Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиология, патогенез, распространенность, современные методы диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава (обзор литературы)
1.1. Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава, терминология, классификация, распространенность в популяции 13
1.2. Этиология и патогенез внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава 16
1.3. Современные методы диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов исследуемых групп 37
2.2. Условия и методы стоматологического обследования 40
2.3. Анкетирование врачей-стоматологов, работающих в практическом здравоохранении 44
2.4. Методы изучения состояния височно-нижнечелюстного сустава 44
2.4.1. Анкетирование пациентов исследуемых групп для выявления внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава 44
2.4.2. Аудиодиагностика с использованием электронного стетоскопа и разработанной компьютерной программы 44
2.4.3. Электронная аксиография 49
2.4.4. Электромиография 51
2.4.5. Конусно-лучевая компьютерная томография височно нижнечелюстного сустава 55
2.5. Методы оценки индивидуально-типологических особенностей психологического статуса больных 57
2.6. Методы статистической обработки данных 60
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Сравнительный анализ стоматологического статуса пациентов исследуемых групп по данным скрининг-исследования 62
3.2. Результаты анкетирования пациентов исследуемых групп для выявления внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава по данным скрининга 72
3.3. Результаты анкетирования врачей-стоматологов для выявления используемых в практическом здравоохранении методов диагностики и лечения больных с заболеваниями ВНЧС 77
3.4. Результаты оценки индивидуально-типологических особенностей психологического статуса больных с внутренними нарушениями ВНЧС и пациентов группы сравнения 83
3.5. Результаты функциональных методов исследования состояния ВНЧС у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС и пациентов группы сравнения 85
3.6. Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС 97
Заключение 105
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
Приложения 151
- Этиология и патогенез внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава
- Сравнительный анализ стоматологического статуса пациентов исследуемых групп по данным скрининг-исследования
- Результаты анкетирования врачей-стоматологов для выявления используемых в практическом здравоохранении методов диагностики и лечения больных с заболеваниями ВНЧС
- Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС
Этиология и патогенез внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава
Височно-нижнечелюстной сустав – это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в центральную нервную систему о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений [Алабин И.В., Митрофаненко В.П., 2002; Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., 2011]. Этот сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой височной кости и лежащим кпереди задним скатом суставного бугорка. Костная структура охвачена суставной капсулой, которая прикреплена вверху к основанию височной кости, внизу к шейке мыщелкового отростка. Суставной диск делит ВНЧС на два пространства (верхнее, нижнее), оба пространства заполнены синовиальной жидкостью; капсулярно-связочный аппарат височ-но-нижнечелюстного сустава состоит из вне- и внутрикапсулярных связок [Бе-лошенков В.В., Курякина Н.В., Лапкин М.М., Потловская Р.В., 2005]. Существует несколько теорий развития патологии ВНЧС: механическая, нейромышечная, мышечная, психофизиологическая, психологическая, сосудистая, теория генерирования патологически усиленного возбуждения, воротная теория [Персин Л.С., Шаров М.Н., 2013; Семенов Р.Р., Карпов С.М., Хатуаева А.А. и соавт., 2013]. Механическая теория основным этиологическим моментом считает смещение мыщелков в суставной впадине.
Нейромышечная теория предполагает, что суставные рецепторы и мышечные волокна осуществляют первичный контроль над чувствительностью и тем самым над функцией или дисфункцией. Сторонники мышечной теории утверждают, что дисфункция височно-нижнечелюстного сустава развивается вследствие первичного заболевания мускулатуры. Психофизиологическая теория основывается на том, что мышечные спазмы вследствие психических проблем являются первичными этиологическими факторами, а нарушения окклюзии являются следствием. Основной причиной дисфункциональных расстройств, по мнению сторонников психологической теории, являются нарушения в поведении и личности больного.
Основным патогенетическим фактором в развитии внутренних нарушений ВНЧС является дискоординация жевательных мышц и их спазматическое сокращение [Персин Л. С., Шаров М. Н., 2013; Ahn, S.J. et al., 2005]. Большое значение в этом механизме имеет спазм наружной крыловидной мышцы, особенно е верхней головки, что может привести к развитию болевого синдрома, а по мере развития патологического процесса – к смещению суставного диска, растяжению капсулы, возникновению суставных шумов, то есть к внутренним нарушениям ВНЧС [Семенов Р.Р., С.М. Карпов, А.А. Хатуаева и соавт., 2013, Силин А.В., Си-ницина Т.М., Семелева Е.И., Бутова А.В., 2015; Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Ряховский А.Н., 2016; Costa A.L., D Abreu A., Cendes F., 2008 ]. По мнению большинства авторов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава является полиэтиологическим заболеванием со сложным и многообразным механизмом развития, включающим состояние мышц, окклюзии, элементов, образующих сам сустав, психоэмоциональный статус, которые неразрывно связаны между собой [Вязьмин А.Я.,1999; Иорданишвили А.К. с соавт. 2011, 2012;Волков С.И., 2013; Рощин Е.М., Пантелеев В.Д., Рощина А.В., 2014;Cooper B., Kleinberg I., 2008; Khler A.A., 2012].
По данным А.В. Cемкина, Н.А. Рабухиной (2000), у 90% пациентов, обратившихся с симптомами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, выявлены боковые односторонние или двусторонние дефекты зубных рядов. Потеря зубов и снижение межальвеолярного расстояния является наиболее частым этиологическим фактором возникновения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Хватова В.А., 1996; Лебеденко, И. Ю. и соавт., 2008; Долгалев А.А., 2009; Trp J.C., Schindler H., 2012; Satheesh B. Hara-lur, 2013; Иорданишвили А.К. и соавт., 2014]. При адентии изменяются поперечный и сагиттальный диаметры головки нижней челюсти, глубина нижнечелюстной ямки, высота суставного бугорка, форма суставных поверхностей ВНЧС, меняется положение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке и характер ее движений [Иорданишвили А.К. и соавт., 2014].
Применение внутрикостных имплантатов для фиксации несъмных и полных съмных протезов на нижней челюсти способствует ускорению адаптации пациента к новым функциональным условиям на тканевом, организменном, социальном уровнях, наиболее выраженному при использовании несъмных протезов, и может рассматриваться как один из патогенетических способов реабилитации больных с полным отсутствием зубов [Шашмурина В.Р., 2008].
Персин Л.С., Шаров М.Н. (2013) считают, что основными причинами возникновения нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава являются: аномалии окклюзии зубных рядов – 65–70%; дисфункция мышц челюстно-лицевой области – 15–20%; психоневрологические нарушения – 10–15%, и только у 5% пациентов дисфункция височно-нижнечелюстного сустава связана с самим заболеванием сустава.
Ряд авторов полагают, что дисплазия соединительной ткани, которая часто проявляется патологией опорно-двигательного и связочного аппарата, является одним из факторов развития внутренних нарушений в височно-нижнечелюстном суставе [Куприянов И.А. и соавт., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Мохначева С.Б., 2012; Цимбалистов А.В. и соавт., 2013]. В результате проведенных исследований Куприяновым И.А. и соавт. (2003), Ивасенко П.И. и соавт. (2007) установлено, что у пациентов с дисплазией соединительной ткани и внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава преобладают катаболические процессы в тканях, диагностируется хроническое воспаление с выраженным продуктивным компонентом, проявляющиеся отеком соединительной ткани, периваску-лярными инфильтратами, гомогенизацией волокон коллагена, гиалинозом, выраженным склерозом, что обуславливает более тяжелое течение заболевания за счет облитерации сосудов, ухудшения трофики капсулярно-связочного аппарата. Следствием является более динамическое развитие патологического процесса, возникновение таких осложнений, как остеоартроз, синовиит, быстрое появление необратимых деформаций в височно-нижнечелюстном суставе [Куприянов И.А. и соавт., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2007].
У стоматологических больных с заболеваниями пародонта на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани отмечается несоответствие морфологических признаков прикуса функциональным, сопровождающимся па-рафункциями, травмой дорзальной части височно-нижнечелюстного сустава и мезиодистальным растяжением капсулы сустава [Цимбалистов А.В. и соавт., 2013]. Среди наиболее часто встречающихся возможных факторов развития патологии височно-нижнечелюстного сустава следует отметить вызванные различными причинами нарушения окклюзии, функции жевательных мышц, слабость капсулярно-связочного аппарата на фоне дисплазии соединительной ткани [Дер-гилев А.П. с соавт.,2010].
Многие авторы указывают на тесную связь внутренних нарушений в ви-сочно-нижнечелюстном суставе с ревматоидным артритом, псориазом, мигренью, заболеваниями позвоночника, фибромиалгией, рассеянным склерозом, гипремо бильностью суставов, бруксизмом, патологией щитовидной железы, депрессией [Корнилов В.М., 2001; Горожанкина Е. А., 2005; Мамедов Д. Х. Оглы, 2007; Бу лычева Е.А., 2008; Иванов А.С., 2008; Баташвили Ш.М., 2010; Гринин В.М. и со авт., 2010; Цимбалистов А.В., Иорданишвили А.К. с соавт., 2011; Костина И.Н., 2013; Силантьева В.Н., Анохина А.В., Березина Н.В., 2014; Бойкова Е.И., 2015; Paesani D., 1992; Costa A.L. et al., 2008; Fraga B.P., Santos E.B., Farias Neto J.P. et al., 2012; Gonalves D.A. et al., 2012; Hilgenberg P.B., 2012; Schiffman E. еt al., 2012;Walczyska-Dragon K. et al., 2012; Wang, H.Y. et al., 2012; Marini I. et al., 2013; Puricelli E.et al., 2013; Calixtre L.B.et al. 2014; Carvalho L.S. et al., 2014;Wieckiewicz M. еt al., 2014]. Е.А. Булычевой (2010) установлена не выяв ленная ранее закономерность развития психосоматической природы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, заключающаяся в возникновении под дейст вием хронического эмоционального стресса (повторной психической травмы) па тогенетической цепочки: хронический стресс – парафункция жевательных мышщ – дисфункция жевательной мускулатуры – дисфункция височно нижнечелюстных суставов, сочетающаяся с гипо- или аплазией головок нижней челюсти. Ряд авторов полагают, что существует корреляция между распространенностью патологии височно-нижнечелюстного сустава и наличием хронического стресса, депрессии у обследованных больных [Булычева Е.А., Чикунов С.О., Трезубов В.Н. и соавт., 2011; Караков К.Г., Хачатурян Э.Э., Саркисян А.Э. и соавт., 2014; Yap A.U., 2002; Calixtre L.B. et al., 2014; Lambert C.A., 2014; Wieck-iewicz M. et al., 2014].
Вместе с тем ряд авторов придерживаются противоположной точки зрения. Так, при оценке индекса депрессии среди лиц с патологией ВНЧС в возрасте от 11 до 19 лет в Корее у 75,8% обследуемых его значения соответствовали норме, у 12,9% были умеренными, и лишь у 11,3% больных достигали высоких значений [Lee J.Y. et al., 2013]. Kim Y. K. et al. (2012) также отмечает, что при анкетировании пациентов с внутренними нарушениями в ВНЧС результаты психологического тестирования в большинстве случаев были в норме, тогда как у больных с болевой дисфункцией ВНЧС был выявлен высокий процент лиц с депрессией.
Сравнительный анализ стоматологического статуса пациентов исследуемых групп по данным скрининг-исследования
С целью изучения распространенности внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава и анализа стоматологического статуса проведено скрининг-исследование. Анализируя состояние здоровья пациентов 1 и 2 групп, мы обнаружили достоверные различия в состоянии здоровья пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС и лиц групп сравнения, использован тест 2 Пирсона (р=0,006). Данные представлены на рис. 7.
Так, у обследованных 1а и 2а групп в 2 раза чаще встречалась I группа здоровья в 2,3% и 20,2%, тогда как у 1b и 2b группах – лишь в 1,4% и 9,9% соответственно (р=0,006). Интересен тот факт, что у пациентов 1а и 2а групп в 65,3% и 58,9% случаев была диагностирована II группа здоровья, а в группе сравнения – лишь у 42,9% и 45,5% лиц соответственно. Пациенты III группы здоровья с хроническими соматическими заболеваниями в стадии компенсации преобладали в 1b и 2b группах (54,3% и 43,7%), что было достоверно больше, чем у обследованных групп сравнения (31,9% и 20,2%), различия между лицами обеих групп статистически значимы. Больных, относящихся к IV группе здоровья, так же было достоверно больше в 1b группе, чем в группе сравнения (р=0,006).
При опросе пациентов самой частой жалобой в группах 1b, 2b явилось щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, которые отмечали 73% лиц с внутренними нарушениями ВНЧС, что встречалось достоверно чаще, чем у лиц групп сравнения (p 0,001) (Рис. 8). На втором месте по частоте была боль в ВНЧС, на которую указывала половина обследованных пациентов 1b группы 35 (50%), 29 (40,8%) больных 2b группы, что встречалось достоверно чаще, чем у пациентов 1а группы 4 (1,9%), 2а группы 4(3,1%) соответственно (p 0,001). Различия между долями пациентов c жалобами, болью и щелканье в ВНЧС в подгруппах a и b внутри групп 1, 2 статистически значимы (точный критерий Фишера, p 0,001).
В результате проведенных исследований установлено, что среднее количество баллов при определении степени дисфункции по Helkimo у лиц с внутренними нарушениями ВНЧС (группы 1b, 2b) равнялось 2,57±0,28 и 2,59±0,33 соответственно, что было достоверно больше, чем в группах сравнения (группы 1а, 2а), где величина индекса Helkimo составила 0,13±0,06 и 0,26±0,09 соответственно (р 0,001). Данные представлены в таблице 3.
У обследованных 1 группы по индексу дисфункции Helkimo легкая степень дисфункции наблюдалась у 62 пациентов (21,9%), средняя степень у 8 (2,8%), тяжелая – у 2(0,7%) больных. Данные представлены на рисунке 12. Всего внутренние нарушения ВНЧС были диагностированы у 72 (25,4%) лиц 1 группы в возрасте от 14 до 18 лет. У обследованных 2 группы по индексу дисфункции Helkimo легкая степень дисфункции наблюдалась у 64 пациентов (32%), средняя степень у 14 (6%), тяжелая -у 1(0,5%) больных. Всего внутренние нарушения ВНЧС были диагностированы у 79 (39,5%) лиц 2 группы в возрасте от 18 до 25 лет. Различия по распространенности внутренних нарушений ВНЧС между 1 и 2 группами статистически значимы (точный критерий Фишера, p=0,01). Вместе с тем мы не выявили статистических различий между группами по степени дисфункции по индексу дисфункции Helkimo, различия статистически не значимы 2 Пирсона (p=0,11) (Рис. 9).
При проведении статистической обработки данных с использованием теста 2 Пирсона мы не обнаружили достоверных различий по распространенности различных классов по Энглю у пациентов 1а и 1b групп (р = 0,07), вместе с тем у больных 2b группы различия с группой сравнения были статистически значимы (р 0,001).
1 класс по Энглю наблюдался у 36 (50,7%) больных 2b группы, 2 класс – у 9 (12,7%) что было достоверно меньше, чем у лиц группы сравнения, где они были диагностированы у 101 (78,3%) лиц и 18 (14,0%) (р 0,001). 3 класс по Энглю наблюдался у 3 (4,2%) пациентов 2b группы, что было достоверно чаще, чем у лиц 2а группы 2 (1,6%) соответственно (р 0,001).
Интересно, что у каждого третьего больного 2b группы 23 (32,4%) в связи с отсутствием зубов, аномалиями прикуса, высоким значением индекса ИРОПЗ, некачественным восстановлением окклюзионной поверхности зуба пломбами, первые моляры верхней и нижней челюсти не контактировали, что было достоверно больше, чем у обследованных группы сравнения – 8 (6,2%) (р 0,001).
В результате анализа данных о распространенности различных видов прикуса различия были статистически значимы лишь у обследованных 2b группы и группы сравнения (р 0,001). Наиболее часто встречающимся видом прикуса у больных исследуемых групп был ортогнатический, который встречался у каждого третьего больного 1а и 1b группы 73 (34,3%) и 25 (35,7%), половины больных 65 (50,4%) 2а группы и каждого пятого больного 2b группы 16 (22,5%).
Вторым по частоте был глубокий прикус, у пациентов 2b группы данная патология наблюдалась у каждого третьего больного 25 (35,2%), что было достоверно чаще, чем у лиц группы сравнения, у которых он был диагностирован у 12 (9,3%) больных (р 0,001). Глубокое резцовое перекрытие диагностировано у каждого четвертого больного 32 (24,8%) 2а группы и у каждого пятого больного 12 (16,9%) 2b группы (р 0,001). Перекрестный прикус встречался у 4 больных (5,6%) 2b группы, тогда как в группе сравнения ни у одного больного такая патология не наблюдалась (р 0,001). Прогнатия наблюдалась у 6 (8,5%) больных 2b и 13(10,1%) лиц 2а группы (р 0,001). В результате проведенных исследований было установлено, что 45% больных 1а группы и 44,8% лиц 1b группы имели зубочелюстные аномалии (р=0,685). Различия в распространенности зубо-челюстных аномалий у обследованных 2а и 2 b групп были статистически достоверны (р 0,001).
Во всех исследуемых группах пациенты с внутренними нарушениями достоверно чаще имеют фасетки стирания на зубах по сравнению с лицами без патологии ВНЧС, при статистической обработке использован точный тест Фишера (р 0,001). Фасетки стирания на зубах имеет почти половина больных 1b и 2b групп - 38(54,30%) и 34(47,9%) соответственно, тогда как в группах сравнения (1а, 2а) эти цифры составили 20 (9,4%) и 16 (12,4%) соответственно (р 0,001) (Рис. 10)
В результате проведенных исследований при сравнении значений индекса ИРОПЗ 1-х, а также 2-х моляров с использованием критерия U Манна-Уитни для независимых выборок у пациентов 1а и 1b групп мы не обнаружили достоверных различий между ними. Данные представлены в таблице 4.
Вместе с тем нами установлена достоверная разница по этому показателю в 2а и 2b группах (р 0,001). Так, средние значения ИРОПЗ зуба 1.6, 2.6 у больных 2b группы составили 0,42 ±0,03 и 0,41 ± 0,03, что в 2 раза превышали аналогичные данные в группе 2а, где они были равны 0,24±0,02 и 0,26± 0,02 соответственно (р 0,001). Средние значения ИРОПЗ зуба 3.6 и 4.6 у больных 2b группы составили 0,49±0,03 и 0,50±0,03, что было достоверно больше, чем у лиц группы сравнения, где они равнялись 0,32±0,02 и 0,34±0,02 соответственно (р 0,001). Анализируя результаты проведенных исследований было установлено, что средние значения ИРОПЗ зуба 1.7 и 2.7, 3.7 и 4.7 у больных 2b группы составили 0,35±0,09 и 0,26±0,03, 0,32±0,03и 0,30±0,03, что достоверно превышало аналогичные показатели у лиц группы сравнения 0,12±0,02 и 0,13±0,03,0,17±0,02 и 0,18±0,02 соответственно (р 0,001).
Как видно из таблицы 6, при сравнении показателей ИРОПЗ у больных 2b группы нижние моляры имели более высокий индекс ИРОПЗ по сравнению с верхними, первые моляры были разрушены в большей степени, чем вторые (р 0,001).
Этот факт, по нашему мнению, имеет важное клиническое значение, так как именно первые моляры являются «ключами окклюзии», и чем больше степень их разрушения, тем выше риск нарушения окклюзионных взаимоотношений, и как следствие – развитие патологии ВНЧС.
При сравнении доли зубов 1.6, 2.6, 3.6, 4.6, 1.7, 2.7, 3.7, 4.7, имеющих разную степень разрушения ИРОПЗ по классификации В.Ю. Миликевича (1984), а также % отсутствующих зубов по этим показателям, мы не обнаружили достоверных различий у пациентов 1b и 1а групп (р=0,193). Вместе с тем во 2b группе у каждого пятого пациента (18,3%) определялся высокий ИРОПЗ зубов 1.6, 2.6, а у каждого четвертого (23,9%, 25,4%) зубов 3.6, 4.6, что было в 2 раза больше, чем у обследованных группы сравнения, где эти значения составили 7,0%, 7%, 11,6%, 11,6% соответственно (р 0,001).
Результаты анкетирования врачей-стоматологов для выявления используемых в практическом здравоохранении методов диагностики и лечения больных с заболеваниями ВНЧС
С целью выявления применяемых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями ВНЧС проведено анкетирование 80 врачей - стоматологов различных специальностей, из них 7 хирургов, 17 ортопедов, 20 терапевтов, 23 стоматолога общей практики, 13 стоматологов детских. В результате проведенного анкетирования было установлено, что 60 специалистов (75%) работали в системе ОМС, 20 (25%) - в частных стоматологических клиниках, 2 (2,5%) человека – в медицинском вузе и совмещали в системе ОМС. 50 (62,5%±5,5%) человек указали в анкете, что больные с заболеваниями ВНЧС встречаются редко, 24 (30%±4,9%) врача-стоматолога считают, что их число составляет не менее 20%, 6 анкетируемых (7,5%±3,0%) полагают, что эта цифра равна 30% от общего числа больных.
Подавляющее большинство врачей-стоматологов, считающих, что заболевания ВНЧС встречаются редко, работают в системе ОМС. Каждый третий опрошенный 23 (28,75%±5,1%) ответил, что никогда не задает вопросы для выявления патологии височно-нижнечелюстного сустава, если больного что-то беспокоит, он скажет сам. Иногда задают вопросы 32 врача-стоматолога (40%±5,5%), а всегда -лишь 22 (27,5%±5,1%) анкетируемых, ещ 3 (3,75%±2,1%) человека не ответили на заданный в анкете вопрос (Рис. 13).
Врачи-стоматологи детские отметили, что пациенты иногда сами предъявляют жалобы на боли в височно-нижнечелюстном суставе во время осмотров, которые проводятся в рамках диспансеризации. Интересен тот факт, что врачи-стоматологи, работающие в частных стоматологических клиниках, более тщательно уточняют жалобы больных и полагают, что число лиц с патологией ВНЧС колеблется от 20% до 30% обследованных.
Данные о методах диагностики заболеваний ВНЧС представлены в таблице 12.
Как видно из таблицы, ведущими методами диагностики являются опрос, осмотр, пальпация. Различные лучевые методы исследования проводит 31 (38,75%±5,5%) врач -стоматолог. Определяют нарушения окклюзии, выявляют супра-контакты лишь 25 анкетируемых (31,25%±5,2%), в основном врачи-ортопеды, другие специалисты не выявляют данную патологию. Такие методы, как миография, аускультация ВНЧС, аксиография, не используется ни одним опрошенным врачом-стоматологом.
69 анкетируемых (86,25%±4,41%) направляют больных с патологией ВНЧС на консультацию к врачу-стоматологу-хирургу, 17 (21,25%±4,64%) - к врачу-ортопеду, 10 (12,5%±3,76%) - к невропатологу, 6 (7,5%±3,2%) - к ревматологу, 3 (3,75%±1,78%) врача проводят лечение самостоятельно без консультаций с другими специалистами (Рис. 14).
Данные о методах лечения заболеваний ВНЧС, применяемых врачами-стоматологами г. Смоленска, приводятся в таблице 13.
Комплексное лечение, включающее психологическую коррекцию, протезирование, сплинт-терапию осуществляют только 6 (7,5%±3,2%) врачей-стоматологов, которые работают в частных стоматологических кабинетах, 53 (66,25%±3,79%) из 80 врачей-стоматологов заявили, что не занимаются лечением заболеваний ВНЧС, а направляют к другим специалистам.
На вопрос, что понимают под термином «внутренние нарушения» только 18 человек (22,5%±4,1%) дали правильный ответ Подавляющее большинство опрошенных - 72 врача-стоматолога (90,0%±3,4%) - испытывают трудности при постановке диагноза и выборе тактики лечения у больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (Рис. 15).
Среднее количество баллов по пятибальной шкале для оценки врачами-стоматологами их знаний о заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава составило 2,6, ни один специалист не оценил свои знания на 5 баллов, только 8 человек (10,0%±2,3%) анкетируемых оценили их на 4, 42 (52,5%±1,8%) специалиста поставили себе оценку 3,18 (22,5%±2,2%), каждый пятый счл свои знания неудовлетворительными, оценив их на 2 балла и 12 человек (15,0%+2,1%) - на 1 балл (Рис. 16).
62 (77,5%±4,3%) анкетируемых врача-стоматолога полагают, что есть необходимость в создании в г. Смоленске центра для оказания стоматологической помощи лицам с патологией ВНЧС.
Данные анкетирования свидетельствуют о том, что каждый третий опрошенный врач-стоматолог 23 (28,75%±3,46%) никогда не задает наводящие вопросы для выявления патологии ВНЧС, 32 специалиста (40,0%±2,7%) проводят опрос лишь иногда, а всегда - лишь каждый пятый 22 (27,5%±3,2%) из анкетируемых, что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении заболеваний ВНЧС и нарушении ими протокола обследования пациента в силу разных причин, в частности из-за недостатка времени, низкой квалификации и т. д.
Ни один из опрошенных врачей-стоматологов не использует в своей работе такие современные методы диагностики, как миографию, аускультацию ВНЧС, аксио-графию, а различные лучевые методы диагностики применяет 31 врач-стоматолог (38,75%±5,5%), компьютерную томографию используют лишь 13 (41,94%+4,0%), врачей, а МРТ - наиболее информативный метод для диагностики внутренних нарушений ВНЧС - лишь 1 врач (3,23%±1,87%). Поскольку опрос не проводится должным образом, а информативные методы диагностики не применяются, большинство практических врачей полагают, что больные с заболеваниями ВНЧС встречаются редко. На самом деле имеет место недостаточная диагностика данной патологии.
В результате анкетирования был выявлен низкий уровень знаний врачей-стоматологов по вопросам патологии ВНЧС. Так, 90,0%±3,4% испытывают трудности при диагностике и лечении заболеваний ВНЧС, причем сами врачи самокритично оценивали свои знания. Таким образом, средний балл не превысил 2,6. Анализируя методы лечения данной патологии, которые применяются врачами-стоматологами, установлено, что 53 специалиста (66,25%±3,79%) не занимаются лечением больных, а лишь направляют их к другим специалистам, наиболее часто - к хирургу-стоматологу и врачу-ортопеду
К сожалению, приходится констатировать тот факт, что у врачей-стоматологов, работающих в практическом здравоохранении, отсутствует четкий алгоритм диагностики и лечения данной патологии, стоматологические поликлиники не оснащены необходимой аппаратурой, а комплексное лечение, включающее психологическую коррекцию, протезирование, сплинт-терапию, осуществляют лишь 6 (7,5%±3,2%) врачей-стоматологов, работающих в частных стоматологических кабинетах. Подавляющее большинство анкетируемых поддержали идею о создании центра для оказания помощи лицам с патологией ВНЧС.
Исходя из вышеизложенного, можно констатировать тот факт, что уровень знаний врачей-стоматологов г. Смоленска по вопросам патологии ВНЧС является недостаточным, применяемые методы диагностики малоинформативны, а методы лечения не отвечают современным требованиям, что свидетельствует об актуальности проводимого исследования.
Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС
Конусно-лучевая компьютерная томография проводилась всем пациентам основной группы с внутренними нарушениями ВНЧС, были статистически обработаны данные 40 рентгенограмм. Как видно на рисунке 20, контур мыщелка имел клювовидную форму в 5% случаев, а в 30% он был ремоделирован в правом ВНЧС, в левом ВНЧС в 35% случаев также отмечалось ремоделирование контура. Остеосклероз наблюдался в 30% случаев в правом ВНЧС и в 25% – в левом, субхондральные кисты встречались в 10% случаев в правом ВНЧС и в 15% случаев – в левом. Высота суставной щели была сужена в 55% в правом ВНЧС и 45% в левом, а расширена лишь в 10% случаев (Рис. 21).
Мы также оценивали положение головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках. Как видно из рис. 22, нормальное положение головок нижней челюсти встречалось в 20% случаев в правом ВНЧС и в 30% – в левом ВНЧС.
Чаще всего встречалось задне-верхнее, верхнее и заднее положение головок нижней челюсти, которое встречалось в 25%, 30% и 15% случаев в правом ВНЧС и в 20% случаев – в левом ВНЧС (Рис. 22). Реже всего задне-нижнее положение головок нижней челюсти отмечалось в правом ВНЧС и левом ВНЧС (5%). Тогда как переднее положение в левом ВНЧС не встречалось, а в правом - лишь в 5% случаев. В исследовании изучали данные конусно-лучевой компьютерной томографии височ-но-нижнечелюстных суставов у пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС -проводились измерения во фронтальной, сагитальной и аксиальной плоскости и оценка экскурсии мышечных головок (Рис. 23). Результаты денситометрии венечного отростка (измерения во фронтальной плоскости) справа - 2196,00± 110,27 были меньше, чем слева - 2286,29±94,38. Значения наибольшего передне - заднего размера суставной головки, наибольшего медио-латерального размера суставной головки, наибольшей площади поперечного сечения мыщелкого отростка в ВНЧС также были больше по величине слева, чем справа.
Глубина суставной ямки ВНЧС не отличалась справа и слева и была равна 11,05±0,23 и 11,08±0,36 соответственно, тогда как величина переднего, заднего и верхнего суставного пространства была больше слева, где она составила 2,82±0,25; 3,05+0,27; 2,02±0,21, чем справа, где она равнялась 2,74+0,23; 2,56+0,24; 1,94+0,11 соответственно. Угол между длинной осью суставной головки и срединно-сагиттальной плоскостью был больше справа и составил 69,48, чем слева, где он был равен 60,84.
Алгоритм диагностики внутренних нарушений ВНЧС у лиц в возрасте от 14 до 25 лет
В результате проведенных исследований были получены данные, которые позволили создать диагностические критерии внутренних нарушений ВНЧС у молодых лиц. К диагностическим критериям у пациентов в возрасте от 14 до 18 лет по данным опроса, результатам клинического исследования и анкетирования для выявления патологии ВНЧС относятся:
- в анамнезе: пациенты относятся к II, III, IV группам здоровья;
- при анкетировании: жалобы на головную боль, чувствительность зубов к температурным раздражителям, боль в висках, головокружение, щелканье в ВНЧС, звон в ушах, заложенность в ушах, боль при сдвиге нижней челюсти, ограничение открывания рта;
- при клиническом обследовании: фасетки стирания на зубах, наличие аномалий прикуса; индекс Helkimo 2;
- при анкетировании для выявления патологии ВНЧС: в анкете наличие 8 и более баллов.
К диагностическим критериям у пациентов в возрасте от 19 до 25 лет относятся по данным опроса, результатам клинического исследования, анкетирования для выявления патологии ВНЧС, психологического тестирования по ИТО:
- в анамнезе: пациенты относятся к II, III группам здоровья;
- при опросе и анкетировании: жалобы на чувствительность зубов к температурным раздражителям, боль в висках, стресс, головокружение, щелканье в ВНЧС, скрежета-ние зубами, ограничение открывания рта.
- при анкетировании для выявления патологии ВНЧС: количество баллов, полученных в результате анкетирования для выявления патологии ВНЧС больше 8;
- при психологическом тестировании по ИТО по шкалам эмотивность и экстраверт-ность количество баллов больше 5;
- при клиническом обследовании: высокий ИРОПЗ первых моляров (от 0,7 до 0,9), КПУ больше или равняется 9, фасетки стирания на зубах, индекс Helkimo 2, наличие аномалий прикуса;
- при обследовании с использованием электронного стетоскопа - наличие щелчков интенсивностью от 25 до 36 дб при внутренних нарушениях ВНЧС, наличие щелчков и крепитации интенсивностью 3дб при сочетании внутренних нарушений с остео-артрозом;
- при обследовании методом электромиографии – общее снижение потенциальной активности жевательной мускулатуры, функциональная асимметрия в работе жевательных мышц, повышение утомляемости жевательных мышц в ответ на статическую нагрузку;
- при обследовании методом аксиографии – отклонение траекторий открывания и закрывания рта от нормы на участках аксиограммы, соответствующих начальной, средней и конечной фазе открывания и закрывания рта;
- при обследовании методом компьютерной томографии диагностировались характерные изменения в зависимости от вида внутренних нарушений ВНЧС и смещения диска. Так, при переднем вправляемом смещении диск в ВНЧС располагался кпереди от головки нижней челюсти при сомкнутых зубных рядах больного.
Алгоритмы диагностики внутренних нарушений у лиц в возрасте от 14 до 18 лет и с 19 до 25 лет представлены на рис. 24, 25. Используя последовательный анализ Вальда в модификации Е.В. Гублера (1978) и меру Кульбаха (1967), для оценки информативности были выявлены наиболее информативные признаки и высчитаны диагностические коэффициенты для пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС в возрасте от 14 до 18 лет и в возрасте от 19 до 25 лет. В диагностические таблицы мы включали признаки с информативностью не менее 0,5 и располагали их по мере убывания информативности по рекомендации Е.В. Гублера. Данные представлены в таблицах 18 и 19. При достижении порога (+23 балла) пациент относится к группе риска развития внутренних нарушений ВНЧС. При достижении порога (-23 балла) пациент не относится к группе риска развития внутренних нарушений ВНЧС. Если порог не достигнут, выносят решение о том, что последовательной информации недостаточно для принятия решения с намеченным уровнем ошибок. Наиболее информативными признаками по данным анкетирования и клинического обследования лиц в возрасте от 14 до 18 лет, позволяющими отнести пациента к группе риска развития внутренних нарушений ВНЧС, является принадлежность к II, III, IV группам здоровья, жалобы на «щелчки» в ВНЧС, боль в висках, ограничение открывания рта, боль при сдвиге нижней челюсти, при клиническом обследовании: индекс Helkimo 2, фасетки стирания на зубах, по данным анкетирования результат 8 и более баллов (Таблица 18).