Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспалительно-деструктивные заболевания слизистой оболочки рта, протекающие с образованием эрозивно-язвенных элементов, занимают значительное место в клинической практике (А.И.Рыбаков, Г.В. Банченко 1978; Г.В. Банченко с соав., 2000; Е.В.Боровский, А.Л. Машкилейсон, 2001; Н.Ф. Данилевский с соав., 2001). Доминирующими патоморфологическими процессами при этих состояниях являются воспаление и альтерация тканей. Реализация механизмов воспаления происходит при непосредственном участии системы микроциркуляции вне зависимости от этиологии заболевания (А.М.Чернух, 1979). Актуальным представляется выявление тех звеньев в патогенетическом механизме микроциркуляторных нарушений при заболеваниях слизистой оболочки рта, воздействие на которые снизит уровень микроциркуляторных расстройств и улучшит трофику слизистой оболочки рта.
На сегодняшний день биомикроскопическая техника и лазерная допплеровская флоуметрия (ДДФ) являются основными методами оценки микроциркуляции в клинической практике. Биомикроскопические исследования позволяют визуализировать морфо-функциональное состояние микрососудов, реологию крови и внесосудистые изменения. Совершенствование способов передачи изображения через видеосистемы открывает новые возможности для мультимедийной обработки данных микроциркуляторного русла.
Интенсивность использования ДДФ в стоматологии объясняется доступностью кожи челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта для мониторинга капиллярного кровотока этим методом, что подтверждается многочисленностью исследований в различных областях стоматологии (Е.К. Кречина, 1996; Б.Ю. Суражев, 1999; Х-М.Н. Магамедов, 2000; Воложин А.И. с
соавт., 2000; Е.Л. Аллик, 2001; Е.Г.Ежова, 2001; В.В. Белокопытова, 2002; K.Wong, 2000; Н. Akazawa, К. Sakurai, 2002).
Несмотря на широкое использование биомикроскопии и лазерной флаксметрии в клинической практике данные, касающиеся микроциркуляции слизистой оболочки рта немногочисленны и противоречивы, отсутствуют четкие критерии нормы. Все это диктует необходимость комплексного изучения микроциркуляторной системы слизистой оболочки рта, как в условиях нормы, так и при различных воспалительно-деструктивных заболеваниях.
В патогенезе многих заболеваний большое значение имеет состояние микроциркуляции пораженных органов и тканей. Совокупность изменений микроциркуляторной системы резко нарушает тканевой гомеостаз, саморегуляцию клеток, что ведет к усугублению возникших патологических процессов (А.М. Чернух, 1979; В.И. Козлов, 1991). Поэтому без терапии, направленной на разрыв порочного круга патофизиологических изменений, ответственных за развитие микроциркуляторных расстройств, трудно ожидать благоприятных исходов в лечении заболевания.
Одним из значительных достижений биологии и медицины конца XX века явилось открытие свойств эндогенного оксида азота (NO). В экспериментах установлена роль эндогенного NO в раневом и воспалительном процессах, его дефицит в осложненной ране (JABauer, 1998; B.Stallmeyer et al, 1999). Недостаточное образование оксида азота в слизистой оболочке желудка способствует возникновению гастритов, эрозий и язв желудка (A.Berdeaux, 1993; Т. Brzozowski, 1994). В тоже время установлено, что доставка NO с помощью полимерного донора ускоряет заживление (J.P.Bulgrin etal, 1995; М. Shabanietal, 1996; Е. Tzeng, T.R. Billiar, 1997).
В связи с этим логично предположить, что использование оксида азота в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта перспективно, поскольку оксид азота является универсальным
регулятором циркуляторного гомеостаза (А.Ф. Ванин, 1998; А.Б. Шехтер и др., 1998; Н. Li etal., 2000).
Цель исследования: повышение эффективности патогенетической терапии больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями слизистой оболочки рта на основании изучения расстройств микроциркуляции и разработки обоснованных методов их коррекции при использовании N0-терапии.
Задачи исследования
-
Изучить индивидуально-типологические особенности микроциркуляции слизистой оболочки рта методами компьютерной TV-биомикроскошш и лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Изучить спектр расстройств микроциркуляции в слизистой оболочке рта при воспалительно-деструктивных заболеваниях: плоском лишае, рецидивирующем герпетическом стоматите и рецидивирующем афтозном стоматите.
-
Экспериментально изучить характер влияния экзогенного оксида азота на микрососуды слизистой оболочки рта.
-
Патогенетически обосновать методику применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта.
-
Оценить эффективность NO-терапии в комплексном лечении различных заболеваний слизистой оболочки рта.
Научная новизна Впервые проведено комплексное изучение состояния микроциркуляции в различных анатомо-топографических зонах слизистой оболочки рта в норме методами компьютерной TV-биомикроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии. Установлены индивидуально-типологические особенности микроциркуляции слизистой оболочки рта и разработаны критерии нормы состояния микроциркуляции в слизистой оболочке рта на основании
параметров ДДФ и гармонического анализа ритмических составляющих ДДФ-грамм.
Впервые систематизированы критерии оценки состояния микроциркуляции в тканях слизистой оболочки рта по данным компьютерной TV-биомикроскопии, на основании которых разработана классификация микроциркуляторных расстройств с учетом гемодинамических, структурных и реологических изменений в системе микроциркуляции слизистой оболочки рта.
Впервые показано, что в патогенезе микроциркуляторных расстройств при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта наряду со структурно-функциональными нарушениями микрососудов существенную роль играют подавление вазомоторного механизма регуляции тканевого кровотока, изменения внутрисосудистои реологии и нарушения барьерной функции в очагах поражения.
Впервые в эксперименте выявлено нормализующее влияние экзогенного оксида азота на микрососуды слизистой оболочки рта, что позволило патогенетически обосновать применение NO-терапии при воспалительно-деструктивных заболеваниях в клинике.
Впервые научно обоснован способ коррекции расстройств микроциркуляции в слизистой оболочки рта на основании использования экзогенного оксида азота в комплексном лечении плоского лишая, рецидивирующего афтозного и рецидивирующего герпетического стоматита, что позволило повысить эффективность проводимой терапии. Практическая значимость.
Практическая значимость работы состоит в разработке методики применения ДДФ-метрии на слизистой оболочке рта с учетом критериев нормы для различных анатомо-топографических зон, что позволило повысить точность диагностики расстройств микроциркуляции крови.
Для клинического применения предложена унифицированная карта обследования состояния микроциркуляции в слизистой оболочке рта при компьютерной TV-биомикроскопии и классификация расстройств микроциркуляции, позволяющие более точно проводить диагностику и контроль эффективности лечения при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта.
Предложен способ коррекции микроциркуляторных расстройств у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями слизистой оболочки рта. Определены показания к применению NO-терапии в комплексном лечении плоского лишая, рецидивирующего афтозного и герпетического стоматита, что позволило повысить эффективность лечения этих заболеваний. Научные положения, выносимые на защиту
-
Компьютерная TV-биомикроскопия и ДДФ-метрия являются доступными методами объективного прижизненного изучения микроциркуляции в слизистой оболочке рта, а разработанный алгоритм их применения позволяет не только классифицировать различные формы расстройств микроциркуляции в клинике, но и оценивать в динамике эффективность проводимого лечения.
-
Наряду с нормативными показателями микроциркуляции в слизистой оболочке рта, в большей мере характерными для нормоемического типа микроциркуляции (72%), выявлены индивидуально-типологические особенности тканевого кровотока: по гипоемическому типу (16%), при котором в слизистой оболочке рта наблюдается ослабленная микроциркуляция, и по гиперемическому типу (12%), для которого характерен повышенный уровень тканевого кровотока.
-
В патогенезе микроциркуляторных расстройств при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта (плоский лишай, рецидивирующий афтозный и герпетический стоматит) наряду со
структурно-функциональными нарушениями микрососудов, выявлено локальное снижение интенсивности тканевого кровотока, обусловленное подавлением вазомоторного механизма его регуляции, изменениями реологии крови и барьерной функции микрососудов в очагах поражения. Выявленные расстройства микроциркуляции прогрессируют с нарастанием тяжести заболевания и приводят к нарушениям трофики тканей.
-
Экспериментально доказано, что экзогенный оксид азота не повреждает интактные микрососуды слизистой оболочки рта и способен избирательно воздействовать на очаги застойных нарушений микроциркуляции при воспалении. NO-терапия оказывает стимулирующее влияние на микроциркуляцию крови, что способствует нормализации реологических изменений и восстановлению барьерной функции микрососудов.
-
Использование NO-терапии в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта является патогенетически обоснованным и эффективным в коррекции клинико-функциональных нарушений, что способствует значительному сокращению сроков нормализации гемодинамики в микрососудах и активизации репаративных процессов в области эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта.
Внедрение результатов исследований.
Методы диагностики и лечения воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта внедрены в практику отдела терапевтической стоматологии и функциональной диагностики ЦНИИС, кафедры терапевтической стоматологии РМАПО, стоматологической поликлиники № 62 Южного округа г. Москвы.
Результаты исследований используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и практических врачей на
кафедре терапевтической стоматологии РМАПО, в отделе терапевтической стоматологии и функциональной диагностики ЦНИИС.
Апробация работы * Данные исследований доложены на втором Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Москва, 1998), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Л.В. Ильиной-Маркосян (Москва, 2001), на конгрессе международной ассоциации морфологов (Москва, 2002), на VII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2002), на X Российском национальном конгрессе «Человек и. лекарство» (Москва, 2003), на Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004).
Апробация диссертационной работы проведена 25 февраля 2005 года на совместном заседании отдела терапевтической стоматологии, отделения функциональной диагностики, отдела общей патологии ЦНИИС и кафедры терапевтической стоматологии РМАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 статей, в том числе 11 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации.