным Y.Suyama et al. (2009), применение галогеновой лампы высокой интенсивности повышает эффективность отбеливания по сравнению с голубым LED источником света.
Определение состояния тканей пародонта с использованием пародонтального индекса
По данным Н.И.Крихели, Т.В.Коваленко (2013), после проведения профессионального витального отбеливания зубов происходит появление гиперестезии дентина в 6% случаев от температурных раздражителей.
Таким образом, профессиональное витальное отбеливание – это относительно безопасный метод лечения, который можно применять в стоматологической практике для коррекции цвета зубов пациентов с измененными в цвете зубами.
Для лечения повышенной чувствительности зубов чаще всего проводят местную терапию с использованием препаратов, снижающих возбудимость нервных волокон или уменьшающих диаметр дентинных трубочек (Н.И.Крихели, 2008). По мнению А.Ю.Шишеловой, А.В.Акуловича (2014), целесообразно в схему лечения гиперестезии дентина включать жевательные таблетки, применение которых увеличит эффективность местного лечения. По данным Н.П.Новиковой, А.Н.Бондаренко (2011), эндогенное применение препаратов кальция и холекальциферола увеличивает скорость реминерализации эмали.
E.Paula, S.Kossatz, D.Fernandes et al. (2013) считают, что использование 35% перекиси водорода способствует повышению чувствительности зубов, а применение ибупрофена сразу после отбеливания облегчает состояние пациента, но не способствует исчезновению симптома повышенной чувствительности зубов.
В стоматологической практике чаще всего применяют зубные пасты, снижающие чувствительность за счет содержания в них активных ингредиентов: хлорида стронция и солей калия (Н.И.Крихели, 2008; I.Maldupa, A.Brinkmane, A.Redeniece, A.Mihailova, 2012).
По данным В.К.Леонтьева с соавт. (1983), фторидсодержащий гель быстро уменьшает повышенную чувствительность зубов, но это действие непостоянно. Тогда как результат, полученный после использования кальций и фосфатсодержащих средств, остаётся стабильным и даже со временем усиливается.
Исследования L.Y.Tay, C.Kose et al. (2009) показали, что применение до отбеливания зубов 5% геля нитрата калия или 2% фторида натрия существенно снижает чувствительность дентина.
В работе Y.Fu et al. (2010) показано, что применение ополаскивателя с «Pro-Argin» формулой, содержащей 8% аргинин, карбонат кальция и 1450 ppm фтора, значительно снижает чувствительность зубов. Что подтверждается исследованием K.Que et al. (2010), в котором показано, что новая зубная паста с формулой «Pro-Argin» эффективно уменьшает гиперчувствительность дентина.
По мнению Л.Н.Максимовскаой (2005), А.И.Лебеденко (2006), D.Ziebolz, C.Hannig, T.Attin (2008), применение десенситайзеров для снижения чувствительности зубов не требует протравливания и активации светом, обладают способностью связывать белок, эффективно снижают повышенную чувствительность зубов от температурных и тактильных раздражителей, не изменяют цвета зубов.
По данным E.Al Machot, B.Noack et al. (2010), E. Al Machot et al. (2010), применение профилактических средств до отбеливания эффективно снижает риск развития осложнений после коррекции цвета зубов (по данным исследования in vitro).
Кроме того, использование десенситайзера, содержащего 5% нитрат натрия, до отбеливания зубов не приводит к снижению его эффективности (A.Reis et al., 2011).
Так R.D.Singh et al. (2010) в своей работе in vitro на 40 удаленных постоянных резцах верхней челюсти человека показали, что применение аморфного фосфата кальция сразу после отбеливания уменьшает абсорбцию красящих веществ. Исследования A.A.de Vasconcelos, A.G.Cunha, B.C.Borges et al. (2012) показали, что применение аморфного фосфата кальция при отбеливании зубов не снижает эффективность отбеливания.
B.C.Borges, M.H.Pinheiro et al. (2012) в своей работе показали, что применение во время отбеливания зубов системы с 35% перекисью водорода пасты с аморфным фосфатом кальция уменьшает повышенную чувствительность зубов.
По данным L.Tam (2012); W.D.Browing, S.D.Cho et al. (2012), применение пасты с нано-гидроксиапатитом достоверно снижает повышенную чувствительность зубов.
По мнению Е.В.Кирилловой (2005); Крихели Н.И., Коваленко Т.В. (2012); А.Ю.Шишеловой, А.В.Акуловича (2014), для лечения гиперестезии дентина и реминерализации эмали показали высокую эффективность зубная паста и гель «R.O.C.S Medical Sensetive», содержащие глицерофосфат кальция.
По данным Т.В.Коваленко (2014), препараты кальция способствуют уменьшению диаметра просвета трубочек дентина, в результате процессов реминерализации, что клинически проявляется в более длительном отсутствии симптомов гиперестезии. При использовании препаратов с фторидами восстановления структур дентина выявлено не было.
Таким образом, сведения о возникновении повышенной чувствительности зубов после различных методов отбеливания противоречивы. В связи с этим, изучение симптома повышенной чувствительности дентина после профессионального витального отбеливания зубов у пациентов с дисколоритами необходимо. Кроме того, требует разработки выбор средств профилактики гиперестезии дентина при отбеливании зубов пациентов с дисколоритами
Анализ изменения показателей пародонтального индекса
Для определения изменения водородного показателя (рН) отбеливающих гелей до и после активации диодным лазером и галогеновым источниками света, использовали универсальную индикаторную бумагу («Лах-Нер», Чехия) размером 7,5х0,6 см. Диапазон определения уровня рН от 0 до 12, цвет индикаторной бумаги меняется в зависимости от кислотности геля (Н.И.Крихели, Ф.Смирнов, 2015).
В своей работе мы исследовали 40 образцов отбеливающей системы и определяли водородные показатели геля, содержащего 35% перекись водорода, до и после активации галогеновым источником света и диодным лазером «LaserSmile» (Таб.3).
Для определения водородного показателя исследуемого геля, препарат наносили на индикаторную полоску на 1 секунду. Затем проводили идентификацию окрашивания со шкалой визуальным методом для определения значения водородного показателя (рН).
Затем на индикаторные полоски наносили новые порции исследуемого геля таким образом, чтобы индикаторная зона полоски была полностью покрыта. В одном случае, гель активировали галогеновым источником света в течение 20 секунд, а в другом - диодным лазером «LaserSmile» (в течение15 секунд). Затем проводили идентификацию окрашивания со шкалой визуальным методом для определения значения водородного показателя (рН). Таблица 3. Распределение образцов геля, содержащего 35% перекись водорода, до и после активации галогеновым источником света и диодным лазером для определения водородного показателя
Группаобразцов (взависимости оттипа активации) N образцов Гель с 35% перекисью водорода до активации Гель с 35% перекисью водорода после активации Галогеновая лампа 20 10 10 Диодный лазер 20 10 10
Материалом для исследования служили удалённые по пародонтологическим показаниям интактные зубы человека (25 зубов). Экстрагированные зубы тщательно отмывали в проточной воде от крови и слизи, с помощью экскаватора очищали от мягких тканей, подвергали обработке зубной щёткой с мылом. Затем зубы полировали щёточками с пемзой для удаления зубного налёта и пелликулы (В.Г.Атрушкевич, 1996; В.Г.Атрушкевич, О.М.Васюкова, 1996; Н.И.Крихели, 2001; 2008; Н.И.Крихели, О.А.Фролова, 2012) и разделили на 5 групп (Таб. 4). Первая группа зубов (5 зубов) служила контролем и ее содержали в сосуде с изотоническим раствором. Зубы второй группы (5 зубов) отбеливали 35% перекисью водорода с активацией галогеновым источником света (в течение 1 часа). Зубы третьей группы (5 зубов) отбеливали с помощью 35% перекиси водорода и диодного лазера (в течение 1 часа). Зубы четвертой группы (5 зубов) после отбеливания 35% перекисью водорода с активацией галогеновым источником света содержали в течение одних суток в зубной пасте с кальцием, затем одни сутки – в геле с глицерофосфатом кальция, после чего на 12 часов помещали в гель с фторидом натрия.
Зубы пятой группы (5 зубов) после отбеливания с помощью 35% перекиси водорода и диодного лазера содержали в течение 1 суток в зубной пасте с кальцием, затем сутки – в геле с глицерофосфатом кальция, после чего на 12 часов помещали в гель с фторидом натрия.
Для изучения в сканирующем электронном микроскопе изготавливали шлифы, чтобы судить об изменениях в эмали и дентине. Шлифы с помощью липкого пластыря фиксировали на предметном стекле. Затем каждый образец переносили на отдельный предметный столик и фиксировали специальным клеем. Образцы обезвоживали в серии этанола восходящей концентрации, начиная с 30%, 50%, 70%, 96% и заканчивая 100% раствором (В.Г.Атрушкевич, 1996; Н.И.Крихели, 2001; 2008; Н.И.Крихели, О.А.Фролова, 2012; О.А.Фролова, Н.И.Крихели, 2015).
Результаты сканирующей электронной микроскопии шлифов эмали и дентина постоянных зубов человека до, после профессионального витального отбеливания и применения комплекса профилактических средств с кальцием, фосфатами и фторидами
После лечения в группе 1 выход общего кальция достоверно (р 0,02) повысился с 1,11+0,07 до 1,32+0,07 ммоль/л. После применения комплекса профилактических средств содержание данного элемента в биоптатах эмали составило 0,63+0,06 ммоль/л (p 0,001), (Таб.9).
Исходная величина выхода общего кальция в биоптаты у лиц группы 2 составила 0,98+0,03 ммоль/л. После профессионального отбеливания зубов с активацией геля диодным лазером в группе 2 выход общего кальция составил 1,14+0,03 ммоль/л (р 0,001). Применение профилактических средств способствовало достоверному (p 0,001) снижению концентрации общего кальция в биоптатах до 0,51+0,05 ммоль/л (Таб.9).
В группе 2 после профессионального отбеливания зубов выход общего кальция был в 1,16 раза меньше (р 0,02), чем в группе 1.
При сравнении результатов выхода общего кальция после профилактики между группами наблюдалась следующая динамика. В группе 2 выход данного макроэлемента был в 1,24 раза (р 0,1) меньше, чем в группе 1. Таблица 9. Показатели выхода общего кальция из эмали после профессионального витального отбеливания зубов с использованием источников света и профилактики
Общий кальций (ммоль/л) Группа 1 Группа 2 До отбеливания 1,11+0,07 0,98+0,03 После отбеливания 1,32+0,07 р 0,02 1,14+0,03 р 0,001 После отбеливания и профилактики 0,63+0,06р 0,001р1 0,001 0,51+0,05 р 0,001 р1 0,001 р – сравнение с исходными данными р1 – сравнение с данными после отбеливания Таким образом, после проведения профессионального отбеливания зубов у пациентов групп 1 и 2 отмечалось достоверное увеличение выхода общего кальция в биоптаты эмали, а применение профилактических средств способствовало снижению концентрации данного макроэлемента в биоптатах.
В группе 1 после проведения профессионального отбеливания зубов с использованием галогеновой лампы выход общего фосфата увеличился с 0,25+0,02 до 0,35+0,02 ммоль/л (р 0,001). После применения комплекса профилактических средств содержание данного элемента составило 0,19+0,02 ммоль/л (p 0,02) (Таб.10).
Исходная величина выхода общего фосфата в биоптаты у лиц группы 2 составила 0,22+0,03 ммоль/л. После проведения профессионального витального отбеливания с активацией диодным лазером зубов выход фосфата из поверхностного слоя эмали в биоптат у лиц группы 2 достоверно (р 0,001) увеличился до 0,31+0,03 ммоль/л. Применение профилактических средств способствовало достоверному (p 0,01) снижению концентрации фосфата в биоптатах до 0,11+0,02 ммоль/л (Таб.10).
В группе 2 после профессионального отбеливания зубов выход общего фосфата был в 1,12 раза меньше (р 0,1), чем в группе 1.
При сравнении результатов выхода общего фосфата после профилактики между группами наблюдалась следующая динамика. В группе 1 выход данного макроэлемента был в 1,73 раза (р 0,01) больше, чем в группе 2.
Таким образом, после проведения профессионального отбеливания зубов у пациентов групп 1 и 2 отмечалось достоверное увеличение выхода фосфата в биоптаты эмали, а применение профилактических средств способствовало снижению его концентрации в биоптатах. 4.3. Анализ экзитенции железа в биоптаты эмали
Исходная величина выхода железа из эмали в биоптаты у пациентов группы 1 составила 0,75+0,19 мкмоль/л (Таб.11). Проведение профессионального отбеливания в группе 1 способствовало уменьшению концентрации железа до 0,53+0,05 мкмоль/л (р 0,001). Применение профилактических средств в группе 1 привело к достоверному (p 0,001) снижению концентрации данного микроэлемента в биоптатах эмали до 0 мкмоль/л.
После лечения в группе 2 произошло достоверное (р 0,001) снижение содержания железа с 0,81+0,05 до 0,55+0,05 мкмоль/л. Применение профилактических средств в группе 2 привело к достоверному (p 0,001) снижению концентрации данного микроэлемента в биоптатах эмали до 0 мкмоль/л.
Так, в группе 2 величина выхода железа была в 1,04 раза больше (р 0,5), чем в группе 1. Таблица 11. Показатели выхода железа из эмали после профессионального витального отбеливания зубов с использованием источников света и профилактики Железо (мкмоль/л) Группа 1 Группа 2 До отбеливания 0,76+0,05 0,81+0,05 После отбеливания 0,53+0,05 р 0,001 0,55+0,05 р 0,001 После отбеливания и профилактики 0р 0,001р1 0,001 0 р 0,001 р1 0,001 р – сравнение с исходными данными р1 – сравнение с данными после отбеливания Таким образом, у пациентов групп 1 и 2 после применения концентрированных препаратов перекиси водорода наблюдалось достоверное (p 0,02; р 0,001) увеличение выхода из эмали в биоптаты общего кальция и фосфата, а в конце исследования – их уменьшение (р 0,01; р1 0,001). Полученные данные свидетельствуют о деминерализующем воздействии 35% перекиси водорода на эмаль зубов, что обуславливает необходимость использования после профессионального отбеливания профилактических средств, содержащих кальций, фосфат, а также в последующем – фториды (для закрепления полученного эффекта реминерализации эмали), (Таб.12).