Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клиника, диагностика и лечение патологии височно-нижнечелюстного сустава при нарушениях окклюзии (обзор литературы) 11
1.1. Особенности клинических проявлений патологии височно-нижнечелюстного сустава при нарушениях окклюзии 11
1.2. Анатомо-топографические особенности височно нижнечелюстного сустава, обуславливающие развитие его патологии при нарушениях окклюзии 16
1.3. Методы обследования зубочелюстной системы при нарушениях окклюзии и патологии височно-нижнечелюстного сустава 20
1.4. Методы лечения нарушений окклюзии и патологии височно-нижнечелюстного сустава 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Характеристика обследованных пациентов 29
2.2. Методы исследования 32
ГЛАВА 3. Результаты функционального анализа челюстно-лицевой области пациентов исследуемых групп 47
3.1. Результаты исследования пациентов группы сравнения 48
3.2. Результаты исследования пациентов первой группы 55
3.3. Результаты исследования пациентов второй группы 63
3.4. Результаты исследования пациентов третьей группы 71
ГЛАВА 4. Результаты ортопедического лечения пациентов исследуемых групп 79
4.1. Результаты лечения пациентов группы сравнения 82
4.1. Результаты лечения пациентов первой группы 87
4.1. Результаты лечения пациентов второй группы 95
4.1. Результаты лечения пациентов третьей группы 103
Обсуждение полученных результатов и заключение 111
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Библиографический список использованной
Литературы .
- Анатомо-топографические особенности височно нижнечелюстного сустава, обуславливающие развитие его патологии при нарушениях окклюзии
- Методы исследования
- Результаты исследования пациентов второй группы
- Результаты лечения пациентов второй группы
Введение к работе
Актуальность темы
Одной из наиболее распространенных патологий, встречающихся в клинике ортопедической стоматологии, являются дефекты зубных рядов, которые при отсутствии своевременного лечения осложняются вторичными деформациями, смещением нижней челюсти, изменением топографии элементов височно-нижнечелюстного сустава и функции жевательных мышц (Потапов В.П. и соавт., 2011; Брагин Е.А. и соавт., 2014).
Смещение нижней челюсти кзади у пациентов с дефектами зубных рядов способствует формированию дистальной окклюзии. Дистальная окклюзия во многом осложняет течение основного заболевания и приводит к выраженным нарушениям эстетики лица, морфологии и функции челюстно-лицевой области (Жулев Е.Н. и соавт., 2014).
Наиболее выраженные изменения в челюстно-лицевой области у пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, определяются со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (Лепилин А.В. и соавт., 2009; Тлустенко В.П. и соавт., 2013; Вакушина Е.А. и соавт., 2014; Долгалев А.А. и соавт., 2014).
В настоящее время методам диагностики и лечения окклюзионных нарушений в сочетании с патологией височно-нижнечелюстного сустава уделяется значительное внимание (Дмитриенко С.В. и соавт., 2009; Иорданишвили А.К. и соавт., 2011; Шемонаев В.И. и соавт., 2014; Шатров И.М., Жолудев С.Е., 2015; Keos B. et al., 2010; Kerstein R.B., 2011).
В литературе хорошо освещены вопросы, касающиеся особенностей строения височно-нижнечелюстного сустава при интактных зубных рядах и нарушениях окклюзии, сопровождающихся дистальным сдвигом нижней челюсти. При этом детально описаны изменения морфологических и функциональных параметров челюстно-лицевой области, характерные для данной патологии (Гаврюшова Л.В., 2011; Коннов В.В. и соавт., 2013).
4 Вместе с тем не все проблемы сегодня решены в полной мере. Так, в
литературе отсутствуют четкие данные о вариантах топографических
взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава в
зависимости от симметричного и ассиметричного положения головок нижней челюсти справа и слева в сагиттальной плоскости у пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией. Требуют уточнения сведения о степени смещения головок нижней челюсти кзади в зависимости от варианта топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с данной патологией. При этом важным представляется вопрос, касающийся определения оптимальной величины и направления перемещения головок нижней челюсти кпереди в зависимости от симметричности их положения справа и слева у пациентов с рассматриваемой патологией. Имеющиеся нерешенные вопросы по данной проблеме стоматологии и вызвали необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования – повышение эффективности ортопедического лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, в зависимости от варианта топографии элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования
-
Выявить варианты топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от симметричного и ассиметричного положения головок нижней челюсти справа и слева в сагиттальной плоскости по данным зонограмм у взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией.
-
Уточнить степень смещения головок нижней челюсти кзади, характерную для каждого из выявленных вариантов топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава, у взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, по данным зонограмм.
3. Определить величину возможного перемещения головки нижней
челюсти кпереди при каждом варианте топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, по данным зонограмм.
4. Провести сравнительный анализ эффективности ортопедического
лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных
дистальной окклюзией, в зависимости от варианта топографических
взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Научная новизна
Впервые у взрослых пациентов с дефектами зубных рядов,
осложненных дистальной окклюзией, по данным зонограмм
систематизированы варианты топографических взаимоотношений элементов
височно-нижнечелюстного сустава, в зависимости от симметричности или
асимметричности смещения головок нижней челюсти в нижнечелюстных
ямках кзади в сагиттальной плоскости. На основании измерений зонограмм
височно-нижнечелюстного сустава впервые выделены три варианта его
топографических взаимоотношений у взрослых пациентов с дефектами
зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией. Дана характеристика
вариантов топографических взаимоотношений элементов височно-
нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, в зависимости от степени смещения головок нижней челюсти кзади по данным зонограмм. Определена оптимальная величина перемещения головок нижней челюсти кпереди в зависимости от варианта топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава и степени смещения головок нижней челюсти кзади у взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, по данным зонограмм.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности
ортопедического лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов,
6 осложненных дистальной окклюзией, в зависимости от выделенных
вариантов топографических взаимоотношений элементов височно-
нижнечелюстного сустава. Модифицирована методика анализа зонограмм височно-нижнечелюстного сустава, позволяющая определять вариант топографических взаимоотношений его элементов (удостоверение на рационализаторское предложение № 2968 от 2015 г.).
В качестве временного лечебного аппарата предложена каппа (удостоверение на рационализаторское предложение № 2938 от 2014 г.). Для определения локализации и выраженности болевых симптомов предложены способы оценки функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц (удостоверения на рационализаторские предложения № 2958 от 2015 г. и № 2953 от 2014 г.).
Теоретическая и практическая значимость работы
Варианты топографических взаимоотношений элементов височно-
нижнечелюстного сустава, выделенные по данным зонограмм, позволяют
планировать ортопедическое лечение взрослых пациентов с дефектами
зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, с учетом
симметричности или асимметричности положения головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках и степени их смещения кзади.
Выявленная величина перемещения головок нижней челюсти кпереди в зависимости от степени их смещения кзади и варианта топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава позволяет спланировать перемещение нижней челюсти кпереди у взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией.
Модифицированная методика анализа зонограмм позволяет установить
вариант топографических взаимоотношений элементов височно-
нижнечелюстного сустава и определить степень смещения головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках кзади. Вместе с тем данная методика позволяет планировать величину и направление перемещения головок нижней челюсти кпереди на этапах ортопедического лечения.
Предложенные способы оценки функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц позволяют выявить локализацию и выраженность болевых симптомов при мышечно-суставной дисфункции, провести оценку выраженности изменений в баллах и определить их степень.
Каппа, предложенная для восстановления окклюзионных
взаимоотношений, способствует адаптации жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава к новым условиям функционирования.
Используемые в работе методы исследования позволяют провести функциональный анализ челюстно-лицевой области у пациентов с нарушениями окклюзии в сочетании с мышечно-суставной дисфункцией и оценить эффективность ортопедического лечения данной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, в зависимости от симметричного и ассиметричного положения головок нижней челюсти справа и слева в сагиттальной плоскости по данным зонограмм выделяют три варианта топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава.
-
Вариант топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, обусловливает выраженность симптомов мышечно-суставной дисфункции.
-
Ортопедическое лечение взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, приводит к симметричному положению головок нижней челюсти в сагиттальной плоскости справа и слева и способствует восстановлению функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии и пропедевтики стоматологических
8 заболеваний ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»
Минздрава России. Методы исследования внедрены в диагностическую и
лечебную практику отделения ортопедической стоматологии ГУЗ
«Саратовская стоматологическая поликлиника № 8» (г. Саратов),
стоматологического отделения № 1 Консультативной стоматологической
поликлиники Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ
(г. Саратов), стоматологических клиник «Улыбка» (г. Саратов) и «Кедр»
(г. Саратов).
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования доложены и
обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции
«Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2012); IV
Всероссийской неделе науки с международным участием (Саратов, 2015); V
Международной научно-практической конференции «Современные
тенденции развития науки и технологий» (Белгород, 2015); Международной научно-практической конференции «Образование и наука: современное состояние и перспективы развития» (Тамбов, 2015); V Всероссийском конгрессе зубных техников (Ханты-Мансийск, 2015); заседании проблемной комиссии по стоматологии, офтальмологии и оториноларингологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (протокол № 5 от 26.11.2015 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, три из них – в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, издана монография, получены четыре удостоверения на рационализаторские предложения.
Личный вклад автора
Автором лично проведены обзор современной отечественной и иностранной литературы по теме диссертационного исследования, обследование и ортопедическое лечение пациентов, статистическая
9
обработка и интерпретация результатов исследования. Автором
самостоятельно оформлена текстовая и иллюстративная часть
диссертационной работы.
Структура и объем работы
Анатомо-топографические особенности височно нижнечелюстного сустава, обуславливающие развитие его патологии при нарушениях окклюзии
Окклюзионные нарушения, в том числе и дефекты зубных рядов, способствуют развитию морфологических и функциональных изменений в челюстно-лицевой области (Козлов Д.Л., Вязьмин А.Я., 2007; Маланьин И.В., 2007; Морозкин Н.Д., Колонских Д.М., 2008; Миленин А.С., Тверье В.М., 2012; Тимошенко А.Г., Брагин Е.А., 2013; Itoh K.I., 2000; Reinhardt R. et al., 2006; Huang GJ. et al., 2008).
Отсутствие своевременного лечения дефектов зубных рядов приводит к формированию вторичных деформаций, которые в свою очередь вызывают более выраженные нарушения жевательного аппарата и влияют на общее состояние организма, способствуя развитию нарушений полноценного функционирования его органов и систем (Исхаков И.Р., Маннанова Ф.Ф., 2012; Huguenin L. K., 2004; Antonini A. et al., 2005; Aya S. et al., 2006).
Помимо этого, любые нарушения зубочелюстной системы, влекущие за собой изменение эстетического оптимума, затрудняют и социальную адаптацию человека (Kino K. et al., 2005; Carlson CR., 2008; Sonnesen L., Svensson P., 2008).
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений дефектов зубных рядов является дистальная окклюзия, которая способствует развитию морфологических и функциональных нарушений в челюстно-лицевой области (Коннов В.В., 2011; Листопадов М.А. и соавт., 2011; Жулев Е.Н., Павлова Е.П., 2013; Машков А.В. и соавт., 2013; Baslcan S., 2006; Decker J.D., 2006; Katzberg R.W. et al., 2006; Badel T. et al., 2008; Ault J., 2009).
По мнению Е.Н. Онопы и соавт. (2002, 2005) патология височно нижнечелюстного сустава, обусловленная окклюзионными нарушениями, в том числе и дефектами зубных рядов, сопровождается нарушениями жевательных мышц. Изменения в жевательных мышцах подтверждается уменьшением амплитуды биопотенциалов мышц при проведении электромиографии. Особенно выражены данные изменения при уменьшении высоты нижнего отдела лица.
По данным Аль-Харази Гамдана (2003), Л.В. Борисовой и соавт. (2003), M. Legovic et al. (2003) зубочелюстные аномалии и деформации челюстно-лицевой области у взрослых встречаются в 33,7-61,9% наблюдений. Дистальная окклюзия является довольно распространенной формой патологии и встречается у 13-27% обследованных пациентов (Olsson M., Lindqvist B., 2002; Ronchin M., 2006).
Вопросам изучения особенностей клинической картины, этиологии, патогенеза, разработки методов диагностики и лечения окклюзионных нарушений, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, нарушений жевательных мышц уделяется значительное внимание (Коротких Н.Г. и соавт., 2011; Сидоренко А.Н., 2012; Magnusson T. et al., 2005; Herb K., 2006; Marklund S., 2007).
Самым распространенным заболеванием височно-нижнечелюстного сустава можно считать мышечно-суставную дисфункцию. Симптомы мышечно-суставной дисфункции встречаются у 40-85% обследованных лиц (Левен И.И., 2004; Лебеденко И. Ю. и соавт., 2008; Ozcelik, T.B., Pektas Z.O., 2008). Мышечно-суставная дисфункция проявляется различными нарушениями со стороны различных звеньев жевательного аппарата, что обуславливает особенность патологической симптоматики данного заболевания (Золотарева Ю.Б., 2003; Левен И.И., Петров Е.А., 2004; Трезубов В.Н. и соавт., 2004; Бугровецкая О.Г. и соавт., 2006; De Leeuw R., 2008; Manfredini D. et al., 2011). Ю.Л. Писаревский и соавт. (2003), определяя особенности клинических проявлений мышечно-суставной дисфункции, отмечали наличие болевого синдрома в 69,6% случаев. Болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, как правило, сопровождается морфологическими изменениями его структурных элементов. При этом в костной ткани головки нижней челюсти отмечается снижение относительной оптической плотности, а в суставном бугорке – повышение, что указывает на кальцификацию волокнистого хряща, располагающегося в области данных отделов (Бессчастный Д.С. и соавт., 2007; Сидоренко А.Н., Чемидронов С.Н., 2012).
В височно-нижнечелюстном суставе, при наличии патологии, возникают хруст, щелчки и другие патологические звуки при движениях нижней челюсти. Некоторые пациенты в полости рта отмечают чувство жжения. Может возникать ощущение покалывания или пощипывания в языке с болевыми проявлениями, металлический привкус во рту (Kevilj R. et al., 2007; Gronqvist J., 2008).
Со стороны уха может отмечаться снижение слуха. Так пациенты с патологией височно-нижнечелюстного сустава в 16,6% наблюдений предъявляли жалобы на снижение слуха. При этом одни отмечали чувство заложенности в ушах, другие шум в ушах. Вместе с тем отмечалось и наличие обоих симптомов одновременно. При объективном исследовании данной группы пациентов нарушения слуха были выявлены у 66,7% обследованных (Трезубов В.Н. и соавт., 2005; Cox K.W., 2008).
Страдает и общее состояние больного. Пациенты отмечают головную боль, чувство прилива крови или пересыпания песка при наклоне головы, головокружение, слабость, раздражительность (Гринин В.М., Акаев И.Р., 2005; Sonnesen L., Svensson P., 2008).
В связи с обширной патологической симптоматикой заболеваний височно-нижнечелюстного сустава не всегда удается установить суставной или мышечный механизм их развития. Это связано с тем, что у пациентов, у которых вначале нарушения возникли в височно-нижнечелюстном суставе, сразу в процесс вовлеклись и жевательные мышцы. Вместе с тем у пациентов, у которых вначале нарушения возникли в жевательных мышцах, сразу отмечаются и патологические изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (Stegenga В., 2001).
Нарушение координированной деятельности жевательных мышц, принимающих участие в артикуляции нижней челюсти, является основным фактором, приводящим к формированию патологии височно нижнечелюстного сустава при нарушениях окклюзии (Лепилин А.В., 2010; Martinez-Gomis J. et al., 2009).
Асинхронные сокращения жевательных мышц приводят к изменению положения головки нижней челюсти и суставного диска. При этом головка нижней челюсти может смещаться в различных направлениях в нижнечелюстной ямке височной кости. В результате отмечается нарушение взаимоотношений морфологических структур височно-нижнечелюстного сустава, что приводит к развитию его патологии и возникновению симптомов мышечно-суставной дисфункции (Петросов Ю.А., Ермошенко Р.Б., 2007; Лепилин А.В., 2010; Okeson J.P., 2003).
Методы исследования
Ограничение движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости при латеротрузии было установлено у 56,7% пациентов. У 33,3% пациентов боковые движений нижней челюсти вправо и влево были ограничены до 5-9 мм. У 23,4% пациентов боковые движений нижней челюсти составили менее 5 мм. Боковые движения нижней челюсти при латеротрузии у 43,3% пациентов соответствовали параметрам нормы и составляли 10-11 мм.
Величина переднего (протрузионного) движения нижней челюсти была ограничена у 26,7% пациентов. Амплитуда переднего движения нижней челюсти была уменьшена до 3-5 мм у 23,3% пациентов. У 3,4% пациентов она составила менее 3 мм. Переднее движение нижней челюсти соответствовало параметрам нормы у 73,3% пациентов и составляло 5-7 мм.
Симметричность движений нижней челюсти относительно средней линии при открывании рта была нарушена у 80% пациентов. При этом у 46,7% пациентов нижняя челюсть смещалась в сторону в начале открывания рта и возвращалась к средней линии в середине движения, т.е. отмечалась девиация. У 33,3% нижняя челюсть смещалась в сторону в конце открывания рта более чем на 2 мм, т.е. определялась дефлекция. У 20% пациентов были отмечены равномерные и плавные движения нижней челюсти при открывании рта, без смещений относительно средней линии.
Болевая симптоматика при обследовании височно-нижнечелюстного сустава встречались у 40% пациентов. Болезненная симптоматика при движении нижней челюсти в одной плоскости выявлялась у 26,7% пациентов. У 13,3% пациентов болезненная симптоматика определялась при движении нижней челюсти в двух или трех плоскостях. У 60% пациентов симптомы болевой реакции в области височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти в различных плоскостях не определялась.
Болезненность в области жевательных мышц при движениях нижней челюсти была зафиксирована у 30% пациентов. У 20% пациентов болезненная реакция выявлялась при движении нижней челюсти в одной плоскости, а у 10% пациентов в двух или трех плоскостях. У 70% пациентов болевая симптоматика со стороны жевательных мышц при движениях нижней челюсти в трех плоскостях не выявлялась. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава позволила выявить наличие болевых симптомов у 33,3% пациентов. При этом у 23,3% пациентов определялись болевые симптомы незначительной выраженности, а у 10% пациентов отмечались выраженные болевые ощущения. Болевые ощущения определялись, как при пальпации со стороны кожных покровов, так и со стороны наружного слухового прохода. У 66,7% пациентов пальпация височно-нижнечелюстного сустава была безболезненна.
Пальпация жевательных мышц позволила выявить наличие и локализацию болевых точек у 26,7% пациентов. При этом у 16,7% пациентов определялась болезненная пальпация от одной до трех жевательных мышц, а у 10% пациентов выявлялась болезненная пальпация четырех и более жевательных мышц. У пациентов с болевой реакцией жевательных мышц наиболее часто определялась болезненность при пальпации наружных крыловидных или собственно жевательных мышц, реже височных. Кроме того, для данных пациентов было характерно наличие симптомов асимметрии активности мышц при сжатии зубных рядов в положении привычной окклюзии. У 73,3% пациентов пальпация жевательных мышц не выявила признаков болезненности.
Исследование суставного шума способствовало его выявлению у 76,7% пациентов. Суставной шум определяли при аускультации стетоскопом во время движений нижней челюсти, располагая его в проекции височно-нижнечелюстного сустава. Определение суставного шума, по средствам аускультации, позволило выявить хруст, трение, щелчки и другие звуки у 53,4% пациентов. При пальпации височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти звуковые эффекты были отмечены у 23,3% пациентов. У данных пациентов суставной шум, определяемый при пальпации, отмечался и при аускультации стетоскопом. У 23,3% пациентов при аускультации отмечались равномерные и мягкие звуки, а при пальпации шумы со стороны височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти не определялись. Симптомы болевой реакции со стороны височно-нижнечелюстного сустава были выявлены у 40% пациентов. Легкая степень болевой реакции встречалась у 20%, средняя у 16,7% и тяжелая у 3,3% пациентов. У 60% пациентов симптомов болевой реакции не обнаружено.
Симптомы болевой реакции жевательных мышц встречалась у 33,3% пациентов. При этом легкая степень болевой реакции была отмечена у 16,7%, средняя у 13,3% и тяжелая у 3,3% пациентов. У 66,7% пациентов симптомов болевой реакции не было выявлено.
Результаты исследования пациентов второй группы
Ограничение величины максимального открывания рта в вертикальной плоскости было выявлено у 64,3% пациентов. У 35,7% пациентов вертикальные движения нижней челюсти составляли 25-37 мм. У 28,6% пациентов вертикальные движения нижней челюсти не превышали 25 мм. У 35,7% пациентов движения нижней челюсти при открывании рта составляли от 38 до 56 мм, что соответствовало нормальным значениям данного показателя. Боковые движения нижней челюсти были ограничены у 50% пациентов. У 28,6% пациентов боковые движения нижней челюсти составили 5-9 мм. У 21,4% пациентов движения нижней челюсти вправо и влево не превышали 5 мм. У 50% пациентов боковые движения нижней челюсти составляли от 10 до 11 мм и соответствовали параметрам нормы.
Переднее движение нижней челюсти также было ограничено у 50% пациентов. У 35,7% пациентов переднее движение нижней челюсти составляло 3-5 мм. У 14,3% пациентов оно не превышало 3 мм. У 50% пациентов переднее движение нижней челюсти составляло 5-7 мм и соответствовало нормальным значениям.
Симметричность движений нижней челюсти по отношению к средней линии была нарушена у 75% пациентов. При этом у 28,6% пациентов отмечалась девиация, сопровождающаяся смещением нижней челюсти в сторону при открывании рта и возвращением ее к средней линии при продолжении движения. У 46,4% определялась дефлекция со стойким смещением нижней челюсти в сторону в конце открывания рта более чем на 2 мм. У 25% пациентов при открывании рта определялись плавные движения нижней челюсти по средней линии без признаков, характерных для девиации и дефлекции.
Болезненность в височно-нижнечелюстном суставе при артикуляции нижней челюсти определялась у 32,1% пациентов. При этом у 17,8% пациентов симптомы, сопровождающиеся болевыми ощущениями, отмечались при одном движении нижней челюсти, а у 14,3% пациентов при двух и более движениях. Симптомы болезненности в височно-нижнечелюстном суставе при различных движениях нижней челюсти не выявлялись у 67,9% пациентов. У 28,6% пациентов движения нижней челюсти сопровождались болезненностью в области жевательных мышц. У 21,4% пациентов болезненная реакция выявлялась при одном движении нижней челюсти. У 7,2% пациентов болезненная реакция выявлялась при двух и более движениях. У 71,4% пациентов при различных движениях нижней челюсти болевая симптоматика со стороны жевательных мышц не определялась. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава позволила диагностировать наличие симптомов болезненности у 28,6% пациентов. При этом у 17,9% пациентов болевые симптомы имели незначительную выраженность, а у 10,7% пациентов определялась выраженная болевая симптоматика в области височно-нижнечелюстного сустава. У 71,4% пациентов латеральная и дистальная пальпация височно-нижнечелюстного сустава не выявили признаков болезненности.
При пальпации жевательных мышц болевые симптомы различной выраженности были выявлены у 25% пациентов. При этом у 10,7% пациентов определялась болезненная симптоматика со стороны от одной до трех мышц, а у 14,3% от четырех и более мышц. Наиболее часто определялась болезненность при пальпации наружных крыловидных или собственно жевательных мышц. Реже выявлялась болевая симптоматика в области височных мышц. Вместе с тем определялась и асимметрия активности мышц при сжатии зубных рядов в положении привычной окклюзии. Пальпация жевательных мышц была безболезненна у 75% пациентов.
Суставной шум со стороны височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти выявлялся у 82,1% пациентов. При аускультации отмечали различные звуки: хруст, трение, щелканье и др. Данные симптомы были выявлены у 32,1% пациентов. Во время пальпации височно нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти звуковые шумы были выявлены у 50% пациентов. Аускультация стетоскопом также подтвердила наличие суставного шума у данных пациентов. У 17,9% пациентов определялись равномерные звуки, без признаков патологического суставного шума.
Болевые симптомы в области височно-нижнечелюстного сустава были выявлены у 42,9% пациентов. Легкая степень болевой симптоматики отмечалась у 25% пациентов, средняя степень – у 14,3% и тяжелая степень – у 3,6% пациентов. У 57,1% пациентов симптомов болевой реакции височно-нижнечелюстного сустава не было выявлено.
Симптомы болевой реакции жевательных мышц встречалась у 35,7% пациентов. При этом легкая степень болевой симптоматики встречалась у 17,9% пациентов, средняя степень – у 10,7% и тяжелая степень – у 7,1% пациентов. У 66,7% пациентов симптомов болевой реакции жевательных мышц не обнаружено.
Результаты лечения пациентов второй группы
Клинические и специальные методы исследований позволили провести функциональный анализ челюстно-лицевой области пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией.
Разделение пациентов на группы было проведено на основании данных зонограмм, полученных при рентгенологическом исследовании височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией. Пациенты были распределены на группы в зависимости от варианта топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава. Распределение на варианты основывалось на симметричности или асимметричности положения головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках височной кости справа и слева.
В результате исследования было выделено три варианта топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией: а) первый вариант – двустороннее симметричное смещение головок нижней челюсти кзади в сагиттальной плоскости справа и слева, б) второй вариант – двустороннее асимметричное смещение головок нижней челюсти кзади в сагиттальной плоскости справа и слева, в) третий вариант – одностороннее асимметричное смещение головки нижней челюсти кзади в сагиттальной плоскости справа или слева.
В зависимости от варианта топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава пациенты были распределены на три группы. В первую группу вошли пациенты с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, с первым вариантом топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава, во вторую группу – со вторым вариантом и в третью группу с – третьим вариантом. У пациентов группы сравнения, с дефектами зубных рядов и без смещения нижней челюсти, в связи с отсутствием показаний, рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава не проводили. Клиническое обследование позволило выявить симптомы мышечно-суставной дисфункции у 61,7% пациентов группы сравнения. При этом легкая степень мышечно-суставной дисфункции выявлялась у 35,7% пациентов, средняя степень – у 17,9% пациентов и тяжелая степень – у 7,1% пациентов. У 39,3% пациентов симптомы мышечно-суставной дисфункции не определялись.
Анализ окклюзии показал, что у пациентов группы сравнения в 75% наблюдений выявлялись преждевременные окклюзионные контакты зубов, что сопровождалось нарушением «групповой направляющей функции», а в половине наблюдений выявлялось и отсутствие «клыковой направляющей функции» на латеротрузионной стороне. При этом индекс окклюзограммы составил 52,32 ± 2,08 усл. ед.
Регистрация движений нижней челюсти при помощи функциографа позволила выявить изменения величины и формы «готического угла» и «готической дуги» у пациентов группы сравнения с мышечно-суставной дисфункцией. Величина «готического угла» была равна 92,89 ± 2,330.
Клинические методы обследования пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, позволили выявить наиболее характерные нарушения в челюстно-лицевой области: ограничение вертикальных и боковых движений нижней челюсти, нарушение плавности и симметричности движений нижней челюсти при открывании рта, выявление суставного шума. Реже отмечались болевые ощущения в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах, ограничение переднего движения нижней челюсти. Данные изменения, характерные для мышечно-суставной дисфункции, описаны в работах многих специалистов (Богатырьков Д.В. и соавт., 2003; Дмитриенко С.В., 2006; Лисова Т.В. и соавт., 2006; Музурова Л.В., 2006; Лепилин А.В. и соавт., 2011).
Клиническое обследование позволило установить, что симптомы мышечно-суставной дисфункции встречались у пациентов первой группы в 93,4% наблюдений, а у пациентов второй и третьей групп – в 100 % наблюдений. Распространенность мышечно-суставной дисфункции у пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, была выше, чем у пациентов группы сравнения на 31,7% в первой, 38,3% во второй и 38,3% в третьей группах. Вместе с тем, у пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, определялось большее количество наблюдений с симптомами средней и тяжелой степени мышечно-суставной дисфункции, чем у пациентов группы сравнения. При этом средняя степень дисфункции выявлялась чаще в первой группе на 8,8%, во второй – на 14,2% и в третьей – на 25,4%. Тяжелая степень дисфункции определялась чаще в первой группе на 9,6%, во второй – на 21,5% и в третьей – на 32,9%.
Анализ окклюзии у пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией, позволил выявить нарушения «групповой направляющей функции» и «клыковой направляющей функции» на латеротрузионной стороне, а также преждевременные окклюзионные контакты зубов во всех наблюдениях.
Нарушения окклюзионных взаимоотношений подтверждались и при определении индекса окклюзограммы, который у пациентов первой группы составил 45,90 ± 1,94 усл. ед. (различие с показателем группы сравнения статистически значимо (p 0,05)). У пациентов второй группы индекс окклюзограммы был равен 41,21 ± 1,99 усл. ед. (различие с показателем группы сравнения статистически значимо (p 0,001)). У пациентов третьей группы индекс окклюзограммы составил 38,27 ± 1,85 усл. ед. (различие с показателем группы сравнения статистически значимо (p 0,001)). Следовательно, дистальная окклюзия способствует более выраженным окклюзионным нарушениям, определяемым при дефектах зубных рядов.
Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти при помощи функциографа позволила выявить нарушения функции височно нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и окклюзии у пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных дистальной окклюзией. При этом были выявлены изменения величины и формы «готического угла», а также формы «готической дуги».
Величина «готического угла» составляла в первой группе 86,87 ± 2,740, во второй группе – 80,57 ± 3,020 (различие с показателем группы сравнения статистически значимо (p 0,01)) и в третьей группе –75,30 ± 2,080 (различие с показателем группы сравнения статистически значимо (p 0,001)). Следовательно, второй и третий варианты топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава, для которых характерно асимметричное положение головок нижней челюсти, приводят к более выраженным нарушениям функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.