Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1.Современные представления о зубочелюстных аномалиях и путях их коррекции 14
1.2.Морфологическая и функциональная характеристика нарушений зубочелюстной системы при наличии зубочелюстных аномалий 17
1.3. Современные методы, ускоряющие ортодонтическое лечение 19
1.4.Сосудистые изменения при пародонтите и реакция тканей пародонта на ортодонтическое лечение 33
1.5.Патофизиологические аспекты применения вакуум-градиентной терапии в разных областях медицины 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы 42
2.1. Объекты исследования 43
2.2. Методы исследования
2.2.1. Экспериментальные методы исследования 45
2.2.2. Клинические методы исследования 50
2.2.3. Антропометрические методы изучения моделей челюстей .53
2.2.4. Фото- и рентгенологические методы исследования 55
2.2.5. Клинические методы исследования пародонта 58
2.2.6. Лабораторные методы исследования 60
2.2.7. Функциональные методы исследования 62
2.3. Методы лечения 67
2.3.1. Аппаратурное ортодонтическое лечение 67
2.3.2. Методика вакуум-градиентной терапии 68
2.4. Статистическая обработка результатов исследования - 3
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. результаты экспериментальных исследований 76
3.1. Моделирование модели зубного ряда с искусственным периодонтом 76
3.2. Исследование перемещений моляров методом спекл-фотометрии при воздействии раскрывающей NiTi пружины 78
ГЛАВА 4. Результаты клинических и дополнительных методов исследования пациентов до и после лечения 84
4.1. Особенности морфологических нарушений зубных рядов и лицевого
отдела черепа у пациентов с зубочелюстными аномалиями 84
4.1.1. Виды зубочелюстных аномалий в группах пациентов 84
4.1.2. Анализ фотометрических и клинических нарушений 87
4.1.3. Анализ антропометрических данных контрольно-диагностических моделей 88
4.1.4. Анализ данных изучения телерентгенограмм головы
4.2. Клинические примеры пациентов 1 и 2 групп 93
4.3. Сравнительная характеристика результатов клинических и лабораторныхметодов исследования тканей пародонта в процессе коррекции зубочелюстных аномалий у пациентов групп сравнения
4.3.1. Уровень гигиены полости рта 102
4.3.2. Изменение индекса РМА Парма в процессе лечения 103
4.3.3. Индекс кровоточивости 104
4.3.4. Скорость образования зубного налета у пациентов при лечении ортодонтической аппаратурой в сравниваемых группах 105
4.3.5. Определение активности лизоцима 106
4.3.6. Концентрация секреторного иммуноглобулина sIg А в ротовой жидкости у пациентов с зубочелюстными аномалиями в процессе лечения 107
- 4 4.3.7. Концентрация цитокинов в десневой жидкости у пациентов сравниваемых групп с зубочелюстными аномалиями в процессе лечения 108
4.4. Функциональные исследования микрогемоциркуляции и микролимфоциркуляции 109
4.4.1. Состояние микрогемоциркуляции и микролимфоциркуляции в области перемещаемых зубов у пациентов групп 1 и 3 до лечения 109
4.4.2. Результаты исследования микроциркуляции десны методом лазерной допплеровской флоуметрии на фоне сеансов ВГТ
4.5. Сроки лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями 129
4.6. Продолжительность коррекции аномалий положения зубов у пациентов групп 1 и 2 132
Заключение 134
Выводы 144
Практические рекомендации 144
Список сокращений 147
Список литературы 148
- Современные методы, ускоряющие ортодонтическое лечение
- Клинические методы исследования пародонта
- Исследование перемещений моляров методом спекл-фотометрии при воздействии раскрывающей NiTi пружины
- Сравнительная характеристика результатов клинических и лабораторныхметодов исследования тканей пародонта в процессе коррекции зубочелюстных аномалий у пациентов групп сравнения
Введение к работе
Актуальность исследования Здоровье полости рта и эстетика улыбки имеют большое значение, влияющее на качество жизни взрослого человека. Зубочелюстные аномалии и выраженные нарушения окклюзии зубных рядов оказывают негативное влияние на психическое здоровье и самооценку человека. Взрослые пациенты хотят исправить положение зубов в зоне улыбки качественно в максимально короткие сроки. Эта проблема в той или иной мере решена в связи с внедрением брекет-системы, а также системы 3D элайнеров. Средняя продолжительность коррекции выраженных зубочелюстных аномалий занимает полтора – два года и более (О.И. Арсенина, 1997, 2009; И.В. Гуненкова, 2007, 2011; А.В. Севбитов, 2009; И.О. Аюпова, 2016), что настораживает многих пациентов.
Внедрение в клиническую практику современных методов лечения и повышение уровня информированности взрослого населения приводит к увеличению его потребности. Длительное ортодонтическое лечение имеет свои риски и возможные осложнения, проявляющиеся особенно на фоне неблагоприятного соматического здоровья пациента, среди которых: травматическое повреждение мягких тканей полости рта, потеря периодонта, деминерализация эмали, резорбция корней перемещаемых зубов, дисфункция ВНЧС (С.А. Попов, 1999; Ф.Я. Хорошилкина, 2004, 2006; А.Б. Слабковская, 2010; П.В. Ишмурзин, М.А. Данилова 2012; Л.С. Персин, 2015; О.И. Арсенина, 2016).
Перемещение зубов под действием аппаратуры связано с биомеханикой движения (М.Т. Александров, 2008; Нанда Р., 2009) и с изменением кровоснабжения, метаболизма в кости, клиническое состояние которых на фоне воспалительных состояний пародонта усугубляется. Кроме того, общее клиническое течение стоматологических заболеваний ухудшается при неудовлетворительной гигиене полости рта. С возрастом отмечается рост болезней пародонта человека (А.И. Грудянов, 2009, 2010; В.М. Гринин, О.О. Янушевич, 2010; О.И. Адмакин, 2011; В.С. Иванов, 2012; И.М. Макеева, 2014). При этом встает задача комплексного подхода в лечении и профилактике твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области при аппаратурной коррекции зубочелюстных аномалий.
Степень разработанности темы Клинические наблюдения и данные литературы
показывают, что ключевым звеном в развитии патологии органов и тканей человека
являются расстройства тканевой гемо- и лимфоциркуляции, обусловленные первичным
повреждением эндотелия сосудов. Основу нарушения микроциркуляции тканей составляет
венозно-интерстициально–лимфатический застой, приводящий к формированию
соответсвующих патоморфологических изменений в мускулатуре и соединительной ткани (П.П. Михайличенко, 2012).
По данным многих авторов Н.Е Ярыгина с соавт. (1996), А.В Кораблевой, Т.Н.
Николаевой (1999), П.П. Михайличенко (2005, 2012) у пациентов с различными
заболеваниями независимо от нозологической формы, наблюдаются однотипные сдвиги в
системе микроциркуляторного русла тканей в виде капилляро-метаболической
недостаточности. Исследования проф. А.В. Лепилина с соавт. (2007) на аппарате АВЛТ «Десна» убедительно показали клинико-иммунологическую эффективность лечения заболеваний пародонта методом вакуум-лазерной терапии. Однако исследований эффективности применения методов, улучшающих микроциркуляцию в процессе активного периода ортодонтического лечения пациентов с патологией пародонта, практически не проводилось. Отсутствуют данные изучения микролимфоциркуляции.
Данное положение делает актуальной задачу разработки эффективной методики лечения и профилактики воспалительных и травматических состояний пародонта, сопровождающихся изменением микроциркуляции, при коррекции зубочелюстных аномалий.
Цель исследования Повышение эффективности лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями путем сочетанного применения ортодонтической аппаратуры и вакуум-градиентной терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить характер изменений при дисталлизации зубов несъемной ортодонтической
аппаратурой по данным спекл-фотометрии.
2. Разработать методику вакуум-градиентной терапии пародонта перемещаемых зубов на
этапе ортодонтического лечения.
-
Исследовать реакцию локальной микрогемо- и лимфоциркуляции до и после курса вакуум- градиентной терапии
-
Исследовать индексы гигиены, состояние пародонта, анализ количества цитокинов, лизоцима, секреторного иммуноглобулина А до и после вакуум-градиентной терапии на этапе ортодонтического лечения.
5. Провести сравнительную характеристику сроков традиционного и сочетанного с вакуум-
градиентной терапией ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Научная новизна исследования
Впервые разработана и апробирована методика вакуум-градиентной терапии в челюстно-лицевой области на этапе ортодонтического лечения.
Впервые научно обоснована возможность и необходимость эффективного улучшения локальной микроциркуляции тканей десны в области перемещаемых зубов с использованием
вакуум-градиентной терапии, что проявляется снижением частоты развития воспалительных заболеваний пародонта, ускорением сроков лечения и отсутствием рецидивов.
Автор разработал электронную схему для проведения вакуум-градиентной терапии, усовершенствовав прибор АВЛТ «Десна» (ООО «Трима», Саратов), и предложил методику изготовления индивидуальных силиконовых накладок на стеклянные наконечники.
Впервые изучена непосредственная реакция микрогемоциркуляции и
микролимфоциркуляции на воздействие несъемной аппаратуры на этапах ортодонтического лечения взрослых пациентов. Выявлено наибольшее воздействие на кровоток в микроциркуляторном русле боковых зубов.
Впервые проведена сравнительная оценка сроков ортодонтической коррекции традиционной и сочетанной с вакуум-градиентной терапией у пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Впервые разработана экспериментальная модель зубного ряда с имитацией периодонта для изучения перемещений зубов в трех направлениях с учетом опоры к минивинту одного и трех зубов (патент РФ на полезную модель № 135253 от 10.07.2013, опубл. 10.12.2013, Бюл. № 34).
Впервые экспериментально получены данные о перемещении верхних моляров при дистализации боковых зубов под действием самолигирующей несъемной брекет-системы и раскрывающей NiTi пружины с учетом опоры к минивинту по данным спекл-фотометрии.
Предложено ортодонтическое устройство (патент РФ на полезную модель № 154582 от 05.08. 2015, опубл. 27.08.2015, Бюл. № 24) в виде двучелюстного функционального ортодонтического аппарата, включающего аквасплинт. Пациенты носят аппарат как ретенционный в ночное время. В результате снижается гипертонус жевательных мышц, устраняется компрессия и снимаются чрезмерные нагрузки в суставе путем разобщения зубных рядов и нормализации положения нижней челюсти в покое.
Практическое значение работы Работа имеет выход в повседневную практику ортодонтических кабинетов и отделений лечебных учреждений.
Разработана и предложена методика вакуум-градиентной терапии в области перемещаемых зубов на фоне ортодонтического лечения, которая обеспечивает коррекцию зубочелюстных аномалий без патологических воспалительных проявлений в области пародонта.
Продемонстрирована возможность клинического использования вакуум-градиентной терапии в полости рта на этапе ортодонтического лечения. Повышена эффективность коррекции зубочелюстных аномалий при сочетании ортодонтического лечения с проведением курса вакуум-градиентной терапии и сокращением сроков лечения.
Предложен и клинически апробирован метод вакуум-градиентной терапии в полости рта как дополнительный в комплексном лечении зубочелюстных аномалий, позволяющий ускорить ортодонтическое лечение, микрциркуляцию и лимфоциркуляцию в области перемещаемых зубов.
Применение вакуум-градиентной терапии дает возможность сократить сроки перемещения зубов за счет стимулирующего действия микроциркуляции и лимфотока на метаболизм альвеолярной кости, снижает риск возникновения осложнений в области пародонта перемещаемых зубов, что в целом повышает эффективность лечения зубочелюстных аномалий.
Методология и методы исследования Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины.
Дизайн исследования представлен на рис.1. В диссертационном исследовании использовались современные методы диагностики и исследования:
экспериментальные методы исследования (спекл-фотометрия) механики перемещения зубов под действием раскрывающей NiTi пружины с учетом опоры к минивинту;
клинические методы обследования взрослых пациентов по общепринятой методике в стоматологии и ортодонтии;
антропометрические методы исследования моделей зубных рядов;
рентгенологические методы (ортопантомография, телерентгенография головы в боковой проекции);
биохимические лабораторные методы, включающие анализ состава ротовой жидкости и десневой жидкости (количество лизоцима, секреторного иммуноглобулина sIgA, цитокинов интерлейкинов IL-1, IL-3, IL-6; IL-8 и TNF);
функциональные методы диагностики гемо- и лимфоциркуляции в области зубов (лазерная допплерфлоуметрия);
методы статистической обработки и представления полученных данных (программы EXCEL 2010, STATISTIC А).
Объектом исследования были 57 пациентов в возрасте 25-35 лет с зубочелюстными аномалиями (с сужением в области премоляров и скученностью резцов, у которых были выявлены показания к коррекции зубных рядов несъемной или съемной аппаратурой без удаления отдельных премоляров по ортодонтическим показаниям) и не имеющих сопутствующей патологии. Из них 25 пациентов (43,9%) лечились 3D-системой прозрачных элайнеров, а остальные 32 (56,1%) брекет-системой версии самолигирующих брекетов, паз 0,022”. Также 15 здоровых пациентов в возрасте 25-35
лет контрольной группы с ортогнатической окклюзией зубных рядов. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось письменным согласием.
Положения, выносимые на защиту
-
При зубочелюстных аномалиях лимфоток работает с большей нагрузкой на фоне сниженной микрогемоциркуляции.
-
Ортодонтическая коррекция влияет на микрогемо- и лимфоциркуляцию в тканях десны перемещаемых зубов, изменяет ее показатели и улучшает гемодинамические механизмы регуляции.
-
Метод вакуум-градиентной терапии в полости рта как дополнительный в комплексном лечении зубочелюстных аномалий, позволяет ускорить ортодонтическое лечение и улучшить микроциркуляцию и лимфоток в области перемещаемых зубов.
Степень достоверности и апробация работы Достоверность работы подтверждается достаточным количеством обследованных пациентов с применением адекватных и современных методов диагностики, а также достаточным объемом полученных результатов экспериментальных и клинических исследований.
Основные положения диссертации были представлены на; ХI Международном
конгрессе «Здоровье и образование ХХI веке» (Москва, 2010), XY Международном
конгрессе «Здоровье и образование ХХI веке» (Москва, 2012); XYII Международном
конгрессе «Здоровье и образование ХХI веке» (Москва, 2015); Международной научной
конференции «Наука в ХХI веке», (Москва, 2015); в Научно-практической
стоматологической конференции (Карловы вары, 2017); Евразийском конгрессе «Стоматологическое здоровье детей в XXI веке» (Казань, 2017).
Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр стоматологии детского возраста и ортодонтии, терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболевании ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (протокол № 0300-42-004/11 от 27 февраля 2017 г. и в ФГБОУ ВО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова» на заседании учебно-методической конференции кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии и кафедры факультетской хирургической стоматологии (протокол № 7 16/17 от 03.03.2017).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.14 – стоматология, области исследования согласно п. 5. Разработка и обоснование новых клинико-технологических методов в ортодонтии и зубопротезировании
Личный вклад автора в выполнении работы Все намеченные задачи по разработке темы, реализации цели и поставленных задач исследования, систематизация и обобщение
полученных результатов, формулировка научных положений и выводов, вынесенных на защиту, осуществлены лично автором. Автором сделан аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и методология исследования. Автор проделал анализ, интерпретацию и изложение полученных данных, провел статистическую обработку материала и дал формулировку выводов и практических рекомендаций. Все клинические и экспериментальные исследования выполнены лично автором. Статистическая обработка результатов исследования проводилась согласно принятым в медицине стандартам лично автором. Автор участвовал в разработке, обосновании и использовании предложенной методики вакуум-градиентной терапии при проведении ортодонтической коррекции зубочелюстных аномалий.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО «РУДН», кафедры медицинской реабилитологии и физиотерапии ФПК МР «РУДН» и практику ортодонтического отделения клиник «Зуб.ру», ООО «Стоматологический ортодонтический центр «Профессионал».
Публикации по теме диссертации По теме исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и 2 патента на полезную модель.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирован 44 рисунками, содержит 35 таблиц. Указатель литературы включает 199 источников, из них 98 источников иностранных авторов.
Современные методы, ускоряющие ортодонтическое лечение
В 2012 году на стоматологический рынок Запада и Америки вышло устройство Acceledent, которое использует эту технологию. Прибор состоит из активатора в виде пластмассовой слепочной ложки, который поставляет импульсы вибрации, с интерфейсом USB, через который он может быть связан с компьютером и подзаряжаться. Процедура производится в течение 20 минут ежедневно. Различные примеры при использовании этого устройства показали ускорение времени ортодонтического лечения на 30-40 %, сокращение рецидивов, уменьшение чувства боли при ортодонтическом лечении и уменьшение резорбции корней.
Недавние научные исследования биологии движения зубов показали, что такие лекарственные средства как аспирин, ибупрофен и подобные им, снижая экспрессию определенных цитокинов в полости рта, уменьшают темп движения зубов [108]. В то же время, создание слабой ятрогенной нагрузки может стимулировать микроциркуляцию, повышение обменных процессов и усиливать экспрессию воспалительных цитокинов в альвеолярном отростке, что ускоряет ремоделирование кости и перемещение зубов [133, 189]. Идея применения компактостеотомии не нова и ее результаты связаны с увеличением темпов ремоделирования кости под действием увеличенной экспрессии воспалительных цитокинов и уменьшением региональной плотности и пластичности кости [152]. Усовершенствование этой техники при помощи наконечника «AcceleDent» OrthoAccelTechnologies Inc. в начале 2012 года позволили в США увидеть клиницистам невероятные результаты с ускорением на 40-60 % биологии перемещения зубов при ортодонтическом лечении [105,106]. Методика может применяться с различными способами ортодонтического лечения: с Invisalign, Инкогнито, Insignia/Damon и других [154].
При всех типах трудных случаев выраженной скученности или промежутков, трудного прорезывания зубов «мудрости», импактных зубов и интрузии при десневой улыбке компактостеотомия дает хорошие результаты [134, 135, 144, 169, 170].
Исследование Frost H.M (1983) показало, что биологические признаки ремоделирования альвеолярной кости могут быть активизированы с целью ускорения перемещения зубов [134]. Когда клиницисты делают компактостеотомию в альвеолярной кости, каскад цитокина активизируется, приводя к заметному росту деятельности остеокластов и пластичности кости. Если ортодонтические силы будут применены сразу после компактостеотомии, зубы переместятся к стороне напряженности или сдавления и пройдут легко через реконструированную область. Процедура показана приблизительно для 80 % пациентов, получающих ортодонтическое лечение [135].
Движение зуба под действием ортодонтической нагрузки зависит от ремоделирования в периодонтальной связке и альвеолярной кости. Ортодонтическое движение должно быть описано как непрерывный и уравновешенный процесс, характеризуемый смещением кости и резорбцией кости, соответственно, на стороне давлении и местах напряженности или натяжения. Ортодонтические силы на основании изменения кровотока и ограниченной электрохимической реакции окружающей среды изменяют периодонтальное пространство. Резкие изменения сдавления приводят к производству и распространению передачи каскадов сигналов в виде биохимических и клеточных реакций, происходящих в минерализованной (альвеолярная кость) и неминерализованной (периодонт), тканей, окружающих зуб. В то же время несколько возможных биомаркеров, представляющих эти биологические модификации, проявляют себя во время определенных явлений в виде провоцирующего воспалительного процесса, резорбции кости, образования кости, изменений периодонтальных связок зуба и сосудистых и нервнорефлекторных ответов.
Идентификация степени ремоделирования в периодонтальных тканях в период ортодонтического или ортопедического лечения при контроле уровня определенных биохимических посредников может быть клинически полезной процедурой из-за их важных ролей в перемещении зуба.
В 60-е годы XX века Гарольд Фрост предложил теорию механостата, сравнил запуск процессов моделирования и резорбции кости с работой термостата, который включается на нагрев или охлаждение при достижении определенной температуры окружающей среды [134, 135]. Согласно его теории, существуют четыре интервала механической адаптации костной ткани: недостаточная нагрузка, физиологическая нагрузка, перегрузка и патологическая перегрузка. В опытах на молодых обезьянах приматах он определил, что усилие менее 50-100 г (что соответствует давлению 1-2 МПа или 0,1 кг/мм2) приводит к микродеформации кортикальной кости и активации процессов ремоделирования. Минимально эффективное растяжение (minimum effective strain MESm), необходимое для запуска моделирования костной ткани, составляет около 10000-15000 ЛЕ (нагрузка примерно в 20 МПа или 2 кг/мм2). Порог патологической перегрузки (MESp) составляет примерно 30000 ЛЕ (60 Мпа). Исследования показали: 10 единиц микродеформации соответствуют 0,1 %-ному растяжению или укорочению кости; перелом кости происходит при 25000 или 2,5 %-ном растяжении, или укорочении, или давлении 6 кг/мм2). При деформациях выше этой величины резорбция начинает превалировать над процессами ремоделирования. Гарольд Фрост (2003) изложил свою теорию в свете новых представлений о метаболизме костной ткани и подчеркнул ее значение для ортодонтии и стоматологической имплантологии [135].
Клинические методы исследования пародонта
Отбор пациентов проводили на основании клинического обследования, оценки лицевых признаков, изучения гипсовых моделей челюстей, данных рентгенологического обследования (ортопантомограмм челюстей и телерентгенограмм головы), а также мотивации пациентов к лечению. Нами проводился анализ 57 пациентов в периоде постоянного прикуса в возрасте от 25 до 35 лет, обратившихся за ортодонтическим лечением в клинику «Стоматологический ортодонтический центр «Профессионал» за последние пять лет с 2009 по 2014 годы.
В соответствии с целью нашего исследования изучался клинико-морфологический статус 57 пациентов с патологической окклюзией в периоде постоянного прикуса, в сочетании с аномалиями положения отдельных зубов и челюстей различной степени выраженности (рисунок 7).
Обязательным симптомом у всех пациентов было сужение в области премоляров и их аномалия положения (оральное смещение, одно- или двустороннее) (рисунок 7). Проводили антропометрические измерения 234 диагностических гипсовых моделей зубных рядов до и после лечения. Изучали параметры 114 ОПТГ и 114 ТРГ головы в боковой проекции, 912 фотографий пациентов.
В процессе клинического обследования пациентов с патологической окклюзией зубных рядов проводили оценку эстетики лица пациентов в анфас и в профиль. Пальпаторно оценивали тонус мускулатуры и состояние височно-нижнечелюстных суставов. Анализировали характер движения нижней челюсти. Проводили осмотр преддверия полости рта, выраженность, напряженность уздечек, ширину прикрепленной десны, смыкание губ.
Затем приступали к осмотру зубных рядов и тканей пародонта, характера соотношения зубных рядов по трем направлениям. Супраконтакты выявляли с помощью специальной копировальной бумаги. Функциональной и артикуляционной нормой считали множественные двусторонние контакты в центральной окклюзии, отсутствие контакта передних зубов в центральном соотношении, в передней окклюзии — симметричные контакты резцов (и клыков) с дезокклюзией боковых зубов, в боковых окклюзиях — либо «клыковую направляющую функцию», либо «групповую направляющую функцию».
Отмечали состояние твердых тканей зубов. При показаниях направляли на лечение зубов. Определяли симметричность левой и правой половины лица, соразмерность средней (n-sn) и нижней (sn-me) морфологических высот лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, положение подбородка, обнажение десневого края при улыбке. Позицию нижней челюсти определяли визуально при осмотре пациента в профиль и анфас с сомкнутыми зубами. Для дифференциальной диагностики смещения нижней челюсти использовали клинические функциональные пробы, предложенные Л.В. Ильиной-Маркосян. Определяли соотношение срединной линии лица и зубных рядов. Положение губ определяли относительно эстетической плоскости (по RickettsR.W.) [69, 72], а также по углу Z. Положение подбородка определяли по соотношению мягкотканой точки “gn” и орбитальной вертикали (по SchwarzA.M.) [69]. За норму принимали их совпадение. Тип профиля лица определяли по значению угла между мягкоткаными точками “gl”, “sn” и “pg”.
При осмотре полости рта оценивали состояние твердых тканей, размеры и форму зубов. Также проводили анализ размеров и формы зубных рядов, их смыкание, наличие аномалий зубов, зубных рядов. У 48 пациентов патологическая окклюзия сочеталась с изменениями зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных направлениях.
Антропометрические методы диагностики моделей челюстей Оттиски зубных рядов снимали альгинатной массой в начале исследования, через месяц, через 2, 3, 4, 5 месяцев и в конце лечения. У всех пациентов использовали антропометрические методы диагностики моделей челюстей в трех направлениях: трансверсальном, сагиттальном, вертикальном.
Аномалии положения отдельных зубов оценивали по точкам, проведенным на продольной оси в середине коронки, режущем крае, крае бугра и у шейки зуба.
Изучали мезиодистальные размеры коронок постоянных зубов верхней и нижней челюстей и их пропорциональность по BoltonW.A. [69, 114]. Изучали сагиттальные и поперечные размеры зубных рядов по методике Korkhaus G. и Pont A.
Проводили оценку проекции первых небных складок на положение первых верхних премоляров по SchmuthG. [69, 72, 185].
Длину и ширину апикальных базисов челюстей измеряли по методу Hausser E. [20, 32, 39, 44, 45, 48, 49, 60]. Кроме того, определяли ширину зубных рядов относительно точек WALA (по AndrewsL.F.) [107].
Исследование перемещений моляров методом спекл-фотометрии при воздействии раскрывающей NiTi пружины
В ортодонтии успех лечения зависит от умения прикладывать силы необходимой величины и направления для достижения желаемого перемещения зубов с учетом сил противодействия и качества опоры. При этом необходимо знание принципов биомеханики.
В основе ортодонтической коррекции лежит перемещение зуба под действием различных сил. Величина и направление силы зависят от конструкции аппарата и режима его применения, которые подбирает врач. В ответ на воздействие силы на зуб в тканях пародонта происходит ряд сложных биологических реакций, результатом которых является движение зуба в альвеолярной кости. Клетки тканей пародонта не различают конструкцию аппарата, сплав, из которого он изготовлен, форму дуги и т. д., поэтому выраженность биологического ответа на лечение зависит исключительно от величины и направления давления на зуб и степени напряжения, возникающего при этом в окружающих зуб тканях. Таким образом, для получения точного прогнозируемого результата лечения необходимы четко заданные параметры воздействующей силы, конструкции элементов аппарата и анкоража опорных зубов.
Для проведения экспериментальных исследований перемещений боковых зубов под действием NiTi дуг и пружин методом спекл-фотографии мы создали модель верхней челюсти, которая отражала свойства периодонта (Роспатент на полезную модель № 135253 от 10.07.2013 г., опубл. 10.12.2013 г., Бюл. № 34).
Исследуемую модель с ортодонтической аппаратурой исследовали по фотографии в когерентном свете с последующим сканированием зарегистрированного на фотопластинке изображения объекта нерасширенным лазерным лучом методом двух экспозиций. При восстановлении нерасширенным пучком на экране, расположенным на некотором удалении от спекл-фотографии объекта, наблюдали картины полос равного шага типа Юнга. Информацию о величине и направлении зуба получали по количеству интерференционных полос в гало, которые прямо пропорциональны величине перемещения. Чем больше полос в гало, тем больше величина перемещения зуба. Направление перемещения всегда перпендикулярно интерференционным полосам в гало.
На исследуемую модель исследуемых зубов устанавливали жесткие стальные вставки с экранами, которые перемещались совместно с зубами.
На типодонте изучался процесс дистального перемещения боковых зубов под действием расширяющей NiTi пружины в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях с учетом анкоража. Дистализация боковых зубов часто используется у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии и при дефиците места в зубном ряду.
Рассматривались две возможности опорной фиксации к ортодонтическому минивинту отрезком стальной граненой дуги одного моляра и трех зубов. Во втором способе первый, второй премоляры и первый моляр жестко фиксировались между собой отрезком стальной дуги, образуя жесткий треугольник, вершина которого закреплялась к минивинту. Дистальнее верхнего первого моляра на рабочую дугу накладывался отрезок NiTi раскрывающей пружины длиной, равной длине межзамкового расстояния и ширины одного замка.
Моделирование процесса перемещения зубов с помощью несъемной вестибулярной техники «Straight Wire Appliance» с самолигирующими брекетами версии «In-Ovation» паз 0,022” под действием нитиноловых дуг изучали на фрагменте верхней челюсти, изготовленной из пластмассы холодной полимеризации по методике изготовления типодонта с установленными искусственными зубами в литейном воске, моделирующем периодонтальную щель. При записи на фотопластинке изображений исследуемого объекта применяли метод двух экспозиций, регистрировали два спекл-поля, образованных исходным состоянием объекта и деформированным после перемещения зубов.
С помощью метода спекл-фотографии изучалось перемещение верхних второго и первого моляров в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях на NiTi дуге сечением 0,014 0,025" под действием NiTi раскрывающей пружины.
На рисунке 16 показаны фотографии модели для изучения дистального перемещения второго моляра с различными формами анкоража.
При втором способе анкоража (более жесткого анкоража опорных премоляров и первого моляра к минивинту) в горизонтальной плоскости по шагу интерференционных полос отклонение второго моляра произошло на 23 мкм, а первого моляра составило 0,5 мкм. При этом мезиализация первого моляра практически отсутствует (0,5 мкм), а дистализация второго постоянного моляра 23 мкм, значительно на 77 % больше.
В первом случае величина вертикальных перемещений первого моляра: интрузия была 8 мкм, а экструзия второго моляра около 16 мкм. Крепление опорного моляра с помощью отрезка стальной дуги к минивинту не позволяло исключить смещение, поворот зуба и его наклон.
При изучении перемещения боковых зубов в вертикальной плоскости в области второго постоянного моляра с вариантом фиксации к ортовинту трех опорных зубов экструзия второго моляра 19 мкм, а интрузия первого моляра всего 1,5 мкм, т. е. опорный зуб практически неподвижен.
В трансверсальной плоскости в первом варианте анкоража дистальная ротация второго постоянного моляра 1010-3 рад, мезиальная ротация первого моляра 710-3 рад. Во втором варианте анкоража — только незначительная дистальная ротация второго моляра (210-3 рад) и отсутствует ротация первого постоянного моляра.
Направления перемещений моляров показаны на рисунке 21 векторами, (величина — длина вектора).
Фиксация опорного первого моляра с помощью отрезка стальной дуги к минивинту не дает исключить поворот зуба и его наклон. Для жесткой фиксации опорного зуба необходима более жесткая его связь с несколькими зубами и минивинтом.
Сравнительная характеристика результатов клинических и лабораторныхметодов исследования тканей пародонта в процессе коррекции зубочелюстных аномалий у пациентов групп сравнения
Значения показателей амплитудно-частотного спектра микрогемоциркуляции у пациентов с ортогнатическим прикусом в области нижней челюсти выше, чем на верхней челюсти.
В группе с ортогнатическим прикусом тонус прекапиляров в области премоляров выше, чем в области резцов. Сосудистое сопротивление выше в области премоляров, чем в области резцов.
Интегральный показатель механизмов активной и пассивной модуляции кровотока вычислялся в области резцов и премоляров верхней и нижней челюстей. Индекс флаксмоций определялся отношением (АЭ, АН, АМ) к пассивным (АД, АС) спектрам. Индексы флаксмоций микрогемоциркуляции у пациентов с ортогнатическим прикусом следующие на верхней челюсти: ИФМ вр = 2,83 в области верхних резцов, ИФМ вп = 3,23 в области верхних премоляров. Индексы флаксмоций микрогемоциркуляции у пациентов с ортогнатическим прикусом на нижней челюсти: ИФМ нр = 2,61 в области нижних резцов, ИФМ нп = 1,93 в области нижних премоляров. Сравнение индексов флаксмоций микрогемоциркуляции в области резцов и премоляров челюстей у пациентов с ортогнатическим прикусом указывает на преобладание амплитудно-частотного спектра активного механизма модуляции кровотока в области резцов и премоляров верхней челюсти.
Значение активных и пассивных спектров микролимфоциркуляции у пациентов контрольной группы 3 с ортогнатическим прикусом представлены в таблицах 18, 19.
У пациентов с ортогнатическим прикусом амплитуды эндотелиального, нейрогенного и миогенного спектров локальной микролимфоциркуляции превышают дыхательный и сердечный (пассивные спектры) в области резцов и премоляров (таблицы 18, 19). Показатели этих спектров ниже, чем показатели микрогемоциркуляции. Колебания нейрогенного фактора влияют на транспорт лимфы за счет влияния симпатических волокон на амплитуду и частоту фазных осцилляций лимфотока. Колебания потока лимфы связаны также с колебаниями эндотелиальных и миогенных осцилляций и миогенного тонуса более крупных лимфатических сосудов.
Сравнение индексов флаксмоций микролимфоциркуляции в области резцов и премоляров челюстей при ортогнатическом прикусе указывает на преобладание амплитудно-частотного спектра активного механизма модуляции лимфотока в области резцов и премоляров нижней челюсти по сравнению с верхней челюстью. Данное положение поясняет большую роль участия микролимфообращения в перфузии крови в области зубов нижней челюсти. Аналогичная картина наблюдается в группе 1 у пациентов с зубочелюстными аномалиями. Анализ амплитудно-частотного спектра колебаний перфузии, вейвлет-анализ у пациентов группы 1 с зубочелюстными аномалиями до проведения ортодонтического лечения представлен в таблицах 20—23.
У пациентов с зубочелюстными аномалиями амплитуды эндотелиального, нейрогенного и миогенного спектров локальной микрогемоциркуляции в области резцов и премоляров также, как у пациентов с ортогнатическим прикусом, превышают дыхательный и сердечный спектры (таблицы 20, 21). Однако эти показатели значительно ниже, чем у пациентов контрольной группы с ортогнатическим прикусом, примерно на 18,75 %.
У пациентов группы 1 с зубочелюстными аномалиями внутрисосудистое сопротивление в области верхних резцов выше, чем в области верхних премоляров на 47,6 %, а в контрольной группе на 14,4 %. В то же время показатель нейрогенной активности прекапиллярных микрососудов в области верхних и нижних резцов ниже, чем у пациентов контрольной группы с ортогнатическим прикусом, соответственно на 5,4 % и 31,25 %, что, по-видимому, объясняется сниженной перфузией и более выраженной скученностью нижних резцов.
Индекс флаксмоций микрогемоциркуляции на верхней челюсти следующий: ИФМ вр = 2,61 в области верхних резцов, ИФМ вп = 1,56 в области верхних премоляров у пациентов с зубочелюстными аномалиями.
На нижней челюсти: индекс флаксмоций микрогемоциркуляции ИФМ нр = 2,32 в области нижних резцов, ИФМ нп = 1,85 в области нижних премоляров при аномалиях. Индексы флаксмоций микрогемоциркуляции в области резцов и премоляров у пациентов с зубочелюстными аномалиями ниже, чем в контрольной группе.
Колебания потока лимфы в микрососудах десны по переходной складке в области резцов и премоляров характеризуются преобладанием Ам фазных осцилляций, передающихся из более глубоких мышечно-содержащих лимфатических сосудов. Значения спектров микролимфоциркуляции у пациентов группы 1 в области резцов и премоляров с зубочелюстными аномалиями выше, чем в контрольной группе, что указывает на то, что при зубочелюстных аномалиях лимфоотток работает с большей нагрузкой на фоне сниженной микрогемоциркуляции (таблицы 22, 23).