Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Трудовые затраты и нормативы времени работы врача-стоматолога ортопеда 10
1.2. Физические и психологические нагрузки на пациента в стоматологическом кресле во время и после приема 16
1.3. Оценка психологического комфорта пациента во время и после визита к стоматологу 19
1.4. Методы диагностики функционального состояния жевательных и мимических мышц, а так же ВНЧС 25
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Объем исследования 34
2.2. Определение продолжительности клинических этапов .37
2.3. Анкетирование 38
2.4. Статистический анализ данных 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1. Определение «времени комфортного состояния с открытым ртом» 42
3.2. Результаты хронометража клинических этапов изготовления одиночной металлокерамической коронки 43
3.2.1. Продолжительность клинических этапов изготовления одиночной металлокерамической коронки 43
3.2.2. Соотношение периодов времени, проведенных пациентом с открытым и закрытым ртом на стоматологическом ортопедическом приеме 44
3.2.3. Количество открываний рта пациентом во время клинического этапа. «Время вмешательства». «Коэффициент нагрузки» на пациента 46
3.2.4. Изменение общего субъективного состояния пациента на каждом клиническом этапе изготовления одиночной металлокерамической коронки 48
3.2.5. Влияние на эмоциональное состояние пациента клинических этапов изготовления одиночной металлокерамической коронки 57
3.3. Результаты хронометража клинических этапов изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц 60
3.3.1. Продолжительность клинических этапов изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц .60
3.3.2. Соотношение периодов времени, проведенных пациентом с открытым и закрытым ртом на стоматологическом ортопедическом приеме .61
3.3.3. Количество открываний рта пациентом во время клинического этапа. «Время вмешательства». «Коэффициент нагрузки» на пациента .63
3.3.4. Изменение общего субъективного состояния пациента на каждом клиническом этапе изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц .66
3.3.5. Влияние на эмоциональное состояние пациента клинических этапов изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц .73
Заключение .76
Выводы .82
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
Приложение 1 .114
Приложение 2 .117
Приложение 3 118
- Трудовые затраты и нормативы времени работы врача-стоматолога ортопеда
- Изменение общего субъективного состояния пациента на каждом клиническом этапе изготовления одиночной металлокерамической коронки
- Количество открываний рта пациентом во время клинического этапа. «Время вмешательства». «Коэффициент нагрузки» на пациента
- Влияние на эмоциональное состояние пациента клинических этапов изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц
Трудовые затраты и нормативы времени работы врача-стоматолога ортопеда
Медицинская помощь при заболеваниях зубов и полости рта является одним из самых распространенных видов медицинской помощи. По численности должностей врачи-стоматологи занимают одно из ведущих мест среди всех врачей. В настоящее время число должностей врачей-стоматологов составляет 63,1 тысячи человек из общей численности врачей, равной 702,6 тысячи [187]. Исходя из этого, встает вопрос о важности детальной проработки нормативных документов, регламентирующих работу врача-стоматолога.
В настоящее время в медицинских организациях используется система норм труда, отражающих обширные стороны трудовой деятельности в различных направлениях [61]. Наибольшее распространение и охват получили нормы времени, обслуживания, выработки, управляемости, численности, а также нормированные задания. Нормативы труда, на сегодняшний момент являются «фундаментом» для планирования ресурсов [39,46,52].
История развития нормирования врачей-стоматологов выделяет ключевые периоды в становлении данного процесса [43,44]. У истоков нормирования и учета труда врачей-стоматологов, стоял автор развернутой программы развития зубоврачебной помощи в РСФСР и организатор системы стоматологической помощи на государственном уровне - П.Г.Дауге [48]. Уже в 1924г., ученый, отмечал что для повышения эффективности врачебной стоматологической помощи «… необходим переворот во всей внутренней методологии зубоврачебного труда, заменяющей индивидуально случайный характер лечения методами организационно-планового подхода, поддающегося точному расчету» и «уточнение самого учета, без которого немыслимы ни госконтроль над работой, ни научная проверка фактических достижений в борьбе с заболеваемостью зубов» [167,190].
П.Г. Дауге первым предложил систематизировать учет и оценку труда врачей-стоматологов, что в дальнейшем привело к понятию «трудовая единица» [27,43].
Исследователь говорил о том, что основой нашей нормализации труда должно быть не столько количество принятых пациентов, а конкретно достигнутый трудовой результат. Так для подсчета и записи этого результата необходимо установить единое “мерило”, определенную “трудовую единицу”, к которой без особых затруднений могут быть прибавлены все основные зубоврачебные манипуляции». По заключению автора, одна «трудовая единица» была равна 20 минутам, то есть времени, которое необходимо для лечения одного кариозного зуба. Термин «трудовая единица» явилось основным характером оценки и учета врачебного труда в стоматологии советского периода [16,17].
На сегодняшний день расчеты проводят на уровне ЛПУ. Инструкция расчета условных единиц трудоемкости при работе врачей-стоматологов, а так же зубных врачей, одобрена и утверждена приказом Минздрава России от 15.11.2001г. (номер 408, за приложением 3 к «Методическим рекомендациям по формированию и порядку экономического обоснования в территориальных программах гарантий оказания на государственном уровне бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации»), утвержденным ФФОМС и Минздравом России, от 28 августа 2001 года. Приведен «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)» (Приказ МЗРТ от 23.01.2006 №22 [160]. Из дополнения к Классификатору:
1. Труд врачей-стоматологов и зубных техников учитывается и проводится по условным единицам трудоемкости (далее УЕТ).
2. Так, на терапевтическом, хирургическом приемах за 1 УЕТ принят объем проведенной работы, необходимый для лечения врачом среднего кариеса (I класс по Блеку), с завершением последнего наложением цементной пломбы. При шестидневной рабочей неделе, врач, должен выполнить ровно 21 УЕТ за смену и 25 УЕТ - при пятидневной рабочей неделе.
3. За 1 УЕТ на ортодонтическом приеме взят объем работы врача, выполнение которого занимает 15,7 минут. При этом ортодонт на шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ за одну смену и 25 УЕТ, для пятидневной рабочей недели.
4. За 1 УЕТ, на ортопедическом приеме, принята работы врача, необходимая для изготовления одной коронки (штампованной). При изготовлении протезов из драгоценных металлов коэффициент по всем видам работ применяется повышающий - 1,3 [161].
Самые ранние работы по подсчету времени на стоматологическом приеме появились еще в прошлом веке, так в начале тридцатых научные труды были представлены: Энтином Д.А. (1923г.), Верлоцким А.Е. (1924г.), Гинзбургом С.М. (1926г.). Норматив нагрузки в стоматологии начиная с 1949 г. был равен 16 единицам, так одна трудовая единица давалась на наложение пломбы при среднем и поверхностном кариесе – 20 минут, а так же должна была включать проведение обследования, постановку клинического диагноза, запись в историю болезни, антисептическую обработку рук, медикаментозную обработку кариозной полости, с последующим ее формированием и наложением цементной пломбы [154].
Централизованная система нормирования труда была создана лишь к 1979 г. Переход на новую систему учета труда врачей стоматологов проведен в 1988 г., с проведением дальнейшей оценки результатов проведенной работы по условным единицам трудоемкости (УЕТ) [12]. В 2004 году, создается документ по методикам осуществления медицинских манипуляций, включающий в себя протоколы ведения больных, требования и условия лицензий, а так же табель по оснащению профильных медицинских структур - «номенклатура работ и услуг в здравоохранении», что в последствии позволило объединить и систематизировать базу данных в сфере здравоохранения страны.
В соответствии с пунктом 5.5, в котором говорится о взаимосвязи и принципах организации между реестром оказанных услуг и условных единиц, отражающих трудозатраты на приеме. Так, десять минут времени было решено приравнять к 1 УЕТ, что отражено в приказе Минздрава России «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» от 28.10.2013 №794н. [22].
Установленная продолжительность среднего рабочего дня у врача-стоматолога должна составлять, в среднем 355 минут при условии пятидневной рабочей недели, а при шестидневной - в среднем 288 минут (приказ Минздрава России от 15.11.2011 №408). Объем работы при такой занятости равен 36 УЕТ для пятидневной рабочей недели и 29 УЕТ при шестидневной [38].
На сегодняшний день почти все стороны трудовой деятельности отражены в нормах и условных единицах. Так в медицинских учреждениях нормы времени находятся в тесной взаимосвязи с нормами выработки, а также нормами численности, управляемости и обслуживания [8].
В Российской Федерации для служащих федеральных государственных органов начали работу новые системы оплаты труда [10], что подтолкнуло к вопросу о скорейшем пересмотре норм в различных отраслях трудовой деятельности. Много дискуссий в научном сообществе врачей-стоматологов вызвали нормативно-правовые акты и «рычаги» их регулирования. Этот факт сильно ослабил позиции и замедлил разработку основных плановых показателей деятельности [49]. Нормативные показатели объема работы стоматологических учреждений в соответствии с рядом принятых нормативных документов и отсутствие планово-нормативных показателей, адаптированных к требованиям сегодняшнего дня, а также отсутствие единой политики ценообразования, дают представление о противоречивости позиции в этом вопросе [60,97].
По данным отдела Департамента здравоохранения города Москвы по организационно-методической работе в системе здравоохранения, на сегодняшний момент, функционируют 62 государственные стоматологические поликлиники, из которых больше половины оказывают помощь взрослому населению по специальности «ортопедическая стоматология» [37], а так же около 900 негосударственных организаций, предоставляющих стоматологические услуги, в том числе стоматологическую ортопедическую помощь [51].
Изменение общего субъективного состояния пациента на каждом клиническом этапе изготовления одиночной металлокерамической коронки
Перед началом стоматологического приема большинство пациентов оценивают свое общее состояние как удовлетворительное.
На этапе одонтопрепарирования, доля таких пациентов составила 92,92%, на этапе припасовки литого каркаса – 86,73%, а на этапах получения оттисков, припасовки металлокерамической коронки, фиксации коронки – по 95,58%.
Самое большое количество пациентов с неудовлетворительным состоянием перед приемом отмечалось на этапе припасовки каркаса коронки - 13,27% (таблица 3).
Во время стоматологического приема пациент вынужден проводить длительное время в одной позе и с открытым ртом, что, несомненно, сказывается на его физиологическом состоянии.
У большинства пациентов желание закрыть рот возникало до окончания стоматологических манипуляций: на этапе одонтопрепарирования – у 79 пациентов (69,91%), на этапе припасовки литого каркаса – у 82 пациентов (72,57%), на этапе припасовки металлокерамической коронки – у 104 пациентов (92,04%) (таблица 4).
При получении оттисков желание закрыть рот появлялось лишь у 38 пациентов (33,63%). Во время фиксации коронки желание закрыть рот до окончания стоматологических манипуляций отмечали только 10 пациентов (8,85%).
На разных клинических этапах изготовления одиночной металлокерамической коронки, в «период нагрузки» пациенты испытывали не только желание закрыть рот, но и дискомфорт, вплоть до появления болевых ощущений различной локализации (таблица 5).
На этапе одонтопрепарирования дискомфорт в «период нагрузки» испытывали 84 пациента (74,34%): в ВНЧС – 30 случаев (35,71%), в шее и плечевом поясе – по 13 случаев (по 15,48%), в области уха и голове по 8 случаев (по 9,52%) соответственно, в виске - лишь в 4 случаях (4,76%). При получении оттисков дискомфорт в «период нагрузки» отмечало значительно меньшее количество пациентов – 32 (28,32%), по сравнению с предыдущим этапом. Неприятные ощущения чаще всего локализовались в ВНЧС – 22 пациента (68,75%). У остальных пациентов - в голове и шее, по 5 случаев (по 15,63%). При проведении этапа припасовки литого каркаса металлокерамической коронки, дискомфорт, вплоть до появления болевых ощущений в «период нагрузки», испытывали 87 пациентов (76,99%). Основной зоной локализации, по-прежнему, остается ВНЧС – 42 пациента (48,28%), шея - 15 пациентов (17,24%), область уха, плечевого пояса и спины - по 10 пациентов (по 11,49%) (таблица 6).
При припасовке металлокерамической коронки, дискомфорт, вплоть до появления болевых ощущений в «период нагрузки», испытывали 68 пациентов (60,18%). Неприятные ощущения локализовались в ВНЧС у 44 пациентов (64,71%). В остальных случаях зонами неприятных ощущений была шея - 14 случаев (20,59%), область уха и плечевой пояс – по 5 случаев (по 7,35%), соответственно.
На последнем этапе – фиксация коронки, неприятные ощущения в «период нагрузки» отмечали лишь 20 пациентов (17,7%), что значительно меньше, чем на других этапах. Локализация дискомфорта была следующей: ВНЧС – 10 пациентов (50%), шея – 5 пациентов (25%), область уха - 5 пациентов (25%). Связь между «временем вмешательства» на клиническом этапе и частотой случаев возникновения дискомфорта во время приема сильная и прямая (коэффициент ранговой корреляции Спирмена p=0,87). То есть, чем больше времени пациент проводит на стоматологическом приеме непрерывно с открытым ртом, тем больше шансов возникновения дискомфорта, вплоть до появления болевых ощущений.
Во время приема некоторые пациенты испытывали дискомфорт, даже в перерывах между врачебными манипуляциями с закрытым ртом, то есть в «период отдыха» (таблица 7).
Локализация неприятных ощущений была различной. При одонтопрепарировании дискомфорт в «период отдыха» ощущали 25 пациентов (22,12%): в области уха - 17 пациентов (68%), в шее - 4 пациента (16%) и в плечевом поясе - 4 пациента (16%).
На этапе получения оттисков дискомфорт в «период отдыха» испытывали 11 пациентов (9,73%): в ВНЧС- 6 пациентов (54,55%) и области уха - 5 пациентов (45,45%).
При припасовке литого каркаса коронки неприятные ощущения в «период отдыха» были у 20 пациентов (17,7%). Локализация дискомфорта отмечалась в ВНЧС, в шее, области уха и плечевого пояса – по 5 пациентов (по 25%), соответственно. На этапе припасовки металлокерамической коронки дискомфорт в «период отдыха» отмечали 9 пациентов (7,96%): в плечевом поясе – 5 пациентов (55,56%) и области уха – 4 пациента (44,44%).
При фиксации коронки дискомфорт в «период отдыха» был у 5 пациентов (4,42%): в ВНЧС - 5 пациентов (100%) (таблица 8).
У некоторых пациентов отмечался дискомфорт различной локализации сразу по окончании стоматологического приема с закрытым ртом. Однако, доля таких пациентов была невелика на всех клинических этапах изготовления одиночной металлокерамической коронки.
Наибольшее количество пациентов, отмечавших дискомфорт, оказалось после завершения этапа одонтопрепарирования - 13 пациентов (11,5%) (таблица 9).
Количество открываний рта пациентом во время клинического этапа. «Время вмешательства». «Коэффициент нагрузки» на пациента
На стоматологическом приеме пациентам несколько раз приходиться открывать рот. Количество открываний рта различно на клинических этапах изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц. При препарировании двух опорных зубов, пациент открывал и закрывал рот в среднем 5 раз. Во время получения оттисков пациент открывал рот в среднем 7 раз. На этапе припасовки цельнолитого каркаса - 12 раз, а при припасовке мостовидного протеза – 7 раз. Реже всего пациенту приходилось открывать рот на этапе фиксации протеза – 3 раза (рисунок 13).
Нами было определено «время вмешательства» в «период нагрузки» (рисунок 14). Самое большое значение мы получили при препарировании опорных зубов - 7 минут 45 секунд ± 3 минуты 5 секунд.
На втором месте - «время вмешательства» на этапе припасовки цельнолитого каркаса металлокерамического мостовидного протеза – 3 минуты 44 секунды ± 1 минута 4 секунды. При получении оттисков это время составило 2 минуты 38 секунд ± 55 секунд. Самое короткое «время вмешательства» на этапах припасовки и фиксации протеза – 2 минуты 6 секунд ± 24 секунды и 2 минуты 5 секунд ± 57 секунд, соответственно.
Был подсчитан «коэффициент нагрузки» на пациента - отношение «времени вмешательства» ко времени «комфортного состояния с открытым ртом» (таблица 15).
На этапах препарирования опорных зубов и припасовки цельнолитого каркаса, «коэффициент нагрузки» составляет 2,34 и 1,13, что больше 1, следовательно, эти этапы можно считать некомфортными для пациента по «времени вмешательства». На оставшихся этапах изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц (получение оттисков, припасовка металлокерамического мостовидного протеза, фиксация мостовидного протеза) «коэффициент нагрузки» до 1, поэтому проведение этих этапов оказывает меньше негативного влияния на пациента.
Влияние на эмоциональное состояние пациента клинических этапов изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц
Анализ анкет позволил нам оценить эмоциональное состояние пациентов перед проведением клинических этапов изготовления металлокерамического мостовидного протеза протяженностью три единицы. Всего было проанализировано 235 анкет (приложение 1,2).
Доля пациентов, отмечавших «уверенность» перед этапом препарирования опорных зубов, оказалась наибольшей и составила 55,32% (26 пациентов), «безразличие» - 14,89% (7 пациентов), «тревожность» -14,89% (7 пациентов), «страх» - 14,89% (7 пациентов).
Перед этапом получения оттисков доля «уверенных» пациентов возросла до 68,09% (32 пациентов), «безразличие» испытывали 21,28% (10 пациентов), а «тревожность» отмечали 10,64% (5 пациентов).
Доля пациентов, испытывающих «уверенность», перед этапом припасовки цельнолитого каркаса мостовидного протеза, составила 72,34% (34 пациентов), доля пациентов, испытывающих «безразличие», составила 27,66% (13 пациентов).
Перед этапом припасовки металлокерамического протеза доля пациентов, испытывающих «уверенность», составила 87,23% (41 пациент), «безразличие» отмечали 12,77% (6 пациентов).
Уверенность в предстоящем этапе фиксации мостовидного протеза отмечали все 47 пациентов – 100,0% (таблица 26).
Наблюдается четкая тенденция в возрастании доли пациентов, которые отмечали свое эмоциональное состояние как «уверенность», и снижении доли пациентов, испытывающих «тревожность» и «страх».
Большинство пациентов отмечали улучшение своего состояния в целом после каждого клинического этапа изготовления металлокерамического мостовидного протеза. Если на этапах препарирования опорных зубов и получения оттисков доля таких пациентов составила - 85,11% и 89,36%, соответственно, то на последующих этапах, улучшение отмечали все пациенты (таблица 27).
Таким образом, полученные данные клинического исследования позволяют оценить влияние продолжительности клинических этапов изготовления несъемных мостовидных протезов на физиологическое и эмоциональное состояние пациента, как во время проведения этапа, так и по его окончании.