Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема оказания стоматологической помощи умственно отсталым детям (обзор литературы) 12
1.1 Проблема оказания стоматологической помощи умственно отсталым детям в России и в мире 12
1.2 Показатели стоматологической заболеваемости у умственно отсталых детей 16
1.3 Результаты внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний у умственно отсталых детей 25
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Оценка условий оказания стоматологической помощи детям с умственной отсталостью, проживающим в условиях ДДИ, в некоторых регионах России 30
2.2.Общая характеристика и принципы формирования групп наблюдения 31
2.3.Микробиологическое исследование 35
2.4. Общая характеристика и принципы формирования группы наблюдения детей с синдромом руминации 36
2.5. Программа профилактики стоматологических заболеваний у умственно отсталых детей, проживающих в условиях ДДИ №15 г. Москвы 36
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 42
Глава 3. Особенности оказания стоматологической помощи детям с УО и их стоматологический статус 44
3.1. Анализ условий оказания стоматологической помощи детям с умственной отсталостью, проживающим в условиях ДДИ в ряде регионов России 44
3.2. Оценка стоматологического статуса у умственно отсталых детей, проживающих в условиях детских домов-интернатов г. Москвы 48
3.3. Микробиологическое исследование зубного налета у детей с умственной отсталостью и различными режимами питания 62
3.4. Анализ динамики интенсивности кариеса зубов у умственно отсталых детей, страдающих синдромом руминации 65
Глава 4. Реализация и оценка эффективности программы профилактики стоматологических заболеваний у умственно отсталых детей, проживающих в условиях ДДИ 71
4.1. Дифференцированный подход к обучению умственно отсталых детей гигиене рта 71
4.2. Динамика основных показателей стоматологического здоровья у умственно отсталых детей в ходе реализации программы профилактики стоматологических заболеваний 80
4.3. Оценка динамики сформированности навыков самообслуживания у умственно отсталых детей при применении дифференцированного подхода к обучению гигиене рта 98
Обсуждение полученных результатов 105
Заключение 112
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Литература 119
Приложения 137
Список сокращений 144
- Показатели стоматологической заболеваемости у умственно отсталых детей
- Программа профилактики стоматологических заболеваний у умственно отсталых детей, проживающих в условиях ДДИ №15 г. Москвы
- Анализ динамики интенсивности кариеса зубов у умственно отсталых детей, страдающих синдромом руминации
- Динамика основных показателей стоматологического здоровья у умственно отсталых детей в ходе реализации программы профилактики стоматологических заболеваний
Показатели стоматологической заболеваемости у умственно отсталых детей
Распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей с умственной отсталостью, по данным разных авторов, варьирует чрезвычайно широко. У детей с УО дошкольного возраста распространенность кариеса колеблется от 87,5% до 93,6% [15,59], у детей школьного возраста – от 53,5% до 98,7% [34,58,59,112,114]. Интенсивность кариеса зубов у детей с УО школьного возраста по данным разных авторов [14,92,112] варьирует от 1,5 до 6,23. По данным В.Г. Васильева с соавт. (2005) у детей-сирот, воспитывающихся в социальных учреждениях, раннее удаление временных и постоянных зубов встречается чаще, чем у детей, проживающих в семье. Распространенность зубочелюстных аномалий достигает 100%, а распространенность болезней пародонта колеблется от 54,3% до 100% [34,58,59].
По данным О.В. Гуленко с соавт. (2015) у 7-12 летних учащихся профильной коррекционной школы VШ типа г. Краснодара с диагнозами: умственная отсталость легкой степени, ДЦП, олигофрения, задержка психического развития, синдром Дауна - распространенность кариеса временных зубов была высокой и составила 93,62% против 80,77% у группы соматически здоровых детей. Распространенность кариеса постоянных зубов в группе детей с психоневрологической патологией имела более высокий показатель, чем в группе здоровых детей и составила 57,45% и 34,61%, соответственно. Авторы отмечают, что у детей с задержкой психического развития преобладали кариозные и удаленные постоянные зубы, тогда как в группе здоровых детей преобладает показатель запломбированных зубов. При обследовании учеников коррекционной школы 13-18 лет c легкой степенью умственной отсталости, распространенность кариеса была высокой и составила 98,67%. Интенсивность кариеса зубов была выше в 2 раза, чем в группе контроля и составила 6,23. Большая часть детей основной группы имели неудовлетворительную (34%) и плохую (38%) гигиену рта, что значительно хуже, чем в группе контроля. Распространенность болезней пародонта встречалась в четыре раза чаще, чем у здоровых детей. Распространенность ортодонтической патологии у детей с легкой умственной отсталостью составила 100%. Авторы считают, что высокая стоматологическая заболеваемость у детей с УО связана с особенностями питания, в котором преобладает мягкая пища, а снижение тонуса мышц языка и круговой мышцы рта вследствие лекарственной дистонии, ротового типа дыхания приводит к формированию зубочелюстных аномалий. Высокая распространенность ЗЧА, нарушение поведения у данной группы детей, трудности, связанные с уходом за ртом в свою очередь приводят к более низкому уровню гигиены [14].
Исследование Е.В. Михайловой с соавт. (2010) в г. Самаре выявило у детей с ограничениями жизнедеятельности высокую распространенность кариеса зубов, которая составила у дошкольников 87,5%, а у детей школьного возраста 74,4%. У детей-инвалидов школьного возраста распространенность зубочелюстных аномалий составила 81%, а распространенность болезней пародонта достигала 100%.
Изучение стоматологического статуса у детей, с диагнозом умственная отсталость (легкая, умеренная, тяжелая) Горельской специализированной (коррекционной) школы-интерната VIII вида, показало максимальную распространенность кариеса зубов (68,9%) у 8-10 летних детей [58].С.Э.Османов (2010) отмечал, что при снижении интеллектуального уровня во всех возрастных группах прослеживалась тенденция к увеличению распространенности кариеса зубов. Среди 12-летних детей 7,2% имели удаленные постоянные зубы, а среди 15-летних детей - 16,3%. Распространенность болезней пародонта колебалась от 16,4% в 8-10 лет до 54,3% в 17-19 лет. Распространенность эстетических нарушений была значительна и составила 73-81%. Автор считает, что в связи с высокой распространенностью кариеса зубов и поражений пародонта эта группа детей нуждается в эффективных своевременных лечебно-профилактических мероприятиях.
По данным Т.Ф. Косыревой с соавт. (2010) у 4-18 летних детей с умеренной и тяжелой умственной отсталостью, проживающих в детском доме –интернате г. Москвы, распространенность кариеса составила 59,3%, распространенность зубочелюстных аномалий - 92%, хронический катаральный гингивит отмечался у 87% детей. Авторы считают, что высокая распространенность ЗЧА и болезней пародонта связаны с тем, что многие дети не умеют полноценно пережевывать пищу и получают ее в протертом виде, в результате чего самоочищаемость зубов нарушена, а также дети не владеют навыками ухода за ртом. Авторы полагают, что для улучшения комплексной реабилитации данной группы детей целесообразно усиление внимания к обучению гигиене рта.
В Хорватии было проведено обследование детей-инвалидов с ДЦП, умственной отсталостью, синдромом Дауна, аутизмом, расстройством слуха и речи. У 73,5% детей-инвалидов имелись ЗЧА, против 62,5% у здоровых детей контрольной группы. Распространенность кариеса первых постоянных моляров не отличалась у детей в обеих группах до 8 лет, но, начиная с 9 до 17 лет, в группе детей-инвалидов распространенность кариеса первых постоянных моляров была выше почти в 3 раза, чем в группе контроля. Число детей-инвалидов в возрасте 3-8 лет с запломбированными первыми молярами не отличалась от детей контрольной группы, но уже в возрасте 9-17 лет в группе детей- инвалидов распространенность запломбированных первых моляров была почти в 4 раза ниже, чем в группе контроля. В обеих группах детей в возрасте 3-11 лет не отмечалось удаленных первых постоянных моляров, но в возрастной группе 12-17 лет число удаленных первых постоянных моляров в группе детей-инвалидов была в 2 раза выше, чем в группе здоровых детей. Авторы связывают это с тем, что из-за отсрочек в лечении пораженных кариесом зубов единственным выходом остается их удаление в условиях общего обезболивания [3]. В Турции у детей с особыми потребностями был проведен анализ интенсивности кариеса зубов в зависимости от заболевания ребенка. У 7-12 летних детей с умственной отсталостью, ДЦП, расстройствами аутического спектра интенсивность кариеса была низкой и составила 1,00, 1,60, 0,14, соответственно. У детей с синдромом Дауна этой возрастной группы кариес зубов не отмечался. Но в возрасте 13-26 лет интенсивность кариеса составила: у детей с умственной отсталостью 2,89, с ДЦП- 2,93, с расстройствами аутического спектра- 1,80, с синдромом Дауна – 3,00. Таким образом, несмотря на то, что у детей с умственной отсталостью среди всех детей с особыми потребностями была самая плохая гигиена рта, тем не менее, интенсивность кариеса у них была ниже, чем у детей с ДЦП и с синдромом Дауна, но выше, чем у детей с расстройствами аутического спектра [92].
В Китае Z. Liuetal. (2014) оценивали распространенность и интенсивность кариеса зубов у умственно отсталых подростков в возрасте 12-17 лет. Распространенность кариеса составила 53,5%, интенсивность 1,5. Было отмечено, что у умственно отсталых детей с ДЦП кариес зубов встречается в 1,6 раза чаще, чем у умственно отсталых детей без ДЦП. Также авторами установлено, что дети, посещавшие врача-стоматолога за последние 12 месяцев и проводящие чистку зубов более 1 раза в день, имели распространенность и интенсивность кариеса зубов значительно ниже, чем дети, не посещавшие врача-стоматолога за последний год и реже соблюдающие гигиену рта.
В Индии была проведена оценка гигиены рта и состояния тканей пародонта у подростков с особыми потребностями (с нарушением зрения, с нарушением слуха, с умственной отсталостью, с соматической патологией). Исследование показало, что у подростков с умственной отсталостью гигиена рта была хуже и болезни пародонта встречались чаще, чем в группе подростков с нарушениями зрения и слуха. Авторы полагают, что у подростков с особыми потребностями плохая гигиена рта и высокая распространенность болезней пародонта связаны с нарушением координации, нарушением понимания или с мышечными ограничениями. По мнению авторов, улучшение гигиены рта у этих подростков можно достигнуть путем использования дополнительных средств гигиены, а также за счет обучения гигиене людей, осуществляющих уход за данной группой подростков [93].
В Иордании в центре для детей со специальными нуждами была проведена оценка распространенности болезней твердых тканей зубов и пародонта у детей с синдромом Дауна. Заболевания пародонта у детей с синдромом Дауна встречались в два раза чаще, чем у здоровых детей. Также в группе детей с синдромом Дауна чаще, чем в группе сравнения отмечались шиловидные латеральные резцы на верхней челюсти и задержка смены прикуса. Авторы отмечают, что интенсивность кариеса у детей с синдромом Дауна и у здоровых детей были одинаковыми, однако у мальчиков с синдромом Дауна интенсивность кариеса была значительно ниже, чем у мальчиков в группе контроля [125].
В Португалии было проведено исследование, целью которого было определить различия в распространенности кариеса зубов между детьми с синдромом Дауна и у их братьев и сестер без синдрома Дауна. В группе с синдромом Дауна был значительно более высокий процент детей не имевших кариеса зубов: 72% против 46% в группе братьев и сестер без синдрома Дауна. Результаты этого исследования подтверждают, что дети с синдромом Дауна имеют более низкую распространенность кариеса [114].
T.D. Deps et al. (2015) провели исследование, целью которого стал анализ научных данных о возможной связи между кариесом зубов у лиц с синдромом Дауна, в сравнении с людьми без синдрома Дауна. Систематический обзор включал 13 исследований, 8 из которых были включены в мета-анализ. Большинство исследований показало, что лица без синдрома Дауна имели больше кариозных поражений, чем люди с синдромом. Результаты были статистически значимыми в семи исследованиях. Мета-анализ исследований показал, что у лиц с синдромом Дауна была более низкая интенсивность кариеса зубов, чем у людей без этого синдрома.
Программа профилактики стоматологических заболеваний у умственно отсталых детей, проживающих в условиях ДДИ №15 г. Москвы
Третьим этапом нашего исследования явилась разработка, внедрение и оценка эффективности программы профилактики стоматологических заболеваний адаптированной для умственно отсталых детей в условиях ДДИ.
В детском доме-интернате №15 г. Москвы существует функционирующий стоматологический кабинет, оснащенный стоматологической установкой, необходимым инструментарием, стоматологическими материалами и дезинфицирующими средствами, современным оборудованием. Кабинет соответствует требованиям лицензирующих органов и имеет соответствующее материальное обеспечение. Внедрение программы профилактики стоматологических заболеваний было согласовано с администрацией ДДИ №15 и утверждено соответствующим приказом.
До проведения адаптированной для умственно отсталых детей программы профилактики дети не участвовали в других программах. Реализация программы профилактики стоматологических заболеваний в ДДИ№15 началась в 2012г., для ее проведения нами было обследовано 159 детей в возрасте от 6 до 12 лет (Рисунок 2). Количество детей с умеренной умственной отсталостью составило 55 (34,6%) человек, тяжелая УО отмечалась у 69 (43,4%) человек, глубокая УО — у 35 (22,0%) человек. У всех наблюдаемых детей встречалась сопутствующая патология. Так среди неврологической патологии преобладала эпилепсия – 32,9%, ДЦП отмечался у 23,3%, синдром Дауна был отмечен у 22,6%, аутизмом страдали 3,8% детей. Среди сопутствующей соматической патологии доминировали болезни глаза и его придаточного аппарата - 61,0%, на втором месте по распространенности были болезни сердечно-сосудистой системы - 39,0% и мочеполовой системы – 38,4%, ЛОР заболевания встречались у 22,8%. Реже встречались: патология ЖКТ – у 7,6%, эндокринной системы – 6,9%, заболевания легких – у 3,2%.
Для выявления уровня сформированности навыков ухода за ртом у данной группы детей был использован метод систематизированного наблюдения для оценки навыков самообслуживания детей с тяжелыми нарушениями развития М.В. Переверзевой (2012). Автор разработала диагностическую карту уровня сформированности навыков самообслуживания, основой которой явились положения Выготского Л.С. о «зоне ближайшего развития» и его утверждение о том, что развитие здорового ребенка и ребенка с нарушенным развитием идет по одним законам.
Проведено тестирование детей по модифицированным нами разделам первого блока «Диагностической карты уровня сформированности навыков самообслуживания», который посвящен общим сведениям и дает представление о ребенке с точки зрения физических возможностей и о доступных способах общения с ним, а также из второго блока, который касался непосредственно чистки зубов (Приложение 3). Ребенка просили почистить зубы и наблюдали за его действиями, проставляя баллы в его индивидуальной карте (ИК). При этом оценивали способность ребенка к передвижению, функциональные возможности рук, состояние зрения, слуха, контактность, внимание, а также навыки непосредственно связанные с гигиеной рта. Также при заполнении ИК использовали историю болезни, которая ведется с момента поступления ребенка в детский дом. Оценка проводилась по трех - бальной системе от 0 до 2 (от нормы и полностью сформированных навыков до невозможности проведения самостоятельного ухода за ртом). Максимальным значением тестирования была сумма баллов равная 32, минимальным – 0 баллов. Тестирование проводилось четыре раза – исходно, через 1,2,3 года обучения. Таким образом, у нас появилась возможность получить количественный параметр, позволяющий проследить динамику в развитии ребенка и овладении им навыка ухода за ртом.
Программа профилактики включала обучение детей гигиене рта и санитарно-просветительскую работу с персоналом учреждения и родителями некоторых воспитанников, которые посещали интернат. Также проводились индивидуальные методы профилактики: профессиональная гигиена, нанесение на зубы фторидсодержащего лака, герметизация фиссур.
Эффективность внедренной адаптированной программы профилактики, которая учитывает медико-психолого-педагогические характеристики детей, оценивали по индексу гигиены (ИГР-У) и состоянию тканей пародонта (индекс РМА) исходно, через 1,2,3 года после начала обучения.
Оценку программы профилактики в отношении кариеса зубов мы проводили у 103 детей подгруппы 1 (социализированные дети + условно свободное питание) (Таблица 3), наиболее подверженной развитию кариеса зубов ввиду наличия у детей данной подгруппы перекусов простыми углеводами в виде конфет, печенья, сухарей между основными приемами пищи, в отличии от детей подгруппы 2, питание которых состоит только из основного рациона, установленного соответствующим приказом Департамента социальной защиты населения г. Москвы. Возрастными точками контроля эффективности внедренной программы профилактики в отношении кариеса зубов стали социализированные дети 9, 12 и 15 лет относящиеся к подгруппе с условно свободным питанием.
Дети, вошедшие в исследование в возрасте 6 лет, к 9 годам находились в условиях программы профилактики 3 года, в 7 лет – 2 года, в 8 лет – 1 год. Дети, вошедшие в исследование в возрасте 9 лет, к 12 годам находились на программе 3 года, в 10 лет - 2 года, в 11 лет - 1 год. Данные, полученные у 9 и 12-летних детей, до внедрения программы послужили внутренним контролем для групп детей, вступивших в программу профилактики в возрасте 6-8 и 9-11 лет. При этом, группа 9-летних детей является группой сравнения для остальных групп 9-летних и становится основной через три года по достижении этими детьми 12-летнего возраста. Для детей, вступивши в программу профилактики в возрасте 12 лет, 15-летние, ранее обследованные дети послужили группой контроля (Рисунок 3).
Для оценки программы профилактики мы проводили сравнительный анализ в группах 9, 12 и 15-летних детей подгруппы 1 (социализированные дети + условно свободное питание), до и через 3 года внедрения программы на основании динамики показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ.
Группа детей 2003 года рождения, достигшая 9-летнего возраста к моменту начала программы профилактики, стала контрольной группой для:
детей 2004 года рождения, которые достигли 9-летнего возраста к 2013 году и участвовали в программе 1 год;
детей 2005 года рождения, достигших 9-летнего возраста к 2014 году, т.е. эти дети находились в программе профилактики в течение 2 лет;
детей 2006 года рождения, которые были участниками программы профилактики на протяжении 3 лет. В 2015 году состоялся последний осмотр данный группы, дети которой на этот момент достигли 9-летнего возраста.
Группа детей 2000 года рождения, достигшая 12 летнего возраста к моменту начала программы профилактики стала контрольной группой для:
детей 2001 года рождения, которые достигли 12-летнего возраста к 2013 году и участвовали в программе 1 год;
детей 2002 года рождения, достигших 12-летнего возраста к 2014 году, т.е. эти дети находились в программе профилактики в течение 2 лет;
детей 2003 года рождения, которые были участниками программы профилактики на протяжении 3 лет. В 2015 году состоялся последний осмотр данный группы, которая на этот момент достигла 12-летнего возраста.
Для детей 2000 года рождения, которым на момент окончания программы профилактики исполнилось 15 лет группой контроля стали ранее осмотренные 15-летние дети, не участвовавшие в программе профилактики.
Анализ динамики интенсивности кариеса зубов у умственно отсталых детей, страдающих синдромом руминации
Во время исследования среди воспитанников, постоянно проживающих в условиях детского дома-интерната №15 г. Москвы, была выявлена группа детей с постоянным длительно текущим синдромом руминации. Так, среди обследованных 420 умственно отсталых детей 4-18 лет, группу с СР составили 9 детей (2 девочки и 7 мальчиков) - 7 детей в возрасте от 7 до 14 лет (средний возраст составил 10,8 лет) и 2 ребенка 4 и 6 лет.
При первичном обследовании 7 детей, средний возраст которых составил 10,8 лет, медиана интенсивности кариеса была 10 [5,5; 14]. Через 2,5 года этот показатель увеличился в 2 раза и составил 20[14,8; 22,8] (р=0,043). Через 5 лет этот показатель увеличился на 12,5 от момента первоначального осмотра и составил 22,5[15,8; 24,3] (р=0,001) (Таблицы 26, 27). Таким образом, в исследуемой группе в течение 5 лет отмечался прирост интенсивности кариеса более чем в 2 раза.
Так на момент первоначального осмотра в группе 7-14 летних детей минимальным значением индекса КПУ было 4, а максимальным – 14, тогда как через 5 лет минимальное значение этого индекса составило 12, а максимальное 28 (Рисунок 16).
Компонент кариозных зубов «К» в структуре индекса КПУ при первичном осмотре составил 4 [0; 11], через 2,5 года этот показатель снизился в четыре раза и составил 1 [0; 5,5], но уже во время третьего осмотра этот показатель увеличился на 7 и равнялся 8 [4,5; 11], что в два раза больше первоначального значения данного компонента (Рисунок 15).
Компонент запломбированных зубов «П» через 2,5 года по сравнению с первоначальным осмотром на фоне лечения зубов увеличился до 8,5 [0; 12,5], а затем через следующие 2,5 года снизился до значений первоначального осмотра -0 [0; 2,75] (Рисунок 15).
Неуклонный рост удаленных по поводу осложнений кариеса зубов отмечался на всем протяжении наблюдения. Так, за первые 2,5 года число удаленных зубов увеличилась в 2 раза с 4 [0; 4,5] до 9 [3,75; 14,5](р=0,021). В дальнейшем компонент «У» возрос на 2,5 и составил 10,5 [3,75; 17,5], что отражает увеличение данного компонента индекса КПУ в 2,5 раза от момента первоначального осмотра (р=0,004)(Рисунок 15). Это свидетельствует о стремительном разрушении утративших эмаль зубов и преждевременной потере пломб с последующим удалением ранее пломбированных зубов, что по всей вероятности происходит вследствие воздействия кислого желудочного содержимого на твердые ткани зуба, вызывая их эрозию с дальнейшим возникновением кариеса в этих участках зубов, что подтверждают результаты исследований других авторов [Пихур О.Л. с соавт., 2007, MonagasJavierJ., 2013 ].
У 2 детей 4 и 6 лет, имеющих на момент первоначального осмотра временный прикус, интенсивность кариеса временных зубов составила 12,0 и 18,0 (к=0,0 и 13,0; п=1,0 и 0,0; у=11,0 и 5,0), соответственно. Через 2,5 года значение индекса кпу равнялось 19,0 и 18,0 (к=7,0 и 7,0; п=0,0 и 0,0; у=12,0 и 11,0). На момент последнего осмотра возраст обследуемых детей составил 9 и 11 лет, поэтому мы учитывали интенсивность кариеса зубов постоянного прикуса, который был равен 6,0 и 12,0 (К= 6,0 и 0,0; П=0,0 и 12,0; У=0,0 и 0,0), соответственно.
Представленные на рисунках 17-19 клинические примеры демонстрируют выраженное разрушение зубов, характеризующееся стремительным течением.
Все наблюдаемые дети были не способны сотрудничать с врачом при стоматологическом осмотре и могли лечиться только в условиях общего обезболивания, проведение которого не желательно и не всегда возможно ввиду наличия у них тяжелой сопутствующей соматической патологии. В исследуемой группе детей за время наблюдения (5 лет) было проведено 22 санации рта в условиях общего обезболивания. Однократное общее обезболивание было применено лишь у одного ребенка, больше половины детей (5 человек) перенесли за это время по 2 общие анестезии. У двух детей санация рта в условиях общего обезболивания была проведена по 3 раза, один ребенок перенес 5 общих анестезий, что составило максимальное количество воздействия общего обезболивания в данной группе наблюдения.
В результате проведенного исследования выявлено, что у детей с синдромом руминации ввиду постоянного заброса желудочного содержимого в рот формируются благоприятные условия для возникновения эрозий эмали, в дальнейшем осложняющихся кариесом зубов, который носит агрессивное течение [141,151]. Неконтактность этих детей на стоматологическом приеме и возможность проведения санаций рта только в условиях общего обезболивания диктует необходимость частых профилактических стоматологических осмотров -не менее 4-5 раз в год - для своевременного выявления поражений твердых тканей зубов. Учитывая наличие тяжелой сопутствующей патологии у данной группы детей необходимо сократить длительность и частоту стоматологических вмешательств в условиях общего обезболивания за счет удаления зубов с осложнениями кариеса и при разрушении коронковой части зуба более чем наполовину. При оказании стоматологической помощи умственно отсталым детям с синдромом руминации необходим комплексный подход с привлечением педиатра, гастроэнтеролога, психиатра.
Динамика основных показателей стоматологического здоровья у умственно отсталых детей в ходе реализации программы профилактики стоматологических заболеваний
На этапах реализации программы профилактики мы оценивали индекс гигиены и состояние тканей пародонта. Так, через 3 года индекс гигиены в I и II группах обучения изменился с удовлетворительного до хорошего. В I группе ИГР-У изменился с 3[2,5; 3,5] до 0,9[0,7; 1]; во II группе с 3[2,5; 3,15] до 1[0,8; 1,2] (Таблица 30, Рисунок 25). В III группе обучения плохой уровень гигиены - 4[3; 5,5] сменился хорошим -1,2[1; 1,5] (Таблица 30). В I и II группах произошло снижение индекса гигиены в 3 раза, а в III группе в 3,5 раза. Редукция прироста индекса гигиены за 3 года составила 70,0% в I группе обучения, 66,7% во II группе обучения и 70,0% в III группе (Рисунок 25).
На всех этапах программы профилактики в течение трех лет в группах обучения наблюдались статистически значимые динамические изменения индекса гигиены (ИГР-У) (Таблица 31).
В III группе обучения, по истечении трех лет программы профилактики, ИГР-У был выше, чем в I группе обучения на 0,3 и выше на 0,2, чем во II группе. Это связано с тем, что III группу составили наиболее тяжелые по своему психическому и физическому состоянию дети, что затрудняло у большинства из них проведение профилактических мероприятий.
На момент реализации программы профилактики у всех обследованных детей в группах обучения преобладали удовлетворительный и плохой уровни гигиены рта – 48,4% и 49,0%, соответственно (Таблица 32). Через год обучения детей и персонала гигиене рта распространенность удовлетворительного уровня гигиены увеличилась до 78,0% за счет снижения распространенности плохого уровня до 17,0%. Через два и три года программы распространенность удовлетворительного уровня гигиены снизилась до 64,2% и 17,0%, соответственно, тогда как распространенность хорошего уровня гигиены увеличилась до 35,2% через два года и до 83,0% через три года программы профилактики. Плохого уровня гигиены по окончанию программы не было выявлено.
Также мы оценивали состояние тканей пародонта по индексу РМА, который показал снижение воспаления через 3 года в I и во II группах наблюдения на 100% и в III группе обучения на 86,1%. Так, в I группе обучения произошло снижение индекса РМА с14%[0;25,6] до 0%[0; 2,6] (Таблица 33, Рисунок 26), во II группе было зарегистрировано снижение данного индекса с 14%[0; 29] до 0%[0; 4], в III группе - с 36% [15,1; 64,5] до5%[0; 11]. При этом во всех группах изменения индекса РМА были статистически значимы (Таблица 34). Несмотря на то, что в III группе обучения произошло снижение воспаления в 6 раз по сравнению с исходным значением, тем не менее, значение индекса РМА в этой группе было выше, чем в I и II группах обучения. Можно предположить, что это связано с определенными трудностями, которые возникали у персонала во время проведения чистки зубов и при проведении индивидуальных методов профилактики у врача-стоматолога, а именно, большинство детей не способны были долго находиться в стоматологическом кресле, что затрудняло проведение профессиональной гигиены, которую зачастую приходилось проводить в несколько посещений.
Нами была проанализирован процент детей со здоровым пародонтом и гингивитом различных степеней выраженности (РМА) до начала программы профилактики и спустя три года. Так, за три года распространенность здорового пародонта у наблюдаемых детей возросла почти в 3 раза с 19,50% до 55,30%..
Распространенность гингивита легкой степени практически не изменилась и составила 42,10% до начала программы и 44,0% спустя три года.
Распространенность гингивита средней степени уменьшилось с 23,3% до 0,6%, а гингивит тяжелой степени по истечению трех лет не регистрировался.
Очевидно, что распространенность гингивита легкой степени осталась практически без изменений за счет перехода средней и тяжелой степени гингивита в легкую и перехода детей с легкой степенью гингивита в группу детей со здоровым пародонтом (Таблица 35).
Из результатов проведенного нами ранее исследования по определению стоматологического статуса у детей с УО, было выявлено, что социализированные дети, имеющие условно свободное питание больше подвержены риску возникновения кариеса зубов, тогда как несоциализированные дети с регламентированным питанием чаще страдают болезнями пародонта.
В программу профилактики было вовлечено 103 социализированных ребенка (64,8%), которые способны передвигаться самостоятельно или при помощи технических средств реабилитации. Эти дети могут самостоятельно принимать пищу и помимо основного рациона получают дополнительно простые углеводы, имеют перекусы между основными приемами пищи. Также, участниками программы стали 56 детей (35,2%) с тяжелыми неврологическими, психическими и двигательными нарушениями. Эти дети в силу своего заболевания не способны пережевывать пищу и получают ее в протертом виде. Питание у них строго регламентировано и не предполагает перекусов и дополнительного потребления простых углеводов между основными приемами пищи. Исходя из этого, мы оценили распространенность и интенсивность кариеса зубов в возрастных группах 9 , 12 и 15-летних детей с учетом особенностей их социализации и питания до и через 3 года программы профилактики.
Распространенность и интенсивность кариеса у 9-летних социализированных детей, имеющих условно свободное питание
До начала реализации лечебно-профилактических мероприятий было проведено стоматологическое обследование 14 детей 9-летнего возраста подгруппы 1п (условно свободное питание), которые составили контрольную группу для детей 6, 7, 8 лет через 3, 2, 1 год программы профилактики, соответственно. Распространенность кариеса в группе детей, которым на начало исследования исполнилось 9 лет, составила 42,9%. Медиана интенсивности кариеса по индексу КПУ в этой группе составила 0[0;3,25], при этом на компонент «К» - кариозные зубы пришлось 0[0;3,25]. У обследуемых детей запломбированных и удаленных зубов не отмечалось (Таблица 36).
У детей, достигших 9-летнего возраста через год проведения программы, интенсивность кариеса была незначительно меньше по сравнению с группой контроля и составила 0[0;0,5]. На момент первоначального осмотра максимальное значение компонента «К»-кариозные зубы составило 8,0 (Рисунок 31), затем через год это значение снизилось в два раза за счет увеличения максимального значения компонента «П» до 6,0 (Рисунок 32) и «У»-удаленные зубы до 4,0 (Рисунок 31). Распространенность кариеса в этой группе составила 23,0% (Таблица 36).
Распространенность кариеса в группе 9-летних детей, вступивших в ПП в возрасте 7 лет после двух лет участия в программе, составила 33,3% (Таблица 36). Необходимо отметить, что 4 из 5 детей, у которых был выявлен кариес зубов, посещали интернат только в дневное время. Несмотря на проведение санитарно-просветительской работы с родителями этих воспитанников, качество ухода за ртом, количество приемов пищи и качество питания вне учреждения оценить не представлялось возможным. Через два года медиана интенсивности кариеса в этой группе составила 0[0;4]. Исходно медиана индекса КПУ в этой группе была 0[0;0], при максимальном значении 7,0 (Рисунок 30).
Распространенность кариеса у 9-летних детей, вовлеченных в программу профилактики в возрасте 6 лет и участия в ПП на протяжении трех лет, составила 12,5% (Таблица 36).На момент вступления в ПП лишь у одного ребенка отмечался кариес постоянных зубов (КПУ=2,0) (Рисунок 30), по окончанию программы, КПУ у этого ребенка составил 4,0 за счет компонента «П» - пломбированные зубы (Рисунок 32). На фоне профилактических мероприятий в течение трех лет детей с вновь возникшим кариесом постоянных зубов в этой группе не было, тогда как у детей, вступивших в ПП в возрасте 9 лет распространенность кариеса зубов составила 42,9% при интенсивности 0 [0;3,25.]