Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Основные направления в методах диагностики и лечения больных c различной степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей .10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .28
2.1 Дизайн исследования 28
2.2 Общеклинические методы исследования 29
2.3 Специальные методы исследования 38
2.4 Научно-доказательная медицина и статистическая обработка цифровых данных 47
ГЛАВА 3. Математическое моделирование напряженно деформированного состояния в системе «полный съёмный протез – беззубая нижняя челюсть». Сравнительный анализ состояния протезного ложа с участком мало податливой слизистой оболочки при использовании полных съемных протезов различных конструкций .51
ГЛАВА 4. Результаты исследований ортопедического лечения больных с мало податливыми участками слизистой оболочки беззубой нижней челюсти 64
4.1 Результаты общеклинических методов исследований .64
4.2 Результаты специальных методов исследования .67
4.3 Результаты ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов 80
4.4 Расчет параметров для представления эффекта ортопедического лечения 81
4.5 Клинические примеры .83
Заключение 96
Список литературы .1
- Общеклинические методы исследования
- Научно-доказательная медицина и статистическая обработка цифровых данных
- Результаты специальных методов исследования
- Расчет параметров для представления эффекта ортопедического лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. По-прежнему актуальной научной задачей ортопедической стоматологии является реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов (Каливраджиян Э.С., 2012; Шемонаев В.И., 2012; Арутюнов С.Д., 2014; Иорданишвили А.К., 2014; Жолудев С.Е., 2016; G.J. van der Putten, 2014 и другие), особенно при изготовлении полного съемного пластиночного протеза на беззубую нижнюю челюсть (Рединов И.С., 2014; Заблоцкая А.Я., 2015; Коннов В.В. и др., 2015; Zitzmann N.U. et al., 2008). Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что потребность в полном съемном протезирование составляет от 15 до 70% в зависимости от возраста больных (Гребнев Г.А. и др., 2013; Кузнецов С.В., 2013; Юркевич А.В. и др., 2013; Балуева Е.С., 2014; Оскольский Г.И., 2014; Галеев Р.М., 2016; Saliba N.A. et al., 2010; Peres M.A., 2013 и другие).
Механическая перегрузка и травма тканей протезного ложа, которые вызывают развитие протезного стоматита и атрофию альвеолярного отростка, являются основными причинами возникновения осложнений при ношении полных съемных пластиночных протезов (Жолудев С.Е., 2014; Bilhan H. et al., 2012; 2013). Многие авторы отмечают, что неравномерное распределение жевательного давления на ткани беззубого протезного ложа ведет к усилению процессов атрофии в участках перегрузки (Авдеев Е.Н. и др., 2014; Берсанов Р.У., 2016; Lu Ya-Lin et al., 2010; Maruo Y. et al., 2010 и другие).
Пациенты со сложными условиями беззубого протезного ложа, которые выражаются в значительной и неравномерной атрофии альвеолярных отростков, выраженными костными выступами и мало податливой слизистой оболочкой представляют особые трудности для получения оптимального результата при протезирования полными съемными пластиночными протезами (Chen J. et al., 2015 и другие).
Анализ научной литературы показал, что особое значение необходимо уделять диагностике и ортопедическому лечению больных при полном отсутствии зубов нижней челюсти. Актуальными вопросами современной стоматологии остаются методы определения степени податливости слизистой оболочки протезного ложа, способы
дифференцированного распределения жевательной нагрузки на ткани протезного ложа от полного съемного пластиночного протеза в зависимости от степени его податливости и величины площади, а также необходимости поиска способов замедления атрофических процессов в тканях беззубого протезного ложа.
Степень разработанности темы исследования
В научной литературе отмечается большое количество исследований, посвященных проблеме полного съемного протезирования пациентов. Предложено множество научных решений для усовершенствования и оптимизации ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов, для устранения возможных ошибок и недостатков известных методов полного съемного протезирования. Однако, учитывая большое количество лиц не пользующихся полными съемными протезами вследствии различных осложнений следует отметить, что большой интерес и значимость представляет совершенствование отдельных клинических этапов протезирования для повышения качества изготавливаемых полных съемных протезов и особенно на нижней челюсти. Данные аспекты определили цель и задачи исследования
Цель исследования. Повышение эффективности протезирования больных с мало податливыми участками слизистой оболочки беззубого протезного ложа нижней челюсти путем усовершенствования методов диагностики и лечения.
Задачи исследования
-
Провести анализ ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов по данным ГБУЗ СО ССП №3 за 2012-2014 годы: нуждаемость в протезировании полными съемными пластиночными протезами; количество осложнений и их виды; изучение состояния слизистой оболочки протезного ложа нижней челюсти у 120 больных, после протезирования полными съемными пластиночными протезами в ССП №3.
-
Разработать и внедрить способ определения площади беззубого протезного ложа и устройство для определения степени податливости слизистой оболочки под базисом будущего полного съемного пластиночного протеза нижней челюсти.
-
Разработать и внедрить способ подготовки гипсовой модели беззубой челюсти перед паковкой базисной пластмассы.
-
Изучить напряженно - деформированное состояние в системе "полный съемный протез - беззубая нижняя челюсть" методом конечных элементов при наличии на беззубом протезном ложе мало податливого участка слизистой оболочки.
-
Провести сравнительную оценку протезирования больных с полным отсутствием зубов нижней челюсти с различной степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа использованием предложенного нами и традиционного методов.
Научная новизна
Разработано устройство для определения степени податливости тканей протезного ложа беззубой нижней челюсти (патент РФ на полезную модель №149470).
Предложен новый способ подготовки гипсовой модели челюсти перед паковкой базисной пластмассы (патент РФ на изобретение №2546502) при изготовлении полных съемных пластиночных протезов.
Изучено напряженно - деформированное состояние в системе "полный съемный протез - беззубая нижняя челюсть" методом конечных элементов при наличии участков мало податливой слизистой оболочки беззубого протезного ложа.
Теоретическая и практическая значимость
Новый способ подготовки гипсовой модели челюсти перед паковкой базисной пластмассы обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки на ткани протезного ложа от базиса полного съемного пластиночного протеза, при этом исключается чрезмерное давление на мало податливые зоны, не нарушается микроциркуляция крови в них, способствует раннему восстановлению биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц и положительно влияет на адаптационные механизмы организма в процессе привыкания к полному съемному пластиночному протезу.
Впервые изучено напряженно - деформированное состояние в системе "полный съемный протез - беззубая нижняя челюсть" методом конечных элементов при наличии участков мало податливой слизистой оболочки беззубого протезного ложа, что дало возможность научно обосновать преимущество предложенного автором метода изоляции мало податливых участков тканей протезного ложа и прогнозировать меньшую атрофию тканей протезного ложа.
Разработанное новое устройство для определения степени податливости тканей протезного ложа беззубой нижней челюсти позволяет с большой точностью определить степень податливости слизистой оболочки протезного ложа нижней челюсти под базисом будущего полного съемного пластиночного протеза индивидуально в зависимости от площади беззубого протезного ложа с учетом веса самого устройства и дает возможность прогнозировать степень погружения базиса протеза в слизистую оболочку беззубого протезного ложа при максимальной жевательной нагрузке.
Разработанный способ подготовки гипсовой модели челюсти перед паковкой базисной пластмассы уменьшает количество коррекций базисов полных съемных пластиночных протезов после наложения на челюсти, сокращает число посещений врача и сроки адаптации пациентов к протезам.
Разработан простой и недорогой способ определения площади беззубого протезного ложа, не требующий дополнительного оборудования при планировании ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов.
Методология и методы исследования
Методология диссертационного исследования построена на изучении и обобщении современных литературных данных по ортопедическому лечению пациентов с полным отсутствием зубов, оценке степени разработанности и актуальности темы. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования был разработан план выполнения всех этапов диссертационной работы, выбраны объекты исследования и подобран комплекс современных методов исследования.
В ходе ортопедического лечения 102 пациентов с полным отсутствием зубов
сформировано 2 группы - основная (72 человека) и контрольная (30 человек) группы. В
процессе диссертационного исследования применяли общеклинические и специальные
методы исследования, включающие измерения площади и податливости слизистой
оболочки беззубого протезного ложа нижней челюсти, электромиографию собственно
жевательных и височных мышц, окклюзиографию, реографию слизистой оболочки
беззубой нижней челюсти, определение устойчивости полных съемных протезов,
изучение напряженно-деформированного состояния в системе "полный съемный протез -
беззубая нижняя челюсть", статистическую обработку цифровых данных.
Математическую обработку полученных данных производили с помощью современных компьютерных технологий. Выводы формулировали с применением научно обоснованной методологии доказательной медицины.
Положения, выносимые на защиту
1. Устройство для определения степени податливости тканей протезного ложа
беззубой нижней челюсти, позволяющее с большой точностью определить степень
податливости слизистой оболочки протезного ложа нижней челюсти под базисом
будущего полного съемного пластиночного протеза индивидуально в зависимости от
площади протезного ложа с учетом веса самого устройства (патент РФ на полезную
модель №149470).
2. Способ подготовки гипсовой модели челюсти перед паковкой базисной
пластмассы, значительно уменьшающий количество коррекций базисов полных съемных
пластиночных протезов и сокращающий сроки адаптации к ним (патент РФ на
изобретение №2546502).
3. Лучшие результаты протезирования пациентов с мало податливыми участками
слизистой оболочки беззубой нижней челюсти применением усовершенствованных нами
методов диагностики и лечения.
Степень достоверности
Обоснованность и достоверность полученных результатов обеспечена достаточным объемом научного исследования и проанализированного материала; положительными исходами протезирования пациентов полными съемными пластиночными протезами, подтвержденными современными методами исследований и статистической обработкой с использованием доказательной медицины.
Апробация результатов
Результаты исследования доложены и обсуждены: на международной научно -практической конференции "Достижения и перспективы медицины" (Уфа, 2014); на научно - практической конференции с международным участием «Аспирантские чтения - 2015» (Самара, 2015); на научно практической конференции с международным участием «Молодые ученые – от технологий XXI века к практическому здравоохранению» (Самара, 2016); на международной научно - практической
конференции "Наука и образование в социокультурном пространстве современного общества" (Смоленск, 2016).
Диссертация апробирована 3 февраля 2017 г. (протокол №1) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, стоматологии детского возраста, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и стоматологии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором проведен подробный обзор литературных данных по теме исследования, ретроспективный анализ амбулаторных медицинских карт больных с полным отсутствием зубов и обследование пациентов, находившихся на лечении в ГБУЗ СО «ССП №3» г.о. Самара за 2012-2014 годы. Автор лично проводил обследование и ортопедическое лечение 102 пациентов основной и контрольной групп; участвовал в разработке и внедрении усовершенствованного устройства и способа в практическое здравоохранение (патенты РФ на полезную модель и изобретение в соавторстве) и публикации статей (в соавторстве) по теме диссертации. Представлены результаты исследований, выполненных самим диссертантом, с последующей статистической обработкой и определением эффективности лечения с позиции доказательной медицины.
Личное участие автора в получении научных результатов составляет 90%.
Внедрение результатов исследования
Данные, полученные в результате диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, в лечебный процесс ООО «Смайлдент» г.о. Самара, ООО «Гардент» г.о. Самара и ГБУЗ "ССП №3" г.о. Самара.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Росии. Получен 1 патент РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель и 1 рационализаторское предложение в СамГМУ.
Объем и структура диссертации
Общеклинические методы исследования
Несмотря на заметное улучшение качества оказания ортопедической стоматологической помощи пациентам проблема восстановления утраченных функций зубочелюстной системы при полном отсутствии зубов окончательно не решена (Садыков М.И., 2002; Ряховский А.Н., 2003; Воронов А.П., 2006; Ушаков Р.В., 2011; Каливраджиян Э.С., 2012; Шемонаев В.И., 2012; Арутюнов С.Д., 2014; Иорданишвили А.К., 2014; Жолудев С.Е., 2016; van der Putten G.J., 2014 и другие), особенно при изготовлении полного съемного пластиночного протеза на беззубую нижнюю челюсть (Леонтьев, В.К., 2003; Луганский В.А., 2006; Рединов И.С., 2014; Заблоцкая А.Я., 2015; Коннов В.В. и др., 2015; Zitzmann N.U. et al., 2008). Среди пациентов в возрасте от 44 до 74 лет потребность в полном съемном протезировании составляет 15-70% в зависимости от возраста больных (Рошковский Е.В., 2008; Денисова Е.И., 2012; Гребнев Г.А. и др., 2013; Кузнецов С.В., 2013; Юркевич А.В. и др., 2013; Балуева Е.С., 2014; Оскольский Г.И., 2014; Галеев Р.М., 2016; Katsoulis J., 2009; Moreira Rda S., 2009; Saliba N.A. et al., 2010; Peres M.A., 2013 и другие).
Среди основных причин возникновения осложнений при ношении полных съемных пластиночных протезов являются механическая перегрузка и травма тканей протезного ложа, которые вызывают развитие протезного стоматита и атрофию альвеолярного отростка (Лебеденко И.Ю. и др., 2005; Жолудев С.Е., 2014; Lu Ya-Lin et al., 2010; Naik A.V. et al., 2011; Bilhan H. et al., 2012; Bilhan H. et al., 2013). Также, к факторам, которые способствуют развитию патологических реакций организма на съемный зубной протез относят: воздействие микроорганизмов, аллергическое и токсическое действия веществ, входящих в состав протеза, термоизолирующее воздействие базиса протеза на протезное ложе (Альтер Ю.М., 2007; Кусевицкий Л.Я., 2007; Баландина А.С., 2009; Гооге Л.А. и др., 2012; Tawse-Smith A., 2005; Marsh P.D., 2006; Eitner S. et al., 2007; Turker S.B., et al., 2010; Emami E. et al., 2008; 2012; Patil S. et al., 2015). По мнению многих авторов, повышенная функциональная нагрузка на ткани беззубого протезного ложа ведет к снижению интенсивности кровообращения и емкости микроциркуляторного русла, истощению капиллярной сети и повышению сосудистой проницаемости (Садыков М.И., 2002; Кречина Е.К., 2007; Олесова В.Н. и др., 2008; Саввиди К.Г., 2009; mudzki J. et al., 2015 и другие). В результате снижения тонуса сосудов, замедления тока крови и лимфы нарушаются проницаемость стенок сосудов и связанные с этим процессы экссудации - выход форменных элементов и плазмы крови (Боровский Е.В. и др., 2001). Поэтому изучение кровоснабжения тканей протезного ложа, включая микроциркуляторное русло, имеет не последнюю роль при протезировании больных с полным отсутствием зубов.
Кровоснабжение слизистой оболочки полости рта осуществляется ветвями наружной сонной артерии, которые располагаются в подслизистой основе. На нижней челюсти кровоснабжение осуществляется в основном за счет a. alveolaris inferior. При отсутствии подслизистого слоя мелкие веточки наружной сонной артерии образуют анастомозы в сетчатом слое собственной пластинки. Артериолы переходят в обширное капиллярное сплетение сосочкового слоя. Капилляры слизистой оболочки полости рта имеют толщину 8-11 мкм. Около 30% капилляров фенестрированы. Сливаясь, капилляры образуют посткапилляры (венулы). Лимфоотток от слизистой оболочки полости рта осуществляется в слепо начинающиеся мешковидные лимфатические капилляры, расположенные вблизи верхушек соеденительно-тканных сосочков. Затем капилляры соединяются в нарастающие по диаметру лимфатические сосуды и направляются в соответствующие регионарные лимфатические узлы - шейные, подбородочные, поднижнечелюстные (Ямщиков Н.В. и др., 2011; Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 2010; Диденко И.Ю., 2012).
При протезировании больных полными съемными пластиночными протезами перед врачом стоит задача равномерно распределить жевательное давление от базиса полного съемного пластиночного протеза по всей площади беззубого протезного ложа. Многие исследователи (Абаджян В.Н., 2003; Рыжова И.П., 2005; Sabroe J., 2003 и другие) указывают на то, что жевательное давление, передаваемое через базис полного съемного пластиночного протеза на ткани беззубого протезного ложа осуществляется неравномерно. Доказано, что неравномерное распределение жевательного давления на ткани беззубого протезного ложа ведет к усилению процессов атрофии в участках перегрузки (Рединов И.С., 2000; Садыков М.И., 2004; Каливраджиян Э.С., Рыжова И.П., 2005; Тлустенко В.С., 2009; Саввиди К.Г. и др., 2009; Авдеев Е.Н. и др., 2014; Миргазизов М.З., 2015; Берсанов Р.У., 2016; Carlsson G.E., 2004; Marxkors R., 2006; Lu Ya-Lin et al., 2010; Maruo Y. et al., 2010 и другие). Поэтому определение степени атрофии тканей беззубого протезного ложа остается актуальным. Исходя из этого, логично вытекает, что при равномерном и дифференцированном распределении жевательного давления на ткани протезного ложа, можно добиться замедления атрофии альвеолярных отростков (Авдеев Е.Н. и др., 2014; Baslas V. et al., 2014).
Для определения степени атрофии предложено много методов. Известен способ измерения степени атрофии кости альвеолярных отростков верхней челюсти, описанный Е.И. Гавриловым (1979), при котором изготавливалось две модели: первую модель получали по гипсовым оттискам, полученным с беззубой челюсти, а вторую модель получали по протезу, на которые затем наносили по четыре идентичные точки с помощью циркуля, после чего специальным прибором производили измерения и устанавливали степень вертикальной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти.
М.И. Садыков и др. (2002) предложили оригинальный способ определения степени атрофии альвеолярного отростка под базисом съемного протеза, который основан на измерениях толщины, длины, ширины и объема оттиска, отделенного от протеза пациента, полученного с помощью корригирующего материала силиконовых масс. Данный способ имеет модификацию (патент РФ №2360641), которой пользовались в своих исследованиях А.М. Нестеров (2009), М.А. Сирота (2010), А.Г. Нугуманов (2012), Н.О. Санососюк (2015), А.С. Зиньковская (2015).
В.Ю. Спирина и др. в 2003 году предложили способ определения степени атрофии высоты альвеолярного отростка под базисом съемного протеза (патент РФ № 2199974). По ортопантомограмме челюстей в положении центральной окклюзии определяют расстояние между гребнем альвеолярного отростка и и линией ренгтгеноконтрастного вещества, которую предварительно наносят на базис съемного протеза со стороны протезного ложа вдоль гребня альвеолярного отростка. Это расстояние позволяет судить о степени атрофии высоты альвеолярного отростка в процессе использования протеза.
Научно-доказательная медицина и статистическая обработка цифровых данных
Распределение больных обеих групп по классу слизистой оболочки полости рта по Суппли 102 беззубых нижних челюстей произошло следующим образом: I класс - 56,9%, II класс - 25,5%, III класс - 15,7%, IV класс - 1,9%. Также нами было проведено исследование слизистой оболочки беззубой альвеолярной части нижней челюсти у пациентов обеих групп с помощью нашего устройства для определения степени податливости тканей протезного ложа беззубой нижней челюсти. Щуп с ползунком устанавливали перпендикулярно вершине альвеолярной части нижней челюсти, а измерения проводились в области каждого отсутствующего зуба. Стоит отметить, что нами были выявлены мало податливые участки слизистой оболочки (менее 0,2 мм) беззубой нижней челюсти при 1, 3 и 4 классах по Суппли и податливые участки (более 0,2 мм) при 2 классе. Мы в своих исследованиях руководствовались известными данными И.Ф. Пикилиди (2012), который выделял 3 вида податливости слизистой оболочки беззубых челюстей: 0,75 мм - гипертрофированная слизистая оболочка; 0,4 мм - нормальная слизистая оболочка; 0,2 мм и меньше - мало податливая слизистая оболочка беззубого протезного ложа. Состояние слизистой оболочки беззубого протезного ложа беззубых челюстей в контрольной и основной группах существенно не отличалось. Подробно результаты наших исследований описаны в главе 4. 30 человек контрольной группы с полным отсутствием зубов протезировались нами полными съемными пластиночными протезами по традиционной методике. Им было изготовлено 60 полных съемных пластиночных протезов.
Сущность традиционной методики изготовления полных съемных пластиночных протезов включает в себя снятие оттисков альгинатной массой ("Ypeen"), отливку моделей из гипса, очерчивание границ протезов, изготовление индивидуальных ложек, припасовку индивидуальных ложек и получение функциональных оттисков корригирующим материалом силиконовых масс, изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками, определение центрального соотношения челюстей физиологическим методом, загипсовку гипсовых моделей с окклюзионными валиками в артикулятор "Protar - 3", постановку искусственных зубов по методике М.Е. Васильева, проверку конструкции протезов в полости рта пациента, изоляция мало податливых участков слизистой оболочки протезного ложа и экзостозов с помощью пластыря, замену восковых базисов на акриловую пластмассу ("Фторакс"), шлифовку и полировку протезов, наложение их на челюсть.
Больным основной группы, состоящей из 72 человек с полным отсутствием зубов было изготовлено 144 полных съемных пластиночных протеза, из которых 72 протеза для нижней челюсти, среди них 65 протезов изготавливались с использованием нашего способа подготовки гипсовой модели челюсти перед паковкой базисной пластмассы, 72 протеза для верхней челюсти изготавливали по общепринятой методике. Нами был выявлен 21 пациент с 2 классом слизистой оболочки по Суппли на верхней челюсти, из них 6 пациентов контрольной группы и 15 пациентов основной группы, а также 26 больных с 2 классом по Суппли на нижней челюсти, из них 8 больных контрольной группы и 18 пациентов основной группы. Кроме того, 7 пациентам основной группы с 2 классом слизистой оболочки по Суппли были изготовлены полные съемные пластиночные протезы для нижней челюсти с использованием мягкой подкладки Ufi Gel P (Voco, Германия). Выбор методики изготовления полных съемных пластиночных протезов зависел от площади беззубого протезного ложа нижней челюсти, площади мало податливых участков слизистой оболочки и возможностью их изолировать по нашей методике без осложнений в виде перегрузки не изолированных участков беззубого протезного ложа. Компенсаторные свойства слизистой оболочки рассчитывались нами исходя из средней площади беззубого протезного ложа нижней челюсти 72 больных основной группы, а также глубины погружения базиса будущего полного съемного пластиночного протеза в слизистую оболочку беззубого протезного ложа нижней челюсти, которая измерялась с помощью нашего устройства для определения степени податливости тканей протезного ложа беззубой нижней челюсти под базисом будущего полного съемного пластиночного протеза.
Способ подготовки гипсовой модели челюсти перед паковкой базисной пластмассы (патент РФ на изобретение №2546502). Изготовление полных съемных пластиночных протезов включает в себя снятие оттисков альгинатной массой (например "Ypeen"), отливку моделей из гипса, очерчивание границ протезов, измерение площади беззубого протезного ложа нижней челюсти, измерение податливости слизистой оболочки нижней челюсти с помощью предложенного нами устройства для определения степени податливости тканей протезного ложа беззубой нижней челюсти под базисом будущего полного съемного пластиночного протеза (патент РФ на полезную модель №149470), изготовление индивидуальных ложек, припасовку индивидуальных ложек и получение функциональных оттисков корригирующим материалом силиконовых масс, изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками, определение центрального соотношения челюстей физиологическим методом, загипсовку гипсовых моделей с окклюзионными валиками в артикулятор "Protar - 3", постановку искусственных зубов по методике М.Е. Васильева, проверку конструкции протезов в полости рта пациента, очерчивание границ мало податливых участков на протезном ложе нижней челюсти перед паковкой теста базисной пластмассы на гипсовую модель в кювете (рисунок 9), границы расширяли на 2 мм в сторону податливых зон (рисунок 10) и на эти участки приклеивали прочный изолирующий материал, например свинцовую фольгу (рисунок 11) толщиной не менее величины податливости слизистой оболочки по расширенным границам мало податливых участков, замену воскового базиса на акриловую пластмассу ("Фторакс"), шлифовку и полировку протезов, наложение протеза на челюсть. Данный способ применялся нами при изготовлении полных съемных пластиночных протезов на нижнюю челюсть пациентам основной группы. По нашей методике подготовлено 65 гипсовых моделей беззубой нижней челюсти перед паковкой базисной пластмассы, а 7 больным изготовили полные съемные пластиночные протезы на нижнюю челюсть с мягкой подкладкой.
Результаты специальных методов исследования
Для анализа нагружения съёмного протеза нижней челюсти, использовался случай распределения нагрузки по зубам описанный А.В. Ревякиным (2005). Распределение усилий принимаем согласно приведенной формуле Рп= кхп067, где к - линейный коэффициент корректировки нормального равновесия сил принятый равным 1, п - порядковый номер зуба. Поскольку полная жевательная нагрузка на полный съемный протез нижней челюсти составляет 370 Н, а моделируется половина протеза, то суммарная нагрузка 185 Н распределяется следующим образом: на первый премоляр 37,5 Н, на второй премоляр 43,5 Н, на первый моляр 49,3 Н, на второй моляр 54,7 Н. Контактное взаимодействие между различными частями конструкции, не имеющими взаимных смещений (кортикальная - губчатая кости, кортикальная кость - слизистая оболочка, искусственные зубы - базис протеза) моделируется контактом типа Bounded. Он обеспечивает связь различных сеток конечных элементов. Контакт базиса протеза со слизистой оболочкой моделируется контактом типа Frictionless, обеспечивающим взаимодействие с возможностью проскальзывания и отрыва поверхностей. Ранее указаны материалы из которых состоит система. Их упругие свойства При расчетах учитывается влияние больших деформаций, отслеживаются изменения действующих нагрузок при деформировании системы "беззубая нижняя челюсть - полный съемный протез". Напряжения представлены по третьей теории прочности.
Результаты расчета НДС системы «полный съёмный протез - беззубая нижняя челюсть» при использовании классического протеза, изготовленного с полным прилеганием на мало податливый участок.
Результаты расчета НДC системы «полный съёмный протез - беззубая нижняя челюсть» при использовании классического протеза, изготовленного с полным прилеганием на мало податливый участок представлены на рисунках 24-25. На рисунке 24 показаны поля напряжений на поверхности слизистой оболочки, на рисунке 25 - поля напряжений на поверхности кортикальной кости. Рисунок 24. Поля напряжений на поверхности слизистой оболочки модели с классическим протезом, изготовленного с полным прилеганием к слизистой оболочке мало податливого участка
Напряжения на слизистой оболочке концентрируются на участке с малой податливостью, их максимальное значение составляет 2,26 МПа. Участок слизистой оболочки с низкой податливостью принимает основное участие при передаче силовой нагрузки от места приложения (поверхности зубов) на место закрепления модели.
На поверхности кортикальной кости уровень напряжений максимальный и составляет 6,06 МПа. При рассмотрении напряжений на кортикальной кости очевидно, что нагрузки не вызывают значимых зон концентрации напряжений на альвеолярной части протезного ложа. Результаты расчета НДС системы «полный съёмный протез – беззубая нижняя челюсть» при использовании протеза, изготовленного с обычной изоляцией в области мало податливого участка. Результаты расчета НДC системы «полный съёмный протез - нижняя челюсть» при использовании протеза, изготовленного с обычной изоляцией представлены на рисунках 26-27. На рисунке 26 показаны поля напряжений на поверхности слизистой оболочки, на рисунке 27 - поля напряжений на поверхности кортикальной кости.
Поля напряжений на поверхности кортикальной кости модели с протезом, изготовленного с обычной изоляцией мало податливой слизистой оболочки Напряжения на слизистой оболочке концентрируются на границах участка с малой податливостью, их максимальное значение составляет 2,9 МПа. Участок слизистой оболочки с низкой податливостью не участвует в передаче силовой нагрузки от места приложения (поверхности зубов) на кортикальную кость. Но, поскольку зона разгрузки практически совпадает по границам с участком низкой податливости, возникает эффект, когда вдавливание обычной слизистой на границе вовлекает в передачу силового потока и зону слизистой с малой податливостью. На поверхности кортикальной кости уровень напряжений составляет 6,94 МПа. При рассмотрении напряжений на кортикальной кости очевидно, что нагрузки не вызывают значимых зон концентрации напряжений на альвеолярной части протезного ложа.
Результаты расчета НДС системы «полный съёмный протез – беззубая нижняя челюсть» при использовании протеза, изготовленного по новой методике, с изолированным мало податливым участком слизистой оболочки.
Результаты расчета НДC системы «полный съёмный протез – беззубая нижняя челюсть» при использовании протеза, изготовленного по новой методике, с изолированным мало податливым участком слизистой оболочки представлены на рисунках 28-29. На рисунке 28 показаны поля напряжений на поверхности слизистой оболочки, а на рисунке 29 - поля напряжений на поверхности кортикальной кости.
Расчет параметров для представления эффекта ортопедического лечения
Нами была определена площадь протезного ложа 102 беззубых нижних челюстей на гипсовых моделях основной и контрольной групп с помощью способа, описанного в главе 2. Измерения проводились перед исследованием податливости слизистой оболочки беззубой нижней челюсти. Площадь протезного ложа беззубых нижних челюстей составила от 907 мм2 до 2593 мм2. В среднем площадь беззубого протезного ложа одной гипсовой модели нижней челюсти составила 1739,39 ± 395,97 мм2. Площадь одного мало податливого участка составила от 51,63 мм2 до 154,09 мм2 или от 2,9% до 8,8% от средней площади беззубого протезного гипсовой модели нижней челюсти. Суммарная площадь мало податливых участков (менее 0,2 мм) слизистой оболочки беззубого протезного ложа нижней челюсти у 15 (20,8%) больных основной группы не превышала 5% от общей площади беззубого протезного ложа исследуемой челюсти, у 47 (65,3%) пациентов - составила от 5 до 10%, у 3 (4,2%) - от 10 до 25%. У 7 (9,7%) человек площадь мало податливых участков составила более 25% от общей площади протезного ложа нижней челюсти. Этим пациентам было невозможно изготовить полные съемные пластиночные протезы по усовершенствованной нами методике, так как изолирование мало податливых участков приводило к перегрузке протезного ложа на не изолированных участках. Им были изготовлены полные съемные пластиночные протезы для нижней челюсти с использованием мягкой подкладки Ufi Gel P (Voco, Германия). У основной части больных (86,1%) суммарная площадь мало податливых участков слизистой оболочки беззубого протезного ложа нижней челюсти не превышала 10% от общей площади протезного ложа нижней челюсти.
Результаты измерения податливости слизистой оболочки беззубого протезного ложа нижней челюсти. Предложенное нами устройство для определения степени податливости тканей протезного ложа беззубой нижней челюсти (см. главу 2) позволяет определить степень податливости слизистой оболочки протезного ложа нижней челюсти под базисом будущего полного съемного пластиночного протеза индивидуально в зависимости от площади протезного ложа. Предложенное устройство для определения степени податливости тканей протезного ложа беззубой нижней челюсти использовали у 72 пациентов основной группы и 30 больных контрольной группы, всего 1632 измерений. Для определения границ мало податливых участков мы проводили дополнительные измерения по периметру данных участков (от 4 до 8 измерений).
Исходя из наших расчетов, средняя нагрузка на беззубое протезное ложе нижней челюсти от базиса будущего полного съемного пластиночного протеза составила 22,48±5,69 г/мм2. Величина податливости слизистой оболочки беззубого протезного ложа нижней челюсти под базисом будущего полного съемного пластиночного протеза с учетом мало податливых участков у пациентов основной и контрольной групп в среднем составила 0,40±0,26 мм и 0,39±0,26 мм соответственно.
Количество участков, в зависимости от величины податливости слизистой оболочки беззубого протезного ложа нижней челюсти под базисом будущего полного съемного пластиночного протеза у пациентов основной и контрольной групп
Кроме того, для изучения компенсаторных свойств беззубого протезного ложа нижней челюсти у пациентов основной группы мы проводили повторные измерения податливости слизистой оболочки в области податливых зон с помощью предложенного нами устройства, но предварительно вычитая площадь мало податливых участков из общей площади протезного ложа. Полученные данные показали, что пациентам, у которых суммарная площадь мало податливых участков слизистой оболочки беззубого протезного ложа нижней челюсти превышала 25% от общей площади протезного ложа нижней челюсти было невозможно (по нашим наблюдениям) изготовить полные съемные пластиночные протезы по усовершенствованной нами методике, так как изолирование мало податливых участков приводило к перегрузке протезного ложа на не изолированных участках. Окклюзиография смыкания искусственных зубов в прикусе полных съемных пластиночных протезов. Окклюзиографию проводили по методике кафедры ортопедической стоматологии (см. гл. 2) 30 пациентам контрольной и 72 пациентам основной групп в день наложения полных съемных пластиночных протезов, через 1 месяц, через 2 месяца и 1 год. Всего было получено 408 окклюзиограмм.
После изучения окклюзиограмм, полученных в день наложения полных съемных пластиночных протезов на челюсти 30 пациентам контрольной и 72 больным основной групп были выявлены преждевременные контакты отдельных бугров в области моляров и премоляров у 4 (13,3%) и 7 (9,7%) больных соответственно. Пациентам проведена коррекция прикуса.
Спустя месяц было проведено повторное исследование и получено 30 окклюзиограмм контрольной группы и 72 окклюзиограммы в основной группе. При анализе характера смыкания искусственных зубов в основной группе отмечено наличие преждевременных контактов на небных буграх верхних первых моляров справа и слева у 4 (5,5%) пациентов. В контрольной группе на 3 (10,0%) окклюзиограммах зафиксированы супраконтакты на язычных буграх нижних моляров справа и слева. В обеих группах проведена коррекция прикуса.