Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Психоэмоциональные особенности стоматологического пациента 13
1.2 Эстетические аспекты в стоматологии и психологии 19
1.3 Вопросы мотивации в психологии 22
1.4 Методы изучения мотивации 26
Глава 2. Материал и методы исследований 29
2.1. Выборка пациентов, принявших участие в исследовании .29
2.2. Стоматологические методы исследования и лечения 31
2.2.1. Основные и дополнительные методы обследования пациента .31
2.2.2. Операция по установке дентальных имплантатов 35
2.3. Изучение социального статуса 38
2.4. Психологические методы исследования 38
2.4.1. Методика изучения мотивации к успеху Т.Элерса .38
2.4.2. Методика изучения избегания неудач Т.Элерса .40
2.4.3. Методика изучения готовности к риску А.М.Шуберта 41
2.4.4. Методика определения локус - контроля Д. Роттера 42
2.5. Статистические методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Результаты оценки социального и экономического статусов пациентов .45
3.2. Результаты стоматологического клинического обследования и лечения с использованием дентальных имплантатов 51
3.2.1. Результаты основных и дополнительных методов обследования . 51
3.2.2. Результаты оценки параметров костной ткани после протезирования на установленных имплантатах 59
3.2.3. Результаты оценки параметров мягких тканей после имплантации 61
3.2.4. Результаты удовлетворенности пациентом проведенным лечением 63
3.3. Результаты анализа данных многофакторной стоматологической анкеты 64
3.4. Результаты оценки психологического статуса пациентов 67
3.4.1. Результаты изучения мотивации к успеху Т.Элерса 67
3.4.2. Результаты изучения мотивации к избеганию неудач Т.Элерса 69
3.4.3. Результаты изучения готовности к риску А.М.Шуберта 70
3.4.4. Результаты определения локус-контроля Д.Роттера .72
3.5. Результаты анализа взаимосвязи результатов стоматологического обследования и психологических методов обследования 73
Заключение 93
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы .113
Приложения 128
- Психоэмоциональные особенности стоматологического пациента
- Результаты основных и дополнительных методов обследования
- Результаты анализа данных многофакторной стоматологической анкеты
- Результаты анализа взаимосвязи результатов стоматологического обследования и психологических методов обследования
Психоэмоциональные особенности стоматологического пациента
Заболевания тканей пародонта, кариес и его осложнения, опухолевые и травматические поражения приводят к частичной или полной трате зубов. По данным ВОЗ, в настоящее время диагноз частичное отсутствие зубов ставится 40-75% жителей Земли [10]. Существует множество методов восстановления зубных рядов, среди которых дентальная имплантация занимает отдельное место.
Данный метод лечения позволяет восстанавливать различные дефекты зубных рядов: при полном отсутствии установка дентальных имплантатов позволяет улучшить фиксацию зубных протезов, при частичном - воссоздать целостность зубного ряда, не затрагивая здоровые соседние зубы [6].
Установка дентальных имплантатов помогает повысить качество жизни, улучшить психоэмоциональное состояние за счет восстановления функции жевания, эстетики. Изготовление ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты позволяет восстановить овал лица благодаря увеличению высоты нижнего отдела лица, что напрямую отражается на самовосприятии пациента [22, 41, 42].
Наряду с очевидными положительными характеристиками метода дентальной имплантации, существуют и определенные трудности. Так, в боковом отделе установка дентальных имплантатов может быть затруднена ввиду наличия близко расположенного дна верхнечелюстной пазухи. При такой клинической ситуации необходима дополнительная операция по поднятию ее дна. Во фронтальном отделе из-за особенностей строения верхней челюсти установка дентальных имплантатов может быть затруднена из-за дефицита костной ткани по горизонтали, что также влечет за собой проведение дополнительных костнопластических операций [4, 7, 17, 18, 20, 23, 34, 102]. Достижение оптимального эстетического результата зачастую невозможно также и без операций на мягких тканях полости рта [79, 92, 107, 114, 115].
Проведение дополнительных вмешательств значительно увеличивает сроки лечения с использованием дентальных имплантатов [7, 34]. В связи с этим конечный результат лечения может не совпасть с ожиданиями пациента, что зачастую влечет за собой возникновение конфликтных ситуаций между врачом и пациентом. Поэтому предпочтительным является сокращение сроков лечения. Длительный процесс реабилитации с использованием дентальных имплантатов влияет на психосоматическое состояние пациента. Повышение тревожности, подавленность способны привести к обострению хронических заболеваний, что в свою очередь, также может негативно сказываться на результатах лечения [3, 16, 28, 33].
Кроме длительности процесса имплантации в некоторых клинических ситуациях, существует и иные сложности у данного метода лечения. Важное значение имеет соматическое состояние пациента, отсутствие вредных привычек, индивидуальная и регулярная профессиональная гигиена полости рта.
Психоэмоциональное состояние пациента также оказывает влияние на результаты лечения: негативное восприятие пациентом продолжительности лечения отражается на функциональном состоянии его организма. Отмечено, что психоэмоциональное напряжение пациента может приводить к удлинению сроков имплантологического лечения [56, 59].
Согласно данным современных авторов, при планировании операции по установке дентальных имплантатов наибольшее внимание уделяется особенностям тканям принимающего ложа, конструкционным элементам. В то же время важным аспектом является психоэмоциональный статус пациента. Отсутствие психологического контакта между врачом и пациентом может отразиться на исходе лечения [60, 61, 66]. Врачу - стоматологу на этапе консультации и обсуждения плана лечения следует уделить особое внимание доступности информации, доносимой до пациента [36]. Согласно данным Garber D. и Morton D., 2011 большая часть пациентов имеют завышенные и необоснованные ожидания, до конца не понимают сути проводимого им лечения. Именно поэтому так важно понять пациента на этапе консультации [107].
В различных областях стоматологии проведено большое количество исследований психологического состояния пациента, а также его психогенных реакций [1, 2, 8, 16, 24, 42].
Авторы отмечают, что страху и психическому напряжению подвержено около 71 % пациентов на приеме у врача-стоматолога [3]. Подобное состояние может негативно отразиться на физическом состоянии организма, вызвать обострение хронических заболеваний.
Чаще всего психоэмоциональное напряжение формируется при посещении пациентом врача - стоматолога. Наибольший страх пациент испытывает перед воспоминаниями о предыдущем болезненном лечении, инъекциях, использовании бор - машины, выводах врача об удалении зубов. Интересно, что для женщин сообщение о плохом состоянии зубов имеет большее значение, чем для мужчин. Отмечено, что полное съемное протезирование как метод лечения также вызывает негативные эмоции, причем для женщин эта необходимость также вызывает большее отрицательное впечатление.
В целом, для мужчин характерна боязнь различных манипуляций (лечение зубов, их удаление, анестезия и др.), а для женской части пациентов на первый план выходит забота о красоте, элементы психосоциального характера [8].
Стрессовое состояние пациента может приводить к неадекватному и негативному восприятию информации и происходящим действиям. Основной механизм возникновения стресса заключается в действии катехоламинергической системы.
Некоторые авторы считают, что негативные эмоции некоторые пациенты способны подавлять, выводя на первый план положительные представления об изменениях в лучшую сторону своего внешнего вида [91, 133, 137]. Отношение к проводимым манипуляциям зависят от особенностей психики, а также личностных свойств человека.
Согласно данным одного проведенного исследования личностной и ситуативной тревожности, в группе стоматологических пациентов отмечался средний уровень тревожности [109]. Данное исследование интересно тем, что расходится с общепринятым мнением о страхе большей части населения перед стоматологическими вмешательствами. Данный парадокс возможно объяснить тем, что пациенты специально проявляли желаемое поведение перед врачом. Авторы предполагают, что, не высказывая в анкете тревожность и страх перед лечением, пациент как бы пытается соответствовать ожиданиям его врача.
Патогенез потери зубов вследствие заболеваний пародонта в определенной степени зависит от психосоматического состояния пациента. Так, при депрессивном состоянии у человека ухудшается гигиена полости рта, что, в свою очередь, приводит к скоплению зубного налета, вызывающего воспаление тканей пародонта. Последствия пародонтита (плохой запах изо рта, болезненные ощущения) еще больше усугубляют тревожное состояние. При планировании лечения отсутствия зубов при помощи метода дентальной имплантации стоит учитывать данный аспект.
Немаловажную роль в отношении к своему здоровью играет понятие «внутренняя картина болезни» Данное явление формируется на основании собственных представлений пациента о причинах заболевания, ее клинических проявлениях, особенностях течения, способах лечения и прогнозах излечения. «Внутренняя картина болезни» - сугубо индивидуальное понятие, каждому пациенту присуще свое, не совпадающее с другим представлением о болезни [43].
Существует несколько вариантов отношения пациента к своей болезни. Нормонозогнозия - адекватное восприятие своего состояния пациентом. Для данного варианта характерно следующее поведение: регулярные профилактические осмотры, соблюдение рекомендаций врача, правильное восприятие перспектив своего заболевания. Гипернозогназия заключается в переоценке значимости заболевания, что зачастую приводит к возникновению тревожности и, как следствие затруднительному оказанию помощи. Гипонозогнастическое отношение проявляется в недостаточной оценке заболевания. Существует также полное или частичное отрицание симптомов, течения болезни, прогнозов выздоровления - анозогназия. Такое отношение также приводит к сложностям при лечебных и восстановительных мероприятиях [49].
Врачу-стоматологу стоит уделить особое внимание выстраиванию межличностных отношений между собой и пациентом, необходимо стремиться создать единую систему врач-пациент, которая будет функционировать на благо не только пациента, но и врача. Результат лечения будет зависеть не только от профессиональных навыков врача, но и от успешности налаживания взаимоотношений в этой системе [89, 98,]. Эффективность лечения имеет отношение, в том числе, и к психологическому состоянию самого врача. Проведенные исследования свидетельствуют о возможности наличии «синдрома эмоционального выгорания» у врача-стоматолога. Данный фактор также оказывает влияние на взаимоотношения внутри системы пациент-врач.
Как отмечают авторы, способность врача индивидуально подойти к каждому пациенту, умение положительно воздействовать на его психоэмоциональное состояние является одним из слагаемых успешности проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий [10, 34].
Результаты основных и дополнительных методов обследования
Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включавшее в себя сбор жалоб и анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта, а также проведены дополнительные методы - ортопантомография и конусно-лучевая компьютерная томография.
Анализ основных жалоб пациентов
На основании данных, полученных в результате анализа многофакторной стоматологической анкеты, мы выделили 7 основных типов жалоб или причин, которые привели пациентов к врачу-стоматологу:
- направление от врача-стоматолога другой специальности
- острая боль
- профилактический осмотр
- эстетические нарушения
- затрудненное пережевывание пищи
- нарушение дикции
- другое
Нами было определено, что 53,76% обследованных пациентов обратились по направлению от врача-стоматолога другой специальности. В 10,75% случаев мы отметили, что повод обращения явилась острая боль. В качестве профилактического осмотра как причины обращения к врачу-стоматологу обратились 9,67% пациентов. 15,05% пациентов беспокоят эстетические нарушения. Затрудненное пережевывание пищи как повод обращения к врачу отметили 10,75% обследованных пациентов. Вариант ответа «нарушения дикции» не отметил ни один пациент. В 9,67% случаев был выбран ответ «другое».
Результаты проведения анализа жалоб и повода обращения к врачу-стоматологу-хирургу представлены в таблице 3.
Для успешного и долгого функционирования конструкций на дентальных имплантатах необходимо обеспечение хорошей гигиены полости рта как индивидуальной, так и профессиональной со стороны врача-гигиениста. Таким образом, определения индекса гигиены проводилось каждые 3-6 месяцев.
Для оценки гигиенического состояния полости рта мы использовали упрощенный индекс гигиены полости рта (ИГР-У,OHI-S) по J.C.Green и J.R.Vermillion (1964). Данная методика позволяет оценить количество зубного налета и зубного камня. Для выявления индекса гигиены нами проводилось обследование вестибулярных поверхностей зубов 16, 11, 26, 31 и язычные поверхности зубов 36 и 46. Оценка зубного налета проводилась при помощи таблеток «Динал», окрашивающих зубной ряд. Мы провели изучение значения индекса гигиены у пациентов, которым планировалась установка дентальных имплантатов в эстетически значимой зоне. Нами было определено, что 7,53% пациентов обладают плохим уровнем гигиены. У большего количества пациентов – 50,54% отмечался удовлетворительный уровень гигиены. Для 41,93% обследованных нами пациентов был характерен хороший уровень гигиены полости рта.
Мы также провели изучение уровня гигиены у пациентов, которым была проведена установка дентальных имплантатов в эстетически значимой зоне. Оценка проводилась через 3 года после окончания постоянного протезирования. Мы разделили всех пациентов на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия проблем с уровнем костной и мягких тканей в области установленных имплантатов: группа «Отсутствие осложнений» и группа «Осложнения».
В группе «Отсутствие осложнений» плохой уровень гигиены был у 4,08% пациентов, удовлетворительный – у 57,14%, хороший же уровень гигиены наблюдался у 38,78% пациентов.
В группе «Осложнения» плохой уровень гигиены не наблюдался ни у одного пациента, у 52,27% пациентов отмечался удовлетворительный уровень гигиены, в 47,73% случаев мы отметили хороший уровень гигиены.
Средние значения индекса гигиены у обследованных нами пациентов представлены в таблице 4.
Наличие показателей, соответствующих плохому уровню гигиены полости рта, принималось нами за противопоказание к проведению операции дентальной имплантации. Пациентам, которым планировалась установка дентальных имплантатов и у которых были данные показатели уровня гигиены, вначале обучали индивидуальной гигиене полости рта, затем проводили профессиональную гигиену полости рта и проверяли уровень личной гигиены.
Решение об операции принималось после нормализации показателей индекса гигиены и возрастании его до уровня удовлетворительно и хорошо. Профессиональная гигиена полости рта и оценка индекса гигиены проводилась всем пациентам каждые 3-6 месяцев. В случае возникновения индекса гигиены с показателем плохой гигиены полости рта данные пациенты исключались их исследования.
Таким образом, индекс гигиены полости рта является важнейшим аспектом успешности лечения с использованием дентальных имплантатов, который необходимо учитывать при планировании данного вида лечения. Критерии успешности D. Buser
Проводилось изучение «выживаемости имплантатов» на основании критериев успешности D. Buser - отсутствие постоянных субъективных жалоб: боль, ощущение инородного тела и/или дизестезия, отсутствие периимплантатной инфекции с нагноением, отсутствие подвижности, отсутствие зоны просветления вокруг имплантатов на всех сроках лечения:
- через неделю после имплантации
- перед протезированием
- через неделю после протезирования
- через 1 мес., через 6 мес., через 1 год, через 3 года после протезирования
При анализе показателей состояния костной ткани на основе данных компьютерной томографии мы разделили всех пациентов на группы с удовлетворительными параметрами костной ткани для имплантации и пациентов с дефицитом костной ткани по ширине и/или по высоте. Нами было выявлено, что у 21,5% пациентов наблюдался дефицит костной ткани. Показатели нуждаемости пациентами к дополнительным операциям представлены на рисунке 10.
Также мы провели анализ типа атрофии костной ткани. В 38,7% случаев наблюдалась атрофия костной ткани по горизонтали, у 61,3% обследованных пациентов отмечалась атрофия костной ткани по вертикали. Данные представлены на рисунке 11. На рисунке 12 представлена клиническая картина атрофии костной ткани по горизонтали в области отсутствующего зуба 2.1. Данные конусно-лучевой компьютерной томографии представлены на рисунке 13.
Пациентам из второй группы, в зависимости от конфигурации дефекта проводились дополнительные костно-пластические операции либо в момент имплантации либо до операции.
Результаты анализа данных многофакторной стоматологической анкеты
Для изучения осведомленности пациентами относительно предстоящего им лечения, а также психологической составляющей ожидания пациентов относительно результатов лечения мы провели анкетирование при помощи стоматологической многофакторной анкеты.
Условно анкету можно разделить на 3 блока: социально-экономические вопросы, вопросы, связанные с осведомленностью пациентом относительно предстоящего ему лечения и вопросы, касающиеся психологического статуса пациента.
На вопрос «В течение какого времени Вы стали отмечать разрушение зубов?» Ответили: 18,28% пациентов -1 мес, 10,72% - 6 мес 57% - более года, 14% пациентов затруднились с ответом на данный вопрос.
При ответе на вопрос «Был ли у Вас ранее негативный опыт лечения у врача-стоматолога?» 38,7% отметили –нет, у 61,3% пациентов был негативный опыт.
При изучении ответов на вопрос «Испытываете ли Вы страх перед анестезией?» получены следующие данные: 16,13% нет, 83,87% да.
Также проводилась оценка осведомленности пациентом относительно предстоящего лечения. На вопросы «Владеете ли Вы какой-либо информацией об имплантации?» и «Имеете ли Вы представление об «имплантате»? ответили 13,98% и 15% отрицательно и 86,02% и 85% положительно соответственно.
Немаловажным фактором в аспекте процесса лечения и реабилитации с использованием дентальных имплантатов является понимание отношения пациента к длительности лечения, поэтому мы в включили в наше исследование изучение результатов ответов на вопросы «Сколько, по Вашему мнению, будет длиться процесс лечения с использованием дентальных имплантатов?» 33,34% - 1 - 6 мес., 49,46% - 6 мес. - 1 год, 17,2% - более 1 года.
На вопрос «Имеете ли Вы представление об этапах лечения?» 7,53% пациентов ответили, что не имеют, 92,47% - да, имеют.
Распределение ответов на вопросы «Сколько времени Вы готовы потратить на лечение с использованием дентальных имплантатов для получения оптимального результата?»: 10,75% - около 3 мес., 21,5% - около 6 мес., 48,39% - около 1 года, 19,36% - около 1,5 года.
Изучение результатов на вопрос «Готовы ли Вы к тому, что для получения оптимального результата лечения с использованием дентальных имплантатов, понадобится несколько операций?» выявило, что 86,02% пациентов готовы, 13,98% нет. Изучение ответов на данный вопрос является важным аспектом в понимании отношения пациента к возможным увеличениям сроков реабилитации и лечения с использованием дентальных имплантатов.
Ввиду сложившейся экономической ситуации отдельным пунктом является изучение осведомленности пациентом диапазона стоимости лечения с использованием дентальных имплантатов. Мы определили, что 11,83% пациентов не имеют представления, 88,17% обследованных пациентов имеют представление.
Залогом успешного функционирования ортопедических конструкций на дентальных имплантатах является динамическое наблюдение у врача-стоматолога минимум 2 раза в год. Вследствие этого необходимо понимать мотивацию пациента относительно данного этапа еще на этапе консультации. Поэтому вы включили в наше исследование изучение ответов на вопрос «Готовы ли Вы проходить динамическое наблюдение у врача-стоматолога после изготовление постоянных ортопедических конструкций?» 94,63% пациентов ответили утвердительно, 5,37% ответили отрицательно.
Следующим немаловажным аспектом является понимание пациентом важности индивидуальной гигиены в области установленных имплантатов и ортопедических конструкций на них. Стоматологическая многофакторная анкета включала в себя вопрос «Готовы ли Вы использовать дополнительные средства гигиены в области конструкций на имплантатах?». Примечательно, что 3,22% пациентов не готовы, но все же большая часть пациентов (96,78%) ответили положительно на данный вопрос.
Отдельно нами были рассмотрены результаты ответов на вопросы, связанные с составлением психологического портрета пациента. Данные вопросы позволяют провести предварительную оценку психологического настроя пациента, которому планируется установка дентальных имплантатов в эстетически значимой зоне. Это, в свою очередь, может быть ориентиром для лечащего врача в отношении построения плана лечения и реабилитации. Данные вопросы были критериями для оценки психологического статуса пациента. Мы изучили ответы на вопросы «Считаете ли Вы, что изменение внешнего вида отразится на Ваших взаимоотношениях с окружающим миром?» 47,31% пациентов ответили нет, 52,69% - да.
При ответе «Связываете ли Вы какие-либо личные ожидания с улучшением эстетических параметров "зоны улыбки"? наблюдалось следующее распределение ответов на вопрос: 22,58% - нет, 77,42% - да.
Результаты ответов на данные вопросы использовались нами для составления матрицы при проведении определения взаимосвязи между стоматологическим и психологическим статусами пациента.
Результаты анализа взаимосвязи результатов стоматологического обследования и психологических методов обследования
В нашем исследовании мы поставили перед собой задачу определения достоверной взаимосвязи между стоматологическим и психологическим статусами пациентов, которым планируется установка дентальных имплантатов в эстетически значимой зоне. Для решения поставленной задачи нами был проведен статический анализ полученных данных.
В проведенном нами исследовании участвовало 93 пациента, среди которых было 57 женщин (61%) и 39 мужчин (39%). Средний возраст в целом по выборке составлял 50 лет, у женщин – 50,5 года, у мужчин – 49,1 года.
Группа №2 группа численностью 44 человека была составлена из пациентов, у которых были обнаружены осложнения в виде резорбции костной ткани и рецессии десны в области установленных имплантатов через 2 года после постоянного протезирования (далее – группа «Осложнения»). Остальные пациенты (49 человек) составили группу №1 (далее – «Отсутствие осложнений»).
Средний возраст пациентов экспериментальной группы составлял 48,4 года, контрольной – 51,4 года. Далее нами был проведен статистический анализ полученных данных с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни для обоснования различий в группах с математической точки зрения. Также мы использовали параметр 2 для сравнения частоты встречаемости признака в группе №1 и группе №2.
В ходе проведенных исследований мы определили, что частота встречаемости пациентов с различным уровнем мотивации на успех в группе «Осложнения» значимо отличается от группы «Отсутствие осложнений» (2=19,53; р=0,0002).
При анализе частоты встречаемости пациентов с различным уровнем готовности к риску в группе «Осложнения» было выявлено, что данный показатель значимо отличается от контрольной группы (2=14,24; р=0,007).
Изучение частоты встречаемости пациентов, удовлетворённых лечением, в группе «Осложнения» выявило значимое отличие от группы «Отсутствие осложнений» (2=6,18; р=0,013).
Также нами был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена ввиду ненормального распределения результатов (проверка на нормальность по критерию Z Колмогорова-Смирнова).
В процессе корреляционного анализа результатов в группе «Осложнения» были обнаружены слабые статистически значимые связи между показателями мотивации испытуемых (и избеганию неудач) и их локусом контроля (точнее с уровнями экстернальности и интернальности).
Так мотивация личности к избеганию неудач оказалась положительно связана уровнем экстернальности и отрицательно с интернальностью и склонностью к риску. Данные отображены в Таблице 10.
Кроме того, было обнаружено, что в группе «Осложнения» пациенты, ответившие утвердительно на вопрос №35 анкеты (№35 «Считаете ли Вы, что изменение внешнего вида отразится на Ваших взаимоотношениях с окружающим миром?»; №36 «Связываете ли Вы какие-либо личные ожидания с улучшением эстетических параметров "зоны улыбки"?») значимо отличаются по показателям индекса гигиены и мотивации личности на успех от пациентов, ответивших на этот вопрос отрицательно. Данные представлены в Таблице 15.
В группе «Осложнения» пациенты, ответившие утвердительно на вопрос №36 анкеты (№36 «Связываете ли Вы какие-либо личные ожидания с улучшением эстетических параметров "зоны улыбки"?») значимо отличаются по показателю мотивации личности на успех от пациентов, ответивших на этот вопрос отрицательно. Данные отображены в Таблице 16.
По итогам обработки был обнаружен интересный факт. В группе «Осложнения» были обнаружены различия между пациентами с интернальным локусом контроля, а в группе «Отсутствие осложнений» нет. Это говорит о сложной связи переменными в нашем исследовании: мотивацией достижения и избегания, локусом контроля и наличием осложнений. Эта связь проиллюстрирована на Рисунке 18.
Можно видеть, что в группе «Отсутствие осложнений» пациенты с интернальным локусом контроля имеют более высокие показатели мотивации на избегание неудач, чем экстернальные пациенты (хотя это эти различия и не достигают уровня значимости). То же самое наблюдается и в группе «Осложнения», и эти различия между интерналами и экстерналами достигают уровня статистической значимости.
Однако, в отношении мотивации на успех, наблюдается иная картина. Если в группе с осложнениями у пациентов-экстерналов мотивация на успех выше, чем у интерналов, то в группе без осложнений ситуация обратная: пациенты-экстерналы имеют более низкие показатели мотивации на успех, чем интерналы (хотя в обоих случаях эти различия и не достигают порога статистической значимости).