Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпителиальные одонтогенные образования нижней челюсти 12
1.1.1. Зубосодержащая киста (фолликулярная) 16
1.1.2. Кератокистозная опухоль (кератокиста) 18
1.1.3. Амелобластома (адамантинома) 21
1.2. Лучевая диагностика 24
1.2.1. Методы лучевой диагностики одонтогенных кистозных образований нижней челюсти 25
1.3. Гистологические и иммуногистохимические методы диагностики одонтогенных кистозных образований челюстных костей 29
1.3.1. История иммуногистохимического метода исследования 30
1.3.2. Иммунологическая реакция тканей 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Архивные данные клиники кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии 35
2.2. Методы диагностики и лечения пациентов с одонтогенными кистозными образованиями нижней челюсти
2.2.1. Операция биопсии по типу цистотомии 40
2.2.2. Первый метод. Прошивание слизисто-надкостничного лоскута 41
2.2.3. Второй метод. Подшивание слизисто-надкостничного лоскута к вестибулярной кортикальной пластинке
2.3. Лучевые методы диагностики, используемые в исследованиях 45
2.4. Гистологические и иммуногистохимические исследования
2.4.1. Гистологический метод исследования биопсийного материала 47
2.4.2. Иммуногистохимический метод исследования 48
2.4.3. Система оценки экспрессии иммуногистохимических маркеров 49
2.5. Методы статистической обработки данных 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Характеристика клинического материала 55
3.2. Результаты исследований пациентов по типу оперативного вмешательства 57
3.3. Собственные исследования. Клинические примеры 65
3.3.1. Зубосодержащая киста нижней челюсти 66
3.3.2. Кератокиста нижней челюсти 71
3.3.3. Амелобластома нижней челюсти 80
3.4. Статистическая обработка результатов исследования 91
3.4.1. Анализ результатов операции внутри групп 91
3.4.2. Результаты исследования плотности кости после оперативного вмешательства 99
3.4.3. Различия в плотности кости в зависимости от типа оперативного вмешательства 111
3.4.4. Сравнение групп по видам оперативного вмешательства 117
Алгоритм обследования и лечения пациентов с одонтогенными кистозными образованиями нижней челюсти 131
Глава 4. Результаты гистологических и иммуногистохимических исследований 135
4.1. Зубосодержащая киста 137
4.2. Кератокиста
4.2.1. Ортокератозная кератокиста 141
4.2.2. Кератокистозная одонтогенная опухоль 145
4.3. Амелобластома 150
Заключение 162
Список сокращений и условных обозначений 171
Список литературы 172
- Зубосодержащая киста (фолликулярная)
- Операция биопсии по типу цистотомии
- Собственные исследования. Клинические примеры
- Кератокистозная одонтогенная опухоль
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на совершенствование диагностики и хирургического лечения
одонтогенных эпителиальных образований нижней челюсти, отдать
предпочтение одному из предлагаемых методов сложно. Обладая схожей
клинико-рентгенологической картиной, бессимптомным течением, они часто
выявляются случайно при рентгенологическом обследовании или при
деформации челюстей. Дифференциальная диагностика зубосодержащей
кисты, керотокисткисты и амелобластомы сложна вследствие одинаковой
локализации в области угла и тела нижней челюсти. Методы оперативного
вмешательства при зубосодержащей и кератокисте в основном, сводятся к
щадящей двух этапной методике. При амелобластоме большинство авторов
склонны к радикальным методам хирургического лечения – резекции челюсти
(Журавлев И.В., 2012, Трофимов А.А., 2014). Однако не все морфологические
виды амелобластомы обладают потенцией к активной инвазии (Семкин В.А и
др., 2013) Описаны случай хирургического лечения амелобластомы методом
цистотомии (Зарецкая А.С.,2011, Семкин В.А., 2012, Аснина С.А. и др., 2012,
Усачев Е.С., 2014,). Окончательный диагноз ставится на основании
гистологического исследования. Несоответствие предварительного и окончательного диагноза вызвало необходимость в поиске более современных методов исследования послеоперационного материала. Одним из таких методов является иммуногистохимическое исследование послеоперационного материала. Иммуногистохимические исследования, позволяют не только поставить окончательный диагноз, но и с достоверной точностью предсказать возможность рецидива, а, следовательно, выбрать наиболее правильный метод хирургического лечения в условиях челюстно-лицевого стационара, что актуально, и имеет научно практическое значение.
Цель исседования
Совершенствование диагностики и лечения пациентов с одонтогенными кистозными новообразованиями нижней челюсти.
Задачи исследования
-
Провести анализ архивных данных пациентов с одонтогенными кистозными образованиями нижней челюсти для выявления несоответствия предварительного и окончательного диагноза на основании гистологической верификации.
-
Изучить данные иммуногистохимических исследований для прогнозирования возможного рецидива.
-
По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) провести анализ регенерации костной ткани при хирургическом лечении пациентов, с кистозными одонтогенными образованиями нижней челюсти.
-
Усовершенствовать методику проведения биопсии одонтогенных кистозных образований нижней челюсти методом цистотомии.
-
Усовершенствовать алгоритм обследования и лечения пациентов с одонтогенными кистозными новообразованиями нижней челюсти.
Научная новизна исследования.
Впервые, при иммуногистохимическом исследовании биопсийного материала одонтогенных кистозных образований нижней челюсти, выявлен фермент – тканевой ингибитор металлопротеиназы (TIMP) при амелобластоме, величина которого позволяет прогнозировать возможность рецидива. Определены и проанализированы данные МСКТ на этапах регенерации костной ткани с определением плотности костной ткани. Разработаны два вида оперативного вмешательства при биопсии, по типу цистотомии для получения эпителизированного края раны. Усовершенствованы алгоритмы обследования и лечения пациентов с одонтогенными эпителиальными кистозными новообразованиями нижней челюсти.
Практическая значимость исследования.
На основании изучения иммуногистохимического анализа
послеоперационного материала и разработанных методов оперативного
вмешательства, с получением эпителизированного края раны, удалось
значительно сократить сроки реабилитации пациентов, улучшить результаты
лечения, и соответственно, качество жизни пациентов. Доказана
необходимость использования иммуногистохимических исследований послеоперационного материала для прогнозирования рецидива амелобластомы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Первым этапом хирургического лечения пациентов с одонтогенными
кистозными новообразованиями нижней челюсти необходимо выполнять
биопсию по типу цистотомии, с последующим гистологическим и
иммуногистохимическим исследованием биопсийного материала.
-
Использование иммуногистохимических исследований послеоперационного материала позволяет выбрать наиболее эффективный метод и план лечения в условиях челюстно-лицевого стационара.
-
Величина матриксной металлопротеиназы (ММР-9) и уровень ингибитора матриксной металлопротеиназы (ТИМР-1), по результатам иммуногистохимических исследований послеоперационного материала, являются надежными прогностическими показателем рецидива заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты научно-исследовательской работы внедрены в лечебную практику хирургического отделения Центра стоматологии и кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация работы
Диссертация Аснина Б.Я. «Особенности диагностики и лечения одонтогенных кистозных образований нижней челюсти» была доложена, обсуждена и одобрена на совместном заседании кафедр: челюстно-лицевой и пластической хирургии, патологической анатомии, лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова и кафедры патологической анатомии РУДН. Протокол №65 от 29 июня 2016 года.
Личное участие автора
Автор лично прооперировал и проанализировал результаты лечения и обследования 44 пациентов с одонтогенными кистозными образованиями нижней челюсти. Участвовал в изучении иммуногистохимических препаратов, пройдя курсы повышения квалификации по программе «Новые методы иммуногистохимической диагностики опухолевого роста» (удостоверение УПК 15 041890). Является соавтором методики усовершенствования операции цистотомии, с получением эпителизированного края раны (патент № 2610332 от 09.02.2017г). Автор проанализировал и статистически обработал результаты клинических, иммуногистохимических и лучевых метод обследования 44 пациентов, провел подготовку публикаций по теме дисснртации.
Полнота опубликования в печати
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 8 работах соискателя, в том числе в 5 работах в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Зубосодержащая киста (фолликулярная)
Хирургическому лечению кист челюстей посвящено большое число работ (Аронсон В.А., 1945; Андрусон М.В., 1955; Бочерикова Е.И., 1955; Вайсблат С.Н., 1962; Беляев И.Б., 1966; Величко А.М., 1967; Иорданашвили А.К., 1993; Смиренская Т.В., Агапов В.С., 1981; Абу Бакер Кефах Фатхи, Агапов В.С., 2001; Белозеров М.Н., 2004, Аснина С.А., 2012).
Анализ причин неудачного лечения больных свидетельствует о том, что прогресс в этом вопросе должен быть связан с усовершенствованием техники хирургических вмешательств и созданием оптимальных условий для регенерации костной ткани. (Бадалян В.А., 2000). Это особенно важно при больших размерах костного дефекта челюстей, остающегося после удаления патологического очага, так как вокруг него репаративные процессы угнетены вследствие частого развития воспаления. (Бакиев В.А., 1985; Ботбаев В.Ю., 1990).
Несмотря на разнообразие форм кистозных поражений челюстных костей хирургическое лечение остается лишь в пределах двух видов: цистэктомии или цистотомии (Спектров В.А., 1970; Околот Т.Ф., 1972; Соловьев М.М. и др., 1992; Рудько В.Ф., Григорьянц А.С. и др., 1992; Чепраков В.В., 1999; Тарасенко С.В. и др., 2008).
Подробная сравнительная характеристика методов хирургического лечения кист челюстей дана в работе Пименовой A.M. (1954), выполненной на нашей кафедре. Хирургический метод лечения околокорневых кист остался без изменений, поэтому коротко остановимся на основных видах вмешательства.
Хирургическое лечение кист небольших размеров включает ее вскрытие, кюретаж и вылущивание оболочки, сшивание слизистой оболочки над костной полостью (Partsch-2) — цистэктомию. Костная полость замещается кровяным сгустком, и позже замещается костью. Процедура становится менее надежной, если костная полость большого размера. В этом случае сокращение кровяного сгустка приводит к образованию пустого пространства. Вероятность инфицирования увеличивается, так что вполне может начаться нагноение кровяного сгустка. Швы могут разойтись, поэтому безопаснее превращать большие кисты в дополнительные полости во рту другим методом, по которому одна стенка кисты с костью над ней удаляется, а выстилка кисты в оставшейся части полости остается на месте (Partsch-1) — цистотомией.
Операцию «цистотомия» разработал Partsch в 1892 году, она сводится к иссечению передней стенки кисты без полного удаления оболочки. Основанием для проведения данного метода оперативного вмешательства послужило анатомическое родство эпителия стенки кисты с эпителием слизистой оболочки полости рта, которые при соприкосновении срастаются, и полость кисты, таким образом, превращается в добавочную бухту ротовой полости. Цистотомия называется «Partsch-1», однако предложена была значительно раньше Dupuytren. Заслуга Partsch состоит в том, что он детально разработал этот метод и описал его.
При иссечении передней стенки кисты Partsch считал необходимым придать образуемому в преддверии полости рта отверстию такую форму, которая соответствовала бы наибольшему диаметру полости кисты.
Операция «цистотомия» используется при кистах больших размеров, занимающих область более 3-х зубов (Сабо Д., 2005), кистах, оттеснивших дно или проросших в верхнечелюстную пазуху и нос (Галецкий Д.В. и др., 2000; Аснина С.А., 2012). По данным литературы, цистотомия преимущественно проводится у лиц пожилого и старческого возраста и больных, ослабленных какими-либо заболеваниями, а также у детей, у которых вылущивание кисты не всегда проходит без повреждения фолликулов постоянных зубов (Бернадский Ю.И., 1970).
Считается, что метод цистотомии неудобен для больного из-за длительности послеоперационного ведения, хотя переносится намного легче пациентом и сопровождается меньшим количеством осложнений, чем цистэктомия. А также некоторые авторы предполагают, что оставшиеся стенки кисты после цистотомии являются причиной замедленного восстановления костной ткани. (Коростылев А.К., 1935). При цистотомии основным в лечении является поддержание декомпрессии в течение длительного времени, с этой целью пациентам после удаления йодоформного тампона из костной полости и полной эпителизации краев раны изготавливается обтуратор. Обтуратор впервые использовал еще в ХVI веке Амбруаз Паре для разобщения ротовой полости и полости носа при расщелинах твердого неба и дефектах мягкого неба (цит.: по Л.С. Персину, 2004). Из отечественных авторов научно обосновал необходимость применения обтуратора как важной составной методики цистотомии А.Г. Кац (1965, 1966). Из-за длительного послеоперационного ведения цистотомия для больного не очень удобна, поэтому следует искать пути, позволяющие избежать проблем, связанных со сменой тампона в течение 3-4 недель, до полной эпителизации краев раны и изготовления обтуратора.
Несмотря на многолетнее изучение эпителиальных одонтогенных кистозных образований, остаются определенные сложности с дифференциальной диагностикой и выбором метода оперативного лечения.
По архивным данным стационара кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ за 10 лет, наиболее часто встречаются одонтогенные опухоли и кисты челюстей, сходные по клинической и рентгенологической картине, такие как зубосодержащая киста, керотокиста и амелобластома.
Данные кистозные образования, имея в полости ретенированный зуб, гистологически варифицируются по-разному, чем и вызван интерес исследователей к амбулаторной диагностике данных образований перед госпитализацией в стационар для проведения окончательного лечения.
Операция биопсии по типу цистотомии
Разноречивые данные о методах хирургического вмешательства по поводу одонтогенных кистозных образований нижней челюсти заставили нас изучить данные архива клиники кафедры. Нас интересовало количество пациентов, прооперированных в Центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии за 10 лет с зубосодержащими и кератокистами, а также с амелобластомами. Как видно из приведенных в таблице 1 данных, наибольшее количество пациентов поступает с предварительным диагнозом «зубосодержащая киста». Однако после гистологического исследования послеоперационного материала данная статистика несколько меняется. Изучение архивного материала позволило не только определить количество операций, но и проанализировать ошибки в диагностике эпителиальных одонтогенных кистозных образований нижней челюсти.
Данные, полученные в архиве гистологической лаборатории кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, представлены в таблицах 1 и 2. Из 109 пациентов с зубосодержащими кистами диагноз гистологически подтвердился только у 65 больных (60%); у 26 больных выявлена кератокиста (24%), и у 18 пациентов диагноз — амелобластома (16%). Диаграмма распределе ния диагнозов приведена на рис. 1. Из таблицы 2 видно, что основным методом хирургического лечения амелобластом является радикальный метод — резекция нижней челюсти.
Из-за несоответствия предварительного и окончательного диагноза возникает необходимость в использовании дополнительных методов диагностики, таких как иммуногистохимические исследования биопсийного материала перед окончательным выбором метода хирургического лечения в условиях стационара.
За период с 2013 по 2016 гг. в поликлиническом отделении кафедры челюст-но-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе Клинического центра стоматологии и челюстно-лицевой хиругии нами проведено комплексное обследование и лечение 44 пациентов со следующими диагнозами: зубосодержащая киста — 18 пациентов; кератокиста — 14; амелобластома — 12. Из них 21 женщина, 24 мужчины, в возрасте от 17 до 64 лет. У 40 пациентов в полости кистозного образования проецировался ретенированный зуб.
Распределение пациентов с одонтогенными кистозными образованиями нижней челюсти по возрасту и полу Клинические группы Зубосодержащая Киста Кератокиста Амелобластома Возраст М Ж М Ж М Ж От 30 до 40 лет 4 кис 6 та 2 6 От 40 до 50 лет 4 2 8 5 От 50 до 60 лет 2 2 2 1 Всего: 10 8 4 10 12 У 41 пациента кистозные образования обнаружены случайно во время рентгенологического обследования при лечении зубов. Трое обратились с жалобами на деформацию в области нижней челюсти. Из 18 пациентов с предварительным диагнозом «зубосодержащая киста» методом цистэктомии прооперированы 11 пациентов.
У 7 пациентов во время операции при вскрытии оболочки кисты обнаружены кератомассы, что заставило нас провести операцию биопсии по типу пластическая (открытая) цистэктомия, как и 10 пациентам с кератокистами, у которых толщина кортикальной пластинки в области нижней челюсти была достаточной.
Пациентам при подозрении на амелобластому (12 пациентов), так же как и четырем пациентам с кератокистами, проведена операция биопсии по типу цистотомии (таблица 4). Таблица 4 Распределение пациентов по виду хирургического вмешательства Диагноз Цистэктомия Пластическая цистэктомия Биопсия по типу цистотомии Зубосодержащая киста 11 7 Кератокиста - 10 4 Амелобластома 12
Нами использовались основные методы хирургического вмешательства: 1. Цистэктомия. 2. Пластическая цистэктомия. 3. Биопсия по типу цистотомии. Операция цистэктомии проводилась по классическому принципу с удалением ретенированного зуба и вылущиванием оболочки кисты, с последующим гистологическим и иммуногистхимическим исследованием послеоперационного материала. Операцию пластической цистэктомии проводили пациентам, у которых в кистозной полости обнаруживались кератомассы — это 7 пациентов с предварительным диагнозом «зубосодержащая киста» и 10 пациентов с кератокистами. Операция включала в себя удаление ретенированного зуба, вылущивание оболочки кисты. Для формирования эпителизированных краев раны были использованы разработанные нами методики. Пациентам с подозрением на амелобластому (12 пациентов) и 4 пациентам с кератокистами была проведена операция биопсии по типу цистотомии.
После проведения анестезии проводится трапецевидный разрез, основанием к переходной складке, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Трепаном перфорируется кортикальная пластинка, отверстия соединяются по кругу. Затем фрезой костное отверстие расширяется максимально, до размеров полости кисты. Острым путем иссекается верхняя и передняя часть оболочки и направляется на иммуногистохимическое исследование. При этом за время проведения вмешательства слизисто-надкостничный лоскут сокращается. Классически, по Partsch, лоскут должен вворачиваться в полость кисты, но из-за его сокращения сделать это не удается, а если удается ввернуть 2-3 мм лоскута, его невозможно удержать в полости. По окончании операции костная полость заполняется йодоформным тампоном. Тампон меняется через каждые 7 дней. Через 4 недели, после полной эпителизации краев раны, снимается восковой слепок, и в зуботехнической лаборатории изготавливается обтуратор.
Собственные исследования. Клинические примеры
Для более подробного изучения гистологического и иммуногистохимическо-го статуса, кроме биопсийного материала оперированных нами пациентов, были взяты дополнительно препараты из архива стационара кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ и архивный материал лаборатории патологической анатомии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава РФ за период с 2010 по 2015 гг., в общей сложности: с зубосодержащими кистами — 11 пациентов; ортокератозными кератокистами — 10 пациентов; с кератокистозными одонто 47 генными опухолями — 18 пациентов, у 5 из которых в течение 1-3 лет наблюдались рецидивы заболевания после проведения цистэктомии; 27 пациентов были исследованы с диагнозом «амелобластома», у 13 из которых отмечались рецидивы после цистэктомии.
Гистологическая оценка новообразований выполнена согласно классификации ВОЗ 2005. г. При этом было выявлено 27 амелобластом с фолликулярным типом роста (таблица 5).
Фрагменты ткани фиксировали в 10% забуференном формалине (рН 7,4) в течение 24 часов, после проводки на гистопроцессоре карусельного типа STP 120 Thermo scientific и станции заливки EC-350 Thermo scientific, заливали в парафин, с температурой плавления +540С. Затем изготавливались серийные срезы толщиной 5 мкм, которые впоследствии были окрашены в автоматическом режиме гематоксилином и эозином на аппарате Microm HMS 740 Thermo scientific и заливались в канадский бальзам. Всего было проведено 44 исследования.
Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала проводилось в соответствии со стандартным протоколом. Из блоков, приготовленных для гистологического исследования, на микротоме нарезали серийные срезы толщиной 5 мкм и монтировали на стекла, покрытые поли-L-лизином. Депарафинизацию и высокотемпературную демаскировку антител осуществляли при помощи PT – модуля Thermo scientific в течение 20 мин при 980С, затем срезы промывались Трис-HCl буфером pH 7.
Проведение иммуногистохимической реакции осуществлялось при помощи Autostainer 360 Thermo scientific.
Для уменьшения неспецифичного фонового окрашивания из-за эндогенной пероксидазы срезы инкубировали в Hydrogen Peroxide Block в течение 10 минут, промывали Трис-HCl буфером, на 5 минут наносили реагент Ultra V block с целью блокирования неспецифических реакций фонового окрашивания, промывали Трис-HCl буфером, наносили первичные антитела и инкубировали в течение 20 минут.
После промывки буфером наносили на 10 минут Primary Antibody Amplifier Quanto, срезы промывали и инкубировали с HRP Polymer Quanto в течение 10 минут. Осуществляли промывку буфером и с целью визуализации ИГХ реакции наносили раствор DAB Chromogen Quanto и DAB Substrate Quanto. Инкубацию осуществляли в течение 5 минут. После инкубации срезы отмывали в дистиллированной воде, а затем в течение 3 минут докрашивали гематоксилином Майера. После того, как срезы приобретали голубой оттенок, стекла извлекали, обезвоживали в батарее спиртов восходящей концентрации, заключали в Bio-Mount (Bio Optica Milano S.P.A., Италия) и исследовали под микроскопом. В качестве первичной пробы на срезы наносили 100 мкл разведенной сыворотки. Характеристики используемых первичных сывороток представлены в таблице 6. Таблица 6 Характеристики антител, использованных в иммуногистохимическом исследовании № Специфичность антител Клон Фирма Разведение 1. Моноклональные мышиные антитела к Ki-67 MM1 Diagnostic Biosystems 1:200 2. Очищенные антитела кроличьей антисыворотки к мат-риксной металлопротеиназе-9 Поликлон Thermo scientific 1:400 3. Моноклональные кроличьи антитела TIMP-1 EPR 1550 EPITOMICS 1:100 В качестве индикатора пролиферативной активности использован индекс пролиферации Ki-67 (ИП Ki-67), который определялся долей интенсивно окрашенных ядер при учете 300 клеток, выраженной в %.
Оценку интенсивности иммуногистохимической реакции с матриксной металлопротеиназой (MMP-9) и ингибитором матриксной металлопротеиназы (TIMP-1) проводили в баллах, по следующим параметрам: 0 — отсутствие коричневых гранул в цитоплазме клеток; 1 — наличие отдельных мелких гранул в цитоплазме эпителиоцитов; 2 — появление крупных гранул в отдельных эпителиоцитах на фоне мелких гранул; 3 — появление крупных гранул в 50% эпителиоцитов на фоне мелких гранул; 4 — наличие крупных гранул во всех эпителиоцитах.
Кератокистозная одонтогенная опухоль
Диаграммы на рисунках 64-67 показывают, что абсолютные и относительные изменения плотности кости могут зависеть от типа оперативного вмешательства, т. к. средние и медианные значения этих показателей в некоторых группах различаются. Проверим статистическую значимость различий абсолютного и относительного прироста плотности в разных группах по типу оперативного вмешательства.
Исходя из числа групп (более 2-х), численности каждой группы пациентов с разными типами оперативного вмешательства (менее 30, что делает нецелесообразной характера распределения показателей динамики плотности), используем непараметрический критерий Краскела-Уоллиса.
Нулевая гипотеза: абсолютное/относительное изменение плотности кости за 6 месяцев не зависит от типа оперативного вмешательства (т. е. распределение, а значит, и медиана абсолютного/относительного изменения плотности одинаковые в разных группах пациентов).
Альтернативная гипотеза: абсолютное/относительное изменение плотности кости за 6 месяцев зависит от типа оперативного вмешательства (т. е. распределение, а значит, и медиана абсолютного/относительного изменения плотности различаются в разных группах пациентов).
Нулевая гипотеза Критерий Значимость Решение
1 Распределение Абсолютное изменениеплотности кости является одинаковымдля категорий Тип операции. Критерий Крас-кала-Уоллиса для независимых выборок ,000 ,05 Нулевая гипотеза отклоняется.
2 Распределение Относительное изменение плотности кости, число раз является одинаковым для категорий Тип операции. ,000 ,05 Нулевая гипотеза отклоняется. Выводятся асимптотические значимости. Уровень значимости равен ,050. Сводка критерия Краскала-Уоллиса для независимых выборок. Абсолютное изменение 15,831а ,000 Статистика критерия Степень свободы Асимптотическая значимость (2-сторонний критерий) a Статистика критерия скорректирована на наличие связей. Сводка критерия Краскала-Уоллиса для независимых выборок. Относительное изменение 24,187а ,000 Всего Статистика критерия Степень свободы Асимптотическая значимость (2-сторонний критерий) a. Статистика критерия скорректирована на наличие связей. Результаты таблицы 32 показывают, что и абсолютный, и относительный прирост плотности кости за 6 месяцев зависит от типа операции (на уровне значимости 0,05). Проверим, все ли типы операции отличаются друг от друга по динамике плотности кости.
Статистика критерияЗнач. (2-сторонний критерий)Скорректир. знч. (2-сторонний критерий) Однородные подмножества образованы на основе асимптотической значимости. Уровень значимости равен ,05.a. В ячейках приводится выборочный средний ранг Тип операции.b. Выполнить расчеты невозможно, поскольку подмножество содержит только одну выборку.
Таблица 33 показывает, какие группы пациентов отличаются или не отличаются друг от друга по абсолютному и относительному приросту плотности кости: если группы относятся к одному поднабору, абсолютный/относительный прирост плотности кости в них значимо (на уровне 0,05) не различается. Абсолютный/относительный прирост плотности кости в группах, относящихся к разным поднаборам, различаются на уровне значимости 0,05.
Таким образом, на уровне значимости 0,05 и абсолютный, и относительный прирост плотности кости после операции «пластическая цистэктомия» отличается от соответствующих показателей в других группах: абсолютный и относительный прирост плотности в группе «пластическая цистэктомия» меньше, чем в двух других группах (см. рис. 18-21). Абсолютный и относительный приросты плотности кости после биопсии по типу цистотомии и цистэктомии значимо не различаются.
Отсутствие статистической значимости различий в группах пациентов с типами операций «цистэктомия» и «биопсия по типу цистотомии» может быть связано с недостаточной численностью групп, что ведет к снижению мощности теста (мощность — вероятность найти различия, если они есть). В Таблица приведены значения достигнутой мощности теста при фактической численности, а также необходимая численность групп для выявления имеющихся различий плотности кости с мощностью 0,8 (рекомендуемая минимальная мощность в медицинских исследованиях) при фактических средних значениях и стандартных отклонениях плотности в группах. Расчет выполнен в ПО G Power 3.1.9.2.
Показатель Группа по типуоперативного вмешательства Численность группы, человек Плотность кости через 6 месяцев Фактическаямощностьтеста Необходимая численностькаждойгруппы длявыявлениязначимостифактическихразличий всредних смощностью0,8
Среднее Стандарт ноеотклонение Абсолютныйприростплотностикости Цистэктомия 11 552,8 100,5 0,48 Биопсия потипу цистотомии 12 438,4 159,8 Относительный приростплотностикости, числораз Цистэктомия 11 2,2 0,406 0,66 Биопсия потипуцистотомии 12 1,7 0,25 Представленные в таблице 34 результаты показывают, что при фактической численности групп выявить имеющиеся различия абсолютного прироста плотности можно только с вероятностью 0,48. Если представленные различия средней плотности являются практически важными, то для их обнаружения с вероятностью 0,8 необходимо иметь в каждой группе по 24 пациента. При фактической численности групп выявить имеющиеся различия относительного прироста плотности можно только с вероятностью 0,66. Для выявления имеющихся различий относительной плотности необходимо в каждой группе иметь по 16 пациентов.