Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Стоматологический статус пациентов с соматическими заболеваниями (обзор литературы)
1.1. Взаимосвязь воспалительных заболеваний полости рта и патологии сердечно-сосудистой системы 11
1.2. Пародонтопатогены и их роль в развитии патологических процессов сердечно – сосудистой системы 18
1.3. Роль антиоксидантов и антигипоксантов в комплексном лечении воспалительных процессов и стимуляции заживления ран 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика и дизайн исследования 25
2.2. Материалы исследования 30
2.2.1. Средства гигиенического ухода за полостью рта 30
2.3. Методы исследований 34
2.3.1. Оценка состояния твердых тканей зубов 34
2.3.2. Оценка гигиенического статуса 35
2.3.3 Оценка пародонтального статуса 38
2.3.4. Оценка состояния слизистой оболочки рта 41
2.3.5. Сиалометрия по М.М. Пожарицкой 42
2.3.6. Определение размера межзубного промежутка
2.3.7. Микробиологическое исследование 44
2.3.8. Анкетирование пациентов 45
2.3.8. Статистическая обработка полученных результатов 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Половозрастная характеристика контингента 51
3.2. Анализ ответов на вопросы анкеты 52
3.3. Оценка стоматологического статуса пациентов 58
3.4. Оценка гигиенического состояния полости рта 63
3.5. Средства гигиенического ухода за полостью рта
3.6. Результаты оценки функции слюнных желез 71
3.7. Результаты микробиологических исследований 72
3.7. Результаты нормализации гигиены полости рта и включения в лечебные мероприятия комплекса «Bluem» 73
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 84
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Пародонтопатогены и их роль в развитии патологических процессов сердечно – сосудистой системы
- Средства гигиенического ухода за полостью рта
- Определение размера межзубного промежутка
- Средства гигиенического ухода за полостью рта
Пародонтопатогены и их роль в развитии патологических процессов сердечно – сосудистой системы
Однако особенный интерес и чрезвычайную практическую значимость представляют исследования, изучающие взаимосвязь сердечно-сосудистой патологии (в частности, ишемической болезни сердца), с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта [71, 92, 93, 119, 123, 142]. Сегодня концепцию воспаления, как основы развития атеросклеротического процесса, лежащего в основе подавляющего большинства сосудистых катастроф, следует считать основной [77, 78, 82, 122, 128, 113]. Так как основным и наиболее распространенным воспалительным процессом в стоматологии, несомненно, является пародонтит, то вопрос о взаимосвязи пародонтита и ишемической болезни сердца представляет значительный интерес, как для стоматологов, так и для кардиологов, что отражено в ряде исследований отечественных и зарубежных [130, 133]. Взаимосвязь состояния органов и тканей полости рта изучали Н. А. Юдина, Е. Н. Остапенко (2009). Оценивая стоматологический статус пациентов с ишемической болезнью сердца, они выявили, что по ряду показателей есть статистически достоверные различия со статусом пациентов без данной патологии. Отмечено, что у пациентов с ИБС на фоне неудовлетворительного уровня гигиены полости рта и выраженных воспалительных изменений, в сыворотке крови наблюдается повышение уровня биомаркеров воспаления и дислипидемия [109, 129, 131, 133, 134].
В аспекте изучения взаимного влияния заболеваний пародонта, ишемической болезни сердца и иной соматической патологии основное внимание большинства исследователей сосредоточено на вопросах расстройства гемодинамики и системного влияние характерных для воспалительных заболеваний пародонта патогенов. Установлено, что расстройства гемодинамики, сопровождающие ряд соматических заболеваний, могут стать, наряду с неудовлетворительной гигиеной полости рта [18, 47, 52, 124], важнейшим фактором, определяющим развитие воспалительных заболеваний пародонта или значительно отягощающих их течение, так как именно микроангиопатии вызывают гипоксию тканей пародонта [6, 9, 16, 45, 50, 56, 74, 87].
Взаимосвязь очагов хронической инфекции полости рта (в т.ч. - хронического генерализованного пародонтита и апикального периодонтита) и ишемической болезни сердца (ИБС) является важнейшей проблемой современной медицины, так как, по мнению ряда авторов, в том числе Beck J.D., эти заболевания способны к взаимному отягощению [1, 2, 8, 13, 23, 98, 99, 100]. Так, Елисеева А.Ф. (2014) выявила у больных с хроническим генерализованным пародонтитом и ишемической болезнью сердца моноцитарно-макрофагальную инфильтрацию пародонта и интимы кровеносных сосудов, обусловленную непосредственным влиянием патогенов и связанную с запуском иммунопатологических реакций. Выраженность морфологических изменений возрастает при нарастании тяжести патологических изменений пародонта [44].
Проблема это тем более актуальна, что распространенность ишемической болезни сердца среди взрослого населения России составляет 47%, а среди причин смертности ей принадлежит 56% в России и 50% в развитых странах [11, 32, 43, 49, 70, 86]. Ишемическая болезнь сердца – это поражение сердечной мышцы, которое развивается вследствие критического снижения коронарного кровотока, что сопровождается недостаточным поступлением кислорода к сердечной мышце по коронарным артериям. Возникает несоответствие между функциональными возможностями коронарных сосудов и потребностью в кислороде миокарда. Наиболее частой причиной этого заболевания считают атеросклероз коронарных артерий с образованием внутрисосудистых бляшек, что сопровождается сужением их просвета. Однако к этиологическим факторам ИБС следует отнести не только склероз коронарных артерий, но и спазм коронарных артерий и их тромбоз. В большинстве случаев встречается сочетание всех перечисленных факторов. Механизмы развития ИБС изложены в Национальном руководство по кардиологии (Шляхто Е.В. с соавт., 2015) и заключаются в том, что в результате действия этиологических факторов развивается критическое снижение коронарного кровотока, вызывающее некроз миокард и снижение его насосной функции. Это приводит к ряду клинических проявлений и вторичных поражений органов [90].
В соответствии с Международной классификацией болезней Всемирной Организации Здравоохранения (МКБ-10), в понятие «Ишемическая болезнь сердца» включены следующие нозологические формы: стенокардия, острый инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарды, текущие осложнения острого инфаркта миокарда, иные формы острой ишемической болезни и хроническая ишемическая болезнь сердца [70, 116]. Однако известно, что МКБ – 10 имеет статистическую направленность и была создана для эпидемиологических целей и управления здравоохранением. Именно поэтому клиницисты руководствуются клинической классификацией Всесоюзного кардиологического центра (ВКЦ) от 1984. В соответствии с этой классификацией, ИБС подразделяют на стенокардию, (напряжения, впервые возникшую, стабильную I – IV классов, прогрессирующую), инфаркт миокарда, внезапную смерть и постинфарктный кардиосклероз, сердечную недостаточность, нарушения сердечного ритма, безболевую ишемию миокарда. Основным признаком ИБС является несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и сниженным уровнем кровотока в коронарных сосудах, что неизбежно ведет к нарушению обменных процессов и ишемии миокарда [68, 75, 90]. Распространенность и степень тяжести заболеваний пародонта связана с курением, употреблением наркотиков, алкоголя и со стрессом. Так как среди факторов риска ИБС наиболее важными многие годы считали стресс и курение, то длительное время ишемическая болезнь сердца долгое время считалась «мужским» заболеванием, однако в настоящее время этой болезни подвержены как женщины, так и мужчины в возрасте 40–65 лет, причем наблюдается тенденция стремительного «омоложения» заболевания.
Средства гигиенического ухода за полостью рта
Исследование выполнено на кафедре терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России и проводилось с 01.10.2013 по 31.04.2016.
Объектом исследования стал стоматологический и гигиенический статус пациентов с ишемической болезнью сердца и влияние средств гигиены с активным кислородом на состояние тканей пародонта.
Предмет исследования – взаимосвязь стоматологического и гигиенического статуса с ишемической болезнью сердца.
В процессе исследования проводили оценку стоматологического статуса пациентов с ишемической болезнью сердца (постинфарктным кардиосклерозом и стабильной стенокардией), которые составили группу наблюдения. Оценивали состояние твердых тканей зубов (некариозные поражения, кариес, его осложнения), состояние пародонта, слизистой оболочки рта и губ; оценивали гигиенический статус; пациентам, которые жаловались на сухость во рту, проводили нестимулированную сиалометрию (этап 1). В ходе исследования пациентам проводили индивидуальный подбор средств гигиены полости рта и нормализацию гигиенического статуса с применением комплекса, содержащего активный кислород (этап 2). В группу сравнения были включены пациенты, имеющие стоматологические заболевания, но без ишемической болезни сердца. Пациентам с гингивитом, пародонтитом легкой и средней степени тяжести проводили профессиональную гигиену и назначали средства гигиенического ухода, содержащих активный кислород. Пациентам с пародонтитом тяжелой степени давали рекомендации по нормализации гигиенического статуса и рекомендовали обратиться в отделение хирургической стоматологии. Первый этап
Все пациенты при первичном обследовании подписывали информированное согласие. Проведенное исследование было одобрено решением Локального Этического комитета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И. М. Сеченова» Минздрава России от 11.12.2013.
Критерии включения в группу наблюдения: возраст 45-65 лет, наличие ишемической болезни сердца (постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия); диагноз подтвержден заключением врача-кардиолога.
Критерии не включения: табакокурение, регулярный прием спиртных напитков, наличие сахарного диабета, гепатита, заболеваний почек. При проведении исследования было обследовано 150 пациентов с ишемической болезнью сердца (постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия). В группу сравнения вошли 70 человек без ишемической болезни сердца. Для группы сравнения были приняты критерии исключения и невключения, аналогичные таковым для группы наблюдения (пациентов с сахарным диабетом в группу сравнения не включали).
После оценки гигиенического статуса всем пациентам подбирали зубную щетку соответствующей степени жесткости. Пациентам, у которых были обнаружены признаки хронической механической травмы тканей краевой десны (в виде щелей Стильмана и гирлянд МакКола), рекомендовали использовать мягкие зубные щетки с ровной подстрижкой щетины. Пациентам, у которых на язычной поверхности нижних и верхних моляров и премоляров на язычной стороне определяли обильный мягкий налет, рекомендовали для очищения этой зоны монопучковые зубные щетки Paro или Curaprox 1006 (рис. 2).
В зависимости от особенностей межзубных промежутков обучали атравматичному использованию флоссов (при узких межзубных промежутках и плотном контакте между зубами), в остальных случаях проводили измерения межзубного промежутка цветокодированным одноразовым зондом для подбора межзубного ершика (рис. 3).
Повторный подбор ершика проводили на 5-6 день, учитывая, что при снижении выраженности воспалительного процесса объем межзубного сосочка уменьшается и для адекватного воздействия на биопленку межзубного промежутка следует подобрать ершик большего размера.
Для контроля качества чистки зубов был рекомендован индикатор зубного налета. В качестве техники чистки зубов рекомендовали модифицированную технику по Ваss, исключающую горизонтальные и вертикальные движения. Чистку зубов проводили круговыми движениями, располагая щетинки зубной щетки таким образом, чтобы происходило, в том числе, воздействие на биопленку придесневой области (рис. 4).
Определение размера межзубного промежутка
В результате применения критерия Фишера было установлено, что распределение по гендерным признакам в группах с ИБС и без ИБС было однородным. Выявление гендерных различий было принципиально важным, так как ранее считалось, что ишемической болезнью сердца чаще болеют мужчины. Однако в нашем исследовании при оценке сопряженности пола и наличия ишемической болезни сердца значимых межгрупповых различий не выявлено не было. Это позволяет нам сопоставлять полученные результаты и сравнивать их. Данные по сопряженности пола и наличия ИБС представлены в таблице 1. Таблица 1 – Таблица сопряжённости пола и наличия ИБС по результатам эпидемиологического исследования.
При анализе ответов на вопросы анкеты был проведен анализ жалоб на состояние органов и тканей, предъявляемых пациентами. Результаты представлены в таблице. У всех пациентов группы сравнения (100% случаев) были жалобы, связанные с состоянием полости рта и зубов, так как эта группа была сформирована из лиц, обратившихся к стоматологу: так, на сильную зубную боль пожаловались 7 человек (10%), на гиперестезию – 31 (44,29%) человек. Обращает на себя внимание, что отметили повышенную чувствительность 106 (70, 67%) человек группы наблюдения. Запах изо рта отметили 3 (4,29%) человека группы сравнения и 29 (19,33%) человек группы наблюдения. Однако при осмотре фактически наличие запаха изо рта той или иной степени выраженности обнаружено у 19 (27,14) человек группы сравнения и у 105 (105%) человек группы наблюдения (таблица 3). Обращает на себя внимание тот факт, что многие пациенты настолько привыкают к наличию запаха изо рта, что его не ощущают. В группе наблюдения оказалось больше пациентов, предъявляющих жалобы на жжение во рту и сухость во рту. Так, для пациентов группы наблюдения это 98 (65,33%) и 25 (16,67%) человек, а для группы сравнения – 5 (7,14%) и 6 (8,67%) человек соответственно. Чаще всего в группе наблюдения предъявляли жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов – 137 (91,33) человек, тогда как в группе сравнения эта жалоба выявлена всего у 34 (34,29) человек.
Жалобы на неэффективное жевание в группе наблюдения предъявляли 33 человека (22% случаев), а в группе сравнения – всего 10 (14% случаев). Анализ ответов на вопросы анкеты позволил установить, что подавляющее большинство пациентов группы наблюдения не знают о связи стоматологических заболеваний патологии сердечно - сосудистой системы (137 человек, 91,3%) и стоматолога посещают в случае возникновения зубной боли. Кровоточивость десен считают не проявлением стоматологического заболевания, а следствием приема таких препаратов, как аспирин и кардиомагнил и пр. Запах изо рта никто не связывает с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта, но считают возможным признаком гастрита. Среди средств гигиены полости рта пациенты группы наблюдения назвали зубную щетку и зубную пасту. В настоящее время мануальные жесткие зубные щетки применяют 5 пациентов с гингивитом и пародонтитом легкой степени (3,3%), пациенты с пародонтитом средней и тяжелой степенью чаще применяют зубные щетки средней жесткости – 85 человек (56,7%) и мягкие (60 пациентов или 40%), из-за кровоточивости зубов, возникающей при чистке. Однако 80 пациентов сообщили, что в прошлом длительное время использовали жесткие и средней жесткости зубные щетки. Вероятно, именно с этим, в том числе, связан высокий процент клиновидных дефектов, рецессий и признаков хронической механической травмы десны в виде щелей Стильмана и гирлянд МакКола (выявлены у 73 пациентов, что составляет 48,7%) (рис. 10 и 11).
В группе наблюдения в качестве основной технике чистки зубов большинство указали горизонтальные движения и движения «от красного в белому». Движения, соответствующие наиболее эффективную и не травматичной технике Bass не указал никто. Флоссы используют всего человек 15 (10%), причем на регулярной основе, дважды в день – всего 8 человек (5,3%). Ершики и монопучковую зубную щетку не использовал никто, ирригатором пользуются 30 пациентов (20%), все - с пародонтитом тяжелой степени. Причиной отказа от средств аппроксимальной гигиены назвали кровоточивость десен, возникающую сразу после попытки использовать такие средства аппроксимальной гигиены, как флосс (рис. 12).
Средства гигиенического ухода за полостью рта
В известной степени наши данные подтверждаются данными А.Т. Ха-тагова, который установил, что у пациентов с ишемической болезнью сердца структурные изменения регионарных сосудов взаимосвязаны с состоянием пародонта. Так, адекватное хирургическое лечение воспалительных заболеваний пародонта с нормализацией гигиенического статуса оказывает положительное влияние на структурно-функциональное состояние эндотелия магистральных кровеносных сосудов.
В отечественной и зарубежной литературе есть целый ряд исследований, направленных на изучение влияния различных препаратов на функцию слюнных желез. Однако недостаточно освящена роль ложной ксеростомии, которая возникает под действием гипотензивных препаратов и препаратов, обладающих противоотечным действием, назначаемые пациентам с ИБС. Нередко именно они являются причиной так называемой «ложной ксеростомии», т.е. не связанной с патологическими изменениями структуры слюнных желез. Однако ксеростомия, пусть даже ложная и транзиторная, приводит к росту объема микробной биопленки, ее быстрому созреванию, что сопряжено с наличием анаэробов, и прогрессированию воспалительных заболеваний пародонта. Нами впервые выявлена частота встречаемости ксеростомии у пациентов с ИБС, которая, по их мнению, возникла как побочны эффект приема кардиологических препаратов. Установлено, что 128 из 150 пациентов группы наблюдения жалуются на сухость и жжение в полости рта, что коррелирует с данными сиалометрии: у 33 пациентов выявлена ксеростомия средней степени тяжести, а у 62 – легкой степени. В связи с этим нами рекомендовано всем пациентам с ИБС проводить сиалометрию и в случае выявления снижения функции слюнных желез назначать препараты заместительной терапии, тем более что для большинства пациентов с ИБС комплекс кардиологических препаратов, обладающих способностью вызывать гипофункцию слюнных желез, отмена этих препаратов невозможна из-за основного заболевания.
Изучая вопрос влияния различных форм ишемической болезни сердца на стоматологический статус, Зубкова А.А. (2015) установила, что распространенность основных стоматологических заболеваний у пациентов с ИБС выше, но корреляции с различными формами ИБС выявлено не было, что полностью совпадает с нашими данными. Автором доказано, что комплексное лечение стоматологических заболеваний и кардиологическое лечение оказывают существенное влияния на течение ИБС, а лечение ИБС снижает распространенность таких стоматологических заболеваний, как пародонтит и заболевания слизистой оболочки рта. Нам не удалось получить данные, подтверждающие этот тезис.
Учитывая многофакторность причин возникновения стоматологических заболеваний, интерес представляет определение факторов, оказывающих на стоматологический статус. Нами получены приоритетные данные о том, что при изучении взаимосвязи между наличием ишемической болезни сердца, гигиенических и пародонтальных индексов, с помощью теста Спирмена была выявлена умеренная и сильная корреляционная связь между пародонтальными и гигиеническими индексами, причем статистически значимых возрастных различий между группами с ИБС и без ИБС выявлено не было. Значения гигиенических индексов в группе наблюдения статистически значимо были выше по сравнению с группой сравнения, что позволило сделать вывод, что наличие ИБС способствует ухудшению состояния гигиены полости рта. Это негативное влияние реализуется, вероятнее всего через ряд механизмов. Первый механизм – это описанные многими отечественными и зарубежными авторами тканевая гипоксия и расстройство микроциркуляции. Второе – это повышенная кровоточивость десен, приводящая к отказу от адекватной чистки зубов. Третье – это гипофункция слюнных желез, опосредованно вызывающая рост объема и созревание микробной биопленки полости рта. Представляет интерес тот факт, что статистически значимых различий в значениях пародонтальных индексов в группах сравнения и наблюдения нами выявлено не было. Для однозначного заключения о наличии влияния ишемической болезни сердца на состоянии гигиены полости рта и гигиенических индексов была проведена оценка влияния других факторов и их сочетания на значения гигиенических и пародонтальных индексов. Был проведен анализ значимости межгрупповых различий между возрастом, гигиеническими индексами OHI-S, Silness-Loe, пародонтальными индексами PMA, PBI, PI и наличием ишемической болезни сердца. Так, средний возраст пациентов группы наблюдения составляет 56 лет, а группы сравнения – 55, что указывает на отсутствие значимости межгрупповых различий. Не выявлено значимых различий и между полученными значениями гигиенических индексов OHI-S, Silness-Loe (р = 0,094 и 0,110 соответственно). Однако для пародонтальных индексов PMA, PBI, PI получены значимые межгрупповые различия (р 0,001). Данные анализа дают возможность заключить, что при отсутствии возрастных различий и статистически значимых различий гигиенических индексов, пародонтальные индексы указывают на более тяжелое течение воспалительных заболеваний пародонта именно у пациентов группы наблюдения с ишемической болезнью сердца. Именно возможное влияние ишемической болезни сердца может объяснить, что в группе наблюдения пародонтит тяжелой степени выявлен в 58,5% случаев, а в группе сравнения – в 37,1% при отсутствии статистически достоверной разницы в уровне гигиенического ухода за полостью рта, являющегося основным фактором риска возникновения пародонтита.