Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность и клиника дефектов зубных рядов 11
1.2. Методы ортопедического лечения дефектов зубных рядов 14
1.3. Влияние съемных протезов на ткани протезного ложа 17
1.4. Пути повышения эффективности ортопедического лечения дефектов зубных рядов съемными конструкциями зубных протезов 22
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Характеристика объектов исследования 28
2.2. Методы исследования 30
2.2.1. Клиническое обследование 30
2.2.2. Специальные методы исследования 33
2.3. Предложенные способы ортопедического лечения 36
2.4. Методы статистической обработки 40
Глава 3. Результаты клинических методов исследования 45
3.1. Результаты клинического обследования 45
3.1.1. Результаты клинического обследования пациентов 1-й группы 45
3.1.2. Результаты клинического обследования пациентов 2-й группы 54
3.2. Результаты анкетирования 61
3.2.1. Результаты анкетирования пациентов 1-й группы 61
3.2.2. Результаты анкетирования пациентов 2-й группы 65
3.3. Результаты определения степени фиксации съемного протеза 69
3.3.1. Результаты определения степени фиксации съемного протеза у пациентов 1-й группы 69
3.3.2. Результаты определения степени фиксации съемного протеза у пациентов 2-й группы 73
Глава 4. Результаты специальных методов исследования 78
4.1. Результаты определения степени атрофии тканей протезного ложа 78
4.1.1. Результаты определения степени атрофии тканей протезного ложа у пациентов 1-й группы 78
4.1.2. Результаты определения степени атрофии тканей протезного ложа у пациентов 2-й группы 80
4.2. Результаты электромиографии 82
4.2.1. Результаты электромиографии у пациентов 1-й группы 82
4.2.2. Результаты электромиографии у пациентов 2-й группы 87
4.3. Результаты окклюзиографии 92
4.3.1. Результаты окклюзиографии у пациентов 1-й группы 92
4.3.2. Результаты окклюзиографии у пациентов 2-й группы 94
4.4. Результаты кластерного анализа 95
4.4.1. Результаты кластерного анализа у пациентов 1-й группы 96
4.4.2. Результаты кластерного анализа у пациентов 2-й группы 100
4.5. Результаты логистической регрессии 103
4.5.1. Результаты логистической регрессии у пациентов 1-й группы 104
4.5.2. Результаты логистической регрессии у пациентов 2-й группы 105
Глава 5. Клинические примеры ортопедического лечения пациентов исследуемых групп 107
5.1. Клинические примеры ортопедического лечения пациентов 1-й группы 107
5.2. Клинические примеры ортопедического лечения пациентов 2-й группы 114
Обсуждение полученных результатов и заключение 123
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список сокращений 137
Список литературы 138
- Влияние съемных протезов на ткани протезного ложа
- Результаты клинического обследования пациентов 2-й группы
- Результаты электромиографии у пациентов 2-й группы
- Клинические примеры ортопедического лечения пациентов 2-й группы
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов, несмотря на высокий уровень развития ортопедической стоматологической помощи, по-прежнему сохраняет свою значимость (Арутюнов С.Д. с соавт., 2010; Брагин Е.А., Долгалев А.А., 2011; Коннов В.В. с соавт., 2013; Михальченко Д.В. с соавт., 2013; Жолудев С.Е., Кандоба И.Н., 2014; Чикунов С.О., 2014; Садыков М.И. с соавт., 2016; Тлустенко В.П. с соавт., 2016; Трунин Д.А. с соавт., 2017; Goiato M.C. et al., 2015; Tada S. et al., 2015).
В настоящее время большое внимание уделяется материалам,
применяемым для изготовления съемных ортопедических конструкций,
поскольку выраженность побочных явлений и осложнений во многом
обусловлена не только видом протеза, но и применяемым материалом
(Трезубов В.Н. с соавт., 2010; Шемонаев В.И. с соавт., 2017; Rai R. et al.,
2014). По данным литературы, в 4–11% случаев после проведенного
ортопедического лечения больные отмечают неприятные ощущения в
полости рта, которые переходят в непереносимость использования съемных
протезов (Каливраджиян Э.С. с соавт., 2012; Первов Ю.Ю., 2012;
Goiato M.C. et al., 2015; Souza dos Santos A.L. et al., 2016).
В последнее время большое распространение получили технологии изготовления съемных конструкций из термопластов, которые благодаря своим физико-химическим свойствам позволяют значительно расширить возможности ортопедического лечения (Сирота М.А., 2010; Рыжова И.П. с соавт., 2013; Саливончик М.С., 2015; Wada J.A. et al., 2015).
Степень разработанности темы исследования. Анализ литературы показал, что сведений относительно эффективности применения съемных конструкций зубных протезов на основе термопластических полимерных материалов, особенностей их фиксации, влияния на подлежащие ткани, характера и выраженности осложнений недостаточно. Необходимость
4 решения указанных вопросов и обуславливает актуальность данного
исследования.
Цель исследования – повышение эффективности ортопедического
лечения пациентов с дефектами зубных рядов съемными конструкциями
зубных протезов на основе термопластических полимерных материалов из
нейлона и полиоксиметилена за счет оптимизации способов их изготовления
и кламмерной фиксации.
Задачи исследования:
-
Определить наиболее значимые осложнения, влияющие на эффективность ортопедического лечения дефектов зубных рядов съемными пластиночными нейлоновыми протезами и дуговыми протезами с каркасом из полиоксиметилена.
-
Модифицировать способ изготовления съемного пластиночного нейлонового протеза, позволяющий уменьшить травмирование слизистой оболочки под зубодесневым кламмером, и определить его эффективность.
-
Предложить способ создания ретенционной зоны на металлокерамической коронке для улучшения фиксации съемных конструкций зубных протезов на основе каркаса из полиоксиметилена с опорно-удерживающими кламмерами и определить его эффективность.
-
Выделить наиболее значимые признаки, определяющие результаты и эффективность ортопедического лечения дефектов зубных рядов съемными конструкциями зубных протезов.
Научная новизна. Определены наиболее значимые осложнения, снижающие эффективность ортопедических методов лечения дефектов зубных рядов съемными пластиночными нейлоновыми протезами и дуговыми протезами с каркасом из полиоксиметилена. Впервые модифицирован способ изготовления съемного нейлонового пластиночного протеза с зубодесневыми кламмерами (патент РФ на изобретение № 2557133) и предложен способ подготовки гипсовой модели к дублированию под зубодесневой нейлоновый кламмер (рац. предл. № 2947), позволяющие
5 предотвратить травматическое повреждение слизистой оболочки десны в
области опорных зубов.
Впервые разработана конструкция металлокерамической коронки под
опорно-удерживающий кламмер из полиоксиметилена (патент РФ на
полезную модель № 146094) и предложен способ создания ретенционной
зоны у металлокерамической коронки (рац. предл. № 2948), дающие
возможность улучшить фиксацию съемных конструкций зубных протезов на
основе каркаса из полиоксиметилена. Доказана эффективность
предложенных способов ортопедического лечения дефектов зубных рядов с использованием клинических, специальных и статистических методов исследований.
Теоретическая и практическая значимость. Результаты работы могут быть использованы при обучении студентов, ординаторов, врачей стоматологов-ортопедов и зубных техников при проведении практических занятий и чтении лекций по тематике, касающейся ортопедических методов лечения дефектов зубных рядов съемными конструкциями зубных протезов на основе термопластических полимеров.
Разработанные способы изготовления съемного пластиночного нейлонового протеза и подготовки гипсовой модели к дублированию позволяют предупреждать травматическое повреждение слизистой оболочки десны под зубодесневым кламмером, повысить эстетические свойства протезов и комфорт при их эксплуатации, в ранние сроки восстанавливать оптимальное функциональное состояние жевательных мышц, добиваться ранней адаптации к протезам, сохранять удовлетворительную их фиксацию в долгосрочной перспективе, способствовать менее выраженному течению процессов атрофии и снизить необходимость в реконструкции базисов.
Предложенная конструкция металлокерамической коронки и способ создания на ней ретенционной зоны позволяют увеличить толщину и прочность плеча кламмера из полиоксиметилена без дискомфорта в области прилегающих мягких тканей щек или губ и вреда для эстетики, достигать
6 ранних сроков адаптации к протезам и восстановления функции жевательных
мышц, добиваться хорошей фиксации съемных конструкций в отдаленные
сроки, способствовать замедлению процессов атрофии тканей протезного
ложа и снизить необходимость в реконструкции базисов протезов.
Методология и методы диссертационного исследования.
Методология диссертационного исследования основана на работах
отечественных и зарубежных специалистов, касающихся вопросов особенностей применения съемных конструкций зубных протезов при ортопедическом лечении пациентов с дефектами зубных рядов. Основные методы исследования, используемые в работе: анкетирование, определение десневого индекса Gingival Index (GI) и пародонтального индекса Periodontal Index (PI), оценка степени фиксации протеза, окклюзография, определение степени атрофии протезного ложа, электромиография, статистический анализ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Способ изготовления съемного нейлонового пластиночного протеза с
зубодесневыми кламмерами (патент РФ на изобретение № 2557133) и способ
подготовки гипсовой модели к дублированию под зубодесневой нейлоновый
кламмер (рационализаторское предложение СГМУ им. В.И. Разумовского
№ 2947) повышают эффективность ортопедического лечения дефектов
зубных рядов с применением съемных нейлоновых протезов.
2. Предложенная конструкция металлокерамической коронки под
опорно-удерживающий кламмер из полиоксиметилена (патент РФ на
полезную модель № 146094) и способ создания ретенционной зоны у
металлокерамической коронки (рационализаторское предложение СГМУ
им. В.И. Разумовского № 2948) повышают эффективность ортопедического
лечения дефектов зубных рядов с применением съемных конструкций
зубных протезов на основе полиоксиметилена.
3. Предложенные способы изготовления и фиксации съемных
конструкций зубных протезов на основе нейлона и полиоксиметилена
7 создают наиболее благоприятные условия для их функционирования и
обеспечивают более щадящее воздействие на ткани протезного ложа в
сравнении с конструкциями, изготовленными традиционными способами.
Степень достоверности результатов исследования. Результаты
диссертационной работы получены при помощи адекватно подобранных
клинических и специальных методов исследования, в том числе современных
методов статистического анализа, являются достоверными и
высокоинформативными, что позволило логично и убедительно
сформулировать и представить основные положения и выводы работы.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах ортопедической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и используются в лечебной работе отделения по оказанию платных медицинских услуг ГАУЗ «Саратовская стоматологическая поликлиника № 1» (г. Саратов), стоматологического отделения № 1 Консультативной стоматологической поликлиники «Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева СГМУ» (г. Саратов), стоматологической клиники ООО «Улыбка» (г. Саратов).
Апробация результатов исследования. Результаты и основные положения исследования представлены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2009); 72-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые – здравоохранению» (Саратов, 2011); научно-практической конференции врачей-интернов и клинических ординаторов «Современные аспекты практической медицины» (Саратов, 2011); XVI Международной научно-практической конференции «Здоровье семьи – XXI век» (Испания, 2011); 75-й студенческой межрегиональной научно-практической конференции в рамках III Всероссийской недели медицинской науки с международным
8 участием (Саратов, 2014); IV Всероссийской недели медицинской науки с
международным участием (Саратов, 2015); Всероссийской молодежной
научной школе-конференции «Практическая биофизика – 2015» (Саратов, 2015);
VI Международной научно-практической конференции «Современные
тенденции развития науки и технологии» (Белгород, 2015); Международной
научно-практической конференции «Новейшие достижения в науке и
образовании: отечественный и зарубежный опыт» (Смоленск, 2015);
VI Международной научно-практической конференции «Современные
инновации: теория и практика развития современного научного знания»
(Москва, 2016); Международной научно-практической конференции «Наука,
образование и инновации» (Екатеринбург, 2016); ХХХIX Международной
научно-практической конференции «Международное научное обозрение проблем и
перспектив современной науки и образования» (США, Нью-Йорк, 2017); на заседании
проблемной комиссии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»
Минздрава России по стоматологии, оториноларингологии и офтальмологии
(протокол № 4 от 26.06.2018 г.).
Публикации. По результатам работы опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 из них представлены в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для публикации основных результатов диссертаций, представленных на соискание ученой степени кандидата наук. Получен 1 патент на изобретение, 1 патент на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объем работы. Диссертационное исследование изложено
на 160 страницах машинописного текста. Диссертационная работа по
структуре включает в себя введение, обзор литературы, главу с описанием
материалов и методов исследования, три главы, посвященные собственным
исследованиям, обсуждение полученных результатов и заключение,
Влияние съемных протезов на ткани протезного ложа
Съемный протез является лечебным и профилактическим средством, которое способствует восстановлению жевательно-речевого аппарата в функциональном и эстетическом отношении [38, 75]. Но как инородное тело, которое представляет собой комплекс неадекватных раздражителей, он оказывает и нежелательное воздействие на ткани протезного ложа [71, 169, 173]. В результате механического воздействия базиса протеза на ткани протезного ложа происходит нарушение трофики и метаболических процессов подлежащей слизистой оболочки и опосредованно костной ткани челюстных костей [39, 131]. Равномерное распределение нагрузки под протезом способствует замедлению атрофических процессов и создает возможность улучшить условия для повторного протезирования [31, 64, 150].
Независимо от вида конструкции, при пользовании съемными протезами отмечается нефизиологическое воздействие жевательного давления на подлежащие ткани [7, 169]. В результате прогрессируют атрофические процессы в тканях протезного ложа, что приводит к несоответствию рельефа базиса протеза микрорельефу подлежащих тканей [47, 76, 188]. Отмечено, что атрофические процессы наблюдаются в большей степени в области вершины альвеолярных отростков и альвеолярной части челюстных костей и при длительном использовании съемных протезов неотвратимы [44, 173]. В значительной степени атрофические изменения выявляются при применении пластиночных протезов с фиксацией за счет проволочных гнутых кламмеров [170]. Результаты многих клинических исследований указывают на то, что съемные пластиночные протезы способствуют развитию резорбции кости в области беззубого участка [73, 154]. Так S. Mori с соавторами (1997) [162] провели морфологическое исследование костной ткани у пациентов, пользующихся съемными протезами, и выявили изменения, которые свойственны атрофическим процессам.
По данным А.С. Баландиной (2009) [7], применение съемных протезов с удерживающими кламмерами сопровождается статистически достоверной убылью костной ткани в переднем и среднем отделах беззубых участков с относительным сохранением тканей в дистальном отделе концевого дефекта зубного ряда. Выраженность атрофических процессов зависит от многих факторов, основными из которых являются вид дефекта, его локализация и интенсивность оказываемого жевательного давления [178].
Такие авторы, как В.С. Гисматулин (2012) [15], O. Ozan с соавторами (2013) [164], отмечают, что основным недостатком опирающихся только на слизистую съемных конструкций протезов является значительная нагрузка на отдельные области протезного ложа. При этом было замечено, что равномерное прилегание базиса протеза к протезному ложу способствует более медленному течению атрофических процессов [80, 146]. Также было отмечено, что характер и интенсивность процессов атрофии находятся в прямой зависимости от механизма распределения жевательного давления, качества фиксации и стабилизации протеза, то есть от вида системы фиксации [99, 163].
По данным исследователей, спустя 3–4 года после протезирования отмечается неточное прилегание базиса протеза к тканям протезного ложа [74, 75]. В результате наблюдается развитие функциональной перегрузки пародонта опорных зубов [128, 180]. Последнее проявляется выраженной резорбцией стенок альвеолы, расширением периодонтальной щели и появлением патологической подвижности опорных зубов [20]. Кроме того, через 2–3 года пользования протезами в 53,1% случаев отмечается кариозное поражение опорных зубов в области прилегания металлических кламмеров и в 34,2% случаев – в области соприкосновения с базисом протеза [34, 74].
Был проведен анализ определения степени перемещения съемных протезов в процессе функционирования и изменения подвижности опорных зубов в зависимости от применения трех различных систем крепления (телескопическая система фиксации, кламмер Аккера, удерживающий кламмер). Авторы установили, что различные виды систем крепления влияют на характер распределения жевательной нагрузки [144, 145]. Анализ данных ретроспективного исследования M. Kern с соавторами (2001) [151], показал, что во всех случаях отмечались изменения в периодонте опорных зубов.
Дуговые протезы, благодаря своим конструкционным особенностям и характеристикам, более предпочтительны в отношении распределения жевательной нагрузки [45, 171]. По мнению многих авторов, основным критерием эффективности и функциональной ценности дугового протеза является характер распределения жевательного давления между опорными тканями [52, 134].
Данные тензометрического исследования А.Н. Сальникова (1991) [101] свидетельствуют о том, что при нагрузке медиального и дистального отделов седловидной части дугового протеза наибольшая деформация наблюдается под зоной давления, а при нагрузке среднего отдела седловидной части отмечается равномерное распределение деформации по всему протезному ложу.
Из клинико-экспериментального исследования И.М. Изабакарова (1976) [33] следует, что разница в погружении медиального и дистального отделов седловидной части протеза составляет 1:1,5.
Согласно исследованиям, основными осложнениями, которые возникают в результате протезирования дуговыми протезами, являются атрофические изменения тканей протезного ложа [16, 173]. Характерными симптомами функциональной перегрузки опорных зубов являются появление патологической подвижности зубов, обнажение шеек, наличие на рентгенограмме расширенной периодонтальной щели или ее деформации, что, как правило, может привести к потере зуба [127, 180].
Как правило, со временем отмечается нарушение взаимоотношений базиса протеза с тканями протезного ложа, что проявляется нарушением фиксации и стабилизации протеза в полости рта [96, 164]. В результате наблюдается увеличение микроподвижности базиса протеза и впоследствии повышение оказываемой нагрузки на пародонт опорных зубов, что со временем может способствовать их функциональной перегрузке [10]. Также было отмечено, что базис дуговых протезов ограничивается размерами поверхности альвеолярных отростков или альвеолярной части челюстей, что способствует увеличению амплитуды смещений седловидной части протеза и увеличению нагрузки на пародонт опорных зубов [74, 139]. Таким образом, планируя ортопедическое лечение съемными протезами, необходимо учитывать функциональные особенности различных видов их конструкций [79, 128, 158].
В настоящее время большое внимание уделяется материалам, применяемым для изготовления конструкций съемных протезов [27, 36]. По данным исследователей, в 4–11% случаев после проведенного протезирования больные отмечают неприятные ощущения в полости рта, которые переходят в непереносимость использования съемных протезов [71, 130].
Основными конструкционными материалами, которые используются для изготовления базисов съемных протезов, являются акриловые пластмассы [14, 85]. При этом ряд отрицательных качеств, свойственных акриловым пластмассам, способствует развитию местных патологических реакций в тканях протезного ложа и оказывает общее негативное воздействие на организм в целом [93, 155]. Основным недостатком, который способствует развитию химико-токсических и аллергических реакций тканей протезного ложа, является микропористость базисов из акриловых пластмасс [34, 46, 103, 185]. Это проявляется выраженными цитологическими изменениями в виде набухания клеток, разрушения их ядерной субстанции [42, 140]. Акриловым пластмассам свойственна недостаточная механическая прочность к переменным жевательным нагрузкам [36, 129], а также значительная полимеризационная усадка [99, 155]. Также отмечено негативное воздействие металлических элементов съемных протезов на слизистую оболочку полости рта [18, 157]. Непереносимость металлов может проявляться в виде различных хронических воспалительных реакций [5,42].
R. Rai с соавторами (2014) [172] на основании морфологических исследований доказал, что у пациентов, использующих пластиночные протезы, значительно чаще выявляется воспалительные явления слизистой полости рта.
Результаты клинического обследования пациентов 2-й группы
Результаты выявления взаимосвязи клинических особенностей жевательного аппарата пациентов, возраста, пола и характера их распределения в зависимости от вида используемых конструкций представлены в табл. 4 в порядке убывания коэффициента V-Крамера.
Из данных табл. 4 следует, что статистически значимая связь отсутствовала между признаком «Вид используемых конструкций» и такими признаками, как возраст и пол, поскольку по данным признакам во всех трех исследуемых подгруппах отмечался схожий характер распределения пациентов. Анализ распределения пациентов по возрасту свидетельствовал о том, что во всех подгруппах преобладали пациенты менее возрастной категории – это возрастные группы 41–50 и 51–60 лет. А при анализе распределения пациентов по полу во всех трех подгруппах отмечалось значительное преобладание представителей женского пола. Статистически значимая связь была выявлена при распределении пациентов в зависимости от вида дефектов зубных рядов и их локализации.
В ходе наблюдения через 3 месяца после наложения протезов и их использования у пациентов 1-й подгруппы (ДП + МК) жалоб не отмечалось.
При осмотре пациентов 2-й подгруппы (ДППо + МК) у трех человек (12%) были выявлены участки травматического повреждения слизистой оболочки щеки напротив выступающего плеча кламмера в виде очага гиперемии и у двух человек (8%) жалобы на дискомфорт и качество эстетики в связи с большой толщиной плеча кламмера. Была проведена коррекция плеча полиоксиметиленового кламмера. Пациенты 3-й подгруппы (ДППо + МКп) жалоб не предъявляли.
Через 6 месяцев после наложения протезов у пациентов 1-й подгруппы (ДП + МК) у одного человека (4,2%) отмечалась ретракция десневого края в области опорных зубов и у трех человек (12,5%) наблюдалось неточное прилегание седловидной части протеза к подлежащим тканям протезного ложа. При осмотре пациентов 2-й подгруппы (ДППо + МК) у четырех человек (16%) были выявлены участки травматического повреждения слизистой оболочки щеки в виде очага гиперемии и у трех человек (12%) жалобы на дискомфорт и качество эстетики в связи с большой толщиной плеча кламмера. Была проведена коррекция плеча кламмера. В свою очередь, пациенты 3-й подгруппы (ДППо + МКп) благополучно пользовались протезами.
Через 1 год после окончания ортопедического лечения при осмотре в 1-й подгруппе пациентов (ДП + МК) у трех человек (12,5%) были выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки десны в области опорных зубов, гипертрофия десневого сосочка, кровоточивость при надавливании, на внутриротовой контактной рентгенограмме определялась резорбция костной ткани на 1/4 длины корня зуба (1,2 ± 0,03 легкая степень пародонтита на основании PI), а также у двух человек (8,3%) отмечалось неточное прилегание седловидной части протеза к тканям протезного ложа.
При осмотре пациентов 2-й подгруппы (ДППо + МК) у двух человек (8%) были выявлены участки травматического повреждения слизистой оболочки щеки и у одного человека (4%) жалобы на дискомфорт в связи с большой толщиной плеча кламмера (была проведена коррекция плеча кламмера). У трех человек (12%) наблюдалось несоответствие микрорельефа базиса протеза рельефу тканей протезного ложа.
В 3-й подгруппе пациентов (ДППо + МКп) у трех (11,1%) человек отмечалось несоответствие базиса протеза тканям протезного ложа.
Через 2 года после протезирования при осмотре пациентов 1-й подгруппы (ДП + МК) у трех человек (12,5%) отмечались воспалительные изменения десневого края в области опорных зубов, при этом у двух человек на внутриротовой контактной рентгенограмме определялась резорбция костной ткани на 1/4 длины корня зуба, а у одного человека до 1/2 длины корня зуба (1,9 ± 0,4 средняя степень пародонтита на основании PI) и у четырех человек (16,7%) было выявлено несоответствие базиса протеза тканям протезного ложа. Помимо этого, у двух человек (8,3%) произошел перелом базиса протеза.
При осмотре пациентов 2-й подгруппы (ДППо + МК) у трех человек (12%) наблюдались воспалительные изменения десневого края в области опорных зубов, на внутриротовой контактной рентгенограмме определялась резорбция костной ткани на 1/4 длины корня зуба (1,4 ± 0,02 легкая степень пародонтита на основании PI), у трех человек (12%) произошел отлом плеча полиоксиметиленового кламмера и у пяти человек (20%) отмечалось неточное прилегание седловидной части протеза к тканям протезного ложа.
При осмотре 3-й подгруппы (ДППо + МКп) у трех человек (11,1%) было выявлено неточное прилегание базиса протеза к тканям протезного ложа, то есть потребность в коррекции базисов протезов не возросла, а осталась прежней. Сравнение средних показателей пародонтального индекса PI выявило статистическую значимость различия (для критерия Краскела-Уоллиса p = 0,0463, для медианного критерия p = 0,0253). Результаты представлены на рис. 9.
Для выявления характера прогрессирования функциональной перегрузки пародонта опорных зубов в процессе пользования съемными протезами мы проводили анализ таблиц сопряженности признака «Интерпретация пародонтального индекса PI» c остальными признаками, характеризующими качество проведенного ортопедического лечения. Анализ проводили на основании данных исследования всех пациентов 2-й группы за весь период наблюдения. Для наглядности полученные результаты представлены в табл. 5 по убыванию коэффициента V-Крамера.
Из данных табл. 5 следует, что отсутствовала статистически значимая связь между видом используемой конструкции и наличием изменений тканей пародонта в области опорных зубов, что в свою очередь можно объяснить небольшим объемом выборки. Очевидно, что у пациентов 3-й подгруппы (ДППо + МКп) за весь период наблюдения не отмечалось изменений в тканях пародонта в области опорных зубов, что свидетельствовало о более благоприятных условиях распределения жевательной нагрузки. Также из данных табл. 5 следует, что функциональная перегрузка пародонта опорных зубов, независимо от вида используемых конструкций, способствовала ухудшению субъективной оценки пациентами качества протезирования и увеличению числа осложнений.
Таким образом, анализ полученных субъективных и объективных данных исследования пациентов 2-й группы показал, что у пациентов 3-й подгруппы (ДППо + МКп) отмечались лучшие эстетические свойства протезов и комфорт их эксплуатации, а также наиболее короткие сроки адаптации, которые составили 11,4 ± 0,15 дней (p 0,0001 для критериев Фищера и Ван дер Вардена). За два года клинических наблюдений в 1-й подгруппе (ДП + МК) у 12,5% пациентов были выявлены воспалительные изменения тканей пародонта в области опорных зубов в результате их функциональной перегрузки, а также в 8,3% случаев отмечались поломки протезов. Во 2-й подгруппе (ДППо + МК) у 6% пациентов наблюдались изменения тканей пародонта в области опорных зубов, а также в результате выступающего плеча полиоксиметиленового кламмера у 12% пациентов были выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки щеки в виде очага гиперемии и 10% пациентов предъявляли жалобы на качество эстетики. Помимо этого, в 12% случаев наблюдались поломки протезов. В свою очередь, у пациентов 3-й подгруппы (ДППо + МКп) за два года наблюдений не было выявлено изменений тканей пародонта и поломок протезов. Также заметим, что за весь период наблюдения потребность в перебазировке базисов протезов в 1-й подгруппе (ДП + МК) пациентов наблюдалась в 12,5% случаев, во 2-й подгруппе (ДППо + МК) в 10,7% случаев, а в 3-й подгруппе (ДППо + МКп) в 7,4% случаев (рис. 10).
Результаты электромиографии у пациентов 2-й группы
Полученные результаты сравнения средних показателей ЭМГ-исследования жевательных и височных мышц пациентов 2-й группы в динамике представлены в табл. 18.
Из данных табл. 18 следует, что на ранних сроках протезирования во всех трех подгруппах наблюдались схожие показатели ЭМГ-исследования и единичные случаи значимого различия средних значений не имели стабильного характера. Через 6 месяцев после протезирования и в дальнейшем у пациентов 1-й подгруппы (ДП + МК) отмечалось значимое преобладание показателей ЭМГ-исследования над показателями пациентов 2-й подгруппы (ДППо + МК), а в сравнении с показателями пациентов 3-й подгруппы (ДППо + МКп) в основном наблюдались схожие результаты, но также отмечались и значимо преобладающие. В свою очередь, показатели пациентов 3-й подгруппы (ДППо + МКп) значимо преобладали над показателями ЭМГ-исследования пациентов 2-й подгруппы (ДППо + МК). То есть в поздние сроки наблюдения у пациентов 1-й подгруппы (ДП + МК) отмечалась более высокая функциональная активность жевательных мышц, чем у пациентов 2-й подгруппы (ДППо + МК) и, в основном, схожая функция жевательных мышц с пациентами 3-й подгруппы (ДППо + МКп). А у пациентов 3-й подгруппы наблюдалась более высокая функциональная активность жевательных мышц в сравнении с пациентами 2-й подгруппы (ДППо + МК). Также заметим, что у пациентов 2-й (ДППо + МК) и 3-й (ДППо + МКп) подгрупп через 2 недели после протезирования отмечалось значительное увеличение амплитудных показателей собственно жевательных и височных мышц, при этом были зарегистрированы максимальные значения. А у пациентов 1-й подгруппы (ДП + МК) максимальные значения амплитудных показателей определялись через 1 месяц после протезирования. Это свидетельствует о том, что функциональная адаптация жевательных мышц у пациентов 2-й (ДППо + МК) и 3-й (ДППо + МКп) подгрупп произошла раньше (через 2 недели), чем у пациентов 1-й подгруппы (ДП + МК) (через 1 месяц).
Изменение амплитуды показателей биоэлектрической активности жевательных мышц при функционировании во время жевания, у пациентов 2-й группы, представлено на рис. 18 и 19.
Для оценки взаимосвязей показателей ЭМГ-исследования с остальными количественными признаками был проведен корреляционный анализ по Пирсону. Результаты анализа представлены в табл. 19.
Из данных табл. 19 следует, что во всех трех подгруппах наблюдалась положительно значимая корреляция между значениями показателей биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц, что свидетельствует о синергичной работе мышц. Также было выявлено, что увеличение функциональной активности жевательных мышц сопровождалось прогрессированием процессов атрофии (как по объему, так и по высоте). Отметим положительно значимую корреляцию между показателями ЭМГ исследования и ИФП У – Л, но постепенное ухудшение степени фиксации съемных протезов не способствовало снижению функциональной активности жевательных мышц (в пределах нашего исследования).
Таким образом, на основании полученных данных результатов ЭМГ исследования можно сделать вывод, что применение конструкций на основе каркаса из термопластического полимерного материала обеспечивало более короткие сроки функциональной адаптации пациентов в сравнении с дуговыми протезами на основе металлического каркаса. Также отметим, что в ранние сроки протезирования во всех трех подгруппах отмечалась схожая эффективность жевания. Но в поздние сроки протезирования было выявлено, что дуговые протезы с каркасом из полиоксиметилена с опорой на предложенную нами конструкцию металлокерамической коронкой обеспечивали лучшую жевательную эффективность, чем соответствующие конструкции в сочетании с традиционной металлокерамической коронкой, и схожую с эффективностью жевания дуговых протезов на основе цельнолитого металлического каркаса, что для нас является хорошим результатом.
Клинические примеры ортопедического лечения пациентов 2-й группы
Клинический пример ортопедического лечения пациента 2-й группы 1-й подгруппы. Выписка из истории болезни № 67. Пациентка Д., 56 лет, обратилась с жалобами на нарушение фиксации съемного протеза на нижней челюсти и ухудшение качества жевания.
Из анамнеза установлено, что пять лет назад на зубной ряд нижней челюсти были изготовлены цельнолитые металлические коронки и мостовидный протез, а также съемный пластиночный акриловый протез. Три года назад было проведено ортопедическое лечение дефектов зубных рядов на верхней челюсти с изготовлением металлокерамических и цельнолитых металлических конструкций.
Диагноз: дефект зубного ряда нижней челюсти 3 класса по Е.И. Гаврилову (К08.1 – по МКБ-10).
План ортопедического лечения: пациентке было предложено заменить имеющиеся несъемные конструкции на нижней челюсти, но от их замены она отказалась, и было принято решение изготовить на зубной ряд нижней челюсти цельнолитой дуговой металлический протез с опорно-удерживающими кламмерами на зубы 3.3, 4.5 и 4.8 и базисом из акриловой пластмассы.
Фотографии полости рта пациентки Д. после наложения дугового протеза представлены на рис. 30.
В день наложения съемной конструкции ИФП У – Л составил 25,7% (хорошая фиксация). Величина атрофии тканей протезного ложа по объему составила 12,4 мм, а по высоте – 0,009 мм. Показатели ЭМГ-исследования собственно жевательных и височных мышц при максимальном сжатии зубных рядов составили 213,6 и 174,9 мкВ соответственно; а при жевании ореха – 199,4 и 162,5 мкВ соответственно. Также было проведено анкетирование, согласно результатам которого, пациентка отмечала дискомфорт и неуверенность при наложении дугового протеза.
Из данных анкетирования было установлено, что сроки субъективной адаптации составили 17 дней. Данные ЭМГ-исследования при максимальном сжатии челюстей составили для собственно жевательных мышц 314 ,6мкВ, а для височных мышц 215,2 мкВ; при жевании ореха для собственно жевательных мышц 273,4 мкВ, а для височных мышц 194,1 мкВ.
Через 2 года были зафиксированы жалобы на болезненность в области десневого края зуба 3.3 и дискомфорт в процессе жевания. Была проведена коррекция кламмера. Степень атрофии тканей протезного ложа под базисом протеза составила по объему 220,7 мм, а по высоте 0,79 мм. Было проведено перебазирование протеза. Средняя амплитуда биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц составила: при максимальном сжатии челюстей 314,9 и 214,6 мкВ соответственно; а при жевании ореха 268,8 и 193,6 мкВ соответственно.
Фотографии полости рта пациентки Д. через 2 года после наложения дугового протеза представлены на рис. 31.
Результаты лечения. Пациентка Д. отметила сложность и дискомфорт в процессе адаптации при снятии и наложении дугового металлического протеза. Пациентка была довольна качеством восстановленной жевательной функции, но не вполне довольна эстетическими свойствами протеза и комфортом в процессе эксплуатации.
Клинический пример ортопедического лечения пациента 2-й группы 2-й подгруппы. Выписка из истории болезни № 51. Пациентка Б., 39 лет, обратилась с жалобами на нарушение эстетики и жевания, неудовлетворительную фиксацию дуговых металлических протезов, подвижность одного из опорных зубов на нижней челюсти, кровоточивость десневого края и оголение шеек зубов возле искусственных коронок.
Из анамнеза установлено, что 5 лет назад было проведено ортопедическое лечение металлокерамическими коронками и мостовидными протезами, а также дуговыми металлическими протезами с опорно-удерживающими кламмерами.
При осмотре дуговых протезов определялась неудовлетворительная их фиксация в полости рта. После снятия металлокерамических конструкций на верхней челюсти определялось полное разрушение коронки зуба 1.2, при этом корень зуба был разрушен ниже уровня десневого края на 3 мм, ткани корня пигментированы и размягчены. На нижней челюсти наблюдалась патологическая подвижность зуба 4.5 III степени по Д.А. Энтину. Зубы 1.2 и 4.5 были удалены.
Диагноз: дефект зубных рядов верхней и нижней челюстей 1 класса по Е.И. Гаврилову (К08.1 – по МКБ-10).
План ортопедического лечения. На зубной ряд верхней челюсти изготовить мостовидные металлокерамические протезы с опорой на зубы 1.3 и 1.1, 2.1 и 2.3, дуговой протез с каркасом из полиоксиметилена и опорно-удерживающими кламмерами на зубы 1.3 и 2.3. На зубной ряд нижней челюсти изготовить металлокерамические коронки на зубы 3.5, 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 и 4.4, а также дуговой протез с каркасом из полиоксиметилена и опорно-удерживающими кламмерами на зубы 3.5 и 4.4.
Фотографии полости рта пациентки Б. после фиксации металлокерамических конструкций представлены на рис. 32.
Фотографии полости рта пациентки Б. в день наложения дуговых протезов представлены на рис. 33.
В день наложения дуговых протезов ИФП У – Л составил на верхней челюсти 27,1% (хорошая фиксация) и на нижней челюсти 25,7% (хорошая фиксация). На верхней челюсти несоответствие между базисом протеза и протезным ложем составило по объему 12,1 мм и по высоте 0,009 мм, а на нижней челюсти по объему 9,2 мм и по высоте 0,008 мм. Показатели ЭМГ исследования собственно жевательных и височных мышц при максимальном сжатии челюстей составили 203,3 и 166,5 мкВ соответственно; при жевании ореха – 191,4 и 156,2 мкВ соответственно.
Через две недели, по результатам ЭМГ-исследования, показатели при максимальном сжатии челюстей составили для собственно жевательных мышц 290,5 мкВ, а для височных мышц 203,5 мкВ; при жевании ореха для собственно жевательных мышц 244,4 мкВ, а для височных мышц 174,1 мкВ. Были зарегистрированы оптимальные результаты. Из данных анкетирования было установлено, что сроки субъективной адаптации составили 14 дней.
Через 2 года величина атрофии тканей протезного ложа составила: на верхней челюсти по объему 203,2 мм, а по высоте 0,52 мм; на нижней челюсти по объему 162,7 мм, а по высоте 0,56 мм. Средняя амплитуда биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц составила: при максимальном сжатии челюстей 285,7 и 200,7 мкВ соответственно, а при жевании ореха 241,6 и 177,1 мкВ соответственно.
Фотографии полости рта пациентки Б. через 2 года после наложения протезов представлены на рис. 34.
Результаты лечения. Пациентка Б. отметила короткие сроки адаптации и комфортные ощущения при использовании дуговых протезов на основе каркаса из полиоксиметилена, а также была довольна качеством восстановленной жевательной функции, но не вполне довольна результатом эстетики в связи с наличием выступающих плеч кламмеров, которые помимо этого являлись причиной дискомфорта в процессе эксплуатации и истончение которых в результате коррекций привело к ослаблению фиксации протезов.