Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Клинико-рентгенологическая характеристика пациентов с дефектами зубных рядов 12
1.2 Хирургические манипуляции для сокращения сроков ортодонтического лечения 12
1.3 Методы лечения пациентов с дефектом зубного ряда в области первого моляра нижней челюсти 26
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2 Клинические методы обследования пациентов 35
2.3 Изучение гипсовых моделей челюстей 37
2.4 Рентгенологическое исследование 39
2.5. Материалы и методы ортодонтического лечения 43
2.6. Материалы и методы хирургической манипуляции 45
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1 Результаты клинического обследования 50
3.2 Результаты изучения гипсовых моделей челюстей 51
3.3 Результаты рентгенологического исследования 55
3.4 Оценка результатов ортодонтического лечения пациентов с потерей отдельных зубов 61
3.5 Осложнения 71
3.6 Клинические примеры .77
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 86
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список сокращений 99
Список литературы 100
- Хирургические манипуляции для сокращения сроков ортодонтического лечения
- Результаты изучения гипсовых моделей челюстей
- Оценка результатов ортодонтического лечения пациентов с потерей отдельных зубов
- Клинические примеры
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Первый постоянный моляр нижней челюсти чаще других зубов
отсутствует у взрослого населения [Roberts W.E., Arbuckle G.R., Analoui M.,
1996]. Появление дефекта приводит к перестройке зубного ряда вначале
вблизи дефекта, затем распространяется на весь зубной ряд [Брагин Е.А.,
Скрыль А.В., 2007]. Вследствие длительного отсутствия первого моляра
нижней челюсти рядом расположенные зубы наклоняются или
перемещаются в зону дефекта зубного ряда, происходит зубоальвеолятное
удлинение зубов антагонистов, нарушаются интрапроксимальные контакты,
происходит атрофия альвеолярного отростка, и образование
псевдокарманов [Proffit W.R., 2007]. Для обозначения описываемого симптома был применен термин «деформация», т.е. те нарушения формы зубных рядов, окклюзии и положения отдельных зубов, которые возникли как вследствие патологии, но уже после формирования зубочелюстной системы [Гаврилов Е.И., 1984].
Закрытие дефекта зубного ряда после удаления первого моляра
нижней челюсти за счет протракции второго моляра у взрослого пациента
является сложной задачей вследствие большой площади корней моляров,
высокой плотности кости нижней челюсти, необходимости обеспечения
существенного анкоража и продолжительность лечения колеблется от 2 до 4
лет [Hom B.M., Turley P.K.], так как скорость перемещения зубов зависит от
плотности кости, скорости перестройки ткани, гиалинизации
периодонтальной связки [Baik U.B., Chun Y.S., Jung M.H., Sugawara J., 2012; Iino S., Sakoda S., Ito G., Nishimori T., Ikeda T., Miyawaki S., 2007].
В 1981 году ортопед Frost наблюдал, что хирургическое воздействие
провоцирует в кости вблизи вмешательства повышенную способность к
ремоделированию и приводит к снижению плотности кости (феномен
ускоренного местного метаболизма, RAP, Regional Acceleratory
Phenomenon) [Frost H., 1981]. Такое остеопеническое постхирургическое состояние описано как временное явление, постепенно проходящее, по мере того как восстанавливается плотность кости, вследствие физиологической кальцификации [Henrikson P., 1968; Krook L., Whalen J., Lesser G., Berens D., 1975].
Применение миниимплантатов в качестве скелетной опоры при мезиализации зубов помогает предотвратить потерю торка фронтальных
зубов, нежелательную дистализацию фронтального сегмента [Flavio Uribe, Nandakumar Janakiraman, Amine N. Fattal, Gian Pietro Schincaglia, Ravindra Nanda, 2013], что является полезным и важным свойством при протракции моляров.
Таким образом, в настоящее время является актуальным вопрос сокращения сроков ортодонтического лечения, и возможности перемещения зубов у взрослых пациентов в область дефекта зубного ряда. В отечественной литературе нет четкого алгоритма ортодонтического лечения пациентов в комбинации с проведением пьезокортикотомии и обеспечением скелетной опоры, что и определило актуальность настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования
Многие специалисты с конца XIX века по настоящее время изучают влияния хирургических манипуляций на скорость перемещения зубов. Существует множество различных методик выполнения кортикотомии, из которых можно выделить с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута [Hyo-Won Ahn, 2016] и без отслаивания [Park Y.G., 2006], с подсадкой костной ткани [Wilcko W., 2001; Murphy K.G., 2009; Dibart S., 2010] и без подсадки костной ткани [Fischer T.J., 2007], с выполнением глубоких распилов на всю длину корней зубов, с расширением альвеолярного гребня [Gonzalez-Garcia R., 2011] и с выполнением лишь перфораций кортикального слоя [Echchadi M.E., 2015]. Важное значение имеет область в которой необходимо проводить хирургическую манипуляцию и цель для которой она проводится. Некоторые авторы описывали влияние хиругического вмешательство на коррекцию скученности фронтальной группы зубов, на скорость экструзии ретинированных клыков, на успешность расширения верхней челюсти, на дистракцию фронтальной группы зубов верхней челюсти. При анализе научной литературы были обнаружены неоднозначные результаты мезиализации моляров нижней челюсти после выполнения хирургических манипуляций, отсутствие четкого алгоритма лечения.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов при потере первых или вторых моляров нижней челюсти за счет комбинированного ортодонто-хирургического перемещения зубов.
Задачи
-
На основании клинико-рентгенологических данных изучить состояние кости в пределах дефекта зубного ряда (ширину кости, плотность кости).
-
Изучить изменение скорости перемещения зубов при проведении ортодонтического лечения в комбинации с пьезокортикотомией и скелетной опорой по сравнению со скоростью перемещения зубов без хирургических манипуляций по средству измерения расстояния между апроксимальными поверхностями зубов, ограничивающих дефект зубного ряда каждые 2 недели.
-
Провести анализ траектории перемещения зубов по клинико-рентгенологическим данным.
-
Оценить состояние корней зубов при ортодонтической мезиализации в комбинации с пьезокортикотомией по конусно-лучевой компьютерной томографии.
-
Провести анализ результатов ортодонтического перемещения моляров для замещения отсутствующих зубов по клинико-рентгенологическим данным.
Научная новизна
Впервые разработан и предложен алгоритм ортодонтического лечения
пациентов с потерей первого или второго моляра нижней челюсти в
комбинации с проведением пьезокортикотомии для ускорения
ремоделирования кости с обеспечением скелетной опоры.
Впервые установлено, что проведение хирургических манипуляций позволяет достигать более корпусного перемещения зубов.
Впервые проанализировано изменение плотности кости и ширины альвеолярного гребня после хирургических вмешательств. Так проведение пьезокортикотомии позволяло снизить плотность кости на 14%, расщепление альвеолярного гребня снижало плотность кости на 31%, позволяя увеличить ширину альвеолярного гребня на 47%.
Впервые изучено изменение скорости мезиализации моляров нижней
челюсти после проведения пьезокортикотомии, заключающейся в
послабляющих распилах, после проведения расщепления альвеолярного
гребня и без проведения хирургических вмешательств. Выявлено
увеличение скорости перемещения зубов после проведения
пьезокортикотомии до 0,58+0,015 мм каждые 2 недели на протяжении 3 месяцев. После проведения расщепления альвеолярного гребня скорость повышалась до 0,83+0,053 мм каждые 2 недели на протяжении 2,5 месяцев, тогда как скорость мезиализации моляров без выполнения хирургических вмешательств соответствовала 0,20 + 0,009 мм каждые 2 недели.
Теоретическая и практическая значимость
На основании клинико-рентгенологических данных изучено
изменение плотности кости и ширины альвеолярного гребня после
проведения пьезокортикотомии, заключающейся в послабляющих распилах
кортикальной пластинки альвеолярного гребня и расщепления
альвеолярного гребня.
Оценено изменение скорости перемещения зубов на протяжении
ортодонтического лечения в комбинации с хирургическими
манипуляциями.
Определено, что перемещение зубов после проведения хирургических манипуляций является более корпусным, поверхностная резорбция корней не наблюдалась в продолжении протракции моляров нижней челюсти с целью закрытия дефекта зубного ряда.
Разработан алгоритм ортодонтического лечения пациентов с потерей первого или второго моляров нижней челюсти в комбинации с проведением пьезокортикотомии, заключающейся в послабляющих распилах или расщеплении альвеолярного гребня, позволяющими увеличить скорость ремоделирования кости, вследствие чего сократить сроки ортодонтического лечения.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы клинические, рентгенологические, статистические методы исследования, фотодокументация. Объектом исследования были 42 пациента в возрасте от 20 до 40 лет с дефектом зубного ряда в области первого или второго моляра нижней челюсти.
Положения, выносимые на защиту
1. Проведение пьезокортикотомии, заключающейся в
послабляющих распилах и выполнение расщепления альвеолярного гребня с созданием скелетной опоры позволяют повысить качество и
эффективность ортодонтического лечения за счет обеспечения корпусного перемещения зубов и сокращения продолжительности ортодонтического лечения.
2. Проведение пьезокортикотомии, заключающейся в выполнении
послабляющих распилов или расщеплении альвеолярного гребня в процессе ортодонтического лечения позволяет активировать процесс ускоренной перестройки кости и приводит к снижению её плотности, что в свою очередь способствует повышению скорости перемещения зубов.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности научной работы определяется количеством
пациентов (42 пациента), современными и адекватными методами
исследования и результатами статистической обработки данных.
Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.
Материалы диссертации доложены на VIII Научно-практической конференции молодых ученых «Современные научные достижения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2017г.), на XVIII Съезде ортодонтов (Сочи, 2017г.), на 93 Конгрессе Европейского Общества ортодонтов (Монтрё, 2017г.), на Симпозиуме «Современные достижения в ортодонтии» (Москва, 2018 г.), на 94 Конгрессе Европейского Общества ортодонтов ( Эдинбург, 2018 г.).
Апробация диссертации состоялась 18 апреля 2018 года на
совместного заседания отделения ортодонтической стоматологии,
отделения госпитальной ортодонтии, рентгенологического отделения, отделения лучевых методов диагностики, отделения хирургической стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную и
педагогическую практику ортодонтического отделения ФГБУ
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России. Результаты проведенного исследования внедрены в работу стоматологической клиники ООО «Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии».
Личный вклад автора
Автор лично участвовала в планировании и проведении данного исследования: поиск и анализ зарубежной и отечественной научной литературы по выбранной теме, комплексное обследование пациентов, разработка алгоритма лечения пациентов. Проводила ортодонтическое лечение пациентов, присутствовала при проведении хирургических манипуляций. На основании проведенных исследований проводила статистическую обработку и оценку полученных материалов. Написание и оформление статей, тезисов, докладов, диссертации и автореферата в полном объеме выполнялось автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, 5 из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Хирургические манипуляции для сокращения сроков ортодонтического лечения
Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций среди взрослого населения достаточно велика и составляет от 30,9% до 55% [12, 18, 27, 31, 36]. К тому же у взрослых пациентов к основному нарушению присоединяется потеря зубов, что вызывает вторичные деформации зубных рядов и приводит к функциональной перегрузки пародонта [2]. Так у взрослых пациентов аномалии окклюзии сочетаются с частичным отсутствием зубов в 98% случаев [19, 38]. В 1905 г. Ch. Godon выдвинул теорию артикуляционного равновесия, в которой зубная система представляет собой единое целое и существование ее возможно только при непрерывности зубных рядов. Каждый зуб находится под влиянием замкнутой системы сил, их равнодействующая равна нулю, благодаря чему зуб находится в одном и том же положении. При наличии дефекта зубных рядов, возникает давление смещающее зуб, это нарушает артикуляционное равновесие, создавая условия, при которых отдельные компоненты зубочелюстной системы начинают действовать как травматогенный фактор. Для обозначения описываемого симптома был применен термин «деформация», т.е. те нарушения формы зубных рядов, окклюзии и положения отдельных зубов, которые возникли как вследствие патологии, но уже после формирования зубочелюстной системы [10]. Внешне такие нарушения проявляются в наклоне зубов в область дефекта зубного ряда, вертикальном перемещении зубов, лишенных антагонистов, повороте зубов вокруг своей оси. Указанные деформации упоминаются еще в трудах Аристотеля (384-322гг. до н.э.), в книгах Хантера (1771), И. Шифа и В. Грубе (1898) [32]. В исследованиях Каламкарова такие деформации встречались у 67,6% пациентов с частичной потерей зубов [14]. У 65,5% взрослых пациентов с адентией, обнаруживаются деформации окклюзии, затрудняющие протезирование [33].
К нижней челюсти прикрепляется большое число мышц, что сказывается не только на обилие анатомических образований на поверхности компактного слоя, но и на ее внутреннем строении. Происходит утолщение компактного слоя ветви и подбородочной части нижней челюсти по воздействием функционального напряжения прикрепляющихся мышц. На наружней поверхности проходит косая линия, являясь продолжением переднего края ветви, направляясь вперед и вниз.
Она способствует укреплению лунок нижних моляров, делая их более устойчивыми к горизонтальным нагрузкам. На внутренней поверхности тела нижней челюсти проходит челюстно-подъязычная линия, представляющая мощный тяж компактного вещества. Постоянное функциональное воздействие приводит к тому, что губчатое вещество распределяется неравномерно и образует различной формы и величины ячейки, заполненные костным мозгом. В отдельных участках, губчатое вещество представляет скопление перекладин, располагающихся в строго определенных направлениях в виде траекторий, которые образуются под воздействием функциональной нагрузки на нижнюю челюсть. К двадцатилетнему возрасту минеральная насыщенность нижней челюсти фосфорно-кальциевыми соединениями достигает максимума и остается относительно стабильной до 70 лет, но тем ни менее обнаруживается неодинаковая минерализация в различных участках, что объясняется особенностями строения губчатого вещества. Альвеолярная часть нижней челюсти так же неоднородна. В области передних зубов язычная стенка значительно толще губной и имеет изгиб, что придает этой части альвеолы большую устойчивость при давлении. В области премоляров стенки альвеолярной части утолщаются, но язычная часть все же толще щечной. В области моляров нижней челюсти вдоль наружней и внутренней поверхности тела нижней челюсти имеются утолщения губчатого вещества, укрепляющие альвеолы и придающии зубам большую устойчивость. Напряжение шарпеевских волокон, прикрепленных к компактной пластинке лунки, приводит к функциональной ориентировке трабекул губчатого вещества, располагающихся перпендикулярно к корню зуба [39].
Удаление зубов приводит к снижению функциональной нагрузки на костную ткань челюсти, что приводит к рассасыванию костных балок, к снижению плотности трабекулярной сети. Данный процесс наиболее выражен в боковых отделах челюстей. Существуют различные фенотипы архитектоники челюстей по Lekholm и Zarb: I тип кости представлен практически полностью компактным слоем и практически не подвержен остеопорозу при снижении функциональной нагрузки. II тип кости представлен, соотношением компактного и губчатого слоев как 1:1, толщина компактного слоя 3-5 мм и более. III тип кости представлен, соотношением компактного и губчатого слоев как 1:3, толщина компактного слоя 2-3 мм. IV тип кости представлен, соотношением компактного и губчатого слоев как 1:4, толщина компактного слоя 1-2 мм и более. V тип – остеопороз, развившейся в результате регрессивной трансформации губчатого слоя кости, имевшей до этого III фенотип. VI тип –развивается в результате регрессивной трансформации кости, имевшей до этого IV фенотип. В боковых отделах нижней челюсти чаще встречается I и II фенотипы, а наиболее подвержены регионарному остеопорозу боковые отделы верхней челюсти [26, 163].
Удаление зубов приводит к атрофии костной ткани, проявляющейся сужением альвеолярных дуг, снижением ширины и высоты альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти, что в свою очередь затрудняет стоматологическую реабилитацию пациентов [30]. Отсутствие даже одного зуба приводит к снижению эффективности микроциркуляции в тканях десны на 12%, отсутствие 2-3 зубов приводит к снижению микроциркуляции на 21%, что связано с падением интенсивности кровотока на 7 и 37%, соответственно [15]. Удаление зубов приводит к нарушению единства зубочелюстной системы. К фактором приводящим к удалению зубов относится кариес (69%), пародонтит (22%), травмы (5%), другие заболевания (4%) [11]. При частичной потере зубов происходит адаптация зубочелюстной системы к возникшим изменением, которые при отсутствии лечения на протяжении длительного времени приводят к осложнениям препятствующим реабилитации пациентов.
При потере даже одного зуба происходит нарушение окклюзионных соотношений зубных рядов, перегрузка тканей пародонта, что требует ортодонтического лечения [8, 23]. С возрастом растёт частота одиночных дефектов зубных рядов, так у пациентов в возрасте 21-30 лет отсутствие одного зуба наблюдалось в 29,6%, в возрасте 41-50лет, в 100% [25]. Дефект зубного ряда в области одного зуба приводит к перестройке всей зубочелюстной системы, изначально вблизи дефекта, затем распространяясь на весь зубной ряд [13]. Происходит наклон зубов, окружающих дефект, их ротация, экструзия зубов антагонистов. Все это приводит к деформации зубных рядов [1].
Отсутствие моляра нижней челюсти отрицательно влияет на напряженно-деформированное состояние костной ткани челюсти, прежде всего вокруг зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, что способствует резорбтивным процессам в зоне удаления и деформационным изменениям зубного ряда. Ранее удаление нижнего моляра приводит к снижению жевательной эффективности, развитию артикуляционно-окклюзионных нарушений, мышечно-суставной дисфункции и заболеваний пародонта, что отрицательно влияет на качество жизни пациентов [24]. Долгое отсутствие первого моляра приводит к деформации зубных рядов, что в дальнейшем делает невозможным протезирование или имплантацию без предварительного ортодонтического лечения [17]. Применение цифровой рентгенографии, изучение гипсовых моделей челюстей и прямые измерения альвеолярного гребня при исследовании альвеолярного отростка после единичных и множественных удалений зубов показали, что в течение первых 12 месяцев после удаления ширина альвеолярного гребня уменьшается на 50% (приблизительно от 5 до 7мм), причем 2/3 от этой потери кости происходит в первые три месяца после удаления зуба. В продолжение первых трех месяцев после удаления, происходит убыть кости в вертикальном направлении от 0,9 до 3,25мм [51, 54, 88, 138].
После удаления зуба происходит уменьшение ширины и высоты альвеолярного гребня за счет костной резорбции, что приводит к изменению морфологии кости и препятствует установке имплантатов без дополнительной хирургической коррекции [114]. Удаление зубов приводит к нарушению архитектоники мягких и костной ткани в области дефекта зубного ряда [20].
Исследование по выявлению зависимости между возрастом и минеральной плотностью кости челюстей показало, что у пациентов до достижения возраста 50 лет плотность кости увеличивается прямо пропорционально возрасту пациентов, но после 50 лет плотность кости начинает снижаться. Было замечено, что плотность кости в пределах одной возрастной группы выше у женщин, чем у мужчин [68]. В результате исследования плотности кости по КЛКТ, Rossi так же выявил, что плотность кости повышается с возрастом, но не было выявлено существенной зависимости плотности кости от пола пациентов [136].
Результаты изучения гипсовых моделей челюстей
Анализ изучения гипсовых моделей челюстей позволил подтвердить данные клинического обследования, выявить нарушения положения зубов, изменение формы и размеров зубных дуг, нарушение прикуса.
В результате анализа полученных данных мезиодистальных размеров четырех резцов верхней и нижней челюстей выявлено, что их соотношение соответствует норме по индексу Tonn и равно 1,33. Анализ соответствия мезиодистальных размеров шести фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, рассчитанный по индексу Bolton, соответствовал 79,9%, для двенадцати зубов верхней и нижней челюстей соответствовал 94,8%, что говорит о том, что нижние зубы более широкие по отношению к верхним зубам относительно индивидуальной нормы, так как в норме отношение мезиодистальных размеров шести фронтальных зубов по Bolton соответствует 77,2%, для двенадцати зубов 91,3% (таблица 2).
Среднее значение ширины зубного ряда верхней челюсти в области премоляров по методике Pont составляло 33,7±2,6 мм, в области нижней челюсти 35±2,98 мм, что свидетельствовало о сужении верхнего зубного ряда. Среднее значение ширины зубного ряда в области моляров верхней челюсти составляло 43,98±3,96 мм, в области моляров нижней челюсти составляло 44,9±3,55 мм, что было меньше нормы и свидетельствовало о сужении зубных рядов в области моляров верхней и нижней челюстей.
Индекс иррегулярности Little для верхней челюсти до начала лечения составлял 2,2±2,4 мм, для нижней челюсти составлял 2,03±2,3 мм, что в одном и другом случаях соответствует второй степени скученности по Little.
Для анализа положения моляров были проведены измерения протяженности дефекта зубного ряда, между апроксимальными поверхностями второго моляра и второго премоляра на уровне окклюзионной поверхности и на уровне шейки зубов. Среднее значение протяженности дефекта зубного ряда в области моляра нижней челюсти до лечения в области окклюзионной поверхности в 1-ой группе составляло 7,4±2,65 мм, во 2-ой группе 6,9±2,19 мм, в 3-ей группе 5,5±2,34 мм. В области шеек зубов протяженность дефекта зубного ряда в 1-ой группе составляла 8,6±2,6 мм, во 2-ой группе 8±1,86 мм, в 3-ей группе 6,75±2,2 мм, что свидетельствовало о мезиальном наклоне моляров.
В процессе проведения ортодонтического лечения с помощью брекет-системы были нормализованы форма и размер зубных дуг, нормализовано положение зубов, устранен мезиальный наклон моляров в область дефекта, проведена протракция второго и третьего моляров нижней челюсти, что позволило устранить дефект зубного ряда в области моляров нижней челюсти и нормализовать окклюзию зубных рядов.
После окончания лечения среднее значение трансверсальных размеров верхней челюсти в области премоляров по методике Pont составляло 35,75 ± 1,77 мм, среднее значение трансверсальных размеров верхней челюсти в области моляров по методике Pont составляло в 44,25 ± 0,35 мм, среднее значение трансверсальных размеров нижней челюсти в области премоляров по методике Pont составляло 36 ± 1 мм, в области моляров 46 ± 3 мм, что говорит о нормализации трансверсальных размеров зубных рядов.
Значения индекса иррегулярности Little для верхних и нижних зубных рядов в процессе ортодонтического лечения так же были нормализованы и находились в пределах нормы (таблица 3).
Были проведены измерения между апроксимальными поверхностями зубов, ограничивающих область отсутствующего моляра, после полного закрытия дефекта зубного ряда на уровне окклюзионной поверхности и на уровне шейки зубов. Во всех трех группах расстояние было полностью закрыто в области окклюзионной поверхности. Среднее значение расстояния в области шейки рядом стоящих зубов в первой группе составляло 2,5 мм, во второй группе составляло 2,5 мм, в третьей группе составляло 3,5 мм. Таким образом, в первой и второй группах наблюдалось более корпусное перемещение моляров, чем в третьей группе (таблица 4).
Значение индекса иррегулярности Little после лечения для верхних и нижних зубов соответствовал значениям нормы и свидетельствовал об отсутствии скученности.
В процессе исследования было проанализировано 84 пары гипсовых моделей и проведено 1106 расчетов.
Оценка результатов ортодонтического лечения пациентов с потерей отдельных зубов
Лечение пациентов с потерей первого или второго моляра нижней челюсти можно проводить используя различные достижения хирургической и ортопедической стоматологии. В процессе проведения научно-исследовательской работы мы рассматривали еще один возможный вариант лечения пациентов с потерей первого или второго моляра нижней челюсти при сохранении третьего моляра. Данный вариант лечения особенно актуален при наличии у пациентов нарушения положения зубов, наличие деформаций зубных рядов, нарушение прикуса, так в процессе данного лечение удается устранить дефект зубного ряда в области моляров и нормализовать окклюзию зубных рядов. В процессе проведение данной работы были проанализированы аспекты, которые могли бы препятствовать мезиализации моляров в область дефекта зубного ряда и предложены методы диагностики и варианты лечения для достижения положительного результата лечения. В ходе проведения научно-исследовательской работы был предложен алгоритм лечения пациентов с потерей отдельных зубов (таблица 7).
Важным, основопологающим этапом является комплексное обследование пациента. В процессе проведения данного этапа необходимо провести детальное изучение области дефекта зубного ряда, в которую планируется перемещение зубов, а именно состояние кости в области дефекта зубного ряда, ее плотность, наличие очагов склероза кости, ширину и высоту альвеолярного гребня, индивидуальную особенность анатомии корней перемещаемых зубов. Опираясь на данные комплексного обследования, принимали решение о выборе возможного варианта лечения для пациента. При наличии возможности лечения пациента с проведением мезилизации моляров нижней челюсти, принимали решение о выборе хирургической манипуляции (проведение послабляющих распилов или проведение расщепления альвеолярного гребня), необходимой для активации феномена «ускоренного местного метаболизма» (Regional Acceleratory Phenomenon, RAP), приводящей к снижению плотности кости и к увеличению скорости перемещения зубов.
Далее проводили первый этап ортодонтического лечения, используя супер эластичные дуги сплава CuNiTi круглого и прямоугольного сечения, целью которого являлось проведение нивелирования зубных рядов, устранение мезиального наклона моляров нижней челюсти в область дефекта зубного ряда. Затем проводили обвязывание металлической лигатурой зубов нижней челюсти от второго премоляра, ограничивающего область дефекта зубного ряда до последнего зуба с противоположной стороны для обеспечения стабильной опоры. Переходили к основной механике ортодонтического лечения, проводили постановку жестких полноразмерных стальных дуг (0,019”x0,025” SS), постановку удлиненного крючка, располагая его на дуге позади замка второго моляра (рисунок 14, рисунок 15).
При наличии дефекта зубного ряда в области второго моляра нижней челюсти и при планировании мезиализации лишь третьего моляра нижней челюсть, удлиненный крючок не устанавливали, а силу прикладывали от крючка замка, расположенного на коронке третьего моляра.
Хирургическое вмешательство было выполнено через 5-6 месяцев после начала лечения. При достаточной ширине альвеолярного гребня для перемещения зубов в область дефекта была проведена пьезокортикотомия, заключающаяся в выполнении послабляющих распилов для активации процесса ускоренной перестройки костной ткани и снижения плотности кости. При недостаточной ширине альвеолярного гребня для перемещения зубов, для избежания фенестраций и дегисценций было выполнено расщепление альвеолярного гребня. Хирургические манипуляции проводили с отслаиванием слизисто надкостничного лоскута, что позволяло визуализировать зону вмешательства и предотвратить повреждение корней зубов.
Проводили постановку ортодонтического миниимплантата в проекцию между корнями первого и второго премоляров.
Выполнение пьзокортикотомии в 1 группе пациентов привело к снижению плотности кости на 14 %. Во второй группе пациентов, проведение расщепления позволило добиться снижения плотности кости на 31% и создало условия для перемещения зубов в область дефекта, избегая фенестрации и дигисценции, благодаря увеличению ширины альвеолярного гребня на 47%. Применение ортодонтических миниимплантатов позволило обеспечить скелетную опору и предотвратить нежелательное перемещение опорных зубов.
Второй этап ортодонтического лечения начинали сразу после проведения пьезокортикотомии у пациентов первой группы и через 1 неделю после проведения расщепления альвеолярного гребня у пациентов второй группы, который заключался в мезиализации моляров нижней челюсти и достижения фиссурно-бугорковых контактов. Для непосредственной мезиализации использовали закрывающую NiTi пружину силой 150 грамм, расположенную от удлиненного крючка за замком второго моляра до ортодонтического миниимплантата, фиксировали металлические кнопки на язычную поверхность зубов ограничивающих область дефекта зубного ряда для постановки эластичной цепочки. Постановку эластичной цепочки так же проводили на крючки брекетов зубов, ограничиающих область дефекта зубного ряда для обеспечения однонаправленного вектора мезиального перемещения зубов. После окончания протракции зубов в первой и контрольной группах оставалась необходимость в нанесении компенсаторных изгибов для улучшения корпусного положения зубов. Для обеспечения дополнительной опоры пациентам было назначено ношение эластичной тяги по второму классу от крючка на перемещаемом зубе до крючка, расположенного на дуге ВЧ между клыком и латеральным резцом.
Измерение скорости мезиализации моляров проводили каждые 2 недели, измеряя расстояние между апроксимальными поверхностями зубов, ограничивающих область дефекта зубного ряда. Средняя скорость протракции моляров после проведения пьезокортикотомии в первой группе составляла 0,58 + 0,015 мм каждые 2 недели на протяжении 3 месяцев, затем скорость постепенно снижалась. Средняя скорость протракции моляров после проведения расщепления альвеолярного гребня (во второй группе) составляла 0,83 + 0,053 мм каждые 2 недели на протяжении 2,5 месяцев, затем постепенно снижалась. В третьей (контрольной) группе, средняя скорость протракции моляров составляла 0,20 + 0,009 мм каждые 2 недели (рисунок 16, рисунок 17, рисунок 18, рисунок 19).
Однако в первой и второй группе перемещение зубов было корпусным, в контрольной же группе закрытие пространства осуществлялось в большей степени за счет мезиального наклона моляров (рисунок 20; рисунок 21).
Для сохранения полученных результатов в ретенционном периоде был фиксирован несъемный ретейнер от третьего моляра до второго премоляра с лингвальной стороны и съемный пластиночный ретейнер с круглым кламмером открытым кпереди (рисунок 22). Наблюдение в ретенционном периоде продолжалось в течение 1 года.
Клинические примеры
Дистальная окклюзия боковых зубов, сужение зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов, потеря зуба 3.6 вследствие удаления (в течение 3 лет), 4.6 (в течение 5 лет), мезиальный наклон в область дефекта зубов 3.7, 4.7. а-в – аномалия окклюзии зубных рядов до лечения, г-д – форма зубных рядов до лечения, е – ОПТГ до лечения, ж-з – плотность кости в области дефекта до лечения ( в области зуба 3.6 – ед. по шкале Hounsfield, в области зуба 4.6 – 1962 ед. по шкале Hounsfield), и-к – ширина альвеолярного гребня до лечения (в области зуба 3.6 – 4,65 мм, в области зуба 4.6- 5,49 мм).
После этапа нивелирования, на момент установки полноразмерных стальных дуг, пациентке было проведено расщепление альвеолярного гребня в области дефекта нижнего зубного ряда и установлен миниимплантат в проекции между корнями зубов 3.4-3.5, 4.4-4.5.
Та же пациентка: после окончания протракции первых моляров нижней челюсти: а-в – окклюзия зубных рядов после окончания протракции первых моляров нижней челюсти, г-д – форма зубных рядов после окончания протракции первых моляров нижней челюсти, е – ОПТГ после окончания протракции первых моляров нижней челюсти, ж-з – плотность кости после окончания протракции первых моляров нижней челюсти (в области зуба 3.6 – 1642 ед. по шкале Hounsfield, в области зуба 4.6 – 1471 ед. по шкале Hounsfield).
Дистальная окклюзия боковых зубов, глубокая резцовая окклюзия, сужение зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов, потеря зуба 3.6 вследствие удаления (в течение 8 лет), 4.6 (в течение 3 лет), мезиальный наклон в область дефекта зубов 3.7, 4.7. а-в – аномалия окклюзии зубных рядов до лечения, г-д – форма зубных рядов до лечения, е – ОПТГ до лечения, ж-з – плотность кости в области дефекта до лечения ( в области зуба 3.6 – 1716 ед. по шкале Hounsfield, в области зуба 4.6 – 1678 ед. по шкале Hounsfield), и-к – ширина альвеолярного гребня до лечения (в области зуба 3.6 – 7,4 мм, в области зуба 4.6- 5,01 мм), л – ТРГ в боковой проекции до лечения.
После этапа нивелирования, на момент установки полноразмерных стальных дуг, пациентке было проведено расщепление альвеолярного гребня в области дефектов нижнего зубного ряда справа и установлен миниимплантат в проекции между корнями зубов 4.4-4.5; слева мезиализация моляров проводилось без хирургических вмешательств.
Та же пациентка: после окончания протракции первых моляров нижней челюсти: а-в – окклюзия зубных рядов после окончания протракции первых моляров нижней челюсти, г-д – форма зубных рядов после окончания протракции первых моляров нижней челюсти, е – ОПТГ после окончания протракции первых моляров нижней челюсти.
Клинический пример 3.
Дистальная окклюзия боковых зубов, глубокая резцовая окклюзия, сужение зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов, потеря зуба 4.7 вследствие удаления (перед лечением), ретрузия зубов 1.1, 2.1, лингвоположение зуба 4.5. а-в – аномалия окклюзии зубных рядов до лечения, г-д – форма зубных рядов до лечения, е – ОПТГ до лечения, ж – расстояние между зубами 4.8-4.6, в области окклюзионной поверхности – 8,94мм, в области шеек зубов – 10,3мм, в области корней зубов – 14,61мм, з - плотность кости в области дефекта до лечения 1811 ед. по шкале Hounsfield, и – ТРГ в боковой проекции до лечения.
После этапа нивелирования, на момент установки полноразмерных стальных дуг, пациентке была проведена пьезокортикотомия альвеолярного гребня в области дефектов нижнего зубного ряда справа и установлен миниимплантат в проекции между корнями зубов 4.6-4.5.
Та же пациентка: а – ОПТГ после проведения пьезокортикотомии альвеолярного гребня, б – плотность кости после проведения расщепления в области зуба 4.7 – 1430 ед. по шкале Hounsfield.
Та же пациентка, процесс протракции третьего моляра нижней челюсти: а-в – окклюзия зубных рядов, г-д – форма зубных рядов. Рисунок 40. Та же пациентка: после окончания протракции третьего моляра нижней челюсти: а-в – окклюзия зубных рядов после окончания протракции первых моляров нижней челюсти, г-д – форма зубных рядов после окончания протракции первых моляров нижней челюсти, е – ОПТГ после окончания протракции первых моляров нижней челюсти, ж – плотность кости после окончания протракции зуба 4.8 – 1741 ед. по шкале Hounsfield.