Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Организация оказания стоматологической помощи в вооруженных силах российской федерации (обзор литературы) 14
1.1 Исторические аспекты организации оказания стоматологической (зубоврачебной) военнослужащим в армии России.. 14
1.2 Особенности организации оказания стоматологической помощи в военном округе в современных условиях 35
1.2.1 Роль и место отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии военного клинического госпиталя в системе оказания стоматологической помощи 37
1.2.2 Стоматологические кабинеты и отделения филиалов военных клинических госпиталей и специфика их деятельности в зонах ответственности 38
1.2.3 Специфика работы стоматологических поликлиник в территориальной системе медицинского обеспечения военного округа.. 41
1.2.4 Основные цели и задачи, возлагаемые на стоматологические кабинеты воинских частей (соединений) военного округа 42
1.2.5 Роль и предназначение подвижного стоматологического кабинета 46
1.3 Стоматологическая заболеваемость военнослужащих и лиц, прикрепленных на медицинское обеспечение, по данным эпидемических обследований 48
Глава 2 Материалы и методы исследования 57
2.1 Общая характеристика материалов и методов исследования.. 57
2.2 Материалы и этапы исследования 57
2.3 Методы исследования 60
Глава 3 Анализ состояния стоматологической заболеваемости прикрепленных контингентов в центральном военном округе 68
3.1 Анализ стоматологической заболеваемости и показателей работы стоматологических кабинетов войскового звена Центрального военного округа 68
3.1.1 Медико-статистический анализ стоматологической заболеваемости военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в Центральном военном округе 70
3.1.2 Медико-статистический анализ стоматологической заболеваемости военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в Центральном военном округе 73
3.1.3 Анализ показателей работы стоматологических кабинетов медицинских рот (пунктов) бригад (полков) Центрального военного округа 76
3.2 Анализ стоматологической заболеваемости и показателей работы стоматологических отделений окружного звена Центрального военного округа 79
3.2.1 Структура контингента, прикрепленного на медицинское обслуживание в окружном звене и обеспеченность медицинскими кадрами Центрального военного округа 80
3.2.2 Медико-статистический анализ стоматологической заболеваемости военнослужащих и лиц, прикрепленных на медицинское обслуживание к стоматологическим поликлиникам Центрального военного округа 85
3.2.3 Анализ показателей работы отделений стоматологических поликлиник Центрального военного округа 100
3.3 Анализ деятельности отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии военного клинического госпиталя Центрального военного округа 104
3.3.1 Обеспеченность медицинскими кадрами отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии военного клинического госпиталя Центрального военного округа 104
3.3.2 Специализация и использование коечного фонда отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии военного
клинического госпиталя Центрального военного округа 105
Глава 4 Пути совершенствования организации оказания стоматологической помощи в территориальной системе медицинского обеспечения . 109
4.1 Совершенствование структурных элементов системы оказания стоматологической помощи в военном округе 109
4.2 Совершенствование организационно-штатной структуры стоматологических подразделений и организаций военного округа 125
4.3 Основные направления совершенствования нормативных правовых документов, регламентирующих деятельность подразделений и организаций стоматологического профиля военного округа 140
4.4 Основные предложения по обеспечению медицинским имуществом стоматологических подразделений и организаций военного округа 153
Заключение 157
Выводы 165
Практические рекомендации 168
Перспективы дальнейшей разработки темы 170
Перечень сокращений 171
Словарь терминов 173
Список литературы
- Особенности организации оказания стоматологической помощи в военном округе в современных условиях
- Основные цели и задачи, возлагаемые на стоматологические кабинеты воинских частей (соединений) военного округа
- Медико-статистический анализ стоматологической заболеваемости военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в Центральном военном округе
- Основные направления совершенствования нормативных правовых документов, регламентирующих деятельность подразделений и организаций стоматологического профиля военного округа
Введение к работе
Актуальность темы диссертационного исследования обусловлена необходимостью приведения организации системы оказания стоматологической помощи в территориальной системе медицинского обеспечения военного округа в соответствие с требованиями нормативной правовой базы Российской Федерации, уставных и регламентирующих документов Вооруженных сил Российской Федерации, а также потребностью военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей в оказании современной стоматологической помощи.
Высокая социальная значимость оказания стоматологической помощи военнослужащим, гражданам, уволенным с военной службы, и членам их семей определила их включение в программу «Профилактика стоматологических заболеваний» национального проекта «Стратегия социального развития Вооруженных сил Российской Федерации до 2020 года», целью которого является улучшение медицинского обслуживания и снижение стоматологических заболеваний, как наиболее распространенных заболеваний среди прикреплённых контингентов в медицинских организациях Минобороны России (Гребнев Г.А., 2009).
Стоматологическая помощь является одной из наиболее важных составляющих лечебно-профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, проводимых медицинской службой военного округа. Совершенствованию организации системы оказания стоматологической помощи уделяется постоянное внимание, о чем свидетельствует рост количества публикаций в военно-медицинской печати по данной проблеме (Алимский А.В., 2007; Никоненко В.Г., 2008; Добвнев В.А., 2009; Иорданишвили А.К, 2011; Климов А.С, 2013; Иванова М.А., 2014).
В связи с изменением нормативной правовой базы, принятием новых Федеральных законов и постановлений Правительства Российской Федерации, приказов Минздрава России, а также отменой приказов и директив Министра обороны Российской Федерации, регламентировавших оказание стоматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации, существует насущная потребность скорейшей разработки и утверждения ведомственных порядков и стандартов, которые разъясняли бы врачам-стоматологам основные положения оказания всех видов стоматологической помощи в воинских частях, соединениях и медицинских организациях Минобороны России (Белевитин А.Б. с соавт., 2010).
Вместе с тем, организация оказания стоматологической помощи прикрепленным контингентам на фоне неуклонного роста стоматологической заболеваемости остается актуальной и до конца нерешенной проблемой медицинской службы военного округа (Прохватилов Г.И., 2008). Объясняется это несоответствием существующих сил и средств медицинской службы, предназначенных для оказания стоматологической помощи, и необходимостью приведения организационно-штатной структуры стоматологических подразделений и организаций медицинской службы военных округов в соответствие с численностью обслуживаемых контингентов в территориальной системе медицинского обеспечения (ТСМО) (Черныш, В.Ф., 1989; Николаев В.А., 2007; Гребнев Г.А., 2009; Сливкин А.А., 2012).
Степень разработанности темы исследования
Теоретические аспекты организации оказания стоматологической помощи населению изучались многими отечественными и зарубежными авторами, такими как: Бутова В.Г., Димарчук В.А, Кабанова СВ., Те Е.А, Максимова Е.М., Сергеева Н.Д., Цимбалистов А.В., Шведненко И.В., Floystrand F., Hammer М., Zwick D.I. и др.
Состояние стоматологического здоровья военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей отражены в трудах Гордиенко В.Г., Гу-лова А.В., Иорданишвили А.К., Карташова В.Т., Никоненко В.Г., Плиева А.В., Сливкина А.А., Сорокина В.Н. и др.
Вопросам организации оказания стоматологической помощи прикреплённым контингентам в военных округах, как одной из приоритетных задач медицинской службы военного округа, посвящены работы Гребнева Г.А., Дырды Н.В., Жиленко СВ., Климова А.С, Николаева В.А., Черныша В.Ф и др.
Изучение литературных источников показало, что исследования организации системы оказания стоматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации были посвящены в основном изучению распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний некоторых отдельных групп прикрепленных контингентов с учетом их мест проживания, трудовой деятельности, возраста и других факторов, влияющих на показатели стоматологического здоровья. На основании этих данных разработаны врачебные нормативы и пути совершенствования различных видов стоматологической помощи. Вместе с тем ранее исследователями не в полной мере были освещены медико-статистические данные о заболеваемости военнослужащих и лиц, прикрепленных на медицинское обслуживание к стоматологическим подразделениям и организациям, а также возможные пути снижения заболеваемости основными нозологическими формами у контингентов с помощью организационных подходов к вопросам оказания стоматологической помощи в ТСМО военного округа, что свидетельствует о недостаточности разработанности темы исследования.
Практическая важность перечисленных проблем послужила основанием для настоящего исследования и определила его актуальность и цель.
Цель настоящего исследования - разработать и научно обосновать предложения по совершенствованию организации системы оказания стоматологической помощи военнослужащим, гражданам, уволенным с военной службы, и членам их семей в территориальной системе медицинского обеспечения военного округа.
Задачи исследования:
-
Исследовать уровень стоматологической заболеваемости военнослужащих в войсковом звене ТСМО военного округа.
-
Исследовать уровень и структуру стоматологической заболеваемости контингентов, прикрепленных на медицинское обслуживание в окружном звене ТСМО военного округа.
-
Определить распространенность и интенсивность основных нозологических форм стоматологической патологии, а также нуждаемость военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей в оказании стоматологической помощи в ТСМО военного округа.
-
Проанализировать существующую систему организации оказания стоматологической помощи в ТСМО военного округа и выявить ее основные недостатки.
-
Разработать предложения по совершенствованию организации системы оказания стоматологической помощи прикрепленным контингентам в ТСМО военного округа.
Научная новизна
Научная новизна диссертационного исследования определена тем, что впервые на основе комплексного медико-статистического анализа проведено изучение уровня и структуры стоматологической заболеваемости прикрепленных континген-тов, а также их нуждаемости в оказании стоматологической помощи в ТСМО на модели Центрального военного округа.
Проведен анализ обеспеченности медицинским персоналом стоматологических подразделений и организаций Центрального военного округа, выполнен расчёт потребности во врачебных должностях для оказания всех видов стоматологической помощи по «диспансерному типу» и «по обращаемости».
Определены основные показатели работы стоматологических подразделений и организаций медицинской службы Центрального военного округа. Впервые выполнен расчёт потребности в коечном фонде для оказания стационарной стоматологической помощи, а также оценена эффективность его использования.
Предложена трехуровневая система и организационная модель оказания всех видов стоматологической помощи в ТСМО Центрального военного округа с учетом величины и структуры стоматологической заболеваемости прикрепленных контингентов.
Научно обоснованы предложения по внесению изменений в документы, регламентирующие организацию работы врачей стоматологического профиля, стоматологических подразделений и организаций в территориальной системе медицинского обслуживания военного округа, по оптимизации организации системы оказания стоматологической помощи военнослужащим, гражданам, уволенным с военной службы, и членам их семей, обеспечению медицинской техникой, оснащением и имуществом. Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическую значимость работы определили следующие положения:
-на основе исторического анализа воссоздана хронология событий, отражающая основные вехи в формировании научных положений и практической реализации организации системы оказания стоматологической помощи в военном округе;
показаны роль и место военных стоматологов, стоматологических подразделений и организаций военного округа и вскрыты существующие недостатки организации системы оказания стоматологической помощи прикрепленным контингентам в ТСМО военного округа;
обоснованы пути совершенствования системы оказания стоматологической помощи прикрепленным контингентам в ТСМО военного округа;
проанализировано число обращений за стоматологической помощью и определены показатели первичной и общей заболеваемости, а также распространённости и интенсивности кариеса зубов у прикрепленных контингентов, определена их нуждаемость в санации полости рта и протезировании зубов, выявлены основные нозологические формы в структуре обращений;
определены структурные элементы «Гибкой» системы организации оказания стоматологической помощи, направленные на снижение заболеваемости и повышение эффективности управления и качества оказания помощи.
Практическую значимость работы определили следующие положения:
- предложен вариант «Гибкой» системы оказания стоматологической помощи
прикрепленным контингентам с перспективной инфраструктурой стоматологиче
ских подразделений и организаций военного округа;
-разработан проект организационно-штатной структуры стоматологических подразделений и организаций военного округа с учетом численности прикреплённых контингентов и их нуждаемости в оказании стоматологической помощи;
проведён расчёт числа врачебных должностей стоматологического профиля в ЦВО для удовлетворения потребности в оказании стоматологической помощи прикреплённым контингентам по «диспансерном типу» и «по обращаемости»;
разработаны и обоснованы предложения по внесению изменений в документы, регламентирующие деятельность медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Структура и организация диссертационного исследования определены ее целью, заключающейся в поиске научно-обоснованных решений, направленных на совершенствование организации оказания стоматологической помощи военнослужащим и лицам, прикрепленным на медицинское обслуживание к подразделениям и организациям стоматологического профиля с обоснованным (оптимизированным) штатом, блоком нормативных правовых документов, регламентирующих их деятельность.
В работе использованы следующие научные методы: исторического анализа и сопоставления, медико-статистический, системно-морфологический, контент-анализ, нормативный метод, логический, аналитический и графический.
Полученные в ходе исследования количественные и качественные показатели вносились в базу данных, созданную на персональном компьютере в программе Microsoft Excel 2010. Статистическую обработку производили с применением пакета прикладных программ «StatisticaFor Windows 10.0».
В соответствии с целью и задачами настоящего исследования была проведена многоуровневая научно-исследовательская работа, которая включала историческое, медико-статистическое и аналитическое исследования.
Положения, выносимые на защиту:
-
Высокий уровень первичной и общей стоматологической заболеваемости контингентов, прикрепленных на медицинское обслуживание, в ТСМО военного округа - 276,3 ± 37,0 %о и 550,4 ± 71,8 %о соответственно, распространенности кариеса зубов - 93-99,8 % и интенсивности кариеса зубов - до 16,74 ± 0,47 обуславливают показатели нуждаемости в санации полости рта - 76,3 ±1,5 % и протезировании зубов - 41,6 ± 3,8 %.
-
Стоматологическая заболеваемость прикрепленных контингентов и их нуждаемость в различных видах стоматологической помощи являются основанием для изменения числа врачебных должностей в подразделениях и организациях стоматологического профиля ТСМО военного округа при планировании оказания помощи в зависимости от типа медицинского обслуживания.
-
В современных условиях систему организации оказания стоматологической помощи в ТСМО военного округа целесообразно осуществлять в рамках «Гибкого» варианта, предусматривающего введение территориальных и функциональных уровней оказания стоматологической помощи, научно-обоснованного штата стоматологических подразделений и организаций, оснащение их современным стоматологическим и медицинским оборудованием, имуществом и материалами, разработку и принятие единых порядков и стандартов, автоматизацию управления.
Степень достоверности результатов В ходе выполнения диссертационного исследования применен комплекс современных методов сбора и обработки первичной информации, формирования пула репрезентативных выборок с созданием информационного массива данных. Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены
детальным анализом полученного материала и применением адекватных методов ма-тематико-статистической обработки данных, значениями критериев проверки статистических гипотез. Изученная учетно-отчетная документация медицинской службы Центрального военного округа, содержащая данные о заболеваемости и выполненной работе врачами-стоматологами, «Книги учета результатов профилактических осмотров стоматологом при углубленном медицинском обследовании» позволили обосновать необходимость улучшения стоматологического здоровья прикрепленных кон-тингентов путем разработки аргументированных предложений по совершенствованию организации оказания стоматологической помощи в военном округе.
Апробация результатов исследования
Апробация результатов исследования осуществлена на межкафедральном совещании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, организации и тактики медицинской службы, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, автоматизации управления медицинской службой (с воєнно-медицинской статистикой), воєнно-медицинского снабжения и фармации, офтальмологии и отоларингологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» Минобороны России (протокол от 25 марта 2015 г. № 18).
Основные положения диссертационного исследования были представлены на научных мероприятиях международного, всероссийского и всеармейского уровня: X Всероссийской конференции с международным участием «Исторический опыт медицины в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.» (М., 2014); IV съезде военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных сил Российской Федерации «Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия военнослужащих и населения в современных условиях» (СПб., 2014); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 85-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. СМ. Кирова (СПб., 2014); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (СПб., 2014).
При непосредственном участии автора разработаны и внедрены в работу кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, организации и тактики медицинской службы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» Минобороны России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6) рационализаторские предложения: способ прогнозирования коечного фонда в медицинских организациях для раненых в челюстно-лицевую область и больных стоматологического профиля (per. № 13814/3 от 30.04.14 г.); способ оптимизации работы врачей-стоматологов с использованием автоматизированной системы управления (per. № 13816/3 от 30.04.14 г.); способ организационного проектирования системы стоматологической помощи в ТСМО военного округа (per. № 13820/3 от 30.04.14 г.); способ учета медицинской документации амбулаторного больного стоматологического профиля (per. № 13821/3 от 30.04.14 г.).
Результаты диссертационной работы внедрены и реализованы:
-в практической деятельности: ФГКУ 426 ВГ Минобороны России (акт внедрения № 1973 от 22.04.15 г.); в подразделениях медицинской службы Западного военного округа (акт реализации № 1664 от 21.04.15 г.);
- при разработке методических документов ГВМУ Минобороны России: «Методические рекомендации по организации стоматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации» (2014); «Памятка военнослужащему, проходящему военную службу по призыву, о соблюдении правил здорового образа жизни» (2015);
- при выполнении заказных и инициативных научно-исследовательских ра
бот по плану работы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.
СМ. Кирова» Минобороны России и подготовке отчетов:
.1314/0104 «Ролкер-2» (2014); VMA.03.09.01.1315/0040 «Стома-1» (2015); VMA.01.01.04.1315/0083 «Стандарт-МВ» (2015).
По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки России, оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения.
Личное участие автора в получении результатов
Автором лично были определены цель и задачи диссертации, разработаны методология и этапы научного исследования стоматологической заболеваемости в военном округе, выполнен сбор, систематизация, логическое построение работы и анализ научных результатов с их последующей статистической обработкой и организационным моделированием, сформулированы научные положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации. Автор принимал непосредственное участие в создании карт анализа стоматологической заболеваемости и результатов работы основных стоматологических подразделений путем выко-пировки и обработки форм медицинской отчетности и журналов профилактических осмотров; самостоятельно создал информационную базу данных, адаптировал методику организационного моделирования к цели и задачам исследования.
В совместных с соавторами публикациях соискателю принадлежат теоретические разработки, идеи и результаты, касающиеся медико-статистического анализа стоматологической заболеваемости и построения системы оказания стоматологической помощи в военном округе, проекта организационно-штатной структуры подразделений и организаций стоматологического профиля.
Объем и структура диссертации
Особенности организации оказания стоматологической помощи в военном округе в современных условиях
На протяжении всей истории организация оказания медицинской помощи военнослужащим в различные этапы ее становления и развития, одной из составляющей задач являлась организация оказания медицинской помощи раненым и больным, и, в частности, лицам с заболеваниями челюстно-лицевой области. Вопросы становления и развития военной стоматологии в системе медицинского обеспечения войск основывались на следующих элементах: появлении регулярной армии и постоянных военных врачей в её составе, уровне развития военного дела, медицинской науки и технического прогресса.
Стоматология вышла из военно-полевой хирургии, но путь ее становления и развития весьма сложный и охватывает значительный период с 1654 г. по 1917 г., то есть более 200 лет [185].
В России с 1654 г. (когда в Московском государстве была открыта первая Лекарская школа) будущим лекарям стали преподавать и навыки зубоврачевания. Это было связано с тем, что значительная часть лекарей направлялась на службу в армию, где требовались знания и по оперативному зубоврачеванию, и по борьбе с цингой [112].
Начало развития зубоврачебной помощи в армии и на флоте Российской империи можно отнести к 1707 г., когда сподвижник Петра I доктор медицины Н. Л. Бидлоо открыл в Москве первую в России «Генеральную гошпиталь» с лекарской школой при ней - ныне Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко [187].
Николай Бидлоо воспитал около семидесяти учеников. Ученый оставил после себя рукопись «Наставления для изучающих хирургию в анатомическом театре» (1710). В этом труде имеются сведения по челюстно-лицевой хирургии, методике проведения различных операций в полости рта, описаны зубоврачебные ин 15 струменты. Эти сведения ученый передавал своим ученикам, многие из которых затем служили лекарями в армии [112].
Право заниматься зубоврачеванием в России первым получил француз Франсуа Дюбрель в 1710 г. В том же году в России было введено звание «зубного врача». Навыки зубоврачевания стали преподаваться в более широком объёме в курсе хирургии [152].
В 1742 г. в России появляется труд главного хирурга Санкт-Петербургского адмиралтейского госпиталя М. И. Шеина - перевод Л. Гейстера «Сокращённая анатомия», в которой имеются разделы, посвященные анатомии челюстей, зубов, жевательной мускулатуры и слюнных желез. В 1761 г. М. И. Шеин перевел с латинского языка руководство 3. П. Плантера «Основательные наставления хирургические медицинские и рукопроизводные в пользу учащимся», в котором были представлены разделы по стоматологии: операция удаления зуба, инструменты, остановка кровотечения, пластические операции на небе, операции по поводу опухолей челюстей [17].
В руководстве преподавателя госпитальной школы профессора М. Н. Амбо-дика-Максимовича «Искусство повивання» (1787), третья часть была посвящена заболеваниям рта в период беременности, были описаны пульпит и заболевания десен. В пятой части руководства автор представил детские болезни лица и полости рта: молочницу, заячью губу. Главный врач морского флота А. Г. Бахерат издал монографию «Практические рассуждения о цинговой болезни» (1786), в которой описан пародонтоз, предложены эффективные методы его лечения. В труде «Физико-диетические наставления мореходам» представлено рассуждение об обязательной санации полости рта личному составу перед выходом в плавание [68].
Выпускник госпитальной лекарской школы Яков Европеус защитил диссертацию «О скорбуте» (1765), в этом же году лекарь М. С. Крутеня - «О жевании» [68]. О высокой медицинской подготовке военных лекарей - выпускников госпитальных школ - говорит тот факт, что в 1801 г. лекарь полка Н. А. Тимофеев, расквартированного в Ямбурге, успешно произвёл прапорщику Черникову операцию по поводу «заячьей губы», а также написал в связи с этим научный труд «Приятно быть полезным», за что был произведён в штаб-лекари [86]. Дальнейшее развитие военной стоматологии (1807-1891 гг.) ознаменовано научной, педагогической и врачебной деятельностью профессора Императорской медико-хирургической академии И. Ф. Буша и его учеников - И. В. Буяльского, X. X. Соломона, П. А. Нарановича, И. В. Рклицкого [185].
В 1807 г. вышло в свет «Руководство к преподаванию хирургии» И. Ф. Буша, в котором было уделено внимание стоматологии. В нём он подробно описал операцию удаления зуба, многие операции, проводимые в полости рта. «Руководство...» определило дальнейшие пути развития челюстной хирургии, позволило разрабатывать в последующем пути её дальнейшего развития, на основе изучения патологии и клиники болезней челюстно-лицевой области [27, 28].
Не без влияния И. Ф. Буша в России в 1810 г. была проведена реформа зубоврачебного образования, в самой медико-хирургической академии был определён соответствующий объём знаний для сдачи экзамена на присвоение звания «зубного лекаря» [185]. В 1813 г. в штате академии появляются «зубные лекари».
Проведенная реформа зубоврачебного образования значительно повысила уровень специальной подготовки русских хирургов и положительно сказалась на развитии «хирургии зубов». Эти меры позволили проводить подготовку национальных кадров, в результате чего в начале XIX в. в России, прежде всего в армии, появились русские (отечественные) зубные врачи [89].
В 1829 г. мастером И. В. Потаповым и X. X. Соломоном сконструирован большой, малый и полный набор зубных инструментов. X. X. Соломон, назначенный управляющим заводом военно-врачебных инструментов, усовершенствовал зубоврачебный инструментарий. П. А. Наранович предложил методики операций при раке околоушной железы и гемангиоме верхней губы. И. Ф. Рклицкий издал руководство по хирургии, в который включил раздел по оперативному лечению патологии челюстно-лицевой области [68].
Выпускник ИМХА штаб-лекарь А. В. Соболев издал монографию «Денти-стика или зубное искусство о лечении зубных болезней с приложением детской гигиены» (1829), в которую включил главу «О пользе зубов в жизни человека», ссылаясь к тому же на «Устав о рекрутском наборе» и закладывая тем самым Положения о годности к военной службе с учётом стоматологических заболеваний у призывников: «Целость зубов у нас приемлется во уважение при выборе рекрут, где часто человек при всех физических достоинствах, за недостатком или порчею оных, лишается права служить под отечественными знамёнами». Книга А. М. Соболева сыграла большую роль в улучшении специальной подготовки зубных лекарей в России и в дальнейшем развитии отечественной зубной хирургии и стоматологии в целом [157].
В 1836 г. вышел в свет фундаментальный труд штаб-лекаря А. А. Чаруков-ского «Военно-походная медицина». В V части своего труда «Раны в особенности по разным частям тела» в главе «Раны лица и шеи» А. А. Чаруковский подробно описывает раны глаз, глазной впадины, век, бровей, уха, лица, нижней челюсти, языка, твёрдого и мягкого нёба, раны, проникающие в пазуху верхней челюсти. Он подробно описывает обработку ран на лице, хирургические швы, особенности течения челюстно-лицевых ран, описывает механизм огнестрельных ранений. «Раны сии при лечении, - пишет автор, - требуют опытности и смелости, представляя врачу иногда чрезвычайные трудности» [183].
Многогранной была научная, педагогическая и врачебная деятельность великого русского хирурга Н.И. Пирогова в стенах Дерптского (Юрьевского) университета (1836-1841) и СПбИМХА (1841-1856). В своих трудах профессор Н. И. Пирогов представил патологию огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области, разработал «Положение» по щадящей хирургической обработке огнестрельных ран лица, методику операции перевязки язычной артерии и поздних пластических операций на лице, впервые применил (1854) налепную подбородочно-теменную гипсовую повязку при лечении неогнестрельных переломов нижней челюсти. В 1848 г. Н. И. Пирогов издал свой труд «Цикл лекций по челюстно-лицевой хирургии», в котором провел идею, давно витавшую в умах учёных-медиков, о «тесной связи зубоврачевания с хирургическим лечением воспалительных заболеваний челюстей». В клинических лекциях Н. И. Пирогов определил взаимосвязь болезней зубов с заболеваниями глаз, уха, горла и носа, «отметил их тесную анатомическую связь и общность иннервации». Н. И. Пирогов предложил «батальонный набор», в который были включены зубоврачебные инструменты: ключ зубной с тремя и двумя винтами и рукояткой, щипцы зубные кривые, козья ножка [119].
Основные цели и задачи, возлагаемые на стоматологические кабинеты воинских частей (соединений) военного округа
Из данных, представленных на рисунке 3.15, следует, что нуждаемость военнослужащих по контракту в оказании стоматологической помощи имеет устойчивую тенденцию к росту. Волнообразный характер нуждаемости в оказании стоматологической помощи военнослужащим по контракту характеризовался стабильно высокими показателями. Резкий рост показателя нуждаемости с 58 до 80 % в 2008-2009 гг. сменился тенденцией к его снижению в 2011 г. до начальных цифр. В конце исследования цифры показателя нуждаемости остановились на уровне 75-78 %. Полиномиальный тренд у = 0,5х - 1,5х + 66,2 при низком коэффициенте детерми-нации Rz=0,19 демонстрирует небольшой рост. Прирост нуждаемости в оказании стоматологической помощи у военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в среднем, составил 4 % с темпом 8 %. Эта тенденция носит постоянный характер. Данный факт можно связать с общей неблагоприятной тенденцией увеличения интенсивности и распространённости кариеса зубов у военнослужащих. Доля санированных военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, из числа нуждающихся в оказании стоматологической помощи постепен-но снижалась с 64 % в 2008 г. до 46 % в 2013 г. Полиномиальный тренд у = 0,25х - 6,93х + 74,11 при высоком коэффициенте детерминации R =0,75 демонстрирует четкое снижение. Снижение охвата санацией военнослужащих по контракту составило в среднем 4 % с темпом 5 %.
Нуждаемость военнослужащих по контракту в протезировании зубов на уровне 20 % наблюдалась в 2008-2009 гг., сменившись резким спадом до 9 % в 2010 г. С 2011 по 2013 гг. постепенно наблюдался рост показателя с 14 до 17 %. Полиномиальный тренд у = 1,0х - 7,8х + 28,3 при среднем коэффициенте детер-минации Rz = 0,54 демонстрирует небольшой рост. Снижение нуждаемости в протезировании зубов составило 1 % с темпом 3 %.
Охват протезированием военнослужащих по контракту в течение исследуемого периода постепенно снижался с 71 % в 2008 г. до 50 % в 2012 г. Резкий подъём до максимального значения показателя на уровень 72 % зафиксирован в 2013 г. Полиномиальный тренд у = 3,5х - 24,9х + 94,0 при высоком коэффициен-те детерминации R = 0,90 демонстрирует рост. Прироста охвата протезированием не наблюдалось, однако темп составил 2 %.
В 2008-2013 гг. первичная заболеваемость среди военнослужащих запаса и в отставке составила 97,0 ± 8,9 %о и общая - 190,1 ±13,3 %о. Полиномиальный тренд первичной заболеваемости у = 1,7х - 22,7х + 151,4 при высоком коэффи-циенте детерминации R2 = 0,96 и общей у = 3,6х - 41,5х + 280,5 при высоком коэффициенте детерминации R2 = 0,96 показывает снижение. Снижение первичной и общей заболеваемости составило 11,3 %о и 16,9 %о, с темпом 10 % и 8 %. Частота повторных обращений составила 50,6 ±1,3 %. Полиномиальный тренд у = -0,2х2 - 0,1х + 54,1 при высоком коэффициенте детерминации R2 = 0,89 напоминает горизонтальную прямую, направленную вниз, показывающую увеличение частоты повторных обращений. Динамика уровня стоматологической заболеваемости военнослужащих запаса и в отставке в окружном звене представлена на рисунке 3.16.
За указанный период врачами-стоматологами стоматологических поликлиник Центрального военного округа профилактически осмотрены 120549 военнослужащих запаса и в отставке, что составляет 10,4 ±1,7 % от всех прикрепленных военнослужащих запаса и в отставке на медицинское обеспечение к стоматологическим поликлиникам. Из числа осмотренных нуждались в санации полости рта - 86,9 ± 2,5 %, в протезировании зубов - 63,9 ± 3,7 %. План санации выполнен на 64,9 ± 4,7 %, протезирование на 79,1 ±5,3 %. Данные о результатах охвата профилактическими стоматологическими осмотрами, числе нуждающихся в санации полости рта и санированных военнослужащих запаса и в отставке, военнослужащих, а также числе нуждающихся в протезировании зубов и протезированных лиц представлены на рисунке 3.17.
Среди военнослужащих запаса и в отставке охват профилактическими осмотрами за первые два года исследования имел значение на уровне 7 %. В 2010-2011 гг. постепенный рост показателя до максимального значения в 16 %, сменился спадом и принял значение в 8-9 % в 2012-2013 гг. Полиномиальный тренд у = 9 9 1,0х + 7,3х - 0,3 при среднем коэффициенте детерминации R = 0,47 демонстри рует снижение. Прироста охвата не наблюдалось, однако темп составил 17 %. Охват профилактическими стоматологическими осмотрами военнослужащих запаса и в отставке на уровне -10 % является низким. Основной причиной является пассивное отношение военнослужащих к своему стоматологическому здоровью и страх препарирования зубов при выявлении различных стоматологических заболеваний [158]. Данный факт свидетельствует о низком уровне гигиенических знаний, полученных в период прохождения военной службы.
Полиноми-альный тренд у = 0,7х - 5,1х + 94,6 при низком коэффициенте детерминации R =0,11 демонстрирует незначительный рост. Прироста нуждаемости военнослужащих запаса и в отставке в оказании стоматологической помощи не наблюдалось, однако темп составил 1 %. Доля санированных военнослужащих запаса и в отставке из числа нуждающихся в оказании стоматологической помощи в первом периоде исследовании постепенно повышалась с 62 % в 2008 г. до 74 % в 2010 г. В 2011-2012 гг. небольшое снижение со стабилизацией показателя на уровне 70 % и резкий спад до 43 % в 2013 г. Полиномиальный тренд у = -3,5х + 21,5х + 42,7 при высоком коэффи-циенте детерминации R = 0,91 демонстрирует снижение. Снижение охвата санацией военнослужащих запаса и в отставке в среднем составило 4 % с темпом 5 %.
Нуждаемость военнослужащих запаса и в отставке в протезировании зубов с 2008 по 2009 гг. имела резкий спад с 70 до 54 % с последующей постепенной тенденцией к росту от 56 до 78 % в 2010-2013 гг. Полиномиальный тренд у = 2,8х2 - 17,3х + 82,2 при высоком коэффициенте детерминации R2 = 0,91 демонстрирует рост. Прирост нуждаемости в протезировании зубов составил в среднем 2 % с темпом 3 %.
Охват протезированием зубов военнослужащих запаса и в отставке в течение исследуемого периода изменялся волновыми периодичностями. Так, в 2008-2009 гг. снижение показателя с 88 до 59 %, сменилось ростом в 2010-2011 гг. и достигло максимального значения в 94 % с последующим спадом до 82 % в 2012 г. и подъёмом в 2013 г до 86%. Полиномиальный тренд у = 1,2х - 5,9х + 81,3 при низком коэффици-енте детерминации R =0,21 демонстрирует незначительный рост. Прироста охвата протезированием зубов не наблюдалось, однако темп составил 3 %.
В 2008-2013 гг. первичная заболеваемость среди членов семей военнослужащих составила 79,6 ± 7,9 %о и общая - 207,5 ± 13,1 %о. Полиномиальный тренд первичной заболеваемости у = -5,9х + 39,0х + 32,5 при высоком коэффициенте детерминации R2 = 0,7 и общей у = -10,4х2 + 69,9х + 120,5 при высоком коэффициенте детерминации R2 = 0,82 показывает снижение. Снижение первичной и общей заболеваемости составило 0,6 %и 1,2 %о соответсвенно, с одинаковым темпом 1 %. Частота повторных обращений составила 38,0 ±1,4 %. Полиномиальный тренд у = -0,9x2 + 5,6х + 31,9 при среднем коэффициенте детерминации R2 = 0,62 напоминает горизонтальную прямую направленную вниз, показывающую увеличение частоты повторных обращений.
Медико-статистический анализ стоматологической заболеваемости военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в Центральном военном округе
Вышеуказанное свидетельствует о необходимости разработки и внедрение в ТСМО военного округа автоматизированных средств управления системой оказания стоматологической помощью прикрепленным контингентам. В рамках НИР «Сто-ма-1» шифр VMA.03.09.01.1315/0040 ведётся разработка автоматизированной информационной системы, что позволит создать единую систему автоматизированное рабочее место врача-специалиста (АРМ) - АИС стоматологических подразделений и организаций - АИС территориального уровня, которая позволит интенсифицировать информационный обмен путём сокращения сроков доведения информации, увеличит возможности для углублённого анализа медицинской информации за счёт использования многовариантных группировок данных, расширения перечня анализируемых показателей. Вместе с тем банально облегчит работу врача-стоматолога, позволит сократить время заполнения необходимой документации, более детально и качественно провести обследование, объективно оценить состояние тканей и органов полости рта, эффективность и качество проведённого лечения, систематизировать и архивировать полученные данные о пациенте, в том числе цифровые снимки и видеоизображения, в базе данных компьютера, которые при необходимости достаточно легко найти и распечатать, использовать такие программы для правовой защиты интересов больного и врача в конфликтных ситуациях.
Внедрение в работу подразделений и организаций стоматологического профиля, автоматизированных систем управления является необходимой реальностью, от которой во многом зависит эффективность медицинского обслуживания прикреплённых контингентов. Основная цель АСУ - информационная поддержка разнообразных задач оказания медицинской помощи, управления медицинскими подразделениями и организациями, а также информационное обеспечение самой системы управления медицинским обеспечением.
Территориальная разобщённость стоматологических подразделений и организаций требуют использование Internet и телемедицинских технологий в работе должностных лиц военно-медицинской организации, что позволяет: должностным лицам управленческого звена контролировать ведение электронных историй болезни (медицинских карт); контролировать работу медицинского персонала; получать доступ к любой медицинской карте, а также к ряду таблиц, отражающих динамику ввода информации в медицинские карты; обмениваться информацией, в том числе и документами управления; участвовать в электронных и видеоконференциях; проводить клинико-статистический анализ работы подразделений и организаций за любое время и по основным направлениям, использовать информацию из базы данных в оперативном управлении и перспективном планировании; врачам совместно вести медицинские карты как внутри военно-медицинской организации, так и в рамках ТСМО, обмениваться информацией, участвовать в электронных и видеоконференциях.
Создание АИС для управления организацией оказания стоматологической прикрепленным контингентам военного округа, является важным и значимым компонентом системы, так как оказание стоматологической помощи является многоуровневым (от войскового звена до уровня военно-медицинской организации центра), в нём задействованы различные стоматологические подразделения и организации со своим материально-техническим обеспечением, стоматологическим и зуботехническим оборудованием; специалистами различной квалификации; различными видами и объёмом стоматологической помощи, а также уровнем медицинского снабжения.
В то же время принятые документы системы учёта и отчётности по оказываемой стоматологической помощи не обеспечивают быстрой и объективной информацией главного стоматолога военного округа и не позволяют ему оперативно решать и перспективно планировать вопросы, связанные со стоматологическим обеспечением прикреплённого контингента военного округа, что противоречит современным требованиям Минобороны России [202].
Одним из открытых и острых вопросов стоит профилактика стоматологических заболеваний среди военнослужащих и других контингентов, прикрепленных на медицинское обслуживание. В России в последние десятилетия в гражданском здравоохранении активно разрабатываются и внедряются программы индивидуальной и комплексной профилактики стоматологических заболеваний. Ни один регламентирующий документ Минобороны России чётко не отражает вопросы профилактики стоматологических заболеваний, а те понятия, которые вкладываются в профилактику военными медиками, не соответствуют терминологии и объёму мероприятий, проводимых гражданскими врачами-стоматологами.
Опыт многих стран показал, что увеличение персонала, финансирования и технического оснащения не изменяет тенденций к ухудшению стоматологического здоровья. Мировой стоматологическая практика доказала, что лишь внедрение программ профилактики снижает интенсивность и распространённость кариеса зубов и других болезней полости рта. Существенным доводом является то, что стоимость затрат на профилактику в 20-30 раз ниже затрат на лечение стоматологических заболеваний. Поэтому профилактика стоматологических заболеваний должна быть внедрена в Вооруженных силах России среди военнослужащих, детей военнослужащих, учащихся суворовских училищ и кадетских корпусов, ввузов Минобороны России и, включающая разработку общественных и индивидуальных комплексных предупредительных мер по снижению стоматологической заболеваемости.
К одному из методов профилактики относятся стоматологическое просвещение и обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта. Этот метод касается всех возрастов, и заключается в предоставлении любой познавательной информации об улучшении стоматологического здоровья. В ТСМО военного округа предлагается перенос образовательных макетов, плакатов из медицинской службы, в комнаты для умывания. Одной из форм просвещения являются занятия в системе профессионально-должностной подготовки. Предлагаем разработать Методические рекомендации по организации проведения профилактики основных стоматологических заболеваний среди прикрепленных контингентов в военном округе. Данные рекомендации позволят сформировать чётких знаний о стоматологическом здоровье, через понимание до убеждения с формированием твёрдого навыка и вхождения в привычку основных форм правильной гигиены полости рта и правил поддержания своего стоматологического здоровья.
Основные направления совершенствования нормативных правовых документов, регламентирующих деятельность подразделений и организаций стоматологического профиля военного округа
Диспансеризация военнослужащих: система работы медицинской службы воинских частей, соединений, военно-медицинских частей и организаций, направленная на сохранение, укрепление и восстановление здоровья военнослужащих и предусматривающая динамическое наблюдение за состоянием здоровья здоровых военнослужащих, военнослужащих, страдающими хроническими заболеваниями или перенесшими острые заболевания, имеющими факторы риска развития хронических заболеваний, а также за военнослужащими, служба которых связана с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды.
Углубленное медицинское обследование военнослужащих: комплекс мер, направленных на раннее выявление заболеваний, преморбидных состояний, факторов повышенного риска возникновения заболеваний, оценки состояния здоровья, в том числе определения группы состояния здоровья, назначения нуждающимся лечебно-оздоровительных мероприятий.
Медицинское обеспечение: комплекс мероприятий, проводимых должностными лицами воинских частей, соединений, военно-медицинских организаций, направленных на профилактику заболеваний, сохранение и укрепление физического и психического здоровья постоянного и переменного состава, поддержание его высокой боеспособности и оказание медицинской помощи.
Первичная профилактика стоматологических заболеваний: комплекс мероприятий, направленных на соблюдение гигиенических правил по уходу за полостью рта и зубами, гигиеническое обучение и воспитание, пропаганду здорового образа жизни, медицинских знаний по вопросам сохранения зубов, проведение врачом-стоматологом регулярных профилактических осмотров полости рта военнослужащим, гражданам, уволенным с военной службы, и членам их семей, раннее обращение за медицинской помощью по поводу начальных форм заболеваний зубов, а также своевременное протезирование зубов.
Вторичная профилактика стоматологических заболеваний: комплекс мероприятий, направленных на раннее выявление и лечение лиц, имеющих кариес зубов и другие заболевания зубов и полости рта, а также диспансерное динамическое наблюдение за военнослужащим, гражданам, уволенным с военной службы, и членам их семей, имеющим хронический стоматит, гингивит, пародонтоз, пародонтит
174 и другие хронические стоматологические заболевания, в целях проведения плановых лечебно-профилактических мероприятий.
Плановая санация полости рта: составная часть лечебно-профилактической работы, осуществляющаяся в соответствии с календарным планом, разработанным начальником медицинской службы.
Войсковое звено: первый (низший) уровень оказания медицинской помощи в системе лечебно-эвакуационного обеспечения, включающий воинские части и соединения военного округа.
Окружное звено: второй уровень система оказания медицинской помощи в системе лечебно-эвакуационного обеспечения, включающий военный клинический госпиталь военного округа и его филиалы, а также военные поликлиники.
Первичная стоматологическая заболеваемость: сумма новых, нигде ранее не учтённых и впервые в календарном периоде (месяц, квартал, полугодие, год) выявленных заболеваний в данной воинской части (соединении, объединении).
Общая стоматологическая заболеваемость: сумма всех заболеваний в календарном периоде (месяц, квартал, полугодие, год), выявленных в данной воинской части (соединении, объединении).
Профилактический стоматологический осмотр: осмотр полости рта, проводящийся не реже двух раз в год, как правило, в те же сроки, что и углублённое медицинское обследование.
Первичное обращение при болезнях зубов: первое обращение военнослужащего во время пребывания на военной службе к врачу-стоматологу по поводу заболевания зубов или слизистой оболочки полости рта независимо от того, когда оно возникло (во время службы в Вооруженных силах Российской Федерации или до призыва), а также выявленные при профилактических стоматологических осмотрах и при углубленном медицинском обследовании.
Повторное обращение: обращение военнослужащего за медицинской помощью, следующее за первичным непосредственно или с перерывом, по поводу одного и того же ранее уже зарегистрированного заболевания.
Стоматологическая помощь по диспансерному методу: помощь, оказываемая военнослужащим в форме активного вызова, лечение зубов согласно плану санации полости рта и предусматривающая (по возможности) её полный объём в каждое посещение военнослужащего (пломбирование всех зубов с неосложнённым кариесом, односеансные методы лечения пульпита и периодонтита, удаление корней зубов и снятие зубного камня и др.).
Стоматологическая помощь «по обращаемости»: помощь, оказываемая прикреплённым контингентам в объёме её, носящем сокращённый характер (на приём больного 20 минут рабочего времени), что позволяет, как правило, выполнить лишь одну законченную лечебную процедуру (наложить пломбу по поводу неосложнённого кариеса, удалить зуб, снять зубные отложения или оказать неотложную помощь при пульпите).
Военно-медицинская организация: медицинские формирования (военный госпиталь и его филиалы, центры медицинской техники и имущества, центр санитарно-эпидемиологического надзора) и другие медицинские воинские части, имеющие реквизиты юридического лица.
Территориальная система медицинского обеспечения: заблаговременно спланированное и подготовленное децентрализованное в управлении по зонам ответственности использование сил и средств медицинской службы с возможным последующим наращиванием усилий при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций
Стоматологическое здоровье: совокупность эстетических, клинических, морфологических и функциональных критериев зубочелюстной системы, обеспечивающих психологическое, эмоциональное, социальное и физиологическое благополучие человека.
Прикреплённый контингент: военнослужащие, граждане, уволенные с военной службы, и члены их семей, а также другие и лица, имеющие законное право на получение медицинской помощи в рамках Минобороны России.
Посещение: факт взаимодействия лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения, врачебной диагностической процедурой или по другому поводу, с врачом или средним медицинским работником в часы, предусмотренные графиком работы для приёма в учреждении или оказания помощи на дому (посещения, сделанные в течение дня больным к одному и тому же врачу, учитываются как одно посещение) и регистрируется в виде первичного обращения по поводу нового заболевания, первичного обращения по поводу обострения хронического заболевания или повторного обращения.