Особенности лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с железодефицитной анемией Славинский Иван Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современный взгляд на заболевания пародонта у пациентов с железодефицитной анемией (обзор литературы) 13

1.1. Проблемы комплексного лечения гингивита и пародонтита 13

1.2. Железодефицитная анемия и её влияние на течение заболеваний пародонта 18

1.3. Вопросы этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта 25

1.4. Нейтрофильные лейкоциты и их роль в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта 30

Глава 2. Материалы и методы исследования 37

2.1. Характеристика больных 38

2.2. Клинические методы исследования 38

2.3. Методы лечения и профилактики 43

2.4. Цитохимические методы 44

2.5. Компьютерный анализ клеточного изображения 46

2.6. Методы статистического анализа 48

Глава 3. Клинико-цитохимическая характеристика воспалительных заболеваний пародонта и их особенности при железодефицитной анемии 49

3.1. Хронический генерализованный катаральный гингивит 51

3.1.1. Пациенты без железодефицитной анемии 53

3.1.2. Пациенты, страдающие железодефицитной анемией 59

3.2. Хронический генерализованный пародонтит 66

3.2.1. Пациенты без железодефицитной анемии 68

3.2.2. Пациенты, страдающие железодефицитной анемией 74

3.3. Резюме 84

Глава 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 87

Выводы 102

Практические рекомендации 105

Список сокращений 107

Список литературы

• Железодефицитная анемия и её влияние на течение заболеваний пародонта
• Клинические методы исследования
• Пациенты без железодефицитной анемии
• Пациенты, страдающие железодефицитной анемией

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Воспалительные заболевания паро-донта – широко распространённая патология, которая у пациентов после 30 лет достигает 85–90 % среди всех стоматологических болезней (Иорданишвили А.К., 2008; Heaton B., Dietrich T., 2012; Янушевич О.О. и соавт., 2016). Это наиболее частая причина потери зубов вследствие деструктивного процесса с развитием стойких нарушений функции зубочелюстной системы (Yoshimura K. et al., 2012; Орехова Л.Ю. и соавт., 2016) и с появлением в ротовой полости очагов хронической инфекции (Симановская О.Е., 2008; Lakschevitz F. et al., 2011; Макеева И.М. и соавт., 2016). Болезни пародонта трудно поддаются лечению, у них длительный период реабилитации (Кравченко В.В., Олесова В.Н., 2009; Laudenbach J.M., Simon Z., 2014; Амхадова М.А. и соавт., 2016). Патология пародонта часто сочетается с болезнями других систем организма (Михаль-ченко Д.В. и соавт, 2013), в том числе и с железодефицитной анемией.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – одно из самых массовых заболеваний человечества, а частота у больных этой анемии среди всех анемий составляет 90–95 % (Дворецкий Л. И., 2012; Miller J.L., 2013). Распространенность этого страдания у женщин детородного возраста достигает 30–60 % (Стражев С.В., Луговая О.Е., 2010). В отличие от других видов анемии у больных ЖДА развивается не только анемический, но и сидеропенический синдром (Абдуллина Л.Р. и соавт., 2007). Помимо гемоглобина, железо входит в состав ряда ферментных систем организма, которые обеспечивают тканевое дыхание и реакции иммунитета (Ковригин Е.С., Казанец Е.Г., 2007; De Falco L.et al., 2014). Снижается резистентность организма к инфекционно-воспалительным заболеваниям (Усова Н.Ю., Балабина Н.М., 2011). Выявлены нарушения в иммунной системе, приводящие к развитию вторичного иммунодефицита комбинированного характера (Клочкова-Абельянц С.А., Суржикова Г.С., 2012; Das I. et al., 2014). Имеются немногочисленные данные о нарушении фагоцитарной и бактерицидной функции нейтрофильных лейкоцитов в условиях дефицита железа (Paino I.M. et al., 2009; Yazdani M., et al., 2014).

Нейтрофильные лейкоциты принимают участие в поддержании иммунного гомеостаза (Nauseef W.M., Borregaard N., 2014; Makni-Maalej K. et al., 2015). Стимулирующие сигналы вызывают их активацию (Hoshino A. et al., 2007), которая проявляется усилением метаболизма, миграцией из сосудистого русла и образованием активных форм кислорода (Borregaard N., 2010). Радикалы кислорода путём экзоцитоза могут поступать в окружающие ткани и вызывать их повреждение (Clemmensen S.N. et al. 2011; McLeish K.R. et al., 2013; Llewellyn D. et al., 2014). При заболеваниях пародонта механизмы повреждения волокнистых структур пе-риодонтальной связки связаны главным образом с коллагеназой и эластазой, которые выделяются во внеклеточный матрикс нейтрофилами воспалительного инфильтрата (Mukherjee S., Kundu D., 2012; Sima C., Glogauer M., 2014).

Железодефицитная анемия делает течение воспалительных заболеваний пародонта особенно тяжёлым, а их стоматологическое лечение становится неэффективным (Chakraborty S. et al., 2014). Патогенетические механизмы этого явления остаются мало изученными. Нейтрофильные лейкоциты несут в своей зернистости компоненты антибактериальных систем, которые содержат железо и зависимы от его содержания в организме. Это, прежде всего, миелоперокси-дазная и НАДФН-оксидазная системы (Malam Z. et al., 2011; Hurst J.K., 2012; Larsen M.T. et al., 2013). Их цитохимическое изучение в нейтрофильных лейкоцитах больных с дефицитом железа представляется актуальным. Такое исследование необходимо для получения новой информации о состоянии антибактериальных систем нейтрофилов крови с целью выявления особенностей патогенеза и на этой основе уточнения тактики лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ЖДА.

Степень разработанности темы. Предположение о возможной связи между количеством в организме железа и состоянием тканей ротовой полости сделано в связи с выявлением у больных ЖДА большого количества кариозных зубов, сухости во рту, трещин в углах рта, глоссита (Петросян И.Г., 1965). Показано, что при многолетнем дефиците железа часто развивается множественный кариес. Вследствие гипоксии и нарушения трофики тканей удаление зубов у таких пациентов травматично, замедлены процессы регенерации тканей, снижена резистентность к инфекции (Попов С.А. и соавт., 1999). Установлено, что ЖДА способствует развитию воспалительных заболеваний пародонта, утяжеляет их течение и исходы (Enhos S. et al., 2009; Wang R. et al., 2012; Chakraborty S. et al., 2014; Rohani B., 2015). У больных пародонтитом на фоне ЖДА обнаружена постоянная боль в дёснах, резкий неприятный запах изо рта, гиперестезия, подвижность зубов, гноетечение, у части пациентов – изменение речи вследствие ранней потери зубов (Мусаев У.Ю., Ризаев Ж.А., 2009). У беременных женщин с ЖДА увеличена частота кариеса, болезней пародонта и слизистых оболочек полости рта (Денисенко Л.Н. и соавт., 2007; Бахмудов М.Б., 2010). Возникает сухость слизистой оболочки, гиперемия, воспаление, поражение слюнных желез и нарушение вкуса (Петрова Е. А., 2009).

Известно, что больные с дефицитом железа в организме чаще страдают острыми или хроническими воспалительными процессами (Казюкова Т.В., 2004). Установлено, что ЖДА может сопровождаться иммунными нарушениями (Naderi N. et al., 2013). Исследование Крекшиной В.Е. и Подгурской Р.А. (1990) обнаружило отсутствие эффекта при пародонтологическом лечении хронического гингивита у больных с дефицитом железа. Тем не менее, до настоящего времени не расшифрованы те патогенетические механизмы, которые лежат в основе существенного увеличения тяжести течения и неэффективности лечения воспалительных болезней пародонта у больных с ЖДА.

Цель исследования – повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с железодефицитной анемией на основе коррекции дисфункции нейтрофильных лейкоцитов.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности функционально-метаболического состояния нейтрофильных лейкоцитов периферической крови (активность миелоперокси-дазы, НАДФН-оксидазы и щелочной фосфатазы), при хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите.

2. Оценить соответствие изменения показателей функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов крови изменению клинических индексов оценки состояния тканей пародонта.

3. Сопоставить клинические критерии и цитохимические тесты (активность миелопероксидазы и НАДФН-оксидазы нейтрофилов крови) у больных с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с железодефицитной анемией.

4. Дать сравнительную характеристику результатов и определить эффективность стоматологического лечения пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с железодефицитной анемией при включении в схему терапии препаратов железа и без их применения.

5. Определить особенности патогенеза воспалительных заболеваний па-родонта в сочетании с железодефицитной анемией на основе цитохимического тестирования железосодержащих компонентов антибактериальных систем нейтрофильных лейкоцитов с применением компьютерной морфометрии.

6. Усовершенствовать тактику лечебно-профилактических и гигиенических мероприятий, разработать критерии оценки характера течения, эффективности лечения и исхода воспалительных заболеваний пародонта у больных с железодефицитной анемией.

Научная новизна исследования. Получены новые данные о состоянии функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов в динамике воспалительных заболеваний пародонта, которые указывают на высокий уровень активации этих клеток в крови больных, что значительно более выражено при хроническом генерализованном пародонтите, чем при хроническом катаральном гингивите. Цитохимические показатели изменяются параллельно с клиническими индексами оценки состояния тканей пародонта.

Выявлена и впервые описана неизвестная ранее сидеропеническая дисфункция нейтрофильных лейкоцитов крови у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЖДА. Эта дисфункция обусловлена угнетением железосодержащих компонентов антибактериальных систем нейтрофилов – миелопероксидазы и НАДФН-оксидазы.

Впервые предложен цитохимический маркер сидеропенической дисфункции нейтрофильных лейкоцитов – инверсия показателя активности НАДФН-оксидазы (снижение по сравнению с нейтрофилами здоровых людей вместо повышения, характерного для пациентов без ЖДА). Данный признак может быть использован в качестве предиктора неэффективности традиционного лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных ЖДА.

Теоретическая и практическая значимость работы. Установлено, что дисфункция нейтрофильных лейкоцитов крови у больных хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с ЖДА существенно влияет на тяжесть поражения тканей пародонта и приводит к неэффективности пародонтологического лечения.

Инверсия цитохимического показателя активности НАДФН-оксидазы нейтрофильных лейкоцитов у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом – признак, который может быть использован в качестве предиктора неэффективности пародонтологиче-ского лечения, необходимости гематологического обследования и комплексной терапии этих больных.

Методология и методы исследования. Работа выполнена в виде клини-ко-цитохимического исследования. Использованы методы стоматологического обследования пациентов, лабораторные методы цитохимического определения активности компонентов антибактериальных систем нейтрофильных лейкоцитов с количественной оценкой результатов посредством компьютерного анализа клеточного изображения, а также статистические методы обработки результатов исследования.

Положения, выносимые на защиту:

7. Для воспалительных заболеваний пародонта характерно напряжение функционально-метаболического потенциала нейтрофильных лейкоцитов периферической крови, значительно более выраженное при хроническом генерализованном пародонтите, чем при хроническом катаральном гингивите. С наступлением ремиссии после пародонтологического лечения нормализация индексов оценки состояния тканей пародонта (PMA, PBI, CPITN и OHI-S) происходит параллельно с оптимизацией функционально-метаболической активности нейтрофилов крови.

8. Малая эффективность традиционного стоматологического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных ЖДА обусловлена развитием глубокой дисфункции нейтрофильных лейкоцитов крови из-за угнетения железосодержащих компонентов их антибактериальных систем – миелоперок-сидазы и НАДФН-оксидазы. Стойкая ремиссия у больных возможна только после комплексного гематологического лечения препаратами железа с поддерживающей пародонтологической терапией.

3. Инверсия цитохимического показателя активности НАДФН-оксидазы нейтрофильных лейкоцитов у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом является признаком, который может быть предиктором неэффективности изолированного пародонто-логического лечения, необходимости гематологического обследования и комплексной терапии этих больных.

Степень достоверности и апробация работы. Достоверность исследования определяется достаточным количеством клинических наблюдений (108 пациентов), наличием контрольной группы здоровых людей без признаков патологии пародонта (42 человека), использованием современных методов диагностики и лечения больных, применением надёжных цитохимических методов с компьютерной морфометрией, а также применением адекватных методов статистического анализа для обработки полученных результатов.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ «Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике», Краснодар, 19–21 мая 2011 года, Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр КубГМУ «Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии» 30 мая –1 июня 2012 года, Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии», Франция, Париж, 15–22 марта 2013 года. Апробация диссертации проведена на объединённом заседании кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, кафедры терапевтической стоматологии, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры детской стоматологии, кафедры стоматологии ФПК и ППС, кафедры общей и клинической патофизиологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практику стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, ГБУЗ «Краевая клиническая стоматологическая поликлиника» Министерства здравоохранения Краснодарского края, МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» г. Краснодара. Научные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний и на кафедре терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Публикации. По результатам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, из них 8 – в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций, а так же публикации, приравненные к ним, в том числе получен патент.

Личный вклад соискателя. Автором проведен анализ и составлен обзор научной литературы по теме диссертации (100 %). Принимал непосредственное участие в клиническом и лабораторном обследовании, а также в лечении больных (95 %). Выполнил статистическую обработку, анализ и обсуждение результатов исследования (98 %), подготовку публикаций (82 %), написание и оформление текста диссертации и автореферата (95 %).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений; содержит 15 таблиц и 23 рисунка. В указателе литературы 303 источника, из них 68 на русском языке и 235 – на иностранных языках.

Железодефицитная анемия и её влияние на течение заболеваний пародонта

Заболевания пародонта трудно поддаются лечению и ведут к значительному снижению функциональных возможностей зубочелюстной системы, для них характерен длительный период реабилитации (Фабрикант Е.Г. и соавт., 2008; Masamatti S.S. et al., 2012). Комплексная терапия должна быть направлена на нормализацию гомеостаза пародонтальных тканей, что позволяет сохранить пациенту зубы и предотвратить рецидивы болезни. Пародонтологическое лечение должно сочетать механическую, антимикробную и противовоспалительную терапию, устранять локальные и системные факторы риска (Giannobile W.V., 2008; Hasturk H. et al., 2012). Лечение основано на представлениях об этиологических факторах и патогенезе заболевания (Loos B.G., Papantonopoulos G., 2013). Прогнозирование течения болезней пародонта и эффективности их терапии предполагает оценку целого ряда составляющих: возраст пациента (da Silva R.A. et al., 2013), его иммунный статус (Ertugrul A.S. et al., 2013; Beklen A., Tsaous M.G., 2014), генетическая предрасположенность (Kebschull M., Papapanou P.N., 2010; Steffens J.P.et al., 2013), наличие и характер сопутствующей патологии (Inaba H., Amano A., 2010; Wang P.L., 2010; Tilakaratne A., Soory M., 2012), вредные привычки, социально-экономические условия (Akcali A. et al., 2013), отношение пациента к заболеванию, индивидуальная способность к соблюдению адекватной гигиены полости рта (Грудянов А.И., 2009; Krayer J.W. et al., 2010).

Профессиональная гигиена полости рта – один из элементов базового лечения болезней пародонта (van der Weijden F., Slot D.E., 2011). Она включает в себя мотивацию пациента к лечению, коррекцию индивидуальной гигиены полости рта, удаление над- и поддесневых зубных отложений с проведением реминерализации, последующий контроль уровня гигиены на всех этапах лечения. Снятие зубных отложений производится с помощью ручных инструментов (крючки, кюреты), ультразвуковых аппаратов (Piezon,Vector), воздушно-абразивных систем (Air-Flow), вращающихся инструментов (боры, щеточки). Данные мероприятия обеспечивают оптимальную обработку поверхности корня и обозначаются как Scaling and Root Planing (Москалев К.Е., 2005; Poklepovic T. et al., 2013). На этом же этапе лечения необходимо устранить все налетретенционные факторы: пришеечные кариозные полости, нависающие края пломб, несостоятельные ортопедические конструкции. Контроль гигиенического состояния полости рта с использованием индикаторов зубного налета необходимо проводить в каждое посещение пациентом врача-пародонтолога (Lamster I.B. et al., 2008).

Этап патогенетической терапии подразумевает проведение местной противовоспалительной терапии и общее лечение. Лекарственная ликвидация воспалительных явлений – одна из самых сложных проблем терапии заболеваний пародонта (Орехова Л.Ю. и соавт., 2008). Противовоспалительные препараты следует назначать обоснованно и ограниченно по времени, учитывая особенности течения патологического процесса (Грудянов А.И. и соавт., 2004; Genco R.J., 2008). В настоящее время активно применяются стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кератопластические препараты, иммуномодуляторы, ферментные препараты. Наиболее рациональные лекарственные формы для стоматологических препаратов – пленки и гели, обеспечивающие длительный контакт лекарственных веществ со слизистой оболочкой десны, равномерное и пролонгированное поступление лекарственных веществ в пародонт (Воробьева В.М., Шипунов Н.Н., 2005; Williams R.C., 2008; Trombelli L., Farina R., 2013). Большое количество исследований проведено по изучению действия на пародонтопатогены различных антибактериальных препаратов: доксициклина, клиндамицина, ципрофлоскацина (Caton J., Ryan M.E., 2011), метронидазола и хлоргексидин-содержащей комбинации антисептиков (Грудянов А.И. и соавт., 2004; Javed S., Kohli K., 2010). Доказано, что для достижения надежного бактериостатического и бактерицидного эффектов антибиотикотерапию надо проводить только полноценными курсами, поскольку бессистемное или недостаточное по времени их применение может привести к повышению устойчивости микрофлоры и осложнениям лечения (Грудянов А.И., 2009; Turkoglu O. et al., 2011; Mombelli A., 2012). Новые возможности в лечении пародонтита открываются при использовании лазерной антибактериальной фотодинамической терапии (Takasaki A.A. et al., 2009; Gursoy-Mert H. et al., 2010), в основе которой лежит разрушение фотосенсибилизированных микроорганизмов под действием низкоинтенсивного лазерного излучения за очень короткий промежуток времени – 60-120 секунд (Чавушьян К.Д. и соавт., 2010). Данный метод представляется более эффективным, чем стандартное медикаментозное лечение (Кравченко В.В., Олесова В.Н., 2009).

Установлено, что воспалительные заболевания пародонта развиваются при нарушениях микроциркуляции, которые вызывают гипоксию и выраженные нарушения тканевого метаболизма, при этом происходит накопление свободных радикалов кислорода и токсичных для тканей продуктов перекисного окисления липидов (Kasprzak A. et al., 2013). В связи с этим отмечен повышенный интерес к использованию антиоксидантов в лечении заболеваний пародонта (Soory M., 2012). Есть данные об успешном использовании иммуностимулирующих препаратов в терапии пародонтита (Hanioka T. et al., 2007; Ведяева А. П. и соавт., 2011; Соболева Л.А. и соавт., 2011; Кравченко Е.В., Кравченко Д.С., 2012).

Клинические методы исследования

Индекс PMA рассчитывали по формуле: сумма баллов100% / 3число зубов. Чем больше это значение, тем выше интенсивность гингивита. Оценочные критерии: менее 30 % - легкая степень тяжести гингивита; 31-60 % – средняя степень тяжести, 61 % и более – тяжёлая.

Пародонтальный индекс нуждаемости в лечении CPITN (ВОЗ, 1982) использовали для определения потребности в специализированном пародонтологическом лечении. Этот индекс не регистрирует необратимых изменений (рецессию десны, патологическую подвижность) и не свидетельствует об активности процесса, а указывает на уровень стоматологической помощи, необходимой для улучшения состояния тканей пародонта.

На каждой челюсти выделяли по три секстанта – фронтальный и 2 боковых. Осматривались 10 зубов (17, 16, 11, 21, 26, 27, 31, 36, 46, 47). Отмечались такие клинические признаки, как кровоточивость десны, зубные отложения, глубина карманов. Зондирование проводили без давления, погружая зонд до ощущения препятствия со стороны дна кармана и передвигая его по периметру зуба. Регистрировалось количество поражённых секстантов по каждому признаку. Оценка индекса СРITN производилась следующими кодами: 0 – отсутствие признаков заболевания, 1 – кровоточивость после зондирования, десневой край слегка воспален; 2 – над- и поддесневой камень, десневая бороздка - до 3 мм; 3 – патологический зубодесневой карман 4-5 мм; 4 – патологический зубодесневой карман 6 мм и более. Потребность в лечении заболеваний пародонта определяли с учетом следующих критериев и кодов: – Код 0 (здоров) или X (исключен) для всех 6 сектантов означает, что необходимость в лечении данного пациента отсутствует. – Код 1 или выше указывает, что данному пациенту необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта. – Код 2 или выше указывает на необходимость проведения профессиональной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного налета. Кроме того, пациент нуждается в обучении гигиене полости рта. – Код 3 указывает на необходимость гигиены полости рта и кюретажа пародонтальных карманов, что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до значений, равных или меньших 3 мм. – Код 4 – сектант иногда можно успешно вылечить с помощью глубокого кюретажа пародонтальных карманов и адекватной гигиены полости рта. В других случаях это лечение не помогает, и тогда требуется комплексное лечение, которое включает в себя и глубокий кюретаж.

При осмотре определяли состояние твердых тканей зубов. Выявляли наличие кариозных поражений, нависающих краев пломб, несостоятельных ортопедических конструкций, патологии и вторичных деформаций прикуса. Оценивали распространенность кариеса (в %), интенсивность поражения (индекс КПУ). Индекс КПУ – сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у отдельного пациента. Осматривая слизистую оболочку полости рта, обращали внимание на состояние щек, красной каймы, внутренней поверхности губ, углов рта, языка. Для оценки состояния костной ткани пародонта проводили прицельную дентальную рентгенографию, панорамную рентгенографию.

Для всех больных была составлена и осуществлена индивидуальная схема гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий с учетом степени тяжести поражения пародонта и особенностей клинического течения заболевания.

Проводили комплексное местное и общее лечение. Этиотропная терапия была направлена на устранение микробной биопленки. Для этого определяли уровень гигиены полости рта с применением индикаторов налёта (фуксин, эритрозин). Зубные отложения удаляли ручными инструментами, ультразвуковым методом и с помощью воздушно-абразивной системы «Air-Flow». Проводили антисептическую обработку десен 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата. Зубы покрывали фторсодержащими лаками. Обучали больных правилам индивидуальной гигиены полости рта, давали рекомендации по выбору средств гигиены. На период лечения назначали лечебно-профилактические зубные пасты (Curaprox с хлоргексидином, Biorepair с лактоферрином) и ополаскиватели, аппликации гелями метрогил дента и холисал. Удаляли не имеющие функционального значения зубы с подвижностью 2 степени. Для устранения налетретенционных факторов пломбировали кариозные полости с применением разработанного нами устройства для пломбирования комбинированных кариозных дефектов (Патент РФ на изобретение № 2223065) фотокомпозитными материалами (Gradia direct). Снимали несостоятельные ортопедические конструкции. Больным хроническим генерализованным пародонтитом проводили закрытый кюретаж пародонтальных карманов с наложением лечебных повязок (Септопак). Устраняли супраконтакты методом избирательной пришлифовки зубов. Патогенетическая терапия включала общее и местное противовоспалительное лечение. Местно использовали нестероидные противовоспалительные препараты (1% эмуль-гель вольтарена); стероидные противовоспалительные (фторокорт, лоринден); антибактериальные и антисептические средства (гели холисал, метрогил дента, пленки диплен, 0,2% раствор хлоргексидина биглюконата, миромистин); ферментные препараты (трипсин, лидаза, химотрипсин); кератопластики (дентальный солкосерил). Для системного приема назначали нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, вольтарен, мелоксикам), антибиотики (амоксиклав, ципрофлоксацин, азитромицин), антигистаминные препараты (кларитин), поливитаминные комплексы. Подвижные зубы шинировали адгезивными и съёмными шинами. При необходимости проводили дополнительное хирургическое лечение – открытый кюретаж пародонтальных карманов, гингивэктомию.

Программа поддерживающей терапии, предусматривающая в среднем 4 посещения в год, включала оценку пародонтальных структур для своевременного проведения профилактики и лечения вновь возникших или ранее имевшихся очагов поражения пародонта.

Пациенты без железодефицитной анемии

Показатели функционально-метаболической активности нейтрофилов крови до лечения: активность миелопероксидазы 3,82 отн. ед., НАДФН-оксидазы – 8,67 отн. ед., щелочной фосфатазы – 7,84 отн. ед. Лечение: на первом этапе проводилось обучение пациентки индивидуальной гигиене, подбор средств для ухода за полостью рта, а также профессиональное удаление мягких и твердых зубных отложений ручным способом, ультразвуковым аппаратом, а также с помощью «Эйр флоу». Ткани десны обработали 2% раствором хлоргексидина биглюконата, произведены аппликации геля «холисал». Через неделю оценили уровень гигиены с помощью красителей, провели ее коррекцию, провели пломбирование 3 кариозных полостей фотокомпозитным материалом «Gradia direct», полировку старых реставраций. Пациентке было рекомендовано ортодонтическое лечение.

Осмотр через месяц показал хороший уровень гигиены, отсутствие зубных отложений и признаков воспаления: десна бледно-розовая, нормальной конфигурации, симптом кровоточивости десневой борозды отрицательный. Результаты клинического исследования через месяц после начала лечения: пародонтальный индекс значения OHI-S 0,8 балла PMA 3 % кровоточивости PBI 0,4 балла CPITN 0,65 балла Показатели функционально-метаболической активности нейтрофилов крови после лечения: активность миелопероксидазы 5,32 отн. ед., НАДФН-оксидазы – 6,19 отн. ед., щелочной фосфатазы – 3,12 отн. ед.

Таким образом, стандартное стоматологическое лечение показало высокую эффективность у больной хроническим генерализованным катаральным гингивитом средней тяжести с нормальным уровнем гемоглобина крови при достижении пациенткой хорошего уровня личной гигиены полости рта.

До лечения больные (группа 2) жаловались на боль и кровоточивость десен при приеме пищи и чистке зубов, неприятный запах изо рта. Кроме того, больные часто предъявляли жалобы на сухость слизистой оболочки полости рта, парестезии, извращение вкуса, головокружение, слабость.

Визуально-инструментальный осмотр и применение специальных красителей позволили выявить большое количество неминерализованного зубного налета и наддесневой зубной камень. Неудовлетворительный уровень гигиены подтверждало высокое значение индекса OHI-S 2,05±0,17 балла. Ситуацию осложняли такие налетретенционные факторы, как патология прикуса, нависающие края старых пломб, несостоятельные ортопедические конструкции.

В области пародонта исследованных зубов, включая межзубные сосочки, краевую десну и, при тяжелом течении, десну альвеолярного гребня наблюдали наличие выраженного воспалительного процесса: гиперемия и отечность, положительный симптом кровоточивости десневой борозды. Индексы PMA и кровоточивости межзубных сосочков PBI имели более высокие значения, чем у больных без железодефицитной анемии (таблица 3.5). Пародонтальные карманы, подвижность и смещение зубов отсутствовали.

Все пациенты нуждались в проведении терапии пародонта в среднем объёме, то есть, в проведении профессиональной чистки зубов и коррекции индивидуальной гигиены полости рта, а также в курсе местной противовоспалительной терапии. Таблица 3.5. – Значения пародонтальных индексов у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом с ЖДА

Распространенность кариеса зубов в группе составляла 98,65±0,27%, средняя интенсивность кариеса (индекс КПУ) 16,35±057 единиц. Рентгенологические признаки патологии костных структур пародонта отсутствовали. У больных слизистая оболочка губ, щек и других участков полости рта часто была бледной и истонченной, легко травмировалась, мало увлажнена и быстро сохла, наблюдались трещины в углах рта, глоссит, резкая атрофия сосочков языка.

В нейтрофильных лейкоцитах крови больных (таблица 3.6) активность миелопероксидазы снижена в 2,1 раза по сравнению с нейтрофилами здоровых людей контрольной группы (p 0,001). Активность НАДФН-оксидазы снижена в 2,3 раза (p 0,001). Активность щелочной фосфатазы повышена в 2,2 раза (p 0,001).

При сравнении показателей с таковыми больных без ЖДА обращают на себя внимание следующие особенности. При наличии ЖДА активность миелопероксидазы снижена более значительно (2,60±0,03 по сравнению с 3,81±0,05 отн. ед.). Активность НАДФН-оксидазы снижена, а не повышена (2,67±0,05 против 8,71±0,11 отн. ед.). Активность щелочной фосфатазы в обоих случаях повышена (6,77±0,06 и 7,99±0,09 отн. ед.). Таблица 3.6. – Активность ферментов нейтрофильных лейкоцитов крови у больных хроническим катаральным гингивитом с ЖДА до лечения Показатель п34 34 34 Площадьсуммарная(мкм2) Оптическаяплотность(отн. ед.) ИЦП(отн. ед.) p от КГ X ± m X ± m X ± m Миелопероксидаза 12,36 0,14 0,21 0,01 2,60 0,03 0,001 НАДФН-оксидаза 12,71 0,17 0,21 0,01 2,67 0,05 0,001 Щелочная фосфатаза 19,92 0,19 0,34 0,01 6,77 0,06 0,001 После лечения. Через 1 месяц после начала лечения ремиссия возникла у 7 из 34 больных этой группы (20,6%) даже при удовлетворительном уровне гигиены (индекс OHI-S=1,1±0,04 балла). Пациенты жаловались на кровоточивость и боли в деснах. Был выраженный отёк и гиперемия маргинального края и межзубных сосочков, индекс PMA составил 48±0,6%, индекс PBI – 2,08±0,15 балла (таблица 3.5), что близко к данным первичного осмотра. Показатели активности железосодержащих ферментов нейтрофильных лейкоцитах крови в процессе лечения не претерпели существенных изменений (таблица 3.7).

Пациенты, страдающие железодефицитной анемией

Хронический генерализованный пародонтит характеризуется более значительными изменениями функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов крови, чем хронический катаральный гингивит. У больных без железодефицитной анемии активность миелопероксидазы снижена в 4,9 раза (рисунок 4.5–Б); активность НАДФН-оксидазы увеличена в 2,5 раза (рисунок 4.6–Б); активность щелочной фосфатазы возросла в 4,1 раза (рисунок 4.7–Б). Стоматологическое лечение вызвало появление выраженной тенденции к нормализации показателей: повышение активности миелопероксидазы в 3,3 раза; снижение активности НАДФН-оксидазы в 2,0 раза; уменьшение активности щелочной фосфатазы в 2,2 раза. Однако полная нормализация активности ферментов нейтрофильных лейкоцитов не произошла, что, по-видимому, отражает наступление у больных ремиссии, но не выздоровления.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с железодефицитной анемией активность миелопероксидазы резко снижена – в 13,7 раза. Активность НАДФН-оксидазы, как и у больных гингивитом, обнаружила инверсию – снижение (вместо повышения) по сравнению с нейтрофилами здоровых людей в 2,6 раза. Активность щелочной фосфатазы увеличилась в 3,9 раза. Стоматологическое лечение никак не повлияло на активность железосодержащих ферментов. Показатели миелопероксидазы и НАДФН-оксидазы не обнаружили статистически значимых изменений и остались на низком уровне. Активность щелочной фосфатазы снизилась в 2,1 раза. После лечения больных препаратами железа выявлено возрастание активности миелопероксидазы в 9,8 раза, а НАДФН-оксидазы – в 3,1 раза. При этом активность всех исследованных ферментов достигла уровня аналогичных показателей у больных без железодефицитной анемии.

Невысокая эффективность лечения стоматологических заболеваний у пациентов, страдающих железодефицитной анемией, отмечена в исследованиях ряда авторов (de Waal J., Dreyer W.P., 2008; Мусаев У.Ю., Ризаев Ж.А., 2009; Enhos S. et al., 2009; Wang R. et al., 2012; Chakraborty S. et al., 2014; Wu Y.C. et al. 2014; Rohani B., 2015). Однако причины и механизмы этой неэффективности до сих пор не расшифрованы.

Возникновение, развитие и исход хронических воспалительных заболеваний пародонта в значительной степени зависят от состояния иммунной системы организма и, в частности, от особенностей функционирования популяции нейтрофильных лейкоцитов крови. На участие этих клеток в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта указывают исследования Guentsch A. et al. (2009), Aboodi G.M. et al. (2011), Scott D.A., Krauss J. (2012), Bondy-Carey J.L. et al. (2013), Bostanci N. et al. (2013), Lakschevitz F.S. et al. (2013). Установлена корреляция между глубиной зубодесневого кармана и количеством нейтрофилов в зубной бляшке, слюне и десневой цервикулярной жидкости (Bhadbhade S.J. et al., 2012). Выявлена повышенная функциональная активность нейтрофилов периферической крови при хроническом пародонтите (Carvalho R.P. et al., 2009; Dias I.H. et al., 2011; Moosani A. et al., 2014), усиленная продукция этими клетками антимикробных пептидов и оксида азота (Mariano F.S. et al., 2012). Показано, что показатели активности нейтрофильных лейкоцитов у больных изменяются в процессе лечения (Carneiro V.M. et al., 2012; Fredriksson M.I., 2012; Kumar R.S., Prakash S., 2012).

Вместе с тем надо отметить, что состояние нейтрофильных лейкоцитов крови у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта при наличии железодефицитной анемии изучено недостаточно. Отсутствуют данные о тех дефектах функционирования нейтрофилов крови, которые утяжеляют поражение тканей пародонта и препятствуют проведению эффективного стоматологического лечения.

В исследовании Хаятовой З.Б. и соавторов (2009) установлено, что при железодефицитной анемии у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов снижена окислительно-метаболическая функция и реактивность нейтрофилов крови, что, по мнению авторов, может быть одной из основных причин хронизации воспалительного процесса.

Результаты нашего исследования указывают на то, что у больных с железодефицитной анемией возникает депрессия функционально метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов, которая проявляется структурно-цитохимическими изменениями в их цитоплазматической зернистости. Эти изменения связаны с выраженным уменьшением активности железосодержащих компонентов антибактериальных систем – миелопероксидазы и НАДФН-оксидазы. Миелопероксидаза, катализирующая внутриклеточное окисление органических соединений, представляет собой гемопротеидный фермент с простетической группой, которая содержит железопорфириновый комплекс. В механизме антибактериального действия нейтрофильной миелопероксидазы важную роль играют окислительные и галогенирующие реакции, катализ которых осуществляет гемовый центр этого фермента (Арнхольд Ю., 2004). Снижение активности миелопероксидазы в нейтрофилах больных при железодефицитной анемии может быть обусловлено истощением в организме запасов железа с уменьшением синтеза гема, который необходим для построения как гемоглобина, так и других гемсодержащих белков.

НАДФН-оксидазный комплекс, ответственный за активацию и метаболический взрыв в нейтрофильных лейкоцитах, формируется кооперацией мембранных и цитозольных компонентов. Мембранные факторы – это флавопротеид ФАД и цитохром b558. К цитозольным компонентам относятся растворимые белки, фосфорилирование которых происходит во время респираторного взрыва. После активации нейтрофилов флавопротеид гранул и цитохромом b558 перемещаютcя к клеточной мембране – месту локализации НАДФН-оксидазы, которая катализирует реакции метаболического взрыва. Цитохром b558 – это железосодержащий белок. Как и все цитохромы, он имеет железопорфириновую простетическую группу, которая осуществляет перенос электронов к молекулярному кислороду от флавопротеида (Borregaard N. et al., 2007; Borregaard N., 2010). По-видимому, уменьшение активности НАДФН-оксидазы в нейтрофильных лейкоцитах больных с железодефицитной анемией также можно объяснить развитием сидеропенического синдрома.