Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Распространнность проблем в сфере психического здоровья 15
1.2. Образ пациента с проблемами в сфере психического здоровья в обществе 16
1.3. Стоматологическая помощь пациентам с проблемами в сфере психического здоровья 17
1.4. Диагностика психоэмоциональных нарушений у стоматологических пациентов 19
1.5. Общение с пациентами, у которых имеются нарушения психоэмоционального состояния. Коррекция нарушений 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Характеристика субъекта исследования 30
2.2. Диагностика типа отношения пациента к болезни 31
2.3. Распределение пациентов на группы исследования 34
2.4. Клинико-психологическое обследование 36
2.5. Стоматологическое обследование 40
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Результаты социологического исследования 57
3.2. Пациенты, проявляющие признаки агрессивного поведения 59
3.3. Пациенты, проявляющие признаки тревожности 81
3.4. Пациенты, проявляющие признаки депрессии 102
3.5. Пациенты, проявляющие признаки ипохондрии 123
3.6. Контрольная группа исследования 143
Глава 4. Обсуждение результатов 158
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список сокращений и условных обозначений 179
Список литературы 181
Приложение А 199
Приложение Б 207
Приложение В 209
Приложение Г 210
Приложение Д 212
Приложение Е 215
- Диагностика психоэмоциональных нарушений у стоматологических пациентов
- Пациенты, проявляющие признаки агрессивного поведения
- Пациенты, проявляющие признаки депрессии
- Контрольная группа исследования
Введение к работе
Актуальность исследования. Данные эпидемиологического исследо
вания Федерального государственного бюджетного научного учреждения
"Научный центр психического здоровья" (ФГБНУ НЦПЗ) свидетельствуют о
наличии лиц с психическими расстройствами меньшей тяжести, которые не
обращаются в психиатрические учреждения. Их число составляет около 30
миллионов человек (Тишук Е. А., 2010). Стоматологическая помощь больным с
психическими заболеваниями в большинстве регионов РФ оказывается в
специализированных учреждениях, но если пациент не сообщает о наличии у
себя психических расстройств и не состоит на учте в психонаркологическом
диспансере, то за стоматологической помощью он обратится в
стоматологическую поликлинику, не специализированную для прима людей с проблемами в сфере психического здоровья.
Очевидно, что у стоматологов возникает необходимость в определении тактики взаимодействия с пациентом (Гажва С.И., 2015, Исаева Е.Р., 2017), так как неправильное построение общения может спровоцировать развитие конфликтной ситуации (Истомина Е. В., 2007; Шемонаев В. И., Климова Т. Н., Тимачева Т. Б., 2014), поэтому разработка алгоритма поведения врача-стоматолога с данной группой пациентов является актуальной.
Таким образом, повышение качества стоматологической помощи пациентам с учтом психоэмоционального статуса в условиях амбулаторного прима подразумевает развитие междисциплинарного сотрудничества между врачами-стоматологами и клиническими психологами в соответствии с правовыми и организационными принципами оказания медицинской помощи, основываясь на Федеральном законе (ФЗ) № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Цель исследования - повышение качества стоматологической помощи пациентам с психоэмоциональными нарушениями в условиях амбулаторного прима.
Для реализации этой цели нами были поставлены следующие задачи исследования:
-
Определить на основании анализа результатов социологического опроса врачей-стоматологов распространнность пациентов с психоэмоциональными нарушениями в условиях амбулаторного стоматологического прима.
-
Разработать программу автоматизированного применения алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией для выявления нарушений психоэмоционального состояния пациентов.
-
Разработать и обосновать использование способа взаимодействия «врач-стоматолог – пациент с психоэмоциональными нарушениями» с учтом законодательства РФ.
-
Разработать алгоритм выбора эффективного и безопасного местного обезболивания на основе контентного анализа взаимодействия фармакологических препаратов, используемых пациентом с психоэмоциональными нарушениями, со средствами планируемой местной анестезии.
-
На основе диагностики, применения индивидуальной тактики взаимодействия «врач-пациент», стоматологического статуса и выбора эффективного и безопасного местного обезболивания на основе контентного анализа фармакологического взаимодействия лекарственных препаратов, используемых пациентом с психоэмоциональными нарушениями, со средствами планируемой местной анестезии разработать и оценить эффективность алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с нарушением психоэмоционального состояния в амбулаторной стоматологической практике.
Новизна исследования состоит в том, что впервые определена частота встречаемости и тактика используемого стоматологического лечения пациентов с психоэмоциональными нарушениями на амбулаторном стоматологическом приме.
Исследователем проведена сравнительная оценка эффективности применения различных методов экспресс-диагностики пациентов с психоэмоциональными нарушениями на амбулаторном стоматологическом приме.
Впервые разработана автоматизированная программа для сбора анамнеза пациента с возможностью выявления нарушений психоэмоционального состояния.
Впервые разработан способ психологического взаимодействия «врач-стоматолог – пациент с психоэмоциональными нарушениями».
Впервые на основе разработанного способа субъективной оценки эффективности анестезии (патент на изобретение № 2645657 от 26.02.2018) обоснован выбор местного обезболивания у пациентов с психоэмоциональными нарушениями (свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2016620387 от 28.03.2016).
Впервые разработан алгоритм оказания безопасной стоматологической помощи пациентам с психоэмоциональными нарушениями в условиях амбулаторного прима для медицинских учреждений (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2017618327 от 28.07.2017).
Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту: разработан алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам с признаками нарушений психоэмоционального состояния, включающий способ взаимодействия «врач-стоматолог – пациент с признаками психоэмоциональных нарушений», программу для автоматизированного сбора анамнеза, а также выбор способа и средства местного обезболивания с разработанным методом оценки эффективности анестезии с учтом мнения больного и врача и анализа несоответствия их мнений, составление комплексного плана лечения с фотопротоколированием, позволяющий повышать эффективность и безопасность стоматологического лечения и снижать количество конфликтных ситуаций в условиях амбулаторного стоматологического прима.
Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что полученные данные отражают распространнность нарушений психоэмоционального состояния пациентов на амбулаторном стоматологическом приме, а также используемой тактики стоматологического лечения.
Использование программы автоматизированного применения алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией в
стоматологических клиниках позволит определять нарушения психоэмоционального состояния больных.
Использование техники бесконфликтного общения с пациентами, у которых наблюдаются признаки нарушений психоэмоционального состояния, позволит снизить риски возникновения неотложных состояний среди пациентов и эскалации конфликтных ситуаций.
Использование 4%-го артикаина с эпинефрином в концентрации 1 : 200 000 и 1 : 400 000 при всех способах введения позволит повысить безопасность местного обезболивания у пациентов с психоэмоциональными нарушениями.
Внедрение в практику программы автоматизированного применения алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией (св. о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2017618327 от 28 июля 2017 г.) позволит осуществлять профилактику неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приме.
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включая определение и формулирование цели, задач исследования, а также методов его выполнения.
Совместно с PhD, Lecturer at Mykolas Romeris University Julija Naujekaite
(Sociology of Law Department of Lund University, Sweden)
[] была разработана анкета для
проведения социологического исследования. Анкетирование респондентов и обработка полученных результатов проводилась автором самостоятельно.
Автор принимал участие в разработке программы и базы данных автоматизированного применения алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией. Автором самостоятельно осуществлн запланированный в рамках диссертационной работы объем психологических и физиологических методов обследований у 430 пациентов. Были изучены особенности использования техники бесконфликтного общения с пациентами с общей соматической патологией, в том числе проявляющими признаки нарушений психоэмоционального состояния.
Перед стоматологическим вмешательством общение автора с пациентом проводилось с применением разработанного способа взаимодействия «врач – пациент с психоэмоциональными нарушениями».
Стоматологическое лечение пациентов было выполнено автором самостоятельно в полном объме с использованием местного обезболивания. Статистическая обработка, обобщение полученных данных, оформление, иллюстрация диссертационной работы выполнены лично автором в полном объме.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на IV конгрессе Европейской Федерации по развитию
обезболивания в стоматологии (EFAAD), Падуя, Италия, 20–21.06.2014, XII
Всероссийский стоматологический форум «Образование, наука и практика в
стоматологии» Дентал-Ревю 2015. Москва, 9.02–11.02.2015, XX
Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов
«Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 3.06–5.06.2015, 14-й
Международный стоматологический конгресс по анестезии, седации и
контролю боли Международной федерации стоматологических и
анестезиологических сообществ (IFDAS), Берлин, Германия, 09.10.2015, XXI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 11.05–13.05.2015, Научно-практическая конференция к 85-летию медицинской академии им. С.И. Георгиевского «Актуальные вопросы современной стоматологии», г. Симферополь, 24.09.2016, Конгресс «Человек и лекарство 2018». Симпозиум «Психические расстройства у пациентов стоматолога, челюстно-лицевого и пластического хирурга: коморбидность и реципрокность», г. Москва, 10.04.2018, XXIII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 15.05– 16.05.2018, на совместном заседании кафедры обезболивания в стоматологии, кафедры психологии и технологий педагогической деятельности, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии, кафедры кариесологии и эндодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России 22.12.2017 г.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 218 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации, приложения и список литературы, содержащий 201 источник (из них: отечественных - 118, зарубежных - 83). Работа снабжена 109 рисунками и 54 таблицами.
Диагностика психоэмоциональных нарушений у стоматологических пациентов
В профессиональную компетенцию врача-стоматолога не входит диагностика нарушений психоэмоциональной сферы пациента, но при обращении таких больных за стоматологической помощью, она должна быть им оказана. Психиатрические симптомы, на которые пациенты предъявляют жалобы, являются субъективными, и одной из основных задач врача-стоматолога является их распознавание [Woods Craig D, 2003].
Выделяют продуктивные и негативные симптомы психоэмоциональных нарушений. Продуктивные симптомы, к которым относятся галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства, в ходе заболевания привносят в психику больного что-то новое. Негативные же симптомы характеризуются тем, что у больных изменяются свойства личности, происходит выпадение каких-либо качеств и свойств, ранее ей принадлежащих [Тиганов С. А., 1999; Олейчик И. В., 2004; Обухов С. Г., 2007]. Психоэмоциональные нарушения на стоматологическом приме могут быть выявлены в ходе опроса – при сборе жалоб и анамнеза пациента, а также при использовании специализированных шкал и опросников [Ерилин Е. А., 2016].
Шкала ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина предназначена для выявления ситуативной и личностной тревожности у пациента. Ситуативная тревожность понимается как состояние субъекта исследования в данный момент времени и характеризуется субъективно переживаемым напряжением, беспокойством, нервозностью в данной конкретной ситуации. Личностная тревожность – это устойчивая индивидуальная психологическая характеристика, состоящая в повышенной склонности испытывать беспокойство в различных жизненных ситуациях, в том числе и тех, объективные характеристики которых к этому не предрасполагают. Опросник состоит из 2 частей и включает в себя 20 высказываний, относящихся к ситуативной тревожности и 20 высказываний на определение личностной тревожности. В ходе исследования сначала диагностируется ситуативная, а затем личностная тревожность. Тестирование проводится с использованием специализированных бланков. Показатели личностной и ситуативной тревожности подсчитываются по соответствующим каждой шкале формулам. Результаты диагностики с использованием методики «Шкалы ситуативной и личностной тревожности» интерпретируются по 3 уровням: низкий, средний и высокий уровень тревожности. Интерпретация результатов одинакова для обеих шкал. [Батаршев А. В., 2004].
Опросник для выявления симптомов депрессии Prime MD позволяет выявить и определить у пациента симптомы депрессивных расстройств. Оценивается состояние пациента за последние 2 недели. Опросник состоит из 9 вопросов. Первые два вопроса являются оценочными, и если пациент положительно отвечает на них, то ему предлагается ответить на следующие вопросы [Arnau, 2001]. Для определения депрессивных расстройств на стоматологическом приме американская рабочая группа во главе с Craig D. Woods предлагает использовать лишь первые 2 оценочных вопроса из теста Prime MD. Если пациент положительно отвечает на них, то у него предполагается наличие депрессии и меняется тактика взаимодействия с ним.[Woods Craig D, 2003]
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) – The hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов. Заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента, что позволяет рекомендовать е к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: тревоги и депрессии. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность). При интерпретации данных выделяются 3 области значений: норма, субклинически выраженная тревога/депрессия, клинически выраженная тревога/депрессия. [Смулевич А. Б., 2001]
Шкала Занга для самооценки тревоги предназначена для измерения степени выраженности различных фобий, панических атак и других тревожных расстройств. Оценка тяжести тревожного расстройства по данной шкале проводится на основе самооценки пациента. Применяется в диагностических и клинических исследованиях тревоги, предварительной диагностике и скрининге тревожных расстройств, эпидемиологических исследованиях и клинических испытаниях лекарственных средств. Шкала содержит 20 утверждений, по каждому из которых исследуемый дат ответ о частоте возникновения у него того или иного признака, ранжированной в четырх градациях: «редко», «иногда», «часто» и «очень часто». Пять пунктов шкалы оценивают аффективные симптомы, остальные 15 – соматические симптомы тревожного расстройства. Шкала заполняется обследуемым самостоятельно после краткого инструктирования. Обследуемого просят отметить соответствующие ячейки бланка шкалы, которые точнее всего отражают его состояние за последнюю неделю. По результатам ответов на все 20 пунктов определяется суммарный балл. [Zung, 1965]. Шкала Занга для самооценки депрессии позволяет оценить уровень депрессии пациентов и определить степень депрессивного расстройства. При помощи шкалы Занга испытуемый или врач могут произвести самостоятельное обследование или скрининг депрессии. Тест «Шкала Занга» обладает высокой чувствительностью и специфичностью и позволяет избежать дополнительных экономических и временных затрат и связанных с медицинским обследованием этических проблем. В тестировании учитывается 20 факторов, которые определяют четыре уровня депрессии. В тесте присутствуют десять позитивно сформулированных и десять негативно сформулированных вопросов. Каждый вопрос оценивается по шкале от 1 до 4 (на основе ответов: «никогда», «иногда», «часто», «постоянно»), что дат суммарный результат в пределах от 20 до 80 баллов. Результаты тестирования делятся на четыре диапазона: нормальное состояние, лгкая депрессия, умеренная депрессия, тяжлая депрессия. Полная процедура тестирования с обработкой занимает 20–30 минут. [Zung, 1965; Смулевич А. Б.,2001; Thunder, 2002]
Шкала депрессии Бека включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4–5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям депрессии. Эти утверждения расположены по мере увеличения значимости симптома в общей степени тяжести депрессии. В первоначальном варианте методики бланки опросника заполнялись при участии квалифицированного эксперта (психиатра, клинического психолога или социолога), который зачитывал вслух каждый пункт из категории, а после просил пациента выбрать утверждение, наиболее соответствующее его состоянию на текущий момент. Пациенту выдавалась копия опросника, по которому он мог следить за читаемыми экспертом пунктами. На основании ответа пациента исследователь отмечал соответствующий пункт на бланке. В дополнение к результатам тестирования исследователь учитывал данные анамнеза, показатели интеллектуального развития и прочие интересующие параметры. В настоящее же время считается, что процедура тестирования может быть упрощена, поэтому опросник выдатся на руки пациенту и заполняется им самостоятельно. [Beck, 1961; Смулевич А. Б., 2001] Шкала Гамильтона для оценки депрессии разработана для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными расстройствами до, во время и после лечения, то есть для наблюдения клинической динамики. Помимо широкого использования в клинической практике, данная шкала также используется и в клинических исследованиях, где она является стандартом для определения эффективности медикаментозных средств при лечении депрессивных расстройств. Заполняется клиницистом, имеющим опыт в оценке психического здоровья. Шкала Гамильтона для оценки депрессии состоит из 21 вопроса и заполняется при проведении опроса больного, что занимает около 20–25 минут. Необходимо отразить состояние пациента за последние несколько дней или предыдущую неделю. Посредством повторного и последовательного использования шкалы клиницист может документировать результаты проводимого медикаментозного или психотерапевтического лечения [Williams, 1989; Смулевич А. Б., 2001].
Симптоматический опросник Simptom Check List-90-Revised (SCL-90-R) предназначен для оценки паттернов психологических признаков у пациентов с психической патологией и здоровых лиц. Включает в себя 90 утверждений, сгруппированных в ряд шкал. Каждый из 90 вопросов оценивается по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где 0 соответствует позиция «совсем нет», а 4 – «очень сильно». Содержит шкалы соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств (навязчивости), интерперсональной чувствительности, депрессии, тревожности, враждебности, фобии, паранояльности, психотизма, общего индекса тяжести, индекса тяжести наличного дистресса, числа беспокоящих симптомов. Опросник SCL-90-R предназначен для определения текущего статуса и не подходит для диагностики личностных свойств. Суть методики предполагает изучение именно степени дискомфорта, причиняемого теми или иными симптомами, вне зависимости от того, насколько они выражены в реальности. Основное предназначение опросника – это выявление психологического симптоматического статуса широкого круга лиц, поэтому результаты опросника имеют достаточно приблизительную клиническую значимость [Белова А. Н., 2002].
Пациенты, проявляющие признаки агрессивного поведения
В группу вошло 62 человека из 236 (26,3 %). Данная группа пациентов характеризовалась тем, что при взаимодействии с сотрудниками медицинского учреждения, где ими планировалось получение стоматологической помощи, они демонстрировали пренебрежительное отношение к персоналу, провокационное поведение. Общались они в приказном порядке, не терпели противоречий. При сборе анамнеза на вопросы о состоянии общего здоровья отвечали неохотно, или не отвечали совсем, или, отмахиваясь, говорили, что здоровы. Дополнительное обследование проходили с нежеланием, навязывали врачу собственную тактику лечения. В Таблице 5 отражено распределение больных по полу и возрасту. Средний возраст составил 38,74 ± 1,52 лет.
В данной группе достоверно больше пациентов в возрасте от 25 до 50 лет, по сравнению с группой до 25 лет и группой старше 50 лет (р = 0,04).
При заполнении компьютеризированного опросника QSP эти пациенты указали на наличие неприязни или раздражения при ожидании стоматологического прима, на то, что они не против обострения отношений с окружающими их людьми и убежднно отстаивают свою позицию в споре, не смотря ни на что.
При определении типа отношения к болезни и предстоящему лечению по методике ТОБОЛ получены следующие данные, приведнные в диаграмме профиля типа отношения к болезни на Рисунке 19. В данной группе наиболее выраженными оказались дисфорический и паранойяльный типы, набравшие в среднем 36 и 34 балла соответственно, что указывает на склонность к недовольству, раздражительности, готовности винить в своих проблемах окружающих. Для этих больных характерна подозрительность, настороженность к персоналу, методам лечения. Возможные осложнения они рассматривали, как халатность или злой умысел персонала. В средней степени выражены анозонозический и эгоцентрический типы (24 балла), что соответствует требованию повышенного внимания и угождения по отношению к себе. При этом пациенты с выраженным анозогнозическим типом не относились серьзно к имеющейся у них патологии и возможным осложнениям и часто нарушали лечебные рекомендации.
Диагностика психоэмоционального состояния пациентов проводилась по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, индексу ипохондрии Уайтли, методике определения склонности личности к конфликтам «Конфликтная личность» [Н. А. Литвинцева, 1994 по Ильин Е.П., 2014] и методике Ассингера для определения склонности к агрессивному поведению.
По госпитальной шкале тревоги и депрессии показатель тревожности находится в пределах нормы, так же как и показатель депрессивности.
Показатели индекса Уайтли отражали низкую вероятность наличия ипохондрии у пациентов. По методике «Конфликтная личность» было выявлено, что 48 пациентов не будут избегать конфликтов, а 14 человек сами склонны к провокации конфликтных ситуаций и могут искать повод для их возникновения. При определении склонности к агрессивному поведению по методике Ассингера у всех обследованных была выявлена повышенная агрессивность.
Диагностика их психоэмоционального состояния отражена в приведнной ниже Таблице 6.
Подобная симптоматика может наблюдаться и у пациентов с проблемами в сфере психического здоровья при следующих состояниях в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), класс Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99):
1) Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00-F09): Органические (аффективные) расстройства (F06.3);
2) Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F29);
3) Аффективные расстройства настроения (F30-F39): Маниакальный эпизод (F30), Биполярное аффективное расстройство (F31), Другие (аффективные) расстройства настроения (F38);
4) Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40–F48): Реакция на тяжлый стресс и нарушения адаптации (F43), Соматоформные расстройства (F45) и прочие;
5) Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F60–F69): наиболее часто Параноидное расстройство личности (F60.0), Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3), Истерическое расстройство личности (F60.4), Диссоциальное расстройство личности (F60.2);
6) Расстройства поведения (F91).
Следует учесть, что, опасаясь предвзятого отношения к себе со стороны медицинского персонала, больной при сборе у него анамнеза может не сообщить врачу-стоматологу о наличии психического заболевания и принимаемых им психотропных препаратах, которые при взаимодействии со средствами местного обезболивания могут спровоцировать неотложные состояния. Поэтому, в целях повышения безопасности предстоящего стоматологического лечения необходимо провести контентный анализ фармакологического взаимодействия лекарственных препаратов, возможно принимаемых пациентом по основному профилю заболевания, со средствами местного обезболивания и седации.
При анализе информационной базы регистра лекарственных средств России нами было обнаружены следующие данные:
Анксиолитики:
1) Алпразолам, бензоклидин, оксазепам, гидроксизин, тофизопам усиливают действие местных анестетиков.
2) Гидроксизин снижает прессорное действие эпинефрина.
Антидепрессанты:
1) Амитриптиллин усиливает действие местных анестетиков, при взаимодействии с вазоконстриктором-эпинефрином усиливает его гипертензивный эффект.
2) Флуоксетин, зверобоя продырявленного травы экстракт при взаимодействии с эпинефрином усиливают его гипертензивное действие.
3) Доксепин снижает прессорное действие эпинефрина.
Нейролептики:
1) Галоперидол, флупентиксол, тиоридазин усиливают действие местных анестетиков.
2) Флупентиксол при взаимодействии с эпинефрином может привести к резкому падению артериального давления.
3) Тиоридазин при взаимодействии с эпинефрином способствует развитию аритмогенного эффекта.
Учт фармакологического взаимодействия анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков со средствами местного обезболивания определил выбор местнообезболивающих препаратов для проведения стоматологического лечения (см. Приложение Б).
Пациенты, проявляющие признаки депрессии
В группу вошло 51 из 236 (21,6 %) человек. Данная группа пациентов характеризуется тем, что зачастую обращается за стоматологической помощью по настоянию родственников и друзей. Они малообщительны, речь их односложная, неторопливая. В речи могут звучать фразы о том, что состояние их «никуда не годно», что они «стали рассыпаться». На заданные вопросы отвечают после паузы, часто выражают сомнения в успешности лечения. Избегают зрительного контакта, в кресле сидят скованно.
В Таблице 25 отражено распределение пациентов с признаками депрессии по полу и возрасту.
При заполнении компьютеризированного опросника QSР эти пациенты указали на наличие чувства угнетнности, подавленности, безнаджности при ожидании стоматологического прима. Также они указали на то, что в течение 2 последних недель ощущают снижение интереса к занятию любимыми делами и наличие чувства безнаджности и подавленности, что соответствует наличию у них депрессии.
При определении типа отношения к болезни и предстоящему лечению по методике ТОБОЛ получены следующие данные, приведнные в диаграмме профиля типа отношения к болезни на Рисунке 50. В данной группе наиболее выраженными оказались меланхолический и апатический типы, набравшие в среднем 38 и 33 балла соответственно, что указывает на пассивное согласие с лечением и медицинскими манипуляциями при постоянном и настойчивом побуждении со стороны. Для этих пациентов также характерно неверие в успех и необходимость лечения, угнетнное настроение.
Диагностика психоэмоционального состояния пациентов проводилась по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, индексу ипохондрии Уайтли, методике определения склонности личности к конфликтам «Конфликтная личность» (Н.А. Литвинцева, 1994 по Ильин Е.П., 2014) и методике Ассингера для определения склонности к агрессивному поведению. По госпитальной шкале тревоги и депрессии показатель тревожности находится в пределах нормы и в области субклинических значений тревожности, а показатель депрессивности находится в области клинически выраженной депрессии. Среднее значение индекса Уайтли отражают низкую вероятность наличия ипохондрии у пациента, хотя у 8 обследованных есть средняя вероятность наличия ипохондрии, а у 16 – вероятно наличие ипохондрии. По методике «Конфликтная личность» было выявлено, что 16 пациентов не будут избегать конфликтов, а остальные склонны к избеганию конфликтных ситуаций. При определении склонности к агрессивному поведению по методике Ассингера у 12 обследованных выявлена умеренная агрессивность, то есть агрессивность этих пациентов носит конструктивный характер, а не разрушительный. У остальных обследованных пациентов выявлена миролюбивость. Данные диагностики их психоэмоционального состояния отражены в приведнной ниже Таблице 26.
Подобная симптоматика может наблюдаться и у пациентов с проблемами в сфере психического здоровья при следующих состояниях в соответствии с МКБ-10, класс F00–F99:
1) Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00-F09): наиболее часто – Органические (аффективные) расстройства (F06.3), Органическое тревожное расстройство (F06.4), Органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства (F06.6);
2) Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20–F29): часто – Другие формы шизофрении (F20.8), к которым относится сенесто-ипохондрическая шизофрения, Шизотипическое расстройство (F21);
3) Аффективные расстройства настроения (F30–F39): Депрессивный эпизод (F32), в том числе в рамках биполярного или рекуррентного расстройств настроения, Дистимия (F34.1), Другие (аффективные) расстройства настроения (F38);
4) Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F60–F69): Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3), Диссоциальное расстройство личности (F60.2).
Следует учесть, что, опасаясь предвзятого отношения к себе со стороны медицинского персонала, больной при сборе у него анамнеза может не сообщить врачу-стоматологу о наличии психического заболевания и о принимаемых им психотропных препаратах, которые при взаимодействии со средствами местного обезболивания могут спровоцировать развитие неотложных состояний. Поэтому, в целях повышения безопасности предстоящего стоматологического лечения, необходимо провести контентный анализ фармакологического взаимодействия лекарственных препаратов, принимаемых пациентом по основному профилю заболевания, со средствами местного обезболивания и седации.
При анализе информационной базы регистра лекарственных средств России нами было обнаружены следующие данные:
Анксиолитики:
1) Алпразолам, бензоклидин, оксазепам, гидроксизин, тофизопам усиливают действие местных анестетиков.
2) Гидроксизин снижает прессорное действие эпинефрина.
Антидепрессанты:
1) Амитриптиллин усиливает действие местных анестетиков, при взаимодействии с вазоконстриктором-эпинефрином усиливает его гипертензивный эффект.
2) Флуоксетин, зверобоя продырявленного травы экстракт при взаимодействии с эпинефрином усиливают его гипертензивное действие.
3) Доксепин снижает прессорное действие эпинефрина.
Нейролептики:
1) Галоперидол, флупентиксол, тиоридазин усиливают действие местных анестетиков.
2) Флупентиксол при взаимодействии с эпинефрином может привести к резкому падению артериального давления.
3) Тиоридазин при взаимодействии с эпинефрином способствует развитию аритмогенного эффекта.
Поэтому, учт фармакологического взаимодействия анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков со средствами местного обезболивания определил выбор местнообезболивающих препаратов для проведения стоматологического лечения (см. Приложение Б).
Контрольная группа исследования
В контрольную группу вошло 194 из 430 (45,1 %) человек, у которых отмечается преобладание гармоничного, эргопатического и анозогнозического типов отношения к болезни. Пациенты, у которых отмечается гармонический тип реагирования, оценивают сво состояние здоровья не преуменьшая и не преувеличивая его, выполняют медицинские рекомендации, стремятся преодолеть болезненное состояние. Больные с эргопатическим типом реагирования стремятся «уйти в работу», медицинское обследование проходят на «сво усмотрение», самостоятельно меняют план лечения, если он мешают исполнению их профессиональных обязанностей. Пациенты анозогнозического типа отношения к болезни отрицают факт наличия у них заболевания или преуменьшают его серьзность, могут отказываться от медицинского обследования и лечения, нарушают режим выполнения врачебных рекомендаций. Эти три типа отношения к болезни и предстоящему лечению по авторской методике относятся к одному блоку, поскольку у пациентов с данными типами не отмечается психической дезадаптации.
При распределении пациентов достоверно больше пациентов в возрастной группе от 25 до 50 лет: 114 из 194 (58,8 ± 3,5 %) по сравнению с остальными группами (р = 0,05). В группе от 18 до 24 лет достоверно чаще были женщины (р = 0,05).
При заполнении компьютеризированного опросника QSP эти пациенты указывали на наличие дискомфорта, связанного с предстоящим стоматологическим лечением.
При определении типа отношения к болезни и предстоящему лечению по методике ТОБОЛ получены следующие данные, приведнные в диаграмме профиля типа отношения к болезни на Рисунке 83. В данной группе наиболее выраженными оказались гармонический, эргопатический и анозогнозический типы, которые набрали 25, 26 и 24 балла в среднем соответственно, также повышенными оказались значения сенситивного типа, что указывает на зависимость настроения от межличностных контактов.
Диагностика психоэмоционального состояния пациентов проводилась по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, индексу ипохондрии Уайтли, методике определения склонности личности к конфликтам «Конфликтная личность» (Н. А. Литвинцева, 1994 по Ильин Е. П., 2014) и методике Ассингера для определения склонности к агрессивному поведению. По госпитальной шкале тревоги и депрессии показатель тревожности находится в области нормальных значений тревожности и депрессии. Среднее значение индекса Уайтли отражают низкую вероятность наличия ипохондрии у пациентов, по методике «Конфликтная личность» было выявлено, что пациенты склонны к избеганию конфликтных ситуаций. При определении склонности к агрессивному поведению по методике Ассингера у обследованных пациентов выявлена миролюбивость. Диагностика их психоэмоционального состояния отражена в Таблице 46.
При общении с данной группой пациентов мы не придерживались какой-то особенной технике общения. Перед началом лечебных манипуляций пациентам была проведена диагностика их функционального состояния, в ходе которой установлено, что достоверно (р = 0,04) чаще встречались пациенты с показателями АД, приведнными в Таблице 47, в пределах 100–139 / 60– 89 мм рт. ст..
При проведении стоматологического обследования был определн уровень гигиены полости рта, индекс интенсивности кариеса зубов, десневой индекс GI, индекс CPITN для определения состояния тканей пародонта и индекс риска развития хронического орального сепсиса. Данные обследования приведены в Таблице 59. Так, средние значения показателя шкалы индекса зубного налта соответствуют неудовлетворительной гигиене полости рта, среднее количество кариозных зубов у пациента в данной группе соответствует 1,68 ± 0,09, средние данные десневого индекса GI соответствуют показателям гингивита средней степени тяжести, среднее количество зубов, с имеющимся апекальным периодонтитом, – 2,09 ± 0,12, средний показатель CPITN по группе – 1,5 ± 0,05, среднее количество патологически подвижных зубов у пациента по группе соответствует 1,45 ± 0,14. Совокупность полученных данных, приведнных в Таблице 48 позволяет определить риск развития хронического орального сепсиса, который влияет на развитие или обострение общесоматической патологии пациента. Индекс риска развития хронического орального сепсиса соответствует верхней границе средней степени вероятности его возникновения.
Пациентам был составлен и утверждн план комплексного стоматологического лечения, включающий в себя терапевтическое и хирургическое лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений, лечение заболеваний пародонта, хирургическое лечение, связанное с нарушением прорезывания зубов, а также последующая ортопедическая реабилитация пациентов с привлечением соответствующих специалистов. В соответствии с утвержднным планом комплексного стоматологического лечения были проведены следующие виды вмешательств, отражнные в Таблице 50.