Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные подходы в организации практической работы врача-стоматолога-терапевта. Обзор литературы 12
1.1. Объем практической работы врача-стоматолога-терапевта 12
1.2. Факторы, влияющие на производительность труда врача-стоматолога-терапевта 14
1.2.1. Работа с медицинской документацией 14
1.2.2. Достоверность диагностики 16
1.2.3. Гигиена труда и эргономика практической работы врача-стоматолога-терапевта 20
1.3. Современное состояние оптимизации практической работы врача стоматолога-терапевта 22
1.3.1. Внедрение медицинских информационных систем 22
1.3.2. Внедрение современных достижений эргономики . 24
Глава 2 Материал и методы исследования 27
2.1 Материалы исследования эффективности программ для ЭВМ 29
2.2. Методы исследования внедрения принципов эргономики в практическую работу врача-стоматолога-терапевта 33
2.3. Методы статистической обработки материалов исследования 37
Глава 3 Оптимизация современных стоматологических медицинских информационных систем 38
Глава 4 Результаты внедрения модели стула для стабилизации положения тела врача-стоматолога-терапевта 53
Клинические примеры 61
Обсуждение результатов исследования 67
Выводы 69
Практические рекомендации 72
Список сокращений 73
Список литературы 74
Приложения 88
- Объем практической работы врача-стоматолога-терапевта
- Внедрение современных достижений эргономики
- Оптимизация современных стоматологических медицинских информационных систем
- Результаты внедрения модели стула для стабилизации положения тела врача-стоматолога-терапевта
Объем практической работы врача-стоматолога-терапевта
Согласно постановлению Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности», продолжительность рабочего времени врача-стоматолога-терапевта составляет 33 ч в неделю. Такое нормирование труда было установлено на основании статьи 350 Трудового кодекса Российской Федерации, устанавливающей сокращенную продолжительность рабочего времени для медицинских работников [31]. В течение этой рабочей недели для врача-стоматолога-терапевта стоматологической медицинской организации на практическом приеме взрослого городского населения установлен следующий перечень функций:
- оказание лечебно-профилактической помощи по обращаемости;
- консультирование врачей прочих специальностей;
- проведение диспансеризации определенных групп стоматологических больных;
- проведение плановой санации полости рта у определенных контингентов больных;
- ведение стоматологической учетно-отчетной документации;
- санитарно-просветительная работа;
- экспертиза временной нетрудоспособности [73].
Большая часть времени затрачивается на оказание лечебно профилактической помощи [90, 91], однако каждый из вышеуказанных видов работы имеет организационное, лечебное, научное и юридическое значение и требует определенного времени и усилий [2, 10, 15]. Весь трудовой процесс регламентирован по времени выполнения, имеет свои стандарты и утвержденные алгоритмы. На сегодняшний день критериями эффективного выполнения лечебно-профилактической работы врача-стоматолога-терапевта на практическом приеме наряду с соблюдением лечебных алгоритмов являются количественные и качественные показатели деятельности, перечисленные ниже:
среднее число выработанных врачом УЕТ в смену (21 УЕТ при шестидневной рабочей неделе или 25 УЕТ – при пятидневной);
среднее количество пациентов на врача в смену (из них первичных);
количество посещений на одно обращение;
среднее число санированных больных врачом за смену;
количество посещений на одну санацию;
отношение вылеченных зубов в связи с неосложненным кариесом к вылеченным зубам по поводу осложненного кариеса;
средние сроки сохранности наложенных пломб [18, 32, 33].
Качество и эффективность проводимой работы регулируется Росздравнадзором, Роспотребнадзором и другими организациями. Основным источником информации о качестве работы врачей-стоматологов для этих организаций является заполненная ими медицинская документация [36, 79].
Понятие "эффективность" в широком смысле можно определить, как продуктивность использования ресурсов в достижении какой-либо цели. При этом с одной стороны учитываются полученные результаты производства, а с другой – затраты труда и средств производства [1, 40].
В связи с вышеизложенным, для определения эффективности работы врача-стоматолога-терапевта необходимо, в первую очередь, установить факторы, влияющие на нее, снижающие, либо повышающие производительность труда врача-стоматолога-терапевта.
Внедрение современных достижений эргономики
Биомеханику лечебных вмешательств можно описать как повторение однообразных движений, потребностью долгое время удерживать рабочий инструмент и одно рабочее положение тела [49]. Скорость и точность выполнения вмешательств – характеристики движений, имеющие практическое значение для увеличения производительности работы врача-стоматолога-терапевта [67]. На развитие этих характеристик в процессе практической работы влияют следующие эргономические принципы:
- уменьшение расстояний между операционной зоной и необходимыми инструментами, материалами и оборудованием;
- уменьшение частоты переключения взгляда врача от полости рта пациента на другие объекты;
- положение врача, пациента и медсестры в нейтральной позиции с оптимальным распределением веса по точкам опоры;
- использования дополнительных точек опоры для перераспределения веса тела врача-стоматолога-терапевта [43, 96].
Наиболее рациональной позицией в процессе практического приема признана позиция врача-стоматолога-терапевта – сидя, а пациента – лежа [94], при этом позиция врача, несколько отличающаяся от предложенной при правильном распределении веса его тела, тоже является рациональной [96]. На этих принципах и должны основываться разработка и внедрение стоматологического оборудования, и оптимизация лечебных алгоритмов.
Еще раз отметим, что приемы работы, описанные в доступной литературе, разработаны для совместной работы врача и ассистента. Оптимизация дизайна и расположения медицинского оборудования инструментов даст возможность сократить движения четвертого и исключить движения пятого классов. К примеру, существующие в настоящее время на рынке аксессуары для эффективного расположения инструментария зачастую громоздки и требуют дополнительного места на рабочем столе: интерим-стенд (VDW, Германия), двойной блок TwinBloc (Dentsply, США) [110, 113], K3 workstation, SybronEndo. Многократное изменение положения тела для смены очередного эндодонтического инструмента нагружают опорно-двигательную систему врача-стоматолога-терапевта, нарушают визуальный контроль за операционной зоной и затягивают лечебный процесс. В результате, поиск эффективного расположения оборудования и инструментов в пределах поля зрения остается актуальным.
Еще одним примером является разнообразие существующих на рынке стульев стоматолога. Наличие анатомической поддержки поясницы (Physio L, Kavo, Германия), разгрузка седалищных бугров (SalliChin, Salli, Финляндия), поддержка локтей и предплечий (стул хирургический Seiler, Seiler, США) в их конструкции, помогают врачу соблюдать принципы нейтральной позиции, снижают нагрузку на позвоночник и повышают точность медицинских вмешательств [111]. Однако, в этих конструкциях не учитывается правило эргономики по фиксированию и смене положения тела [67]. Следовательно, использование в конструкции стула этого принципа, а также подтверждение повышения быстроты выполнения медицинских вмешательств врача-стоматолога-терапевта при использовании его в работе, остается на сегодняшний день актуальным и своевременным.
Подытоживая все вышесказанное, сообщаем, что после тщательного анализа отечественной и зарубежной литературы нами были выявлены проблемы в оптимизации практической работы врача-стоматолога-терапевта, связанные с несовершенством ведения истории болезни и отсутствием эргономичного оборудования для работы. Из содержания этих проблем установлено недостаточное изучение вопросов разработки и внедрения электронной стоматологической документации, и использования принципов эргономики в работе врача-стоматолога-терапевта. В этой связи решению данных вопросов и было посвящено настоящее диссертационное исследование.
Оптимизация современных стоматологических медицинских информационных систем
Проанализировав учетную документацию стоматологических медицинских организаций, а также проведя опрос практикующих врачей и медицинских регистраторов, мы определили два типа нарушений, допущенных при оформлении, заполнении и хранении медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у): установленные документально и не установленные документально. Данные отражены в Таблицах 1 и 2.
Факты некоторых нарушений при заполнении МКСБ, таких как утеря документа, не могут быть зафиксированы. При их подсчете мы ссылаемся на результаты опроса практикующих врачей.
Как усматривается из Таблиц 1 и 2, в подавляющем большинстве, до 98% из МКСБ, включенных в выборочную совокупность, были допущены нарушения при их заполнении. При этом основными нарушениями явились сокращения терминов и неполные записи.
Результаты подсчета количества текстовой информации в бумажных и электронных документах, а также скорости их заполнения, отражены ниже в Таблицах 3 и 4. При этом результаты в Таблице 3 основываются на архивных данных, а результаты в Таблице 4 – на данных хронометрирования в момент заполнения. Критерием эффективности работы с документами, с необходимостью заполнения которых наиболее часто встречается врач-стоматолог-терапевт, нам послужили быстрота заполнения документов в этих исследованиях (количество буквенных и цифровых символов, введенных вручную в бумажные и электронные варианты медицинских документов), скорость доступа к данным и скорость подсчета определенных диагнозов.
Как видно из этих Таблиц, скорость заполнения МКСБ в электронном варианте до 14 раз быстрее, нежели при внесении аналогичной информации в бумажный документ, а скорость доступа к данным, соответственно в 5,7 раза. Отметим, что отсутствие данных по процедуре оформления регулярных отчетов связано с тем, что этот этап практически пропадает при переходе на МИСС, так как все подсчеты осуществляются автоматически. В Таблице 4 также можно наглядно увидеть преимущества МИСС в проведении статистических исследований и анализа деятельности врача-стоматолога-терапевта за определенный период.
Данные тестирования по определению исходного уровня компьютерной грамотности врачебного персонала представлены в Таблице 5. Группы , и обозначают, соответственно, низкий, средний и высокий уровень компьютерной грамотности участников исследования.
Как усматривается из Таблицы 5, большая часть врачей-стоматологов терапевтов исследованных медицинских организаций обладала средним уровнем компьютерной грамотности (56,25%). Количество врачей стоматологов-терапевтов с высоким уровнем знаний работы с компьютером составило 14,45%, а с низким – 29,3% от всех тестированных.
Одной из поставленных нами задач была четкая характеристика группы специалистов из персонала стоматологической медицинской организации, которым необходимо пройти компьютерные курсы для ускорения перехода лечебной организации на ведение электронной документации. Этому должно способствовать снижение временных и финансовых расходов на подготовку медицинского персонала. В связи с этим, для установления необходимости и объема компьютерных курсов, дальнейшим развитием этого исследования стало определение корреляционной зависимости компьютерной грамотности врачей-стоматологов-терапевтов от их возрастного и гендерного признаков. Наличие связи между возрастом врачей-стоматологов и уровнем их компьютерной грамотности представлена на Рисунке 1.
Результаты внедрения модели стула для стабилизации положения тела врача-стоматолога-терапевта
Эффективность выполнения медицинских вмешательств, точность и быстрота их выполнения врачами-стоматологами-терапевтами была оценена методом пространственного теста на миллиметровой бумаге.
Зарегистрированы результаты выполнения заданий в привычной для врача позиции и с использованием разработанного стула для стабилизации положения рук и спины. Были зафиксированы как количество и время выполнения заданий, так и точность их выполнения. Результаты подсчета количества выполненных участниками заданий представлены на Рисунке 5. Как усматривается на Рисунке 5 точность движений участников наиболее высока в категории врачей с опытом работы от 5 до 14 лет, при этом в каждой из групп отмечено улучшение показателей при изменении привычного положения тела врача-стоматолога-терапевта во время выполнения теста на предложенное авторами (Фото 11). Это улучшение показателей в группах, разделенных по опыту практической работы «до 5 лет», «5-14 лет» и «15 лет и больше» составило 66,4%, 15,8% и 39,5%, соответственно.
Зависимость быстроты выполнения заданий участниками от их опыта и условий выполнения заданий - в привычной для них позиции работы или с использованием предложенной модели стула - представлена на Рисунке 6. Рисунок 6. Средние результаты исследования скорости выполнения пространственного теста врачами-стоматологами-терапевтами.
Как усматривается на Рисунке 6 отсутствовали статистически значимые различия по скорости выполнения в группе с опытом работы «до 5 лет», а наименьшие значения времени выполнения заданий были получены в группе участников с опытом работы от 5 до 14 лет, при этом в каждой группе наблюдалось сокращение времени выполнения при изменении позиции на предложенную авторами. Это сокращение в группах участников, разделенных по опыту работы «до 5 лет», «5-14 лет» и «15 лет и больше» составило 4,8%, 26,2%, 14,2%, соответственно. Различия групп с опытом работы 5 лет и более в этих показателях не являлись случайными с вероятностью более 95%.
Дальнейшим развитием исследования эффективности применения разработанной модели стула стало исследование процесса практического приема участников на их рабочих местах. Для этого вначале были зарегистрированы положения врачей-стоматологов-терапевтов, участвующих в исследовании, непосредственно во время приема (Фото 11). а) б)
Результаты подсчета количества рабочих циклов в каждом из исследованных медицинских вмешательств представлены в Таблице 9.
Также было зарегистрировано расположение оборудования и мебели на рабочих местах участников исследования. Найденные нарушения были исправлены в соответствии с требованиями по санитарно противоэпидемическому режиму, а также принципами эргономики, такими как принцип сокращения расстояний и принцип укорочения подготовительных циклов (Фото 12).
Медицинские вмешательства с большим количеством рабочих циклов зачастую связаны с наличием большого количества оборудования, инструментов и материалов, используемых в процессе этого вмешательства. Теоретически это может привести к дезорганизации работы и появлению неэффективных движений, поэтому для подтверждения этого, дальнейшее развитие нашего исследования заключалось в изучении разницы в полученных данных в группах с различающимся числом рабочих циклов. Данные измерения временных затрат на проведение вмешательств с наименьшим количеством рабочих циклов представлены на Рисунке 7. Рисунок 7. Сравнительные данные измерения временных затрат (мин.) на проведение вмешательств с наименьшим количеством рабочих циклов
Как видно на Рисунке 7, усматривается значимое сокращение времени выполнения медицинских вмешательств с малым количеством рабочих циклов в разработанной методике по сравнению с работой в привычной для участников исследования позиции. Установлено сокращение времени выполнения задания на 27,8% при работе в предложенной методике.
Рисунок 8. Сравнительные данные измерения временных затрат (мин.) на проведение вмешательств с наибольшим количеством рабочих циклов Данные измерения временных затрат на проведение медицинских вмешательств с наибольшим количеством рабочих циклов представлены выше на Рисунке 8. На этом рисунке видно уменьшение времени практического приема на 43,6% при переходе на предложенный вариант выполнения вмешательств. Различия не являлись случайными с вероятностью более 99%.
Обнаружена сильная прямая корреляционная связь с количеством рабочих циклов в данных медицинских вмешательствах (r = 0,87) при сравнении результатов сокращения временных затрат на выполнение вышеуказанных медицинских вмешательств между группами. Таким образом, в медицинских вмешательствах, требующих использования большого количества движений, а также материалов и аппаратов ускорение процедуры приема прослеживалось более ясно: в 1,8 раза быстрее по предложенной методике нежели при работе в привычном для участников положении.
Результаты анкетирования врачей-стоматологов-терапевтов, участвовавших в исследовании, представлены в Таблице 10.