Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Этиология и патогенез воспалительно-деструктивных процессов в области корней зубов 13
1.2. Классификация воспалительно-деструктивных процессов кости в области корней зубов 16
1.3. Анатомические особенности строения и топографии моляров нижней челюсти 19
1.3.1. Особенности рентгенологического исследования в области моляров нижней челюсти 21
1.4. Хирургическое лечение пациентов с воспалительно деструктивными процессами в области моляров нижней челюсти 23
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Характеристика архивного материала 32
2.2.1. Рентгенологические методы обследования 33
2.2.1.1. Внутриротовая контактная цифровая рентгенография (радиовизиография) 33
2.2.1.2. Цифровая ортопантомография 34
2.2.1.3. Дентальная конусно-лучевая компьютерная томография 34
2.2. Характеристика клинического материала 35
2.2.1. Клиническое обследование 36
2.3. Характеристика методов оперативного вмешательства 37
2.3.1. Методика проведения цистэктомии (гранулэктомии) с резекцией верхушки корня и ретроградным пломбированием 37
2.3.2. Методика удаления нижних моляров при воспалительно деструктивных процессах 40
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1. Анализ архивного материала цифровых ортопантомограмм 42
3.2. Результаты исследования отобранных групп цифровых ОПМГ с воспалительно-деструктивными процессами в области моляров нижней челюсти 43
3.3. Сравнение рентгенологических снимков (ОПМГ, внутриротовой снимок) и данных КТ-исследования у пациентов с одонтогенными воспалительно-деструктивными процессами в области моляров нижней челюсти 54
3.4. Анализ клинических проявлений одонтогенных воспалительно деструктивных процессов в области больших коренных зубов нижней челюсти в зависимости от их локализации 62
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 81
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 108
- Классификация воспалительно-деструктивных процессов кости в области корней зубов
- Методика проведения цистэктомии (гранулэктомии) с резекцией верхушки корня и ретроградным пломбированием
- Результаты исследования отобранных групп цифровых ОПМГ с воспалительно-деструктивными процессами в области моляров нижней челюсти
- Анализ клинических проявлений одонтогенных воспалительно деструктивных процессов в области больших коренных зубов нижней челюсти в зависимости от их локализации
Классификация воспалительно-деструктивных процессов кости в области корней зубов
В отечественной стоматологии чаще всего используются 2 классификации болезней периодонта. С 1936 года пользуются классификацией Лукомского И.Г., которая основана на патологических и морфологических изменениях в периодонте (Лукомский И.Г., 1955) [43]:
1. Острые формы периодонтитов:
серозный;
гнойный.
2. Хронические формы периодонтитов:
фиброзный;
гранулирующий;
гранулематозный.
3. Обострившийся хронический периодонтит.
Основным дифференциальным признаком хронических периодонтитов признается рентгенологическая характеристика очагов поражения костной ткани периапикальной области. Однако, по данным Н.А. Рабухиной и соавт., рентгенологическая картина не описывает активность процесса и указывает только на его локализацию по отношению к кортикальной пластинке [69]. Некоторые отечественные авторы предлагают выделять 3 формы хронического периодонтита: хронический фиброзный; хронический деструктивный; обострившийся хронический. При этом объединенным термином «хронический деструктивный периодонтит» обозначают гранулирующую и гранулематозную форму хронического периодонтита по классификации Лукомского. Выбор такого термина основан на том, что гранулирующий и гранулематозный периодонтит – разные стадии одного и того же процесса [71].
В общепринятой как в Российской Федерации, так и в других странах классификации болезней периодонта по МКБ - 10 деструктивные процессы периапикальной области описываются терминами «хронический апикальный периодонтит», «апикальная гранулема», что не учитывает многообразия форм распространения деструкции альвеолярной кости по отношению к корням зубов.
Несмотря на активно используемую за рубежом классификацию МКБ 10, согласно которой все деструктивные процессы периапикальной области описываются единым термином — апикальный периодонтит (apical periodontitis), в научных исследованиях применяют различные индексы и классификации. В частности, Американская Ассоциация Эндодонтов широко использует периапикальный индекс (PAI) предложенный в 1967 г. [105] который учитывает размер периапикального очага. Стандартная 5-балльная шкала рентгенологических изменений широко применяется для оценки успеха эндодонтического лечения в динамике по рентгенограммам [110,116,119,140]:
1 балл — нормальный апикальный периодонт;
2 балл — незначительные костные структурные изменения, указывающие на апикальный периодонтит, но не типичные для него;
3 балл —убыль кости и структурные изменения с некоторой потерей минеральной части, характерные для апикального периодонтита;
4 балл — хорошо видимое просветление;
5 балл — просветление с радикальным распространением костных структурных изменений.
При всей своей простоте и универсальности эта шкала не учитывает локализацию деструктивного процесса по отношению к корню зуба.
Известна классификация деструктивных процессов в зависимости от их расположения по отношению к корню зуба [143,151]. Эта классификация выделяет 7 групп и является достаточно вариативной, однако выделенные формы обусловлены только вертикальным переломом корня и ограничиваются деструктивным процессом в области 1 корня зуба.
Т.Venskutonis и соавт. предложен индекс COPI (Complex periapical index); этим индексом по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) оцениваются размер деструкции (Size), ее расположение к корню зуба (Relationship) и локализация зоны деструкции по отношению к прилежащим тканям (Destruction location). Прослеживается аналогия между индексом COPI S.R.D. и классификацией опухолей по TMN [153]. Стоит отметить, что эта классификация не учитывает многие формы патологических процессов периапикальной области.
S. Kim и S.Kratchman (2006) [132] предложили классификацию с учетом локализации одонтогенных очагов воспаления. Однако рекомендации этих авторов о выборе варианта хирургического доступа в зависимости от локализации и объема поражения, о показаниях и противопоказаниях к сохранению зуба не нашли должного отражения в литературе. Отсутствует «пошаговый» алгоритм (схема ориентировочной основы действий) выбора оптимального плана лечения в зависимости от разнообразия факторов, относящихся к ЭПП, их структуре, состоянию корневых каналов (наличие или отсутствие пломбировочного материала) [85].
Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единая систематизация деструкций кости в области корней нижних жевательных зубов в зависимости от их локализации и распространенности.
Методика проведения цистэктомии (гранулэктомии) с резекцией верхушки корня и ретроградным пломбированием
Под местной анестезией выполнялся внутрибороздковый разрез по контуру десны в области зубов, находящихся в зоне очага поражения, либо дугообразный разрез. С помощью распатора отслаивали слизисто надкостничный лоскут, благодаря чему обнажалась костная поверхность альвеолярного отростка нижней челюсти. При несохранившейся кортикальной пластинке с помощью бор-машины с водным охлаждением формировалось трепанационное окно и создавался доступ к очагу одонтогенной деструкции. В случае сохранения кортикальной пластины выкраивался костный блок в проекции патологического очага, который удаляли и после всех необходимых процедур, швами фиксировали на место. Далее резецировались верхушка или верхушки корней зубов, обращенные к области очага поражения. С помощью кюретажной ложки производили гранул- или цистэктомию в зависимости от характера деструктивного процесса. Операционную область промывали физиологическим раствором (0,9%NaCl) и высушивали сухим материалом. Резецированные поверхности корней герметизировали с помощью препарата «Триоксидент» в состоянии пасты после замешивания сухого порошка с дистиллированной водой в соотношении 3:1. Лоскут устанавливали на место и ушивали. Дальнейшее ведение пациентов состояло с осмотра на следующий день после операции и на 7-е сутки с удалением швов. Послеоперационных пациентов осматривали через 3, 6 и 12 месяцев с клинико-рентгенологическим контролем для оценки темпов и характера заполнения костного дефекта новообразованной костью. Данная операция производится на зубах с полностью запломбированными корневыми каналами.
Фармакотерапия включала в себя эмпирическое назначение антибактериальных препаратов на основе полусинтетических пенициллинов последнего поколения, комбинированных препаратов на основе тинидазола и ципрофлоксацина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (кеторолак, нимесулид), гормональных препаратов (дексаметозон), местно применяли растворы антисептика на основе хлоргексидина биглюконата.
Постоперационное наблюдение проводили в установленные сроки: на следующий день после операции, через 7 дней, через 3 мес, через 6 мес. и через 12 мес. В 1-е сутки после операции оценивали состоятельность швов, проводили профилактику образования гематомы. Через 7 дней снимали швы и оценивалось состояние послеоперационной области – отсутствие нарастающих признаков воспаления, заживление раны. Через 3 мес. опрашивали пациента, выясняли жалобы, оценивали боль, функциональное состояние зуба, с помощью зондирования определяли состояние тканей пародонта, изучали структуру костной ткани на прицельном рентгеновском снимке. Через 6 мес. проводили повторное рентгенологическое исследование для оценки динамики восстановления кости. В случае возникновения жалоб пациент незамедлительно обращался к врачу на любом сроке после операции. Результаты хирургического лечения оценивали по общепринятым клиническим признакам. Удовлетворительным результат лечения считали при отсутствии жалоб, состоянии мягких тканей, сопоставимым с таковым на здоровой стороне, при восстановлении костных структур периапикальной области. Неудовлетворительный результат констатировали при клинических признаках рецидива инфекционно-воспалительного процесса: боль при приеме пищи, положительная перкуссия, боль в области мягких тканей, наличие свищевого хода, гноетечение из десневой борозды, припухлость мягких тканей в проекции верхушек корней (таб. 2).
Результаты исследования отобранных групп цифровых ОПМГ с воспалительно-деструктивными процессами в области моляров нижней челюсти
Среди патологических изменений в области нижних моляров наиболее часто встречались изменения с вертикальной убылью альвеолярной кости – пародонтальные ОВДП (3789 наблюдений), которые по глубине поражения распределились следующим образом:
резорбция альвеолярной части до 1/3 длины корня - 1378 (36,37±0,78%) наблюдений;
резорбция альвеолярной части до 1/2 длины корня - 1242 (32,78±0,76%);
резорбция альвеолярной части до 2/3 длины корня - 424 (11,19±0,51%);
резорбция альвеолярной части в сочетании с резорбцией в области бифуркации - 491 (12,96±0,54%);
полная резорбция окружающей зуб кости - 254 (6,7%±0,4%) (рис. 2).
Среди пародонтальных ОВДП на долю генерализованной формы пришлось 68,3%, а локализованная – 31,7%, т.е. в этиологии пародонтальных ОВДП в области нижних моляров системные факторы преобладают над местными.
Периапикальные, бифуркационные, боковые и сочетанные (за исключением полных) ОВДП в области корней нижних моляров (1981 наблюдение) были проанализированы с позиций оценки четкости контуров зоны резорбции кости, размеров и состояния корневых каналов зубов, вовлеченных в патологический процесс.
У пациентов с очагами одонтогенных деструкций резорбция кости с четкими контурами (64,46±1,33%) регистрировалась чаще, чем с нечеткими (35,54±1,8%). Выявлено статистически достоверное различие (t 2, p 0,05) частоты встречаемости очагов резорбции с четкими и нечеткими контурами. При этом среди очагов резорбции с четкими контурами было существенно больше очагов размером до 0,5 см (74,71±1,21%) наблюдений, чем размером от 0,5 до 1,0 см (11,27±88,73%) и 1,0 см (14,02±0,97%). Противоположная тенденция наблюдалась в группе резорбций с нечеткими контурами: в ней очаги размером 1,0 см (52,56±1,88%) заметно преобладали над очагами размером от 0,5 до 1,0 см (26,13±1,65%) и очагами размером до 0,5 см (21,31±1,54%) (рис.3).
Подробные характеристики групп очагов одонтогенной деструкции представлены в таб. 3 и таб. 4. Рентгенологический признак четкости/нечеткости контуров отражает активность воспалительно-деструктивного процесса в кости: наличие четких контуров указывает на преобладание репаративных явлений, а нечетких – на быстрый процесс деструкции.
Изучение качества пломбировки корневых каналов при наличии ОВДП в области корней нижних моляров выявило преобладание не полностью обтурированных пломбировочным материалом (64,46±1,07%) и ранее не леченых эндодонтически (21,86±0,92%) над полностью обтурированными (13,68±0,77%) (рис.4).
Приведенные сведения подтверждают существенную роль качественного эндодонтического лечения в профилактике одонтогенных ОВДП в области корней зубов.
Было также обнаружено 202 случая выведения пломбировочного материала из корневых каналов в периапикальную область. При этом в 92 (45,55±3,5%) наблюдениях пломбировочный материал располагался в зоне резорбции с четкими контурами, в 51 (25,25±3,05%) наблюдении – в зоне резорбции с нечеткими контурами и в 59 (29,2±3,19%) наблюдениях пломбировочный материал был окружен костью без признаков резорбции (рис.5).
С учетом локализации и распространенности очагов резорбции в области корней нижних моляров ОВДП были разделены на следующие группы:
периапикальные ОВДП - с наличием резорбции кости в периапикальных областях; эта группа ОВДП была разделена на 3 подгруппы: а) однокорневые - с очагом резорбции в области верхушки 1 корня; б) многокорневые - с очагом резорбции в области верхушек 2 корней, но не объединенные в единую зону резорбции; в) объединенные - с единой зоной резорбции кости вокруг верхушек нескольких корней;
бифуркационные ОВДП - с очагом резорбции в бифуркационной области нижних моляров;
пародонтальные ОВДП - с наличием разных по глубине патологических карманов между корнем зуба и стенкой альвеолы; при этом резорбция кости может сочетаться с вертикальной убылью кости альвеолярного отростка при пародонтите;
боковые ОВДП - с очагами резорбции кости у боковой поверхности корня зуба, обусловленными наличием периодонтальных кист или деструктивных процессов в области устьев боковых каналов зуба;
сочетанные ОВДП: в эту группу входят подгруппы с очагами резорбции в области сразу нескольких зон зуба: а) периапикально -бифуркационные -зона резорбции кости распространяется на периапикальную область и бифуркацию; б) периапикально-пародонтальные - с зоной резорбции объединены ПК и деструктивные изменения в периапикальной области; в) комбинированные (пародонто-периапикально-бифуркационные) - с единой зоной резорбции кости, обусловленной комбинацией деструктивных изменений периапикальной области 1 корня, бифуркации и ПК; г) полные - с зоной резорбции кости вдоль всей поверхности (рис.6).
Анализ клинических проявлений одонтогенных воспалительно деструктивных процессов в области больших коренных зубов нижней челюсти в зависимости от их локализации
В отделении хирургической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России в период с 2016 по 2018 г. было проведено клиническое обследование 182 пациентов (70 мужчин и 111 женщин) в возрасте от 20 до 72 лет с ОВДП альвеолярной части нижней челюсти в области моляров.
Пациенты были распределены в зависимости от типа хронического одонтогенного деструктивного процесса в соответствии с указанной выше систематизацией (таб.7).
Детальный анализ клинической картины выделенных групп и подгрупп позволил определить характерные проявления при каждом виде деструкции:
Периапикальные разрежения
В эту группу вошло наибольшее число пациентов (74 – 40,6%). Клинические проявления входящих в неё подгрупп очагов деструкции кости (однокорневые, многокорневые, объединенные) не имеют принципиальных различий и дифференцируются лишь по рентгенологической картине.
Клинический анализ пациентов с периапикальными ОВДП выявил у 10 (13,5%) пациентов свищевые ходы в проекции причинного зуба с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, ближе к переходной складке (рис. 17).
При анализе рентгенограмм пациентов не полностью обтурированные корневые каналы определялись у 50 (67,5%), у 18 (24%) эндодонтическое лечение ранее не проводилось и только у 6 (8,5%) анализ рентгенологических данных выявлял полную обтурацию корневых каналов пломбировочным материалом.
При выборе тактики лечения пациентов с данной деструкцией первоначально оценивались возможность эндодонтического лечения или перелечивания. При невозможности консервативного лечения пациентам предлагалась зубосохраняющая операция в объеме цистэктомии с резекцией верхушки корня и ретроградным пломбированием.
На 1-ом этапе выполнялась инфильтрационная и проводниковая анестезия (4% артикаин с эпинефрином 1:100000); рис. 18.
С помощью распатора отслаивали слизисто-надкостничный лоскут и скелетировали поверхность оперируемой зоны (рис.20).
При несохранившейся кортикальной пластинке с помощью бормашины с водным охлаждением формировали трепанационное окно и создавали доступ к очагу одонтогенной деструкции (рис.21).
Далее удаляли патологически измененные ткани (гранул- или цистэктомия в зависимости от характера деструктивного процесса); (рис. 22).
С помощью бор-машины резецировали также верхушку или верхушки корней зубов, обращенные в область очага поражения (рис.23).
Через открывшийся доступ проводилась ретроградная обработка системы корневых каналов ультразвуковыми инструментами с алмазным напылением на глубину рабочей части инструмента (около 3 мм); рис.24.
Пломбирование и герметизация выхода корневых каналов резецированного корня производились цементом на основе минералтриосидагрегата (Триоксидент) в консистенции пасты после замешивания сухого порошка с дистиллированной водой в соотношении 3:1 (рис.25).
В случае сохранения кортикальной пластины выкраивался костный блок в проекции патологического очага (рис.26), который удаляли после выполнения перечисленных процедур, укладывали на место и фиксировали швами (рис.27).
Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место и фиксировали швами (рис.28).
Согласно данным исследования, из общего числа пациентов с периапикальными ОВДП (74 человека) положительный результат наблюдали в 61 (82,43%).
В группе с удовлетворительными результатами период после операции протекал без нарастающих признаков воспалительного процесса. На повторном рентгеновском снимке через 6 мес. в сравнении с первоначальным отмечали уменьшение зоны деструкции кости и восстановление костного рисунка (рис.29, рис.30). На протяжении всего периода наблюдения рецидивов воспалительного процесса не отмечалось.