Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности барьерных и защитных функций слизистой оболочки полости рта, резистентности зубной эмали у больных атопическим дерматитом и их учет при отбеливании и эстетической реставрации зубов при дисколоритах (литературный обзор) 13
1.1. Механизм поражения барьерных структур кожи и слизистых оболочек у пациентов с атопическим дерматитом 13
1.2. Биологическая значимость эндогенного антимикробного пептида кателицидина LL-37 и его роль в защитных механизмах полости рта при атопическом дерматите . 19
1.3. Общие принципы отбеливания и эстетической реставрации зубов при дисколоритах, обусловленных различными местными и системными факторами. 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общий план диссертационного исследования 37
2.2. Методы исследования 38
2.3. Характеристика обследованного контингента пациентов 46
2.4. Методы лечения дисколоритов зубов 51
2.5. Статистическая обработка результатов 52
Глава 3. Характеристика дисколоритов, состояния эмали и факторов кариесрезистентности у больных атопическим дерматитом 53
3.1. Особенности дисколоритов, кариесрезистентность и минеральный обмен твердых тканей зубов у больных атопическим дерматитом. 53
3.2. Особенности микробиоты и врожденных факторов иммунной резистентности полости рта у больных атопическим дерматитом. 59
Глава 4. Оценка эффективности лечения дисколоритов зубов у пациентов с атопическим дерматитом 69
4.1. Эффективность отбеливания зубов 69
4.2. Влияние защитных врожденных иммунных реакций полости рта при атопическом дерматите на эффективность лечения дисколоритов зубов 81
4.3. Оптимизация лечения дисколоритов зубов у больных атопическим дерматитом 84
4.4. Результаты лечения пациентов с атопическим дерматитом с использованием виниров 89
Заключение 92
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Перспективы дальнейшей разработки темы 101
Указатель литературы 102
- Биологическая значимость эндогенного антимикробного пептида кателицидина LL-37 и его роль в защитных механизмах полости рта при атопическом дерматите
- Характеристика обследованного контингента пациентов
- Эффективность отбеливания зубов
- Результаты лечения пациентов с атопическим дерматитом с использованием виниров
Биологическая значимость эндогенного антимикробного пептида кателицидина LL-37 и его роль в защитных механизмах полости рта при атопическом дерматите
АМП – неотъемлемая часть врожденного иммунитета человека. Их значение для формирования иммунного ответа изучают относительно недавно. АМП есть почти во всех биологических жидкостях, в эпителиальных тканях, фагоцитирующих клетках. Выделяют три группы АМП в зависимости от трехмерной структуры и аминокислотного состава:
- пептиды с высоким количеством аминокислот (гистатин);
- -спиральные пептиды без цистеина (они же кателицидины);
- пептиды с тремя дисульфидными связями (- и -дефензины) [82; 83].
Как эндогенные антибиотики, АМП есть во многих системах и органах человека. Они – противники большого количества микроорганизмов, в том числе вирусов и грибов, тем интереснее их роль в противомикробной защите при разных заболеваниях [17; 217]. Поскольку при большинстве стоматологических заболеваний, будь то кариес или заболевания пародонта, имеет место микробная природа, изучение функции АМП в обеспечении иммунной резистентности ротовой полости особенно важно, в том числе при тяжелой сопутствующей патологии.
Достаточно часто развитие аллергозов, в частности АтД, приходится на период закладки и формирования постоянных зубов, что сказывается на минерализации твердых тканей зубов. У детей с врожденной гиперчувствительностью к аллергенам часто отмечаются гипопластические дефекты эмали и дентина. Помимо этого, кариес у таких пациентов протекает более неблагоприятно, а его интенсивность зависит от тяжести основного заболевания [68, 73, 74].
Учёные из Национального университета Сингапура связали такие заболевания как АтД и кариес [151]. Так, дети, чувствительные к распространённым аллергенам, имеющие кожные аллергические проявления, в возрасте 2-3 лет в 3 раза чаще заболевали кариесом, чем их здоровые сверстники. В этой стране около 40% детей дошкольного возраста с АтД страдают кариесом. Детям с кожными симптомами АтД, делались скарификационные кожные пробы, помогающие оценить их чувствительность к основным аллергенам. Результаты показали, что младенцы с дерматитом и положительными кожными аллергопробами на основные аллергены были более чем в 3 раза чаще подвержены развитию кариеса в возрасте 2-3 лет, нежели их здоровые сверстники. Полученные в процессе исследования выводы помогали заранее предупредить родителей детей с АтД о повышенном риске развития кариеса. В данном исследовании, взаимосвязь между кариесом и АтД была выявлена впервые. Её причиной, скорее всего, могут быть структурные дефекты, возникающие при формировании тканей у плода в период вынашивания. Сейчас учёными проводятся сложные генетические исследования для обоснования сопряжения двух патологий – АтД и кариеса зубов.
Поскольку учет степени кариесрезистентности важен при лечении дисколоритов зубов, с точки зрения клинической практики значимой является информация об эффективности отбеливающих процедур при АтД при разной устойчивости эмали к разрушению. Однако в научном сообществе нет никакой значимой информации по этой гипотетической связи. Отсутствуют также знания о роли АМП в организации защиты от кариеспатогенной инфекции у больных при АтД.
Кателицидин hCAP-18 (human cationic antimicrobial peptide) – вещество, которое синтезируется в кератиноцитах, нейтрофилах в виде неактивного предшественника, состоящего из N-концевого кателинподобного и С концевого антимикробного доменов [13]. При экзоцитозе лейкоцитов протеаза-3 расщепляет кателицидин с образованием катионного пептида LL 37. Пептид LL-37 обладает противовирусными, противогрибковыми и антибактериальными свойствами за счет электростатического взаимодействия с мембранами клеток [160]. Данный пептид накапливается и ориентируется параллельно поверхности мембраны-мишени, далее электростатически взаимодействует с анионными группировками фосфолипидных головок во многих участках, покрывая всю мембрану. При достижении критической концентрации, образуются сквозные дыры в мембране-мишени, и это ведет к лизису клетки. В концентрации, в 20-50 раз большей, чем нужно для микробов, пептид LL-37 оказывает цитотоксическое действие и на эукариотические клетки, а по механизму действия цитотоксический эффект сходен с бактерицидным [47].
Большая чувствительность бактерий к бактерицидному действию пептида LL-37 связана с большим отрицательным зарядом клеточной стенки по сравнению с таковой у мембраны эукариотических клеток. Синтез кателицидина в кератиноцитах в норме незначителен, он находится в неактивной форме. При АтД концентрация кателицидина в коже и слизистых оболочках резко повышается, весь он находится в активном виде [171].
Концентрация пептида LL-37 растет при повреждениях кожи или слизистых оболочек в различных стрессовых ситуациях, что позволяет отнести его к сигналам тревоги [103]. Данный пептид – хематтрактант для Т-лимфоцитов, дендритных клеток, моноцитов, и нейтрофилов, он способствует созреванию дендритных клеток и развитию Т-клеточного иммунного ответа. Также LL-37 ингибирует синтез и высвобождение гистамина, ряда цитокинов, а также хемокинов, способствует реэпителизации раны [121; 142]. Его концентрация резко возрастает во время заживления раны, что говорит о пептиде LL-37 как о ростовом факторе кератиноцитов.
При появлении во внеклеточном пространстве свободных нуклеиновых кислот пептид LL-37 мгновенно образует с ними стабильный и устойчивый к действию нуклеаз комплекс, основанный на электростатическом взаимодействии [188]. Свободные нуклеиновые кислоты, появляются во внеклеточном пространстве при ушибах, небольших повреждениях кожи или слизистых, а развитие АтД как раз нередко начинается с небольших повреждений кожи или же после ушиба. Нуклеиновые кислоты во внеклеточном пространстве могут появиться и из стареющих или апоптотических клеток. Комплекс нуклеиновая кислота/LL-37 при помощи эндоцитоза быстро проникает в клетки [147]. Таким образом, пептид LL-37, связываясь с нуклеиновыми кислотами, придает им устойчивость к воздействию на них нуклеаз и благоприятствует эффективному проникновению их в клетку.
Синтез подавляющего большинства провоспалительных цитокинов является результатом активации Toll-чувствительных рецепторов (TLR) клеток врожденного иммунитета. На начальных стадиях развития воспаления в дерме и слизистых интенсивно инфильтрируется клетками, синтезирующими IFN 1 типа [174]. Найден и фактор, который, вероятно, индуцирует в коже и слизистых оболочках пациента с АтД синтез IFN 1 типа, - комплекс нуклеиновая кислота/кателицидин LL-37 [158].
В другой работе показано, что синтетический пептид кателицидин LL-37, замешанный с супернатантом апоптотических клеток, индуцирует мощный синтез IFN-, который частично (но не полностью), замедлялся при обработке супернатанта РНКазой либо ДНКазой. Полностью синтез IFN- затухал при совместной обработке супернатанта РНКазой и ДНКазой [133].
Среди АМП cтимулирующая функция для кателицидина LL-37 является уникальной, так как комплекс -дефензины/ДНК не индуцирует синтез IFN 1 типа. Кателицидин LL-37 благоприятствует не только внедрению ДНК в клетку, но и преимущественной ее локализации с ранними эндосомами, содержащими трансферриновые рецепторы. Данное взаимодействие существенно для характера активации клетки, ведь особенностью ранних эндосом считается их приоритетное взаимодействие с макромолекулярными комплексами [158]. Активация TLR9-пути из ранних эндосом индуцирует синтез IFN-. Отличительной же особенностью поздних эндосом, содержащих лизосомальный маркер LAMP-1, является взаимодействие с мономерными соединениями. Активация TLR9-пути из поздних эндосом индуцирует синтез IL-6 и TNF- [136]. Кателицидин LL-37, таким образом, делает нуклеиновые кислоты устойчивыми к воздействию нуклеаз и доставляет их в эндосомальный компартмент клетки.
В развитии воспалительного процесса в коже и слизистых оболочках ротовой полости при АтД участвуют цитокины IL-1, IL-18 и IL-36 семейства IL-1 [175; 192]. IL-1 индуцирует и усиливает синтез основных провоспалительных цитокинов – IL-6, TNF- и IL-23, помогает дифференцировке и пролиферации Th17-клеток, а также синтезу ими цитокинов данного профиля [94].
Характеристика обследованного контингента пациентов
Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в Табл. 2.3. В обеих группах наибольшее число пациентов имели возраст от 20 до 29 лет: в основной группе 74% и в группе сравнения – 78%.Число женщин преобладало над числом мужчин.
Характеристика пациентов в группах по длительности заболевания приведена в Табл. 2.4.
Длительность протекания потемнения зубов с детских лет выявлена примерно с одинаковой частотой, как в основной (40%), так и в группе сравнения (37%). В каждом втором наблюдении пациенты отмечали дисколориты зубов в течение двух последних лет, а приблизительно в 10% нарушение цвета зубов имело место в течение трех лет и более. Давность течения АтД так же, как и стоматологической патологии, была длительной. У 50% пациентов АтД наблюдался с первых лет жизни, в 26% проявлялся в возрасте 4-11 лет, в 18% встречался в подростковом возрасте. Начало АтД после 18 лет было единичным (5%).
Факторы риска потемнения зубов у взрослых людей известны. Был произведен опрос пациентов обеих групп на предмет наличия факторов риска, итоги которого отражены в таблице 2.5.
Несмотря на относительно молодой возраст пациентов в группах, почти треть их отметила длительное курение (более 5 лет): в основной группе в 32%, в группе сравнения – в 24%.
Частое употребление «красящих» напитков также встречалось у трети пациентов: в основной группе в 37%, в группе сравнения – в 35%. Прием препаратов тетрациклинового ряда и профессиональные вредности отмечены в единичных наблюдениях. Отягощенная наследственность по наличию изменения цвета зубов у родственников первой степени родства отмечалась пациентами обеих групп с одинаковой частотой – 24%.
Впервые обратились в клинику для проведения отбеливания зубов 30 (79%) пациентов основной группы и 34 (74%) – группы сравнения. Остальные пациенты обеих групп ранее обращались в клинику, отбеливающие процедуры проходили, но отмечали либо среднюю, либо низкую их эффективность, непродолжительный период осветления зубов, что определило неудовлетворенность лечением.
Аллергологический анамнез и провоцирующие факторы аллергодерматозов у пациентов обеих групп представлены в таблице 2.6.
Необходимо отметить, что по старой номенклатуре АтД имел название «нейродермит», а его младенческая форма – «диатез». Эти термины и текущие формулировки учитывали в процессе сбора анамнеза при опросе пациентов. Положительные накожные скарификационные пробы с появлением волдырей разных размеров (от ++ до ++++) у пациентов основной группы чаще отмечались на клещей домашней пыли (67%), пыльцу растений и деревьев (37%). Пищевая аллергия в основной группе отмечалась в 76%, лекарственная – в 37%, а в группе сравнения отмечалась в единичных наблюдениях. У всех пациентов обеих групп аллергологический анамнез на производные хлора отсутствовал. У пациентов основной группы чаще, чем в группе сравнения отмечали круглогодичный аллергический ринит (29% против 0), сезонный аллергический ринит (26% против 4%), искусственное вскармливание в первый год жизни (61% против 9%), дисбактериоз (45% против 4%). Таким образом, неблагополучный аллергологический анамнез чаще встречался у пациентов основной группы.
Все пациенты основной группы находились в стадии ремиссии АтД, отмечалась хроническая фаза выраженных клинических проявлений. Из клинико-морфологических форм чаще наблюдалась эритематозно сквамозная форма с лихенизацией (61%) (Табл. 2.7). Лихеноидная форма наблюдалась в 16%. Наличие выраженной лихенизации (по совокупности, в 77%) было отражением хронического длительного течения заболевания. Эритематозно-сквамозная форма имела место у 23% пациентов.
Легкая и средняя степень АтД в основной группе встречались приблизительно с одинаковой частотой (45% и 55%, соответственно) (Табл. 2.8).
Распространенная форма заболевания встречалась примерно вдвое чаще ограниченно-локализованной (63% против 37%) (Табл. 2.9). При локализованной форме отдельно поражались лицо и шея, плечо и предплечье, кисти рук, локтевые сгибы.
Треть пациентов в изучаемых группах отмечали предшествующее ортодонтическое лечение. Травмы зубов, клиновидные дефекты в обеих группах встречались в 13% и 17%, соответственно, и не затрагивали зубов, подвергавшихся обследованию. Бруксизм отмечался в редких наблюдениях и являлся противопоказанием для использования керамических виниров.
Среди сопутствующей патологии отмечалась высокая частота заболеваний пищеварительной системы в основной группе (44,7%), связанная, в основном, с дисбактериозом (Табл. 2.11).
Пациенты, включенные в исследование, были информированы о необходимости полного отказа от курения, употребления продуктов питания и напитков с красящими свойствами (ягоды, кофе, крепкий чай, свекла, красное вино, кока-кола) в раннем периоде после отбеливания, о потенциально возможном развитии раздражения и жжения десен и слизистой полости рта, повышенной чувствительности эмали зубов.
До процедуры отбеливания зубов все исследуемые были обучены правилам индивидуальной гигиены ротовой полости, им была проведена профессиональная гигиена полости рта.
Эффективность отбеливания зубов
Результаты осветления зубов у пациентов на фоне и при отсутствии АтД характеризовали по хроматическому показателю сразу после процедуры и в течение 12 месяцев после отбеливания (табл. 4.1).
У пациентов обеих групп хроматический показатель сразу после отбеливания зубов эффективно снижался: в основной группе с 14,5±0,6 до 7,7±0,4 баллов – на 47% (p 0,001), а в группе сравнения – с 14,7±0,5 до 6,2±0,5 баллов – на 58% (p 0,001) (рис.4.1). Непосредственно после процедуры хроматический показатель в основной группе был статистически значимо выше, чем в группе сравнения: на 25% (7,7±0,4 против 6,2±0,5 баллов) (p 0,05) (Рис. 4.2). Во все последующие этапы наблюдения (1 мес. 6 мес. 12 мес.) средняя величина хроматического показателя в основной группе была статистически значимо выше, чем в группе сравнения, в среднем на 25% (p 0,05).
Основное различие эффекта осветления зубов между группами было установлено при снижении хроматического показателя на 3 тона, а также на 4 тона и более. Эффект осветления на 3 тона у пациентов основной группы через 1, 6 и 12 месяцев встречался чаще, а на 4 тона и более – реже.
Число больных основной группы с высокоэффективным осветлением зубов непосредственно после отбеливания составило 84%, а через 1, 6 и 12 мес. снизилось до 76%, 68% и 61%, соответственно (Рис. 4.3). В группе сравнения число пациентов с высокоэффективным осветлением зубов было выше: сразу после процедуры 98%, через 1 мес. – 94%, через 6 мес. – 91% и через 12 мес. – 87% (Рис. 4.4).
Таким образом, у пациентов основной группы эффективность осветления зубов была ниже, чем в группе сравнения. Различия отмечены уже непосредственно после процедуры и стабильно имели место на протяжении всего периода наблюдения. Изучение в динамике показателей, характеризующих состояние эмали, у пациентов обеих групп после процедуры отбеливания зубов позволяет выявить механизм сниженной эффективности осветления зубов у пациентов с дисколоритами зубов на фоне АтД.
Динамика показателя ТЭР после отбеливания зубов у пациентов обеих групп представлена в таблице 4.3.
Во все последующие периоды наблюдения величина ТЭР в обеих группах снижалась, однако даже через 12 мес. после процедуры не достигала первоначальных значений, оставаясь двукратно повышенной по сравнению с исходным уровнем. Во все изучаемые периоды после отбеливания зубов показатель ТЭР у пациентов основной группы был статистически значимо выше, чем в группе сравнения: после процедуры на 28% (p 0,05), через 1 мес. – на 19% (p 0,05), через 6 мес. – на 28% (p 0,05) и через 12 мес. – на 38% (p 0,05) (Рис. 4.6).
Следовательно, после процедуры отбеливания зубов кислотоустойчивость эмали у пациентов с дисколоритами на фоне АтД снижалась более интенсивно.
Баллы по шкале ТЭР позволили дать качественную оценку кариесрезистентности эмали (табл. 4.4).
У пациентов обеих групп основные различия отмечены в отношении пациентов с очень низкой кариесрезистентностью эмали (8-10 баллов по ТЭР): после отбеливания, через 1 и 6 мес. частота наблюдений, сопровождавшихся очень низкой кариесрезистентностью эмали, на фоне АтД была выше (p 0,05). При этом средняя оценка кариесрезистентности эмали через 6 мес. после отбеливания зубов у пациентов в группе сравнения была выше, чем в основной группе (52% против 29%) (p 0,05).
В основной группе число пациентов, имевших очень низкую кариесрезистентность после отбеливания зубов, превалировало в структуре оценок (71%); через 1 и 6 мес. почти в каждом втором наблюдении отмечена низкая кариесрезистентность (55% и 47%, соответственно) и только через 12 мес. появилось определенное число пациентов с высокой (16%) и средней (32%) кариесрезистентностью эмали (Рис. 4.7).
У пациентов группы сравнения после отбеливания зубов и через 1 мес. после процедуры преобладала низкая кариесрезистентность эмали (67% и 61%, соответственно). Через 6 мес. каждый второй пациент (52%) имел среднюю кариесрезистентность эмали, а через 12 мес. – среднюю (41%) и высокую (17%) оценку изучаемого параметра (Рис. 4.8).
При определении ИР оценивали резистентность эмали и дентина. Динамика индексной оценки реминерализации у пациентов обеих групп после проведения процедуры отбеливания зубов представлена в таблице 4.5.
Распределение пациентов двух групп в зависимости от качественной оценки резистентности эмали и дентина после отбеливания зубов представлено в таблице 4.6.
Сразу после отбеливания зубов ИР возрастал в обеих группах, что свидетельствовало о деминерализующем действии на эмаль отбеливающего вещества (Рис. 4.9). Однако у пациентов основной группы повреждающее действие отбеливающего вещества на эмаль зубов было выражено в большей мере, чем в группе сравнения, поскольку ИР имел более высокое значение (3,8±0,3 против 2,9±0,2 баллов, p 0,05). В последующие периоды наблюдения ИР в двух группах эффективно снижался, оставаясь на повышенных уровнях в основной группе (Рис. 4.10). Через 12 мес. после процедуры ИР достигал исходного значения только в группе сравнения.
В основной группе после процедуры, а также через 1 мес. после нее число пациентов с низкой резистентностью эмали и дентина превалировало в структуре оценок (92% и 68%, соответственно), а через 6 и 12 мес. 66% наблюдений приходилось на среднюю степень резистентности (Рис. 4.11).
Общее число осложнений в основной группе составило 12 (32%), а в группе сравнения – 4 (9%). Среди ранних осложнений превалировали случаи воспалительных изменений, болезненности десен, гиперэстезии эмали (Табл. 4.7). Все перечисленные осложнения в основной группе встречались чаще, чем в группе сравнения, с достижением уровня статистической значимости: воспалительные изменения десен (29% против 9%, р=0,03), изъязвления десен (18% против 2%, р=0,03), гиперчувствительность эмали (24% против 7%, р=0,05). Недостаточный эффект отбеливания (на три тона и менее) наблюдали у 24% пациентов основной группы против 7% в группе сравнения, р=0,05.
В отдаленном периоде наблюдения в основной группе чаще, чем в группе сравнения имели место частичное разрушение коронок зубов (32% против 9%), вторичный кариес (26% против 4%), гиперчувствительность эмали (18% против 2%) (p 0,05) (Табл. 4.8).
Результаты лечения пациентов с атопическим дерматитом с использованием виниров
После апробирования алгоритма на 25 пациентах с АтД 9 больным с высоким риском осложнений после химического отбеливания применили виниры. Всего были изготовлены 54 винира. Зубы, для которых они были изготовлены, в 50 (93%) наблюдениях были представлены резцами, в 4 (7%) – клыками. При этом 48 (89%) виниров были изготовлены для верхней челюсти и 6 (11%) – для нижней челюсти.
Анализ эффективности ортопедического лечения винирами дисколорированых зубов проводили в течение 12 месяцев. После лечения полного выпадения виниров не наблюдалось. В 2 из 54 виниров (4%) имел место частичный дефект в виде скола. Нарушение эстетических свойств виниров имело место в 3 наблюдениях (6%): виниры изменили блеск и цвет с образованием в пришеечной области зубов матовой каймы.
Все осложнения были эффективно устранены. Удовлетворенность реконструктивными методами лечения дисколоритов зубов отметили все 9 пациентов.
Содержание кателицидина LL-37 и степени обсемененности кариеспатогенными и резидентными видами бактерий зубного налета у больных АтД после ортопедического лечения дисколоритов зубов винирами не изменялось в течение первых 12 мес. от окончания стоматологических мероприятий (табл. 4.15-4.16).
Таким образом, можно сделать заключение, что альтернативой проведению процедуры химического отбеливания зубов у больных с дисколоритами зубов на фоне АтД могут выступать реконструктивные методы лечения с изготовлением виниров. В проведённой работе был разработан алгоритм тактики лечения дисколоритов на фоне АтД. Использование виниров для лечения дисколоритов в этой категории больных привело к удовлетворению пациентов в решении разнообразных эстетических проблем. При этом особое внимание было уделено исходному содержанию АМП кателицидина LL-37 в смешанной слюне и спектру микрофлоры зубного налета, кариесрезистентности эмали. При низкой кариесрезистентности эмали, высокой обсемененности микробами, низкой эффективности врожденных иммунных реакций полости рта у больных АтД для профилактики разрушения коронок зубов после химического отбеливания дисколориты целесообразно лечить с применением реконструктивного ортопедического лечения винирами.