Персонализация диагностики, мониторинга и профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин Проходная Виктория Александровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Стоматологическая заболеваемость беременных женщин: распространенность, особенности патогенеза и системные последствия (обзор литературы) 15

1.1. Современные особенности распространения стоматологических заболеваний среди беременных женщин 15

1.2. Особенности местного и системного иммунологического статуса у беременных женщин со стоматологическими заболеваниями 18

1.3. Последствия стоматологических заболеваний на течение гестационного периода и родов у беременных женщин 37

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45

2.1. Форма диссертационного исследования 45

2.2. Общая характеристика групп исследования 47

2.3. Методы исследования 55

2.4. Статистическая обработка результатов 65

ГЛАВА 3. Современные особенности трендов и уровня заболеваемости кариесом зубов и заболеваниями пародонта среди беременных женщин на примере ростовской области 69

3.1. Современные особенности трендов десятилетней динамики (2003-2013 гг.) и уровня распространенности кариеса зубов среди беременных женщин на примере Ростовской области 69

3.2. Современные особенности трендов десятилетней динамики (2003-2013 гг.) и уровня распространенности заболеваний пародонта среди беременных женщин на примере Ростовской области 80

ГЛАВА 4. Состояние и патогенетическое значение врожденного иммунитета ротовой полости у беременных женщин с кариесом зубов 91

4.1. Кариесогенный статус у беременных женщин в течение гестационного периода 91

4.2. Особенности содержания антимикробных протеинов и пептидов в ротовой жидкости у беременных женщин с кариесом зубов в динамике гестационного периода и в зависимости от тяжести

заболевания 98

4.3. Взаимосвязь кариесогенного статуса у беременных женщин с содержанием антимикробных пептидов в ротовой жидкости 113

4.4. Прогностическая значимость содержания антимикробных пептидов в ротовой жидкости для прогноза рецидивирования кариеса

зубов при беременности 116

ГЛАВА 5. Влияние воспалительных заболеваний пародонта у беременных женщин на местный и системный иммунный статус организма 127

5.1. Пародонтологический статус беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта 128

5.2. Особенности клеточного звена иммунитета у беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта 137

5.3. Цитокиновый профиль ротовой жидкости у беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта 144

5.4. Цитокиновый профиль сыворотки периферической крови у беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта, ретроплацентарной крови рожениц и пуповинной крови новорожденных 150

5.5. Взаимосвязь пародонтологического, местного и системного цитокинового статуса у беременных с воспалительными заболеваниями пародонта 166

ГЛАВА 6. Оптимизация стоматологического мониторинга беременных женщин и оценка эффективности модернизированной системы обследования и наблюдения за беременными женщинами со стоматологическими заболеваниями .. 178

6.1. Способ оценки стоматологического статуса и алгоритм мониторинга беременных женщин в динамике гестационного периода... 178

6.2. Эффективность модернизированной системы обследования и наблюдения за беременными женщинами со стоматологическими

заболеваниями 201

ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 213

Выводы 229

Практические рекомендации 232

Список литературы 234

• Особенности местного и системного иммунологического статуса у беременных женщин со стоматологическими заболеваниями
• Общая характеристика групп исследования
• Современные особенности трендов десятилетней динамики (2003-2013 гг.) и уровня распространенности заболеваний пародонта среди беременных женщин на примере Ростовской области
• Взаимосвязь кариесогенного статуса у беременных женщин с содержанием антимикробных пептидов в ротовой жидкости

Введение к работе

Актуальность исследования. В условиях социально-экономических реформ, перестройки управления системой здравоохранения, пристального внимания к демографической ситуации в стране и задачи повышения рождаемости, высокого уровня заболеваемости населения, в том числе стоматологической, возросло внимание к поиску решений проблем, изложенных в федеральной программе "Материнство и детство" и связанных с охраной здоровья беременных (Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2011; Медик В.А., Юрьев В.К., 2012).

Беременные женщины имеют один из самых высоких рисков возникновения стоматологических заболеваний (Арсеенкова О.Ю. с соавт., 2010). По данным ряда авторов при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4%, заболевания тканей пародонта встречаются в 90% случаев, поражение ранее интактных зубов с преимущественным острым течением кариозного процесса - у 38% беременных пациенток (Левахина О.Б., 2004; Куксенко В.М. с соавт., 2012). Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали встречается у 79% беременных (Васильев М.Д. с соавт., 2009; Арсеенкова О.Ю., 2012). У 50% беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течении гестационного периода уже на 2-3 месяце беременности (Vogt М. et al., 2012). Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу генерализованного катарального или гипертрофического гингивита, нередко развивается пиогенная гранулема. По мере развития беременности заболевания пародонта непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается (Косенко И.Б., 2011). В отдаленные сроки гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение (Чуйкин СВ. с соавт., 2007). У беременной женщины на фоне измененной реактивности и пониженной сопротивляемости организма скрытые одонтогенные очаги инфекции могут привести к серьезным осложнениям в результате обострения воспалительного процесса (Бахмудов Б.Р. с соавт., 2009).

Наибольшая выраженность воспалительных явлений в тканях пародонта встречается во II триместре беременности, а критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полости - в III триместре (Смирнова A.M. с соавт., 2010, Weidlich P. et al., 2013), что не только определяет оптимальные сроки стоматологических осмотров в течение, но и дифференцированность подхода к программам профилактики и лечения наиболее значимых для данного периода беременности заболеваний ротовой полости. Решающее значение в развитии кариеса и пародонтита у беременных принадлежит гормональным веществам (соматомаммотропин, прогестерон, гонадотропин), продуцируемым плацентой, изменению минерального и белкового обмена, иммунологического статуса, микрофлоры полости рта (Федоров Д.А. с соавт., 2011; Ide М. et al., 2013). Сроки повышенного риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта, а также возрастания интенсивности

кариеса зубов у беременных недостаточно констатировать, необходимо выявить этиопатогенетические причины критических периодов течения стоматологических заболеваний и на основе новых закономерностей выстроить концептуальный подход к тактике стоматологического мониторинга беременных женщин. Это не перечеркивает значимости уже установленных факторов, влияющих на возникновение и развитие кариеса зубов, болезней пародонта при беременности, а направлено на грамотное комплексирование диагностически важных известных и вновь выявленных критериев в систему практических рекомендаций по выделению групп риска среди беременных женщин по стоматологическому здоровью и особого наблюдения за ними. Иммунозащитные пептиды биологических сред, в том числе ротовой жидкости, являются маркерами интенсивности локального воспаления и отвечают за реализацию врожденного антимикробного иммунитета (Никитина И.Г. с соавт., 2012; Steinstraesser L., 2010). В ротовой жидкости выделяют целый комплекс иммунозащитных пептидов, среди которых - лактоферрин, кателицидин LL-37, а-дефензин (Кулакова Е.В. с соавт., 2012). Включение иммунозащитных пептидов в алгоритмы и модели по ранжированию риска прогрессирования кариеса зубов во время беременности позволит расширить границы существующих рекомендаций в этом направлении.

При изучении особенностей системного иммунитета у беременных женщин с заболеваниями пародонта в качестве биологических сред чаще используют периферическую кровь (Лепилин А.В., 2010). При этом ретроплацентарная кровь и пуповинная, содержащая плодовую и материнскую кровь, несмотря на легкий способ отбора после рождения ребенка и плаценты, несвязанный с инвазивными манипуляциями, не используется как биологическая среда. Между тем, определение спектра воспалительных медиаторов, минерального состава ретроплацентарной и пуповинной крови позволит ответить на вопросы, сопровождалось ли воспаление тканей пародонта различной степени выраженности на системе "мать-плацента-плод", можно ли с этапа рождения ребенка прогнозировать в последующем появление кариеса молочных зубов? Изучение этих причинно-следственных связей позволит обогатить существующую научную концепцию о последствиях стоматологических заболеваний для организма беременной женщины в целом и разработать новые методики донозологического прогнозирования болезни.

Итак, организация диагностики, мониторинга, профилактики и прогнозирования заболеваний полости рта беременных и стоматологической помощи им в современных условиях остается до конца нерешенной проблемой, что определяет актуальность проведения исследования в этом направлении.

Цель исследования: оптимизация системы оказания стоматологической помощи беременным женщинам путем использования клинико-биохимических показателей в многоуровневом контроле стоматологической заболеваемости.

Задачи исследования:

1. Выявить современные особенности трендов заболеваемости кариесом зубов и пародонтитом среди беременных женщин.

1. Определить специфику врожденного иммунитета ротовой полости беременных женщин на различных этапах гестационного периода и установить причинно-следственные связи с развитием кариозного процесса.

2. Разработать новую клинико-биохимическую двухступенчатую методологию оценки риска и профилактики рецидивирования кариеса зубов при беременности.

3. Предложить новый концептуальный подход к проведению стоматологического мониторинга и профилактики стоматологических заболеваний у беременных женщин и дать оценку их эффективности в зависимости от динамики интенсивности кариеса зубов, гигиенического состояния ротовой полости в гестационном периоде.

4. Изучить у беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта иммунофенотип лимфоцитов, цитокиновый профиль ротовой жидкости, содержание цитокинов сыворотки крови, ретроплацентарной и пуповинной крови.

5. Установить причинно-следственную связь между воспалением тканей пародонта и общим иммунным ответом в системе "мать-плод" у беременных женщин.

6. Разработать алгоритм ведения беременных женщин при воспалительных заболеваниях пародонта на амбулаторном уровне с ранжированием риска и профилактикой прогредиентного течения на фоне развития общего иммунного ответа.

Научная новизна исследования

1. Впервые посредством анализа трендов стоматологических заболеваний на примере одного региона научно обоснована необходимость модернизации системы лечебно-реабилитационных мероприятий, мониторинга беременных женщин с кариесом зубов и/или воспалительными заболеваниями пародонта.

2. Впервые разработаны и оценены возможности оптимизированной системы мониторинга беременных женщин с кариесом зубов и/или болезнями пародонта как инструмента управления и контроля за стоматологическим статусом беременных пациенток.

3. Впервые разработана новая научная парадигма, согласно которой активность антимикробного иммунитета ротовой полости динамично изменяется в гестационный период.

4. Впервые установлены новые закономерности между динамикой антимикробных факторов слюны в гестационный период и течением кариеса зубов.

5. Впервые в работе расширены границы применимости результатов по исследованию антимикробных пептидов ротовой жидкости для создания модели по прогнозированию рецидивного течения кариеса у женщины.

6. Исследование цитокинового профиля ротовой жидкости, периферической, пуповинной и ретроплацентарной крови, иммунофенотипа лимфоцитов позволило создать научную парадигму - среднетяжелый хронический генерализованный пародонтит у беременной пациентки может

привести к распространению воспалительной реакции с формированием воспалительного паттерна в системе "мать-плод".

7. Впервые разработаны технологии по прогнозированию прогредиентного течения хронического генерализованного пародонтита и развития системного иммунного ответа у беременных женщин.

8. Впервые получено научное обоснование модификации системы мониторинга стоматологического статуса у беременных женщин в динамике гестационного периода.

Научно-практическая значимость работы

1. Разработаны новые технологии по улучшению взаимодействия стоматологов и акушеров-гинекологов в профилактике осложненного течения стоматологических заболеваний у беременных женщин.

2. Разработаны и внедрены новые двухэтапные клинико-лабораторные прогностические модели для выделения контингента беременных женщин с неблагоприятным течением кариеса зубов в гестационный период (патент на изобретение № 2532306 Ru. Опубл. 10.11.2014. Бюл. №31).

3. Определены группы риска беременных женщин с хроническим генерализованным пародонтитом в отношении формирования системного иммунного ответа.

4. Для беременных женщин со стоматологическими заболеваниями модифицирована система мониторинга для проведения более частых гигиенических профилактических мер и своевременных лечебных мероприятий (патент на изобретение № 2552293 Ru. Опубл. 10.06.2015. Бюл. №16).

5. Научно обоснованы рекомендации для комплексных региональных программ по охране здоровья матери по стоматологическому мониторингу беременных женщин с различным стоматологическим статусом.

6. Подготовлены рекомендации по порядку направления пуповинной и плацентарной крови для исследования содержания в этих биологических средах воспалительных цитокинов.

7. Созданы методические рекомендации по исследованию антимикробного иммунитета ротовой полости у беременных женщин, цитокинового профиля различных биологических сред с формированием рекомендаций по формированию групп риска с неблагоприятным течением кариеса и болезней пародонта.

Диссертационное исследование выполнялось на клинических базах стоматологических поликлиник ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедре фундаментальной и клинической биохимии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России в соответствии с планом научных исследований университетов (регистрационный номер 01201363028).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В проспективном исследовании в когорте беременных женщин получены доказательства роста распространенности основных стоматологических заболеваний, устойчивого прироста случаев рецидивного

б

кариеса зубов и усиления тяжести воспалительных заболеваний пародонта за 10-летний период.

2. У беременных женщин с нормальным стоматологическим статусом регистрируется увеличение активности факторов врожденного иммунитета в ротовой жидкости. Появление и прогрессирование кариеса зубов в гестационном периоде соотносится с супрессией этих факторов: критически снижается уровень антимикробных пептидов а-дефензина 1-3 и кателицидина LL37 вплоть до истощения секреции; с усилением активности кариозного процесса ассоциирован прирост уровня антимикробного белка лактоферрина в ротовой жидкости как компенсаторного механизма.

3. Прогрессирование воспалительного и воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта беременных женщин способно формировать системный воспалительный паттерн цитокинов периферической, пуповинной и ретроплацентарной крови, статистически значимо влиять на активность клеточных и гуморальных иммунных реакций в системе "мать-плацента-плод".

4. Разработанный протокол модернизированного стоматологического мониторинга беременных, основанный на динамичной оценке стоматологического статуса, выделении групп риска в отношении рецидивного течения кариеса зубов и активного прогрессирования деструктивных изменений в тканях пародонта, а также своевременном проведении в когорте профессиональных гигиенических и лечебных мероприятий позволил снизить интенсивность течения основных стоматологических заболеваний.

Апробация работы

Результаты проведенной научной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры стоматологии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, а также на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии 2012", "Актуальные вопросы стоматологии 2014" (г.Ростов-на-Дону, 2012, 2014), III научно-практической конференции организаторов здравоохранения Ростовской области (г. Ростов-на-Дону, 9-10 октября 2014), Международной научно-практической конференции "Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии", посвященной 55-летию основания стоматологического факультета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург, 11-13 декабря 2014г.), XVI Ежегодном научном форуме "Стоматология 2014", "Новое в стоматологии" (г. Москва, 9 декабря 2014 г.), VIII Всероссийской конференции "История зубоврачевания и стоматологии" (г. Москва, 11 декабря 2014 г.), VIII научно-практической конференции Юга России "Инновационные технологии восстановительной медицины в реабилитации аутоиммунной, аллерго- и иммунопатологии" (г. Пятигорск, 10 октября 2014 г.), XXI World Congress on rehabilitation in medicine and immunorehabilitation (Singapore, april 26-29, 2015), а также на расширенных межкафедральных заседаниях профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Внедрение в практику результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в клинико-диагностическую практику лечебных учреждений: стоматологическая поликлиника ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар, ГБУЗ "Краевая клиническая стоматологическая поликлиника" министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, стоматологическая поликлиника ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, МЛППУЗ "Стоматологическая поликлиника г. Ростова-на-Дону" г. Ростов-на-Дону, МЛПУЗ Клинико-диагностический центр "Здоровье", г. Ростова-на-Дону, ГАУ РО "Областной консультативно-диагностический центр" г. Ростов-на-Дону, ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская клиническая стоматологическая поликлиника", г. Майкоп.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологических факультетов ГБОУ ВПО РостГМУ и ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ в отечественной печати, в том числе 21 статья в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, получено 3 патента на изобретение. Общий объем публикаций составил 127 страниц печатных изданий, личный вклад 87%.

Личный вклад автора

Автором проведен аналитический обзор источников отечественной и зарубежной литературы, лично разработаны и апробированы методологические и методические основы данного научного исследования. Автор принимала непосредственное участие в клинических и биохимических исследованиях. Диссертант самостоятельно разработала основные идеи и алгоритм обработки полученных результатов проведенных исследований, проводила их анализ, обобщения и подготовку публикаций. На основании полученных результатов исследования сделаны обоснованные выводы и предложены практические рекомендации. Вклад автора в выполнение исследования 85%.

Структура и объем диссертации

Особенности местного и системного иммунологического статуса у беременных женщин со стоматологическими заболеваниями

Распространенность кариеса зубов у беременных женщин по результатам исследования многих авторов, составляет 91,4%, повышаясь при гестозах до 94% [70]. У 38% пациенток в течение гестационного периода ранее интактные зубы поражаются острым кариозным процессом. По сведениям отечественных авторов воспалительные заболевания пародонта при беременности встречаются в 60-93% наблюдений, а перед родами их встречаемость составляет 100% [21, 30, 61, 90, 155]. По мнению зарубежных исследователей, распространенность патологии пародонта, начиная от гингивита и заканчивая пародонтитом, составляет 10-60% [220, 225, 226]. В работе Laine М.А. установлено, что беременные женщины в течение гестационного периода страдают гингивитом в 30-100%, пародонтитом - в 5-20% [166]. В исследовании Vogt М. при обследовании 334 беременных женщин с пародонтитом было установлено, что глубина пародонтальных карманов преимущественно (39,8%) составляла 4-6 мм [220]. Осложнения кариеса зубов с его прогрессированием, вторичный кариес наблюдаются у 79% беременных пациенток, прирост кариеса зубов в течение гестационного периода составляет 0,83% [88]. Особенностью течения кариеса у беременных женщин является поражение все большего количества зубов, а также распространение кариеса в глубину твердых тканей с вовлечением в воспалительный процесс пульпы зуба [83, 203]. У беременных женщин в 79% встречается гиперестезия эмали, повышенная чувствительность к механическим, термическим и химическим раздражителям интактных зубов, нередкими являются клиновидные дефекты зубов, вертикальная патологическая стираемость зубов [70, 71].

От общего числа беременных потребность в терапевтической стоматологической помощи испытывают 94,7% женщин [79], ортопедической -56,1%, экстренные хирургические вмешательства проводятся у 2,2% пациенток [76].

При исследовании 146 беременных женщин, в работах Кравченко О.В., Мазуркевич М.В. было установлено, что показатели интенсивности кариеса зубов повышались к концу беременности по сравнению с первым триместром [50, 62]. Так, авторы установили, что на сроке беременности 8-12 недель индексы КПУз и КПУп составили, в среднем, 10,8±0,9 и 23,3±0,8, а в сроки 32-36 недель имели более высокие величины - 13,6±1,1 и 25,9±0,8, соответственно. Индексная оценка гигиенического статуса у этого же контингента пациенток свидетельствовала о неудовлетворительном его состоянии и соответствии средних величин индекса гингивита воспалению десен средней степени тяжести. Кроме того, авторы установили, что с повышением срока беременности площадь очагов деминерализации эмали повышается, что было сопряжено со снижением в ротовой жидкости кальция и фосфора и выходом в кислотный биоптат общего кальция. Авторы делают вывод о необходимости проведения профессиональных гигиенических мероприятий и реминерализующей терапии во время беременности.

В работе Чуйкина СВ. с соавт. при исследовании 168 беременных женщин во 2 и 3 триместрах было выявлено, что при гестозе хронический катаральный гингивит отягощает стоматологический статус практически у всех обследуемых беременных женщин [99, 100]. Так, распространенность хронического катарального гингивита составила 96,58%. С увеличением срока беременности выраженность кровоточивости и отечности десен, гиперемии мягких тканей в области зубодесневого желобка повышалась, что вело к повышению количественных параметров десневых индексов и повышению степени тяжести гингивита.

В крупном эпидемиологическком исследовании, объединившем 3468 беременных женщин, родившихся в г. Дербенте, коллективом авторов

Бахмудов М.Р., Бахмудов Б.Р. с соавт. были выявлены важные закономерности поражения кариесом зубов беременных женщин [7, 8, 9]. Авторы разработали модель оказания стоматологической помощи беременным женщинам, основанную на раннем обращении беременных к стоматологу, преодолении страха перед лечением кариеса зубов во время гестационного периода за счет индивидуального стоматологического и санитарно-гигиенического просвещения, повышения мотивированности женщин к лечению, осуществления ART-метода как альтернативы лечения кариеса зубов у женщин с дентофобией. Разработанная модель стоматологической помощи беременным женщинам была апробирована авторами в течение пяти лет с 2003 по 2007 гг., что доказало ее успешность ввиду повышения доли санированных пациенток за время беременности с 77,59% до 90,15%.

Существуют рекомендации по срокам проведения стоматологического осмотра на 6-8, 16-18, 26-28, 36-38 неделях беременности. При планировании беременности пациенткам настоятельно рекомендуется пройти стоматологическое лечение с удалением разрушенных зубов. Если стоматологических лечебных вмешательств не произошло, то лечение стараются провести во 2 триместр беременности - на 3-6 мес. гестационного периода [89]. По мнению Толмачевой СМ. оптимальным периодом для оказания стоматологической помощи беременным женщинам является период между 13 и 32 неделями [89]. В этот период закончен органогенез плода, сформирована плацента как основной орган защиты, имеет место фетоплацентарная гемодинамика, наблюдается вторичный иммунодефицит матери, снижающий свою выраженность.

При обследовании беременных женщин для оценки гигиенического состояния полости рта рекомендуется использовать гигиенический индекс (ГИ) Silness-Loe, в ходе определения которого анализируют толщину зубного налета в придесневой области. Для определения интенсивности кариеса зубов стандартно используют индекс КПУ (суммарное число зубов с кариесом, запломбированных и удаленных зубов). Кроме того, отмечают очаговую деминерализацию эмали, некариозные поражения. Для мониторинга воспалительных заболеваний пародонта при беременности рекомендуется определять комплексный периодонтальный индекс по Леусу, индекс кровоточивости по методике Cowell и папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РМА. Их определение сопровождается информативностью, простотой технического исполнения и малой загруженностью по времени нахождения пациентки в кресле [89].

В эпидемиологическом исследовании Vogt М. было установлено, что воспалительные заболевания пародонта у беременных клинически манифестируются чаще в гестационном периоде 17-24 (относительный риск 1,4) и 25-32 недели (относительный риск 1,52) в возрасте женщин 25-29 лет (относительный риск 1,65) [220]. К факторам риска авторы относят ожирение, неудовлетворительное состояние гигиены полости рта с накоплением зубного налета, склонность десен к кровоточивости.

Общая характеристика групп исследования

На первом этапе определяли величину необходимого объема выборки для изучения распространенности стоматологических болезней среди женщин 18-40 лет в Ростовской области. Объем выборки по формуле составил 875 человек, в работе была собрана информация о стоматологических болезнях среди 890 женщинах.

Для статистического анализа распространенности гингивита, кариеса и пародонтита среди беременных женщин за 2003-2013 г. г. использовали модуль временных рядов программы Statistica 10.0. На первом этапе при анализе официальных статистических годовых отчетов стоматологических поликлиник г.Ростова-на-Дону и Ростовской области определяли количество беременных женщин со стоматологической патологией. Всего было проанализировано 890 историй болезни. Динамический временной ряд иллюстрировали с помощью табличных форм и графиков, где на оси абсцисс располагали время в годах за десятилетний период наблюдения, а на оси ординат - количество женщин с гингивитом, кариесом или пародонтитом. Для каждого временного ряда определяли тренд, оценивали его достоверность. Трендом называют основную тенденцию развития, для конкретизации которой использовали уравнение регрессии. Для характеристики динамики стоматологической заболеваемости использовали систему абсолютных и относительных показателей динамики. В работе к каждому временному ряду, отражающему распространенность стоматологических болезней по годам, определяли абсолютные приросты, ускорение, коэффициенты роста, коэффициенты прироста. Под абсолютным приростом понимали разность между значениями уровней текущего периода и предшествующего. Абсолютный прирост показывал, насколько уровень текущего периода выше или ниже предшествующего и выражал абсолютную скорость роста или снижения уровней ряда. Если величина абсолютного прироста со временем возрастает, это означает, что уровни ряда изменяются с ускорением. Темп роста (коэффициент роста) -это отношение последующего уровня к предыдущему или какому-либо другому. Темп роста оценивает, во сколько раз уровень текущего периода выше или ниже уровня базисного периода, или сколько процентов он составляет по отношению к базисному. Темп прироста - это отношение абсолютного прироста к исходному уровню сравнения. Этот показатель характеризовал относительную скорость изменения уровня ряда в единицу времени.

Для сравнения уровня заболеваемости гингивитом, кариесом или пародонтитом среди беременных женщин различных подгрупп рассчитывали площадь под кривой временного ряда. Статистическую значимость различий определяли по критерию Фишера.

Диагностику и классификацию кариеса зубов осуществляли согласно протоколу ведения больных "Кариес зубов" (2006) и Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (коды К02.0-К02.3).

Распространенность и интенсивность кариеса зубов оценивали общепринятыми методами (ВОЗ, 2005). Интенсивность кариеса определяли с помощью индекса КПУз. В структуре КПУ компонент К отмечали в случае обнаружения кариозного поражения зуба или рецидива кариеса после лечения, П - при наличии пломбы без признаков рецидива кариеса, У - количество удаленных или подлежащих удалению зубов (кроме 8-го зуба) вследствие осложнений кариеса. Оценка интенсивности кариеса по индексу КПУз - это качественная оценка кариеса в определенный один момент времени по индексу КПУз. Например, для группы лиц, когда находится средняя величина индекса КПУз необходимо учитывать следующее: 0,2-1,5 баллов - очень низкая интенсивность; 1,6-6,2 - низкая; 6,3-12,7 - средняя; 12,8-16,2 - высокая; более 16,2 - очень высокая интенсивность кариеса. Динамику кариесогенной ситуации в ротовой полости в период беременности оценивали по приросту индекса КПУз и приросту интенсивности кариеса. Прирост индекса КПУз -это абсолютная величина прироста индекса КПУз в разные отрезки времени: А=КПУз2-КПУзі. Прирост интенсивности кариеса - это изменение качественных оценок кариеса: например на начальном этапе обследования кариес был низким по интенсивности, а при втором осмотре женщины - стал высоким.

Активность кариеса по классификации G.Nikiforuk (1985) определяли по признаку локализации кариозных поражений. Согласно этой классификации выделяли пять степеней активности кариеса: 1. Окклюзионные ямки и фиссуры нижних моляров - очень низкая степень активности; 2. Окклюзионные ямки, фиссуры и контактные поверхности нижних и верхних моляров - низкая степень активности; 3. Окклюзионные и контактные поверхности премоляров и моляров -средняя степень активности; 4. Проксимальные и пришеечные поверхности верхних фронтальных зубов - высокая степень активности; 5. Контактные и пришеечные поверхности нижних фронтальных зубов -очень высокая степень активности Структура заболеваний пародонта у беременных женщин была изучена соответственно номенклатуре и классификации заболеваний пародонта, принятой на заседании президиума секции пародонтологии Российской Академии стоматологии в 2001 году. Используемая система оценок клинических симптомов заболеваний пародонта у беременных женщин отражена в табл. 2.10.

Современные особенности трендов десятилетней динамики (2003-2013 гг.) и уровня распространенности заболеваний пародонта среди беременных женщин на примере Ростовской области

Снижение показателя в 1 и 3 триместрах наблюдалось у больных со средней и высокой активностью кариеса зубов по сравнению с очень низкой и низкой активностью процесса. Во 2 триместре изменения АМП в слюне не были достоверными в зависимости от активности заболевания. В общем по группе наиболее выраженные изменения в зависимости от активности заболевания наблюдались в отношении кателицидина LL37 в ротовой жидкости (рис.4.12).

Так, по сравнению с низкой активностью кариеса при средней и высокой активности уровень кателицидина LL37 в ротовой жидкости у больных 1 группы снизился на 26,7% (р 0,05) и 41% (р 0,05), соответственно. Последовательное снижение кателицидина LL37 в ротовой жидкости привело к достоверным различиям у больных 1 группы при средней и высокой активности кариеса зубов.

Лактоферрин слюны, напротив, повышался при повышении активности кариеса зубов: при средней активности на 18,7% (р 0,05) и при высокой активности на 30,6% (р 0,05) по сравнению с низкой активностью заболевания.

Таким образом, с повышением интенсивности и активности течения кариеса зубов наблюдалось повышение лактоферрина и снижение содержания кателицидина LL37 в ротовой жидкости. Наиболее выраженные изменения в зависимости от интенсивности кариеса зубов наблюдались в отношении лактоферрина, а при увеличении активности заболевания - для кателицидина LL37. При увеличении интенсивности заболевания достоверные изменения АМП происходили, главным образом, у больных с высокой интенсивностью кариеса, и при повышении активности кариеса - у пациенток со средней активностью заболевания. Повышение лактоферрина в ротовой жидкости при повышении интенсивности и активности кариеса зубов можно рассматривать как реакцию компенсации по активации антимикробного механизма. Снижение кателицидина LL37 в ротовой жидкости, напротив, можно считать звеном патогенеза, свидетельствующего о влиянии снижения врожденного иммунитета на повышение интенсивности и активности заболевания.

В таблице 4.14 представлены величины содержания АМП в ротовой жидкости в зависимости от типа течения кариеса зубов.

Для факторов врожденной иммунной защиты наиболее тесные прямые корреляционные связи были установлены между содержанием лактоферрина слюны и индексом ІШУ. Соответствующий коэффициент корреляции Пирсона имел величину г=0,78 при высокой доверительной значимости (р=0,0001). Также достоверную, но обратную связь, несколько слабее по выраженности, обнаружили между содержанием кателицидина LL37 в ротовой жидкости и индексом ЮТУ. Коэффициент корреляции имел отрицательную величину г=-0,6 при р=0,002. Взаимосвязь между дефензинами и индексом ЮТУ установлена не была, соответствующий коэффициент имел низкое по модулю значение при доверительной вероятности, превышающей критический уровень 0,05.

На рис.4.13 линия регрессии, характеризующая зависимость между лактоферрином ротовой жидкости и индексом КПУ имела высокий наклон, корреляционное поле занимало ограниченное пространство вокруг линии регрессии, доверительный интервал был узким, коэффициент регрессии имел высокое значение 3,78, что по совокупности характеризовало тесную прямую взаимосвязь между изучаемыми показателями.

На рис.4.14 линия регрессии между а-дефензином 1-3 ротовой жидкости и индексом КПУ занимало состояние, близкое к параллельному оси абсцисс, корреляционное поле было рассеянным, что подтверждало обратную слабую связь между величинами.

Для зависимости между кателицидином LL37 ротовой жидкости и индексом КПУ линия регрессии имела обратный наклон с выраженным углом к оси абсцисс, коэффициент регрессии составил -4,3, корреляционное поле было скученным около линии регрессии, что по совокупности характеризовало обратную достоверную связь между изучаемыми величинами (рис.4.15).

Таким образом, при повышении интенсивности кариеса зубов у беременных женщин была установлена прямая связь с лактоферрином ротовой жидкости и обратная связь с содержанием в слюне кателицидина LL37. Следовательно, маркером интенсивности кариозного поражения зубов у беременных женщин может выступать уровень лактоферрина в ротовой жидкости. Снижение в слюне кателицидина LL37 отражает супрессию врожденного иммунитета в ротовой полости и может выступать патогенетическим звеном прогрессирования кариеса зубов при беременности.

Прогностическая значимость содержания антимикробных пептидов в ротовой жидкости для прогноза рецидивирования кариеса зубов при беременности Для создания модели по прогнозированию рецидивирования кариеса зубов при беременности были отобраны из 1 группы 47 беременных женщин, у которых в течение беременности наблюдалось рецидивирование кариеса зубов. с отсутствием рецидивирования заболевания составили контрольную группу. При составлении статистической матрицы, отраженной на рис. 4.16, ранжирование рецидивирования кариозного процесса проводили бинарно 1/0. Факт рецидивирования обозначали 1, а отсутствия рецидивирования - 0. При этом у каждого больного отмечали величину содержания в ротовой жидкости лактоферрина и кателицидина LL37.

При составлении модели по прогнозированию рецидивирования кариеса зубов у беременных женщин использовали метод логистической регрессии, который наиболее удачно подходит для альтернативного признака -присутствие или его отсутствия. В окне модуля логистической регрессии в программе Statistica 7.0 осуществляли выбор переменных и способ ранжирования прогноза изучаемого состояния (рис.4.17). В окне результатов расчета (рис.4.18) определяли коэффициенты логистической регрессионной модели и составляли математическое выражение модели.

Взаимосвязь кариесогенного статуса у беременных женщин с содержанием антимикробных пептидов в ротовой жидкости

У беременных женщин при ХГП средней степени по сравнению с пациентками с хроническим пародонтитом легкой степени тяжести содержание

Таким образом, у беременных женщин при ХГП повышение степени заболевания было сопряжено с нарастанием уровня провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости и снижением противовоспалительной гуморальной защиты. Токсическое действие провоспалительных цитокинов на ткани пародонта связано с их неблагоприятным воздействием на тканевую репарацию, особенно - с подавлением нормального процесса ресинтеза соединительной ткани фибробластами, угнетением остеосинтеза, подавлением остеообразующего потенциала.

Цитокиновый профиль ротовой жидкости характеризует местный гуморальный статус регуляции состояния тканей пародонта. Развитие хронического катарального гингивита и ХГП у беременных сопровождалось существенными изменениями иммунных механизмов защиты ротовой полости. В ротовой жидкости накапливаются цитокины как системного происхождения, так и секретируемые местно клеточными элементами тканей, привлекаемых в область воспаления. Изучение цитокинового профиля крови поможет ответить на вопрос, сопровождается ли воспалительная патология пародонта генерализованной системной реакцией, что может привести к поражению тканей плаценты и плода.

Цитокиновый профиль сыворотки периферической крови у беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта, ретроплацентарной крови рожениц и пуповинной крови новорожденных При ХГП обоснование изучения содержания цитокинов в крови основано на известных данных об иммунопотогенетической роли провоспалительных интерлейкинов в развитии пародонтита легкой и средней степени тяжести [49]. Кроме того интерес представляла оценка цитокинового профиля в системе "мать-плацента-плод" путем соотношения их количества в перифирической, ретроплацентарной и пуповинной крови. Содержание цитокинов в сыворотке периферической крови у больных с воспалительными заболеваниями пародонта и у здоровых доноров представлены в таблице 5.12.

У здоровых беременных женщин по сравнению со здоровыми волонтерами наблюдалось достоверное повышение всех изучаемых цитокинов в сыворотке периферической крови - как провоспалительных, так и противовоспалительных. Провоспалительные цитокины ИЛ-ір, ИЛ-6 и ФНО-а в крови в перед родами повышались в 1,3; 2,2 и 8,8 раза, а противовоспалительные медиаторы - в 3,3 и 1,8 раза, соответственно (р 0,05). У беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта превышение контрольных значений здоровых людей происходило в большей степени: провоспалительные цитокины ИЛ-ір, ИЛ-6 и ФНО-а в крови повышались в 3,8; 6,2 и 38,1 раза, а противовоспалительные медиаторы - в 4,6 и 2 раза, соответственно (р 0,05).

Содержание цитокинов в сыворотке периферической крови у беременных женщин с гингивитом и ХГП легкой и средней степени отражено в таблице 5.13.

Несмотря на значительное повышение всех изучаемых интерлейкинов в общем по группе у беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта, у пациенток с гингивитом не удалось установить достоверных изменений медиаторов по сравнению со здоровыми донорами. Статистически значимое повышение цитокинов наблюдалось у беременных женщин на фоне ХГП легкой и средней степени. У этой категории больных по сравнению с пациентками с гингивитом, прежде всего, возрастал уровень в крови ФНО-а (в 31,2 раза), затем ИЛ-6 (в 6,7 раза), ИЛ-ір (в 5 раз). Медиаторы противовоспалительной защиты хотя и были повышены (ИЛ-4 в 1,6 раза и у-ИФ в 1,3 раза), но в незначительной степени. Таким образом, у больных с ХГП легкой и средней степени тяжести по сравнению с беременными женщинами с гингивитом, в первую очередь, повышалось содержание в крови провоспалительных медиаторов.

Содержание цитокинов в сыворотке периферической крови у беременных женщин с ХГП легкой и средней степени тяжести представлено в таблице 5.14.

Примечание: - достоверные отличия по сравнению со здоровыми донорами при р 0,05, -достоверные отличия по сравнению с беременными женщинами с пародонтитом легкой степени

У беременных пациенток с ХГП легкой степени по сравнению со здоровыми донорами в крови повышалось только содержание ФНО-а - в 20 раз (р 0,001). Выраженное повышение содержания цитокинов в крови происходило у больных ХГП средней степени. У беременных женщин со средней степенью тяжести ХГП по сравнению со здоровыми донорами в крови в высокой степени повышалось содержание ФНО-а - в 52,8 раз (р 0,001). Другие противовоспалительные медиаторы - ИЛ-6 и ИЛ-ір повышались, соответственно, в 9,6 (р 0,001) и 5,3 раза (р 0,001). Повышение медиаторов противовоспалительной защиты уступало приросту провоспалительных цитокинов. Так, концентрация в крови ИЛ-4 и у-ИФ по сравнению с контрольными величинами возрастала в 3,6 и 2 раза (р 0,05).