Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 14
1.1. Развитие методов реконструкции мягких тканей лица 14
1.2. Выбор лоскута для мягкотканных реконструкций лица 18
1.3. Анатомия перфорантных сосудов ПБЛБ 23
1.4. Возможности истончения и моделирование мягкотканных аутотрансплантатов 27
1.5 Методы анализа мягкотканных дефектов лица 31
1.6 Резюме литературного обзора 33
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1 Материалы и методы анатомического исследования 35
2.1.1 Исследование глубокой подфасциальной анатомии перфорантных сосудов переднебокового лоскута бедра 36
2.1.2 Исследование поверхностной надфасциальной анатомии перфорантных сосудов переднебокового лоскута бедра 40
2.1.3 Статистическая обработка данных анатомического исследования 45
2.2 Материалы и методы клинического исследования 46
2.2.1 Качественная характеристика дефектов 47
2.2.2 Количественная характеристика дефектов 48
2.2.3. Оценка результатов лечения 52
2.2.4 Статистическая обработка данных клинического исследования 55
Глава 3. Результаты собственного анатомического исследования 55
3.1 Результаты исследования подфасциальной анатомии перфорантных сосудов 55
3.2 Результаты исследования надфасциальной анатомии перфорантных сосудов 62
3.3. Итоги анатомического исследования 72
Глава 4. Результаты собственного клинического исследования 74
4.1 Результаты качественной оценки исходов лечения 74
4.2 Результаты количественной оценки исходов лечения 75
4.3 Клинические примеры 79
Глава 5. Обсуждение 107
5.1 Обсуждение результатов собственного анатомического исследования 107
5.1.1 Подфасциальная анатомия перфорантных сосудов 107
5.1.2 Надфасциальная анатомия перфорантных сосудов 111
5.1.3 Связь надфасциальной анатомии с подфасциальным типом 114
5.1.4 Промежуточные итоги анатомического исследования 116
5.2 Внедрение результатов анатомического исследования в практику 117
5.2.1. Поиск перфорантных сосудов 117
5.2.2 Выбор перфорантных сосудов 118
5.2.3. Первичное истончение ПБЛБ 119
5.2.4 Методика ретроградной диссекции перфорантных сосудов 124
5.2.5. Модификации переднебокового лоскута бедра 128
5.3 Обсуждение результатов собственного клинического исследования 133
5.3.1 Применение анатомически-обоснованных алгоритмов выбора перфорантных сосудов на практике 133
5.3.2. Результаты сравнения коэффициентов симметрии 134
Заключение 137
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Перечень сокращений 143
Список литературы 144
- Выбор лоскута для мягкотканных реконструкций лица
- Результаты исследования подфасциальной анатомии перфорантных сосудов
- Клинические примеры
- Модификации переднебокового лоскута бедра
Выбор лоскута для мягкотканных реконструкций лица
Метод микрохирургической аутотрансплантации занял свое место в арсенале зарубежных и отечественных реконструктивных хирургов с 70-ых годах 20 века [78; 33; 198; 110; 297; 17]. Вместе с тем, начали развиваться и способы формирования кровоснабжаемых комплексов тканей на человеческом теле. Одним из первых свободных мягкотканных аутотрансплантатов стал кожно-фасциальный паховый лоскут, кровоснабжающийся за счет поверхностных, огибающих подвздошный гребень сосудов [297; 279]. Он широко применялся при устранении дефектов конечностей, туловища, а также головы и шеи. Среди его положительных особенностей отмечают как тонкость, так и легко скрываемый донорский рубец, что немаловажно для большинства пациентов [219; 274]. В то же время, анатомические особенности, связанные с малой длиной поверхностных, огибающих подвздошный гребень сосудов ограничивают его применение в реконструктивной лицевой хирургии. Малый диаметр сосудов создает дополнительные сложности при заборе пахового лоскута и при его реваскуляризации [12].
При дефектах лица, требующих наличия длинной сосудистой ножки, более оптимален выбор кожно-фасциальных лоскутов передней поверхности предплечья. Лоскут на лучевых сосудах первоначально получил широкое распространение среди хирургов из Китая и других стран Азии [326; 284], но очень скоро обрел известность на Западе [205; 304; 185]. Причины его быстрой популярности связаны с анатомическими особенностями лучевого сосудистого пучка, а именно: постоянная и простая локализация, простая диссекция, большая длина и диаметр сосудов [106; 196; 286; 206].
Vaughan отмечал, что за счет простоты забора пересадка лучевого лоскута требует значительно меньше времени по сравнению с другими свободными лоскутами [303].
По мнению Soutar и McGregor, малая толщина подкожной клетчатки лучевого лоскута делает его предпочтительным при устранении орофарингеальных дефектов [286].
Забор лучевого лоскута представляется наиболее простым и предсказуемым вмешательством в реконструктивной микрохирургии, что позволяет выполнять его в составе комплексных реконструктивных вмешательств, предполагающих одномоментную пересадку нескольких лоскутов или сочетать пересадку лоскута с другими методами реконструктивной хирургии [88; 71; 76].
Другой вариант лоскута передней поверхности предплечья кровоснабжается за счет локтевого сосудистого пучка и имеет некоторые преимущества перед классическим лучевым лоскутом [72; 260; 173; 35; 7]. Одно из таких преимуществ заключается в большей тонкости кожи переднемедиальной поверхности предплечья, что позволяет применять его для еще более изящных реконструкций. Также, кожа в этой зоне отличается меньшей выраженностью волосяного покрова чем в области забора лучевого лоскута. Не менее значимое преимущество локтевого лоскута заключается в возможности первичного закрытия донорского дефекта при его небольших размерах.
Сравнив результаты применения лучевого и локтевого лоскутов предплечья при реконструкциях в области головы и шеи, Sieg с соавторами (2001) выявили значительно лучшие результаты пересадки локтевого лоскута при дефектах неба и глотки, что обусловлено тонкостью не только жирового слоя, но и собственно кожи. Авторы, однако, сообщают о меньшей длине локтевого сосудистого пучка по сравнению с лучевым, что может иметь принципиальное значение при выборе аутотрансплантата в некоторых случаях.
В то же время, особенностью донорской зоны предплечья является выраженный ущерб при заборе лоскутов больших размеров. Необходимость аутодермопластики при закрытии донорского дефекта предплечья приводит к грубому рубцеванию, что не только негативно оценивается большинство пациентов, но может проявится и функциональными нарушениями [293; 109]. Таким образом, существуют серьезные ограничения к использованию как лучевого, так и локтевого лоскутов предплечья при обширных дефектах головы и шеи.
Пластический материал гораздо больших размеров, но с меньшим донорским ущербом, может быть получен при заборе кожно-фасциального лопаточного лоскута [288]. Относительно простая техника забора, малая степень усадки, большие размеры и большой диаметр сосудов выгодно отличают лопаточный лоскут [48; 288]. Hanson и Siebert продемонстрировали возможность контурной пластики при выраженных деформациях лица, вызванных травмами и врожденными заболеваниями (болезнь Парри – Ромберга, гемифациальная микросомия и т.п.). Кожно-фасциальный тип лопаточного лоскута обеспечивает меньшую степень усадки и позволяет прогнозировать долгосрочный результат реконструкции в ходе операции.
Основным недостатком лопаточного лоскута остается его короткая сосудистая ножка, что ограничивает показания к его применению.
Близкий по локализации к лопаточному, лоскут с широчайшей мышцы спины, получает кровоснабжение за счет грудно-спинных сосудов, которые отличаются значительно большей длиной, чем сосуды кожно-фасциального лопаточного лоскута. Относительная простота забора определила лоскут широчайшей мышцы спины в категорию «рабочих лоскутов» в реконструктивной хирургии лица. [240; 195; 264; 119; 220; 246].
Однако, лоскут широчайшей мышцы спины относится к группе мышечно-кожных [89], для которых включение мышечного компонента осуществляется с целью сохранения адекватного и замкнутого кровообращения, а не из функциональных соображений. [43; 42; 14; 22; 270; 44; 279]. Избыточный объем мышцы и ее постепенная непрогнозируемая усадка приводят к неудовлетворительным эстетическим результатам лицевых реконструкций. При поверхностных дефектах лица большая толщина лоскута препятствует его адекватному расположению и фиксации к краям раны без натяжения.
Вместе с тем, локализация и лопаточного лоскута, и лоскута широчайшей мышцы спины приводит к необходимости изменять укладку пациента на операционном столе в ходе вмешательства, что препятствует одновременной работе двух бригад и увеличивает длительность операции [307].
На фоне преимуществ и недостатков всех вышеуказанных лоскутов, выгодно отличается лоскут переднебоковой поверхности бедра (ПБЛБ), впервые описанный Song в 1984 году. К основным достоинствам лоскута относят: длинную сосудистую ножку, большой диаметр сосудов, возможность забора лоскута больших размеров без значительного донорского ущерба и возможность работы двумя бригадами при локализации дефекта в области лица и передней поверхности шеи.
Уникальное сочетание вышеперечисленных свойств приковало внимание к лоскуту широкого круга исследователей [153; 81; 36; 1; 57]. Применяя этот аутотрансплантат в период с 1993 по 2000, Koshima с соавторами получили успешный опыт устранения разнообразных дефектов головы и шеи, среди которых дефекты дна полости рта, языка, пищевода, покровных тканей черепа, губ, а также обширные и геометрически сложные дефекты лица и шеи, включающие кожу и верхние отделы пищеварительного тракта. Те же авторы разработали методику применения ПБЛБ в комбинации с другими лоскутами, например с реваскуляризированным малоберцовым лоскутом.
Wei и соавторами сообщили сначала об опыте 672, а позднее уже о 1284 операций с применением ПБЛБ, большинство из которых относились к реконструкциям головы и шеи. Процент успеха в перечисленных операций составил 95 %. Авторы приходят к выводу о том, что ПБЛБ является идеальным лоскутом для мягкотканных реконструкций большинства дефектов тела и особенно лица. Поскольку ПБЛБ относится к группе кожно-фасциальных лоскутов, его послеоперационная усадка выражена наименьшим образом и поэтому прогнозируема [1]
В арсенале большинства ведущих хирургов из передовых клиник мира ПБЛБ представляет основной лоскут при устранении мягкотканных дефектах головы и шеи [176; 185; 190; 308; 309; 310; 318].
Результаты исследования подфасциальной анатомии перфорантных сосудов
На 118 из 120 конечностей в пределах исследуемой зоны был выявлен 301 ПС. В двух случаях (1.7%) было отмечено полное отсутствие ПС в исследуемой зоне. Указанные два бедра относились к разным телам, таким образом в обоих случаях ПС были обнаружены на противоположных конечностях.
Количество ПС:
Среднее количество ПС на одном бедре составило 2.5. При этом, в 44 случаях (36.7%) нам встретились два ПС в пределах одной и той же исследуемой зоны, в 41 случае (34,2%) – три ПС, в 19 случаях (15,8%) – четыре ПС и в 14 случаях (11,7%) мы встретили единственный ПС на одном бедре.
Локализации ПС:
Среднее расстояние от ПВОПГ до ПС составило 21.9 ± 7,5 (min – 14,5 см, max – 32 см). При этом средний коэффициент расстояния составил 0,52 ± 0,15.
При группировке ПС по классификации ABC [Yu 2004] получили следующее распределение: к группе A относились 89 ПС, к группе B – 140, к группе C – 72 сосуда.
При расчете средних величин для расстояний от ПВОПГ до ПС из групп ABC, получили следующие значения: для ПС группы A = 15,8 ± 2,8 см, для группы B = 21.9 ± 4.2 см, для группы C = 28.8 ± 7,2.
Минимальный коэффициент расстояния от ПВОПГ до ПС составил 0,3, максимальный – 0.7; среднее значение коэффициента расстояния для ПС группы A составило 0,37 ± 0.05; группы B = 0,51 ± 0.09; группы C = 0.68 ± 0.11. (Рисунок 21)
Подфасциальный тип ПС:
Перегородочно-кожный подфасциальный тип ПС встретили в 54 случаях (17,9%), а мышечно-кожный в 247 случаях (82,1 %). (Диаграмма 1)
При этом, перегородочно-кожные ПС встретились нам на 46 конечностях (38,3%) из 120. В 6% случаев мы встретили два перегородочно-кожных сосуда на одной конечности.
При сравнении ПС из групп ABC по частоте встречаемости среди них разных подфасциальных типов ПС выявлены значимые различия (p 0.01) между всеми тремя группами, а именно: в группе A встречаемость перегородочно-кожных ПС составила 49,4%, в группе B – 7,6 %, в группе C сосудов этого типа мы не встретили. (таблица 2)
При сравнении ПС из групп A, B и C по встречаемости среди них различных форм подфасциального хода ПС выявлены значимые различия (p 0.01) между тремя группами. Так, среди 89 ПС группы A нам встретилось 18 сосудов (20%) с прямой форма хода и 71 сосуд (80%) с косой формой. Перфорантные сосуды группы B в 12 случаях (8%) имели прямую форму, в 106 случаях (76%) – косую форму, в 22 (16%) извилистую. Среди ПС группы C прямой формы хода мы не наблюдали, а косая и извилистая формы встретились нам в 38 (53%) и в 34 случаях (47%) соответственно. (Таблица 3)
Длины ПС:
Средняя длина ПС составила 4.6 ± 2.08 см (95% СI от 2.9 см до 12,9 см). При этом, средняя длина ПС группы A составила 3,25 ± 1,2 см (95% ДИот 3,00 до 4,2 см), B = 3,54 ± 1,2 см (95% СI от 3.3 см до 4.5 см), а С = 7,06 ± 3,6 см (95% СI от 6,5 см до 13,1см).
При сравнении длин ПС из групп A, B и C выявлены значимые различия между группами A и С (p 0.001), B и C (p 0.001), в то время как при сравнении групп A и B значимых различий не выявлено (p =0.28).
Источники ПС:
Источником ПС в 174 случаях (57,8 %) была нисходящая ветвь ЛАОБ, в 43 случаях (14,3%) - поперечная ветвь ЛАОБ и в 84 случаях (27,9 %) косая ветвь ЛАОБ.) (диаграмма 5)
При сравнении ПС из групп ABC по частоте их принадлежности к перечисленным источникам выявлены значимые различия (p 0.001) между тремя группами.
Так, ПС группы A отходили наиболее часто отходили от нисходящей ветви ЛАОБ – 38 (42,7%), реже от поперечной ветви ЛАОБ - 32 случая (35.9%) и в 19 случаях (21,3%) от косой ветви той же артерии. Перфорантные сосуды группы B в 75 случаях (53%) отходили от нисходящей ветви ЛАОБ, в 54 (38,6 %) от косой ветви ЛАОБ и в 11 случаях (7,9%) от поперечной ветви ЛАОБ. Перфорантные сосуды из группы C в 61 случае (84,8%) отходили от нисходящей ветви ЛАОБ и в 11 (15,2 %) от косой ветви ЛАОБ. Распределение ПС по источникам представлено в таблице 4.
Клинические примеры
Пациентка 1 (случай 8)
Пациентка Л. 32 лет обратилась за помощью в связи с эстетическим дефектом правой половины лица. Диагноз прогрессирующая гемифациальная атрофия установлен в детстве. Болезнь развивалась в период с 6 лет до 21 года, после чего отмечена полная стабилизация. В возрасте 20 лет перенесла имплантацию силиконовых протезов в область дефекта, однако в связи с воспалительными осложнениями протезы были удалены. Позже пациентка перенесла инъекции силиконового геля с целью коррекции дефицита объема, положительных изменений после инъекций не отмечает. (Рисунок 22)
В ходе исследования дефекта с применением методов количественного анализа зарегистрировано 3 контрольные точки: Lateral Orbit (LO), Gonion (Go) и Supra M2. В указанных точках зарегистрированы следующие значения: толщина дефекта по точке LO = 12 мм (kсимметрии – 0.82); по Gonion = 24,5 мм (kсимметрии – 0,59) и по Supra M2 = 7.1 мм (kсимметрии – 0.89). (Рисунок 23)
С целью улучшения эстетики лица пациентки запланирована аутотрансплантация индивидуально смоделированного ПБЛБ. Предоперационно на правом бедре выявлено два ПС из групп A и B. Для интраоперационного моделирования лоскута составлена карта моделирования, представляющая из себя сформированный по разметке шаблон дефекта с нанесенными на нем данными толщин дефекта, полученными при количественном анализе. (Рисунок 24)
Индивидуально-смоделированный ПБЛБ сформирован в соответствии с картой моделирования (Рисунок 25 и после реваскуляризации через лицевые сосуды и произведена его окончательная моделировка.
Далее, лоскут полностью деэпидермизирован и укрыт под мобилизованным через предушный доступ лоскутом лица. (Рисунок 26) На 10 сутки пациентка выписана после снятия швов на лице. (Рисунок 27) На 17 сутки пациентка отметила расхождение швов в области донорской раны размером 4 см. Лечение получала в хирургическом отделении по месту жительства, рана заживала вторично в течение следующего месяца.
Через 6 месяцев после операции пациентке выполнено контрольное КТ исследование черепа и количественный анализ лица, по результатам которого коэффициент симметрии составил: по точке: Lateral orbit = 0.94, Gonion = 1.00, Supra M2 = 0.91. (Рисунок 28)
Пациентка 2 (случай 3)
Пациентка Л. 28 лет обратилась за помощью в связи с эстетическим дефектом левой половины лица. Диагноз прогрессирующей гемифациальной атрофии (синдром Парри – Ромберга) установлен в детском возрасте. Процесс зарегистрирован в 4 года и отмечена полная стабилизация в возрасте 15 лет. В возрасте 16 лет перенесла ортогнатическую операцию. Перенесла офтальмологическую операцию с целью устранению косоглазия, осложнившуюся развитием параличом мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом. (Рисунок 29)
При исследовании дефекта левой половины лица выбрано 3 контрольные точки: Zygomatic arch, midway (ZA), Supra M2, Gonion (Go). В указанных точках зарегистрированы следующие значения: толщина дефекта по точке ZA = 7.7 мм (kсимметрии – 0.87); Supra M2 = 9.4 мм (kсимметрии – 0.85) и по Gonion = 15,6 мм (kсимметрии – 0.74). С целью коррекции эстетики лица запланирована аутотрансплантация ПБЛБ в индивидуально смоделированной модификации. Предоперационно на правом бедре при помощи аудиодопплера выявлено два ПС, относящиеся к группам B и C. В ходе оперативного вмешательства на ПС из группы B сформирован кожно-жировой лоскут, который затем на кровотоке смоделирован путем иссечения избытков жира (Рисунок 30)
Избытки жира и рельеф моделирования устанавливался путем сравнения фактической толщины лоскута и данных, полученных при количественном исследовании дефекта. Ложе для трансплантации сформировано в подкожном слое лица через расширенный предушной доступ, для реваскуляризации использованы лицевая артерия и зачелюстная вена. (Рисунок 31)
Через 6 месяцев после коррекции выполнено повторное КТ исследование черепа и анализ дефекта по контрольным точкам. В результате двухэтапного лечения коэффициенты симметрии приняли следующие значения: по точке Zygomatic arch, midway = 0,92, по Supra M2 = 0,95 и по точке Gonion = 1,06.
Результат объемно-контурной пластики успешный, достигнут за 2 операции.
Пациент 3 (случай 6)
Пациент Б. 20 лет с диагнозом саркома Юинга нижней челюсти слева. Диагноз поставлен в возрасте 6 лет. По поводу данного заболевания пациент перенес комплексное лечение в объеме: резекция нижней челюсти, радиотерапия (СОД = 45 Гр). Дефект нижней челюсти устранен эндопротезом, в связи с прорезыванием которого пациент обратился в ЦНИИСиЧЛХ. (Рисунок 39)
Пациентка 4 (случай 7)
Пациентка С. 26 лет с диагнозом гемифациальная микросомия, синдром Гольденхара, обратилась за медицинской помощью в связи с эстетическим дефектом лица и нарушением прикуса. Пациентке на первом этапе комплексного хирургического лечения выполнена коррекция положения челюстей и межзубных взаимоотношений, в результате чего улучшена функция открывания рта, приема пищи, а также улучшена эстетика лица в профиль. (Рисунок 51 и 52)
На втором этапе лечения запланировано устранение дефекта мягких тканей лица справа путем аутотрансплантации кожно-жирового ПБЛБ.
В ходе анализа черепа в программе Nemotech Studio было определено 3 контрольные точки: Lateral orbit, Zygomatic arch, midway, Supra M2. В указанных точках зарегистрированы следующие значения: толщина дефекта по точке LO = 6.9 мм (kсимметрии = 0.90), по ZA = 21.1 мм (kсимметрии = 0.71) и по Supra M2 = 8.7 мм (kсимметрии = 0.87).
При помощи аудиодопплера, на левом бедре пациентки выявлено 2 ПС, относящихся к группам A и B [Yu 2004].
В ходе операции сформирован кожно-жировой лоскут на маркированном ПС из группы A. Подфасциальный тип ПС – мышечно-кожный, подфасциальный курс – прямой, длина сосудистой ножки – 9 см, толщина жировой клетчатки от 2.5 см в дистальном отделе до 3 см в проксимальном. (Рисунок 53)
Модификации переднебокового лоскута бедра
На основании выявленных анатомических особенностей прохождения перфорантных сосудов переднебокового лоскута бедра в поверхностной подкожном и глубоком мышечном пространствах усовершенствованы существующие и разработаны собственные методики моделирования переднебокового лоскута бедра. Ниже описаны все методы моделирования таким образом, как они применялись в нашей клинической работе.
Кожно-жировой лоскут.
Первым разрезом рассекали кожу и подкожно-жировой слой до уровня собственной фасции по медиальному краю лоскута. Мобилизацию кожно-жировой площадки лоскута выполняли в плоскости над собственной фасцией бедра в латеральном направлении до нахождения маркированных ПС. В ходе этого этапа выделяли и сохраняли латеральный кожный нерв бедра. После нахождения ПС выполняли разрез кожи и подкожного жирового слоя до уровня собственной фасции по латеральному краю лоскута. Далее выполняли окончательную мобилизацию лоскута в надфасциальной плоскости на маркированных ПС. Собственную фасцию бедра рассекали и ее края мобилизовались в обе стороны. Выделение ПС в пространстве под собственной фасцией выполняли по описанной ретроградной технике до достижения требуемых длины и калибра сосудистой ножки. (Рисунок 82)
Тонкий лоскут
Разрезами по всем краям лоскута рассекали кожу и поверхностный жировой слой до уровня поверхностной фасции. Мобилизацию тонкого, поверхностного ПБЛБ осуществляли в слое над поверхностной фасцией с попеременно со всех сторон по направлению от краев лоскута к маркированным ПС. После окончательной мобилизации лоскута на маркированных ПС выполняли их ретроградную диссекцию, которая продолжалась в подфасциальном пространстве до достижения необходимой длины и калибра сосудистой ножки. (Рисунок 83)
«Химерные» (двулопастные) лоскуты
Кожно-кожный вариант.
Перед забором химерного кожно-кожного лоскута выполняли поиск минимум двух ПС на одном бедре.
Первым разрезом рассекали кожу и подкожный жировой слой до уровня собственной фасции по медиальному краю лоскута, после чего мобилизацию лоскута осуществляли в латеральном направлении в надфасциальном слое. В ходе этого этапа выделяли и сохраняли латеральный кожный нерв бедра. После обнаружения ПС разрезом по латеральному краю лоскута рассекали кожу и подкожный жир до собственной фасции бедра и полностью мобилизовали лоскут на ПС. Далее рассекали собственную фасцию бедра и выделяли оба ПС в пространстве под собственной фасцией по стандартной ретроградной технике. Выделение ПС осуществляли до их вхождения в общую сосудистую ножку и далее, до достижения требующейся длины сосудистой ножки лоскута. Разделение кожной площадки на самостоятельные лопасти проводили на кровотоке до отсечения лоскута с целью оценки кровообращения в каждой лопасти. (Рисунок 84)
Мышечно-кожный лоскут.
Первым разрезом рассекали кожу и подкожный жировой слой до собственной фасции бедра по медиальному краю лоскута, после чего, мобилизуя лоскут в латеральном направлении выделяли и сохраняли латеральный кожный нерв бедра. После выявления ПС, разрезом по латеральному краю лоскута рассекали те же слои до собственной фасции бедра и окончательно мобилизовали лоскута на ПС над собственной фасцией бедра. Далее рассекали собственную фасцию бедра и выполняли диссекцию ПС в подфасциальном пространстве по стандартной технике. По достижении r. descendens a. lateralis circumflexa femoris выполняли ее антероградную диссекцию до вхождения в m. vastus lateralis. Далее мобилизовали указанную мышцу, определяли необходимые размеры мышечной части лоскута в соответствии с реконструктивным планом и выполняя миотомию со всех сторон мышечной лопасти осуществляли ее забор на r. descendens a. lateralis circumflexa femoris. При дистальной миотомии лопасти выделяли и лигировали дистальную часть r. descendens a. lateralis circumflexa femoris. Диссекцию сосудистой ножки лоскута продолжали ретроградно до выделения ее необходимой длины. (Рисунок 85)
Индивидуально моделированный лоскут бедра.
На основании количественных методов компьютерного анализа определяли объемные характеристики мягкотканного дефекта в соответствии с которыми планировали трехмерную форму переднебокового лоскута бедра. При разметке лоскута на бедре делили его на участки с различными толщинами и дополнительно указывали толщину лоскута на каждом участке. Первый разрез выполняли по медиальному краю лоскута на глубину, соответствующую толщине лоскута на каждом участке. Мобилизацию лоскута выполняли в латеральном направлении в пределах определенной толщины на всех уровнях. В ходе мобилизации лоскута выявляли питающие перфорантные сосуды, которые выделяли с использованием техники ретроградной диссекции до достижения необходимой длины сосудистой ножки. Таким образом получали лоскут с различной толщиной и рельефом, который соответствовал рельефу мягкотканного дефекта. (рис 86)