Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1 Особенности этиологии и патогенеза воспалительных осложнений, возникающих при амбулаторных хирургических операциях 13
1.2 Окислительный стресс и выброс свободных радикалов, как важнейшее звено патогенеза воспаления 20
1.3 Роль антиоксидантной системы в предупреждении осложнений стоматологических хирургических операций 28
1.4 Клинические особенности, имеющие значение при диагностике и лечении 32
1.5. Обоснование применения фотодинамической терапии при амбулаторных хирургических операциях 37
Глава II. Дизайн, материалы и методология исследования 44
2.1 Дизайн исследования 44
2.2 Объективные клинические методы исследования 46
2.3 Лабораторные методы микробиологического исследования 48
2.3.1 Качественное или видовое изучение микрофлоры полости рта 48
2.3.2 Количественное изучение микрофлоры полости рта 49
2.3.3 Молекулярно-биологическое исследование маркеров патогенов 50
2.4. Методы оценки состояния антиоксидантной системы организма 52
2.4.1 Оценка тиолдисульфидного звена 52
2.4.2 Определение общей антиоксидантной активности плазмы крови 54
2.4.3 Определение перекисного окисления липидов в плазме крови 56
2.5 Определение цитокинового статуса 56
2.6 Экспериментальное обоснование фотодинамической терапии 57
2.7 Комплексное лечение пациентов с применением фотодинамической терапии 58
2.8 Статистический анализ результатов исследования 59
Глава III. Экспериментальное обоснование применения фотодинамической терапии для лечения пациентов 60
3.1 Оценка влияния фотодинамического воздействия в эксперименте in vitro на характер кривых роста штаммов бактерий – потенциальных возбудителей воспалительных осложнений хирургических операций 60
3.2 Оценка влияния фотодинамического воздействия в эксперименте in vitro на характер кривых роста штаммов грибов – потенциальных возбудителей воспалительных осложнений хирургических операций 63
Глава IV. Клинико-лабораторная характеристика групп сравнения при оптимизации подготовки пациентов к амбулаторным хирургическим операциям и контроле эффективности лечения с применением фотодинамической терапии 66
4.1 Динамика объективных клинических параметров течения воспаления у пациентов групп сравнения в разные сроки послеоперационного периода 66
4.2 Динамика качественных и количественных параметров микробиоты раны 76
4.3 Динамика количественных параметров антиоксидантной системы 83
4.4 Динамика количественных параметров локального цитокинового статуса пациентов групп сравнения и скриннинг прогностически значимых цитокинов 89
Обсуждение результатов 92
Заключение выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 105
- Окислительный стресс и выброс свободных радикалов, как важнейшее звено патогенеза воспаления
- Обоснование применения фотодинамической терапии при амбулаторных хирургических операциях
- Динамика объективных клинических параметров течения воспаления у пациентов групп сравнения в разные сроки послеоперационного периода
- Динамика количественных параметров антиоксидантной системы
Окислительный стресс и выброс свободных радикалов, как важнейшее звено патогенеза воспаления
Свободные радикалы представляют собой химически активные атомы, которые имеют заряд из-за избыточного или дефицитного числа электронов [278]. Это молекула с одним или несколькими неспаренными электронами в ее внешней оболочке [192]. Первоначальная атака приводит к нейтрализации свободных радикалов, образуется другой свободный радикал, вызывающий цепную реакцию [251].
Активные формы кислорода (ROS) и виды реактивного азота (RNS) хорошо известны за их двойную роль в организме человека, оказывая как вредное, так и полезное действие. При низких или умеренных уровнях концентрациях активные формы кислорода (ROS) участвуют в биосинтезе молекул, таких как тироксин, простагландин и усиливают иммунную систему. Макрофаги и нейтрофилы генерируют ROS, чтобы убивать бактерии, которые могут поглощаться фагоцитозом. При высоких концентрациях они генерируют окислительный стресс и нитрозативный стресс, что может повредить все клеточные структуры [8; 9; 56; 57; 275].
В нормальной клетке существует баланс между образованием и удалением свободных радикалов. Однако этот баланс можно регулировать в сторону большего образования свободных радикалов или снижать уровень антиоксидантов. Это состояние называется окислительным стрессом и может привести к серьезному повреждению клеток, если стресс является массовым и длительным [8, 278]. Генерация свободных радикалов и оксидантов
Формирование активных форм кислорода и азота (ROS и RNS) может происходить с помощью ферментативных и неферментативных реакций. Ферментативные реакции включают те, которые участвуют в дыхательной цепи, фагоцитоз, синтез простагландина и цитохрома P450. В результате биохимических реакций в организме образуются различные окислители, такие как перекись водорода, гидроксильный радикал (OH-), сильный окислитель пероксинитрит (ONOO-), хлорноватистая кислота (HOCL) и т.д. [131]. При неферментативных реакциях кислорода с органическими соединениями или в результате ионизирующего излучения могут быть образованы свободные радикалы [192].
Механизм действия свободных радикалов:
1. Повреждение ДНК;
2. Перекисное окисление липидов (посредством активации циклооксигеназы и пути липоксигеназы);
3. Повреждение белка, в том числе гиалуроновой кислоты и протеогликанов;
4. Окисление важных ферментов;
5. Стимулирование высвобождения провоспалительных цитокинов моноцитами и макрофагами путем истощения внутриклеточных тиоловых соединений и активации транскрипционный фактора NF-кВ (ядерного фактора каппа-бета) [275].
Свободные радикалы вызывают окислительное повреждение нуклеиновых кислот, белков и липидов, оказывая повреждение и увеличение клинической значимости и тяжести заболевания. Одной из наиболее важных проблем является мутантно-индуцированный канцерогенез, повреждение липопротеинов клеточной мембраны и опосредованный липидами окислительный ущерб, приводящий к старению клеток. Он представляет собой основную угрозу целостности генома в большей части живых организмов [193; 194] Роль оксидативного стресса и свободных радикалов в полости рта
Заболевания, связанные с окислительным стрессом в полости рта, включают практически весь круг патологии ЧЛО - пародонтит, стоматиты, лейкоплакию, рак слизистой оболочки полости рта, кариес зуба, глоссалгию, периимплантит и т.д. [4; 5; 12; 18]. При потенциально злокачественных процессах (предраковых), а также при злокачественных новообразованиях диетические факторы и источники окружающей среды вносят свой вклад в образование окислителей [278]. Многие широко используемые стоматологические материалы могут образовывать свободные радикалы, которые включают отбеливающие агенты, композитные пломбы, зубные цементы, керамические реставрации, металлы в реставрациях, зубные имплантаты, внутриканальные лекарственные средства, связующие вещества дентина [278; 225; 250].
Генезис ROS - активных форм кислорода
Нейтрофилы являются наиболее распространенными клетками крови и относятся к первой линии обороны против бактериальной инфекции. После начала реакции хозяина с помощью патогенной биопленки нейтрофилы становятся наиболее распространенными во флемиативных клетках, собирающихся в периодонтальной ткани и десневой борозде, и считается, что они являются преобладающим источником активных форм кислорода при пародонтите [12; 18; 25; 31; 32; 227]. После стимуляции патогенами нейтрофилы продуцируют O2 через метаболический путь, называемый «респираторный взрыв», катализируемый NADPH-оксидазой во время фагоцитоза [42; 66; 133]. O2 можно высвободить в фагосомную и внеклеточную среду, а затем превратить в различные радикальные и нерадикальные производные, такие как перекись водорода (H2O2), хлорноватистая кислота (HOCl), гидроксильный радикал (OH) и синглетный кислород (1O2).
Многочисленные исследования были сосредоточены на нейтрофилах периферической крови пациентов с пародонтитом и показали, что их активность в производстве активных форм кислорода выше по сравнению с нейтрофилами у здоровых лиц [9; 12; 18; 184; 166; 167; 185; 221; 222; 315; 86; 312; 212].
Последующие результаты показали, что периферическое кровообращение, вызванное хроническим пародонтитом или агрессивным пародонтитом, значительно увеличивает количество активных форм кислорода при имитации с помощью очищенного иммуноглобулина опсонизированного Staphylococcus aureus по сравнению с нейтрофилами периферической крови здорового контроля, что указывает на то, что люди с пародонтитом обладают гиперреактивным фенотипом нейтрофилов, и эти нейтрофилы могут стимулироваться путём Fc-гамма-рецепторов (FcR) [184; 167; 185; 221].
В одном из исследований, проведенном Fredriksson и др., было подтверждено, что увеличение количества активных форм кислорода нейтрофилами пациентов с пародонтитом происходит через стимуляцию пути FcR, а не через рецептор комплемента CR3 или фермент внутриклеточной протеинкиназы C [166]. Гиперреактивность как пациентов с пародонтитом, так и контрольных нейтрофилов была также показана при стимуляции неопсонизованного пародонтального патогена Fusobacterium nucleatum [221]. Установлено, что даже без стимуляции нейтрофилы пациентов с пародонтитом выделяют больше внеклеточного активных форм кислорода, чем нейтрофилы у здоровых в контрольной группе [221; 212].
Клиническое исследование показало, что терапия пародонта может приводить к стимуляции FcR (с / без прайминга с рострированием Porphyromonas gingivalis и F. nucleatum), но не имеет эффекта на нестимулированный внеклеточный ROS [222]. В том же исследовании было отмечено, что продуцирование неспецифированных активных форм кислорода - было выше у пациентов с периодонтитом, чем при здоровом контроле, поэтому было сделано заключение, что как конститутивный, так и реактивный механизмы способствуют гиперреактивности нейтрофилов при периодонтите [222]. Недавно было установлено, что нейтрофилы периферической крови пациентов с хроническим пародонтитом избыточно продуцировали внеклеточный супероксид со стимуляцией или без стимуляции неопсонизированного F. nucleatum, P. gingivalis и ацетата фосформиристата, и это избыточное продуцирование супероксида было снижено при нехирургическом лечении, что указывает на то, что гиперактивность нейтрофилов связана как с реактивными, так и с конституционными механизмами [212].
Кроме того, уровень супероксид-аниона, освобожденного нестимулированными дотерапевтическими нейтрофилами, значимо положительно коррелировала с уровнем С-реактивного белка в плазме [212]. Эта корреляция может быть частично объяснено тем фактом, что CRP увеличивает toll-like рецептор(ы), индуцированный супероксид, высвобождаемый нейтрофилами, увеличивая, таким образом, окислительный стресс [213]. Существуют также исследования, предполагающие связь между NADPH-оксидазой и FcR-полиморфизмом и пародонтитом [236; 152]. Эти исследования подтверждают идею о том, что повышенная генерация ROS при пародонтите может быть вызвана не только стимуляцией патогенами, но также генетически предрасположенной [173].
Исследования in vitro показывают, что не только нейтрофилы, но и другие фагоциты и клетки тканей пародонта, например, моноциты, десневые фибробласты и клетки периодонтальной связки, демонстрируют усиленную продукцию ROS при стимуляции пародонтальными патогенами и / или их компонентами [121; 132; 174]. Однако их вклад в окислительный стресс в периодонте еще предстоит выяснить в будущих исследованиях.
Активные форм кислорода действуют быстро, но их срок службы чрезвычайно короткий. Тем не менее, они могут нанести прямой ущерб тканям, приводящим к различным метаболитам перекисного окисления липидов, повреждению ДНК и повреждению белка, которые обычно используются для оценки разрушения тканей ROS [133].
Обоснование применения фотодинамической терапии при амбулаторных хирургических операциях
Необходимость в альтернативном эффективном и доступном лечении инфекционных осложнений в амбулаторной хирургии и имплантологии связана с простотой инструментального исполнения физических методов антимикробного воздействия (при наличии соответствующего оборудования), а также с растущей резистентностью грибковых, бактериальных и вирусных патогенов к традиционной антибиотикотерапии [313].
В литературе, в отношении антибиотика, который следует назначать для лечения одонтогенных инфекций, абсолютного консенсуса нет, но амоксициллин по-прежнему упоминается как препарат первой линии лечения, причём, показана необходимость его ассоциации с клавулановой кислотой (амоксиклав) [39; 67; 72; 78]. В некоторых исследованиях также показана высокая эффективность цефалоспоринов 3-4 поколения [24; 41; 59; 72; 77; 136]. Линкосамиды в настоящее время являются антибиотиками, которые представляет собой альтернативу, главным образом, при аллергии на бета-лактамные препарты (пенициллины, цефалоспорины) [62].
При выборе применяемого фармакологического лечения следует учитывать полимикробную природу одонтогенных инфекций, поэтому наиболее широко используются антибиотики широкого спектра действия. Многие хирурги-стоматологи в качестве резервных, рекомендуют макролидные антибиотики, терациклины или фторхинолоны, однако, и к ним встречаются случаи устойчивости микробиоты, что требует смены препарата или назначения комбинаций [17, 39, 40, 52, 62, 68, 69, 79, 137].
Фотодинамическая терапия (ФДТ) инфекционных заболеваний, вызванных бактериальными возбудителями, основана на процессах взаимодействия активных форм кислорода (АФК) и токсичных радикалов респираторного метаболизма с протективными и антистрессорными факторами бактерий, исходы которого могут быть различными в зависимости от интенсивности генерации АФК, активности антистрессорных протеинов, антиоксидантных ферментов бактерий и многих других факторов [25; 27; 66; 93; 141; 205]. По мнению О.О. Янушевича (2014) она вполне обоснованно может рассматриваться как альтернативный метод антимикробного (антисептического) воздействия [82]. Учитывая, что пародонтопатогенные бактерии Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola и Tannerella forsythia и некоторые другие отвечают за воспалительные осложнения при амбулаторных хирургических операциях, во время хирургического вмешательства необходимой процедурой является дезинфекция полости рта, которая может проводится как медикаментозными, так и немедикаментозными методам [4; 59; 60; 107; 182; 265]. Медикаментозная обработка предполагает использование различных химических растворов с высокой антимикробной активностью -антисептиков, например, хлоргексидина или антибиотиков широкого спектра для местного применения [42; 46; 58; 61; 62; 80; 182]. Одним из наиболее популярных в последнее время методов физической дезинфекции являются методики, основанные на фотодинамическом воздействии.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) или фотоактивированная дезинфекция - это технология, основанная на производстве свободных радикалов кислорода, способных влиять на мембраны микроорганизмов [160].
Техника ФДТ включает применение специального вещества фотосенсибилизатора, например, толуидинового синего, которое может быть активировано светом с соответствующей длиной волны, обеспечивающей фотоактивацию в виде химической реакции (фотохимическая реакция). Фотосенсибилизатор после его активации дает энергию, способную трансформировать окружающий кислород в свободные радикалы (синглетный кислород), а свободный радикал в свою очередь атакует микроорганизмы, находящиеся в зоне облучения [160; 99].
Фотодинамическая дезинфекция может использоваться в стоматологии для снижения бактериальной нагрузки при кариесе зубов, периодонтальных поражениях, перимплантитах, в корневых каналах, а также для профилактики раневой инфекции [27; 43; 70; 75; 76; 106; 268]. Фотодинамическая терапия (ФДТ) приобрела популярность в стоматологической практике при многообразных заболеваниях [85; 90; 91; 93; 198; 202; 292; 302; 303; 304].
С другой стороны, низкоинтенсивная лазерная терапия зависит от ее антиинфекционных, антиабляционных и биостимулирующих эффектов. Лазерный свет создает хорошо коллимированный, когерентный и монохроматический лазерный луч, который вызывает возбуждение и накопление электромагнитных полей [1, 92; 148]. Преимущества низкоинтенсивной лазерной терапии включают: отсутствие резистентности к антибиотикам, мгновенное подавление возбудителей и отсутствие системных нарушений и негативных эффектов на здоровую ткань периодонта [70; 75; 76; 102]. Поскольку лечение периимплантита может потребовать хирургического вмешательства, и не было установлено общепризнанных принципов лечения для лечения такого заболевания, которое остается проблемой для врача [125; 126], профилактика и лечение периимплантита приобретают все большее значение.
Так, например, существенным недостатком размещения имплантатов в альвеолярной кости при наличии периапикальных очагов является возможность инфицирования имплантата во время начального периода заживления из-за остатков инфекции [254]. Виды бактерий могут обитать в периапикальных поражённых полостях зубов, будучи инкапсулированными в полисахарид, который способствует его вирулентности, выживаемости и важности при смешанных инфекциях. Было показано, что, например, Tannerella forsythia сохраняются в бессимптомных перирадикулярных эндодонтических поражениях и могут выживать в костях в инкапсулированной форме после экстракции и впоследствии инфицировать имплантат [281] Lambrechts et al. объяснили, что ФДТ с использованием фотосенсибилизатора толуидинового синего и маломощного диодного лазерного излучения доказала свою безопасность. Было рассмотрено несколько вопросов безопасности, поскольку ФДТ не приводит к пагубному тепловому эффекту для соседних тканей, обработка ФДТ не вызывает сенсибилизации и гибели соседних человеческих клеток, таких как фибробласты и кератиноциты. Ни краситель, ни реакционноспособные виды кислорода, полученные из него, не являются токсичными для пациента, в то время как бактерии не способны отвечать возникновением устойчивых штаммов к фотоактивному агенту [206].
ФДТ эффективна против различных типов микроорганизмов для корневых каналов как (Enterococcus faecalis, Streptococcus intermedius, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia), карманы Perio и (Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus sanguinis, Bacteroides forsythus и Eikenella corrodens, Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, Lactobacillus casei и Actinomyces viscosus, в отношении некоторых вирусных и грибковых возбудителей [43; 206]
Существует два механизма воздействия, которые объясняют фатальность повреждения бактерий при ФДТ:
1. повреждение ДНК, несовместимые с продолжением жизнедеятельности.
2. повреждение цитоплазматической мембраны, инактивация мембранных транспортных систем и ферментов.
Разрывы как одноцепочечной, так и двухцепочечной ДНК, исчезновение плазмидной сверхскрученной фракции было обнаружено как у грамположительных, так и грамотрицательных видов после ФДТ. Есть некоторые свидетельства того, что фотосенсибилизатор, который может легче встраиваться в двойную ДНК, может легко нанести ущерб. Таким образом, возможна инактивация мембранных ферментов и рецепторов [307].
Согласно исследованиям с проведением клинико-лабораторной оценки эффективности ФДТ при лечении периимплантитов, использование данной методики эффективно уменьшает реактивный ответ вследствие окислительного стресса, что обеспечивает регрессию воспаления при периимплантате [199; 211; 228; 318; 200].
Динамика объективных клинических параметров течения воспаления у пациентов групп сравнения в разные сроки послеоперационного периода
В послеоперационном периоде осуществляли контроль жалоб пациентов и объективных общих и местных клинических признаков воспаления слизистой оболочки и мягких тканей рта: болевого синдрома, температурной реакции, отёка тканей, изменения цвета слизистой оболочки, характера отделяемого (экссудата), реакции региональных лимфатических узлов.
В основных группах (1А, 2А, 3А) использовали фотодинамическую дезинфекцию зоны оперативного вмешательства непосредственно перед выполнением хирургической манипуляции (периоперационно), повторно по её завершении (перед наложением швов), и двукратно - в послеоперационном периоде с интервалом в 2 дня (3-е сутки и 5-е сутки после операции). Как в основных, так и в контрольных группах (1Б, 2Б, 3Б) в послеоперационном периоде использовали традиционное промывание операционной зоны 0,2 % раствором хлоргексидина в те же сроки, что и фотодинамическую обработку.
Внутрикостная дентальная имплантация (группа 1)
В основной группе 1А у пациентов при проведении дентальной имплантации с применением фотодинамической обработки отмечали статистически достоверное уменьшение продолжительности выявления клинических признаков воспалительной реакции по сравнению с контрольной группой 1Б. В послеоперационном периоде в обеих группах болевой синдром, гиперемия вокруг послеоперационной раны и температурная реакция сохранялись в единичных случаях. Указанные симптомы не определялись на 5-е и 7-е сутки. Отёк мягких тканей, и отек слизистой оболочки вокруг имплантата, а также регионарный лимфаденит отмечали примерно у 2/3 пациентов на 3-и сутки с тенденцией к последующему уменьшению. Однако, на 5-е сутки эти симптомы в основной группе встречались статистически достоверно реже, чем в контрольной. На 7-е сутки все симптомы исчезали у абсолютного большинства пациентов, но отёк мягких тканей, и реакция регионарных лимфоузлов сохранялись у двух пациентов контрольной группы, что составило 6,7 % (табл. 2).
Клинический пример 1. Пациентка В…, 57 лет. Операция удаления зуба 4.7 с немедленной дентальной имплантацией с использованием имплантата Straumann. На этапе подготовки зоны операции на операционное поле наносили гель с фотосенсибилизатором на 60 секунд и далее проводили фотодинамическую обработку операционного поля аппаратом Fotosan в течение 40 секунд. Затем выполняли стандартный протокол щадящего удаления зуба 4.7 с немедленной установкой имплантата. В послеоперационном периоде пациентка предъявляла жалобы на боли в области установки имплантатов, которые сохранялись в течение 3-х суток. При осмотре на 3-и сутки отёк мягких тканей в зоне операции отсутствовал, но отмечали гиперемию и отёк слизистой оболочки в зоне расположения имплантатов и между ними. Температурная реакция организма, отделяемое (экссудат) в области наложения швов не определялись, имплантат стабилен. При осмотре на 5-е и 7-е сутки выявленные изменения отсутствовали.
Увеличения региональных лимфоузлов при повторном осмотре на 3-и и 5-е сутки не выявляли (рис. 9)..
Следовательно, после проведения дентальной имплантации с применением фотодинамической дезинфекции (основная группа 1А) не зарегистрировано развития осложнений воспалительного характера, в то время как в контрольной группе 1Б отмечено статистически достоверное более длительное течение воспалительного процесса по таким параметрам как выраженность и продолжительность периода проявления отёка мягких тканей и слизистой оболочки, у 2-х пациентов (6,7 %) определялось серозное отделяемое из операционной раны, которое прекратилось только после окончания курса антибиотикотерапии (флемоклав солютаб, 1000 мг 2 раза/сутки в течение 5 дней). Полученные результаты говорят в пользу большей эффективности фотодинамической обработки по сравнению с традиционным ведением послеоперационного периода. Удаление ретинированного, дистопированного третьего моляра (группа 2)
В таблице 3 представлены результаты оценки клинических параметров после удаления, ретинированного дистопированного третьего моляра. В раннем послеоперационном периоде (3-и сутки) примерно у 1/3 пациентов выявляли болевой синдром в области операционной раны, а также боль при глотании, ограничение открывания рта, отмечалась субфебрильная температура. У 2/3 пациентов выявляли отёк мягких тканей в области переходной складки, гиперемию слизистой оболочки в области операционной раны и регионарный лимфаденит почти у пациентов. Достоверных различий в этот период между группами сравнения не выявлено. На 5-е сутки выявлено достоверное снижение примерно на 10-15% частоты выявления гиперемии слизистой оболочки, отёка мягких тканей, выделения раневого экссудата, в том числе гнойного характера, ограничения открывании рта, увеличения регионарных лимфатических узлов и повышенной температуры тела в группе 2А по сравнению с контрольной 2Б. Данная тенденция прослеживалась и на 7-е сутки – в группе 2А указанные симптомы не выявлены, а в группе 2Б их отмечали у двух пациентов, что свидетельствует о затяжном течении воспалительной реакции в послеоперационном периоде.
Клинический пример 2. Пациентка К…, 38 лет. Операция удаления ретинированного зуба 3.8 с явлениями перикоронита. На этапе подготовки зоны операции на операционное поле наносили гель с фотосенсибилизатором на 60 секунд и далее проводили фотодинамическую обработку операционного поля аппаратом Fotosanв течение 40 секунд. Затем выполняли стандартный протокол удаления ретинированного, дистопированного третьего моляра. После удаления зуба 3.8 и гемостаза, перед наложением швов выполняли повторную фотодинамическую обработку. В послеоперационном периоде пациентка предъявляла жалобы на боли в области операции и болезненность при глотании, которые сохранялись в течение 5-и суток. При осмотре на 5-е сутки отмечали отёк мягких тканей, гиперемию и отёк слизистой оболочки в зоне операции с распространением на переходную складку, увеличение региональных лимфатических узлов.
Температурная реакция, отделяемое в области наложения швов, не определялись. При повторном осмотре на 7-е сутки выявленные изменения отсутствовали. Увеличения региональных лимфатических узлов при повторном осмотре на 7-е сутки также не выявляли (рис. 10).
Динамика количественных параметров антиоксидантной системы
Известно, что в патогенезе инфекционно-воспалительных осложнений хирургических вмешательств немаловажную роль играют нарушения баланса между развивающимся в процессе травмы механизмами оксидативного стресса и состоянием защитных антиоксидантных систем организма. Проведенные нами исследования антиоксидантной системы (АОС) крови подтвердили, что у пациентов вследствие операционного стресса наблюдается дисбаланс триггерных механизмов активности АОС, которое выражалось в росте показателя содержания SS-групп, снижении - SH-групп и снижении ТДК соответственно (p 0,01 по критерию Крускала-Уоллиса) по сравнению с показателями у практически здоровых доноров), что отражено в таблицах 8-10.
Считается, что смещение равновесия ТДК за счёт уменьшения SH-групп и повышения SS-групп являются одной из причин развития инфекционно-воспалительных осложнений.
При этом принципиальным вопросом являлась вероятность отрицательного сдвига в механизмах функционирования АОС за счёт мощного выброса синглетного кислорода и дополнительного оксидативного стресса в процессе фотодинамической дезинфекции в основных группах 1А, 2А, 3А по сравнению с контрольными группами 1Б, 2Б, 3Б.
В результате проведённых биохимических исследований установлено, что в группе 1 с дентальной имплантацией (непосредственно после операции) исходные показатели содержания SH-групп были снижены примерно на 25% по сравнению со здоровыми донорами крови, и также статистически достоверно (в 1,5 раза) был снижен ТДК, а показатели содержания SS–групп и МДА были повышены в 1,2 и 2,3 раза. Соответственно, АОЕ плазмы крови была понижена в 1,7 раза (табл. 8).
При этом оказалось, что в группе 1А, где проводили ФДТ, исходные параметры содержания SH-групп, SS–групп, МДА и АОЕ статистически достоверно отличались от группы 1Б, что подтверждало наличие более выраженного оксидативного стресса.
В дальнейшем (на 3-и и 5-е сутки) отмечали быстрое восстановление показателей АОС, причём в ряде случаев на фоне ФДТ, они быстрее достигали нормы, чем в группе 1Б.
Следовательно, проведенное нами исследование показало, что у пациентов, в результате операции внутрикостной дентальной имплантации, происходит уменьшение активности АОС плазмы крови, которое проявляется в снижении содержания SH-групп, повышении содержания SS-групп и уменьшении ТДК, который отражает буферную емкость АОС. Параллельно в периоперационном периоде наблюдается увеличение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). В результате во время оперативного вмешательства несколько увеличивается, а затем быстро снижается до нормальных значений концентрация малонового диальдегида (МДА), что подтверждает повышение интенсивности ПОЛ по сравнению с группой контроля. Статистически достоверной разницы содержания МДА в группах 1А и 1Б не выявлено. Динамика показателей с их довольно быстрой нормализацией свидетельствует, что негативного влияния ФДТ на состояние АОС не выявлено ни по одному из исследованных параметров.
В группе 2 с удалением 3-го моляра в результате проведённых биохимических исследований установлено, что (непосредственно после операции) исходные показатели содержания SH- групп были примерно в 2 раза снижены по сравнению со здоровыми донорами крови, и также статистически достоверно был снижен ТДК, а показатели содержания SS– групп и МДА были резко повышены. Соответственно АОЕ плазмы крови была понижена примерно в 2 раза (табл. 9).
При этом оказалось, что в группе 2А, где проводили ФДТ, исходные параметры содержания SH-групп, SS–групп, МДА и АОЕ статистически достоверно отличались от группы 2Б, что подтверждало наличие более выраженного оксидативного стресса. В дальнейшем (на 5-е сутки) отмечали восстановление показателей функционирования АОС, причём в ряде случаев, как это ни пародоксально, в группе 2А, то есть на фоне ФДТ, они быстрее достигали нормы, чем в группе 2Б без ФДТ или были ближе к значениям нормы.
В результате проведённых биохимических исследований установлено, что в группе 3 с цистэктомией (непосредственно после операции) исходные показатели содержания SH-групп были примерно в 1,7-1,4 раза снижены по сравнению со здоровыми донорами крови, и также статистически достоверно был снижен ТДК в 2,7-2,1 раза, а показатели содержания SS–групп и МДА были резко повышены. Соответственно АОЕ плазмы крови была понижена примерно в 2,3-1,8 раза в группах 3А и 3Б соответственно (табл. 10).
При этом оказалось, что в группе 3А, где проводили ФДТ, исходные параметры содержания SH-групп, SS–групп, МДА и АОЕ статистически достоверно отличались от группы 3Б, что подтверждало наличие более выраженного оксидативного стресса, признаки которого сохранялись на 3-и сутки. Однако, в дальнейшем (на 5-е сутки) отмечали восстановление показателей АОС, лишь по некоторым параметрам (содержания SS–групп и ТДК) отмечали статистически достоверные различия с группой без ФДТ, но в целом были близки к показателям нормы.
Таким образом, нельзя исключить значение выявленных изменений АОС и ПОЛ в развитии осложнений воспалительного характера у данного контингента пациентов.
Полученные результаты1,2 позволяют заключить, что определение тиолдисульфидного коэффициента и МДА может быть рекомендовано для оценки функционирования антиоксидантной системы после проведения хирургических операций челюстно-лицевой области.