Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности стоматологического здоровья и организации стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста на современном этапе (обзор литературы) 9
Глава 2. Материал и методы исследований 41
Результаты собственных исследований:
Глава 3. Особенности обращаемости за стоматологической помощью декретированного контингента лиц пожилого и старческого возраста в условиях многопрофильной поликлиники 52
Глава 4. Особенности диспансерной работы по стоматологической помощи с линами пожилого и старческого возраста в условиях многопрофильной поликлиники с позиции взаимодействия специалистов 80
Глава 5. Метод расширенной комплексной одномоментной санации рта как наиболее перспективная форма оказания комплексной стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста 108
Обсуждение полученных результатов и заключение 165
Выводы 193
Практические рекомендации 195
Список литературы
- Особенности стоматологического здоровья и организации стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста на современном этапе (обзор литературы)
- Материал и методы исследований
- Особенности обращаемости за стоматологической помощью декретированного контингента лиц пожилого и старческого возраста в условиях многопрофильной поликлиники
- Особенности диспансерной работы по стоматологической помощи с линами пожилого и старческого возраста в условиях многопрофильной поликлиники с позиции взаимодействия специалистов
Особенности стоматологического здоровья и организации стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста на современном этапе (обзор литературы)
Полноценное и эффективное оказание стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста - достаточно актуальная на сегодняшний день проблема. Это связано с неуклонным повышением среднего возраста дожития населения, увеличением доли пожилых в структуре населения (особенно в крупных городах), а также с сохраняющейся невысокой эффективностью лечебно-профилактической помощи пожилым лицам [29, 37, 42, 43, 58, 142, 143]. Последнее может быть обусловлено в том числе недостаточно развитой инфраструктурой стоматологической службы, касающейся прежде всего доступности стоматологических услуг [9, 20, 22, 27, 139, 159].
В литературе встречаются указания на то, что, несмотря на высокую нуждаемость в разных видах стоматологической помощи, количество врачей-стоматологов не покрывает потребности населения [51]. По данным Дорохиной А.И. [56], средняя обеспеченность врачами-стоматологами в Москве - 3,2 должности на 10000 населения; для обеспечения нуждаемости в пародонтологической помощи лиц пожилого и старческого возраста в Москве, по её мнению, требуется 0,3 врачебной должности на 1000 обследованных.
Трифонов Б.В. [122] на материале Белгородской области указывает на обеспеченность врачами стоматологического профиля 4,41 должности на 10000 населения (средняя укомплектованность штатов составила 73,7%). Кратность посещения врачей-стоматологов у населения в среднем составила 2,14 в год -что ниже, чем в целом по Российской Федерации (2,65) и по Центральному федеральному округу (2,72). Как следует из большого числа проанализированных литературных источников, стоматологическое здоровье лиц пожилого и старческого возраста, как правило, довольно плохое и отягощено большим числом неблагоприятных факторов[15, 25, 44, 65, 84, 86, ПО, 112, 127, 153]. По данным Ботабаева Б.К. [26], среднее значение КПУ составило 15,1 зубов (среди которых утраченные зубы занимали 58%), индекс зубного налёта - 2,9 баллов (неудовлетворительный уровень). У 70% пациентов отмечается хронический генерализованный пародонтит средней-тяжёлой степени, сопровождающийся значительной атрофией сосочков и десневого края, обнажением зубов с повышенной чувствительностью шеек и эстетическим дискомфортом [26, 100].
Многие исследователи, занимавшиеся этим вопросом, указывают на 100%-ную распространённость и высокую интенсивность кариеса зубов у лиц пожилого и старческого возраста [138, 140, 144]. Так, по данным Овсянникова В.А. [95], нуждаемость в лечении основных стоматологических заболеваний лиц пожилого и старческого возраста составила: в терапевтическом лечении -25,7%, в протезировании - 97,5%. В структуре их ЮТУ очень высока доля удалённых зубов (75,4%): в возрасте 60-69 лет - 62,6%, в возрасте 80 лет и старше - 88,5%. По данным Мосолова Д.В. [92], их КПУ составил 18,7 зубов, индекс гигиены 3,0 баллов, РМА 59,3%.
При этом профилактико-гигиенические мероприятия у пожилых пациентов часто не дают желаемого эффекта, уровень гигиены рта остаётся низким, и в этой связи рекомендуется использование новых фитосодержащих препаратов (ополаскивателей) [100]. О высокой интенсивности кариеса зубов, высокой распространённости воспалительных заболеваний пародонта, а также системном и местном остеопорозе у лиц пожилого и старческого возраста также свидетельствует Иванова Е.В. [64].
Саввиди К.Г. [114], изучавший особенности ортопедического лечения лиц пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов, указывает на встречающиеся у них высокие степени атрофии альвеолярной кости, острые гребни альвеолярного отростка, многочисленные экзостозы, складки слизистой оболочки рта. Автор также обращает внимание на неудовлетворительный уровень оказания стоматологической помощи у подавляющего большинства из них, вследствие чего имели место большие количества потери зубов, большие доли лиц с полной утратой зубов. Об этом же говорят авторы [7, 11].
Стоматологическое здоровье как городских, так и сельских жителей Тульской области, по данным Кузьминой А.В. [78], характеризовалось плохим гигиеническим и клиническим состоянием околозубных тканей, 100%-ной распространённостью кариеса, преобладанием (особенно у сельского населения) доли удалённых зубов. По данным автора, в 75 лет у обследованных пациентов было удалено 54,1% зубов, в 80 лет - 69,2% зубов. Отмечена также большая доля эндодонтически нелечённых или неправильно леченных зубов: в городе 47,7%, на селе 52,7%. По данным автора, наиболее частым видом зубного протезирования у пожилого населения региона было частичное зубное протезирование, а также одиночные штампованные коронки (им достаточно редко изготавливались металлокерамические литые мостовидные протезы).
Эпидемиологическое исследование состояния стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста в Свердловской области провела Зуева О. А. [63]. Автор сообщает о 100%-ной распространённости кариеса зубов у пожилых лиц при высокой интенсивности 28,66 зубов, а также о 98%-ной распространённости заболеваний пародонта (у обследованных пациентов имелся преимущественно хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести); полное отсутствие зубов вследствие потери с возрастом отмечено у 38,43% лиц.
Материал и методы исследований
Чуть реже определялся пульпит как осложнение кариеса (13,5%), а также периоститы и пародонтальные абсцессы (13,2%). На третьем месте по частоте определялись периодонтиты (9,7%) и травмы слизистой оболочки рта (8,8%). Почти с равной частотой встречались гиперестезия твёрдых тканей зубов и потеря зубов, требующая ортопедического лечения - 5,3% и 5,0% соответственно. Остальные виды стоматологических заболеваний встречались ещё реже, и их частота не превышала 1-2%: как правило, это были те или иные нарушения, связанные с функционированием зубных протезов - переломы съёмных протезов (2,9%), нарушения фиксации съёмных зубных протезов (2,3%), нарушения фиксации несъёмных зубных протезов (2,9%). Ещё реже встречались разные виды некариозной патологии твёрдых тканей зубов: патологическая стираемость зубов (1,2%), клиновидные дефекты (1,5%), разные формы стоматитов (афтозный и аллергический стоматиты - по 1,2% соответственно), дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (1,7%).
Разбирая различия показателей заболеваемости (болезненности) разными видами стоматологической патологии у декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, отметим следующее (таблица 4): в данной совокупности больше всего была заболеваемость хроническим пародонтитом (обострение) - 17,2+5,4 случая на 100 лиц, на втором месте по частоте -заболеваемость кариесом зубов и травмы слизистой оболочки рта (13,2+4,7 случаев и 13,2+6,2 случаев на 100 лиц), на третьем месте - абсцессы мягких тканей рта (периоститы и пародонтальные абсцессы - 12,6+5,0 случаев на 100 лиц). В группе не декретированного контингента лиц пожилого и старческого возраста отмечены другие, более высокие показатели заболеваемости, а также совершенно иные ранговые места. Так, на первом месте по частоте встречаемости в данной группе были пульпит и кариес зубов (21,9+6,1 случаев и 21,2+5,7 случаев на 100 лиц) - что было почти в 2 и 3 раза выше, чем у пациентов декретированной группы. На втором месте по частоте были абсцессы мягких тканей челюстно-лицевой области, периоститы и пародонтальные абсцессы - 17,2+5,6 случаев на 100 лиц, на третьем месте -хронический пародонтит в стадии обострения (14,6+5,1 случаев на 100 лиц).
По другим показателям стоматологической заболеваемости отметим, что у лиц декретированного контингента были существенно выше разные виды ортопедической стоматологической патологии: переломы съёмных зубных протезов (4,6+6,6 случаев и 2,0+4,4 случаев на 100 лиц), нарушения фиксации съёмных протезов (4,0+5,7 случаев и 1,3+4,0 случаев на 100 лиц), недостаточность функции жевания вследствие потери зубов (7,3+6,3 случаев и 4,0+4,7 случаев на 100 лиц), аллергический стоматит (2,0+7,0 случаев и 0,7+4,1 случаев на 100 лиц).
Последние особенности, вероятно, могли быть связаны с более распространённой практикой съёмного протезирования у лиц декретированных контингентов, учитывая их в целом более старший возраст по сравнению с группой недекретированных лиц. С другой стороны, у лиц не декретированной группы, помимо вышеизложенных показателей, была больше болезненность по периодонтиту - почти в 2 раза (13,2+6,2 случаев и 8,6+4,9 случаев на 100 лиц), по гиперестезии твёрдых тканей зубов (7,3+6,1 случаев и 4,6+5,0 случаев на 100 лиц), клиновидным дефектам (2,0+6,3 случаев и 1,3+5,1 случаев на 100 лиц), афтозному стоматиту (2,6+8,0 случаев и 0,0 случаев на 100 лиц), нарушениям фиксации несъёмных зубных протезов (4,0+6,2 случаев и 2,6+5,1 случаев на 100 лиц). Характерно, что по ряду показателей значения болезненности были одинаковыми, то есть не различались у декретированного и недекретированного контингента лиц пожилого и старческого возраста - это касалось патологической стираемости зубов (1,3+5,7 случаев и 1,3+5,7 случаев на 100 лиц) и болезней височно-нижнечелюстного сустава (2,0+6,0 случаев и 2,0+6,0 случаев на 100 лиц).
Следующим значимым для исследования показателем является первичная обращаемость за стоматологической помощью по жалобам.
Анализ данных исследования показал, что первичная обращаемость за стоматологической помощью по жалобам в общем количестве исследуемого контингента лиц имеет следующую структуру: максимальное количество обращений было зафиксировано по поводу травм слизистой оболочки рта, абсцессов мягких тканей рта и стоматитов - 60% из числа всех первичных обращений по жалобам. При этом показатели у декретированной категории и не декретированных лиц практически одинаковые. У декретированных лиц он составил 27,82%, у недекретированных лиц - 27,15%.
На втором месте по первичной обращаемости за стоматологической помощью по жалобам следуют обращения по поводу лечения осложнений кариеса зубов (пульпит, периодонтит) - 52,3%. Но распределение этого показателя у декретированной категории пациентов и недекретированных значительно отличается. Почти в 2 раза показатель обращений по поводу лечения осложнений кариеса у недекретированного контингента выше, чем у декретированных лиц (35,1% и 17,2% соответственно).
Значительно ниже показатель первичной обращаемости по поводу лечения кариеса зубов - 34,44%. В большей степени это обращения по поводу лечения вторичного кариеса или дефектов ранее поставленных пломб. Распределение показателей среди декретированных и не декретированных пациентов так же различаются почти в 2 раза. Обращений за лечением кариеса зубов у не декретированной категории лиц выявлено 21,19%, а у декретированной категории лиц - 13,25%.
На четвертое место, по данным исследования, можно поставить показатель первичной обращаемости по поводу лечения болезней пародонта -31,79%. Распределение показателей у декретированных и не декретированных лиц почти близки друг к другу и составляют 17,22% и 14,57% соответственно, при этом 1/3 от общего числа первичных обращений по поводу болезней пародонта - это обращения в случаях обострения хронического течения заболевания. Фактически пораженный (нездоровый) пародонт выявляется после обследования у 100% обратившихся за стоматологической помощью в исследуемой группе лиц пожилого и старческого возраста за исключением тех пациентов, у кого выявлена полная утрата зубов.
Особенности обращаемости за стоматологической помощью декретированного контингента лиц пожилого и старческого возраста в условиях многопрофильной поликлиники
Общий клинический анализ крови выполнялся 100,0% пациентам декретированного контингента и 75,0% - в недекретированной группе; анализ крови на сахар - 90,4% и 80,0% соответственно, биохимический анализ крови -76,2% и 65,0%, печёночные пробы - 4,7% и 5,0%.
Чаще декретированному контингенту выполнялись разные виды анализов мочи: анализ мочи клинический - 19,0% и 10,0%, анализ мочи на сахар - 4,7% и 0,0% (кроме анализа мочи на патогенную микрофлору - 14,3% и 15,0% соответственно). Электрокардиография выполнялась всем 100,0% пациентов декретированного контингента и 60,0% пациентов недекретированной группы.
Чаще декретированному контингенту пациентов выполнялись стоматологические обследования - это касалось бактериального соскоба на кандидоз (42,8% и 20,0%) и люминесцентной диагностики болезней слизистой оболочки рта (38,1% и 20,0%), кроме теста с красителем на зубы (23,8% и 30,0% соответственно). В 4,7% случаях декретированным пациентам выполнялась антропометрия (в недекретированной группе - ни одного случая, 0,0%). Различия в более частой диагностике ряда стоматологических тестов получены нами для декретированного контингента пациентов. Это касалось изучения диагностических моделей челюстей (61,9% и 50,0%), пародонтограмм (90,5% и 80,0%), рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава (9,5% и 5,0%). С другой стороны, у пациентов недекретированного контингента чаще выполнялись такие обследования, как рентгенография придаточных пазух носа (0,0% и 15,0%), бактериальные тесты на антибиотики (9,5% и 10,0%), тесты с красителями при болезнях пародонта (14,3% и 40,0%), а также гнатодинамометрия (14,3% и 25,0%). Декретированному контингенту чаще выполнялись биопсии и гистологические исследования (4,7% против 0,0%).
Говоря о тендерных различиях изучаемых контингентов (таблица 21), отметим, что у декретированных пациентов подавляющее большинство клинико-лабораторных исследований выполнялось женщинам: это касалось ортопантомографии (75,00% и 33,33%), прицельной рентгенографии зубов (175,00% и 166,67%), изучения диагностических моделей челюстей (75,00% и 44,44%), рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава (16,67% и 0,0%), гистологических исследований и биопсий (8,33% и 0,0%).
У пациентов-мужчин данной группы чаще выполнялись такие исследования, как электроодонтодиагностика (100,00% и 91,67%), термометрия (100,00% и 91,67%), пародонтограмма (100,00% и 83,33%), тесты с красителями при болезнях пародонта (22,22% и 8,33%), бактериальные тесты к антибиотикам (11,11% и 8,33%), гнатодинамометрия (22,22% и 8,33%). Интересно, что дополнительные лабораторные обследования не обнаружили чётко выраженной тенденции тендерного преобладания: какие-то виды обследования чаще выполнялись пациентам-мужчинам, какие-то - женщинам. В частности, женщинам чаще выполнялись: анализ крови на сахар (91,67% и 88,89%), печёночные пробы (8,33% и 0,0%), анализ мочи на сахар (8,33% и 0,0%), на патогенную микрофлору (25,0% и 0,0%). Пациентам-мужчинам чаще выполнялись: биохимический анализ крови (77,78% и 75,0%), клинический анализ мочи (22,22% и 16,67%), а также ряд лабораторных обследований во рту: бактериальный соскоб на кандидоз (55,56% и 83,33%). Пациентам-женщинам при обследовании во рту чаще выполнялись: тесты с красителями для диагностики некариозных поражений зубов (25,0% и 22,22%), люминесцентная диагностика болезней слизистой оболочки рта (50,0% и 22,22%). Отметим, что общий клинический анализ крови и электрокардиография назначались всем без исключения пациентам (по 100,0%).
В группе недекретированных пациентов отмечены совершенно иные тенденции. Прицельная рентгенография зубов чаще выполнялась женщинам (150,0% и 100,0%), а ортопантомография - мужчинам (в 2 раза чаще, чем женщинам, 66,67% и 35,71%). Электроодонтодиагностика и термометрия чаще выполнялись женщинам (92,86% и 83,33%; 100,0% и 83,33%). В отличие от декретированного контингента пациентов, почти все лабораторные обследования здесь чаще выполнялись женщинам: общий клинический анализ крови (78,57% и 66,67%), биохимический анализ крови (71,43% и 50,0%), печёночные пробы (7,14% и 0,0%), анализ мочи на патогенную микрофлору (21,43% и 0,0%). Исключение составили: анализ крови на сахар (83,33% и 78,57%), клинический анализ мочи (16,67% и 7,14%). Электрокардиография чаще выполнялась женщинам, нежели мужчинам (64,29% и 50,0%).
Лабораторные обследования в полости рта чаще выполнялись женщинам -это касалось тестов с красителями для диагностики некариозных поражений зубов (35,71% и 16,67%), люминесцентной диагностики заболеваний слизистой оболочки рта (28,57% и 0,0%). Мужчинам чаще в 2,5 раза выполнялся бактериальный посев на кандидоз (33,33% и 14,29%), бактериальные тесты к антибиотикам (33,33% и 0,0%), рентгенография височно-нижнечелюстных суставов и придаточных пазух носа (16,67% и 0,0%; 16,67% и 14,29%), гнатодинамометрия (33,33% и 21,43%), изучение диагностических моделей челюстей (83,33% и 35,71%). Женщинам чаще выполнялись пародонтограмма (85,71% и 66,67%) и тесты с красителями при болезнях пародонта (42,86% и 33,33%). Отметим, что в данной группе недекретированного контингента (в отличие от декретированной группы) совсем не выполнялись такие виды обследований, как анализ мочи на сахар, антропометрия, биопсии и гистологические верификации (0,0%). В целом, полученные тендерные различия позволяют грамотно планировать дополнительные диагностические обследования пациентам в зависимости от пола и декретированного статуса.
По результатам дополнительных исследований под контролем участкового врача-терапевта и после проведения консультаций со специалистами общей лечебной практики, обеспечивающих стабильное соматическое состояние пациентов, врачами-стоматологами осуществлялась одномоментная расширенная плановая стоматологическая санация полости рта. Объем оказания помощи разными специалистами-стоматологами отражен в таблицах 22, 23 и 24, на рис. 14.
Особенности диспансерной работы по стоматологической помощи с линами пожилого и старческого возраста в условиях многопрофильной поликлиники с позиции взаимодействия специалистов
На основании всего комплекса полученных данных анамнеза и результатах клинических обследований пациента формировался предварительный диагноз. Для постановки окончательного (клинического) диагноза применялись дополнительные методы исследования, позволяющие подтвердить предварительный диагноз, отвергнуть сходные заболевания. Проводились лабораторные и инструментальные исследования, а также данные врачей-консультантов других профилей.
Из дополнительных методов исследования применялись следующие: при кариесе и его осложнениях ЭОД (электроодонтография) и рентгенография, пробы с красителями, люминесцентная диагностика, при болезнях пародонта ортопантомография (ОПТГ), клинический анализ крови, определение сахара крови, консультации врачей (эндокринолога, гастроэнтеролога, участкового терапевта, хирурга, онколога и др.); при заболеваниях слизистой оболочки рта: клинический анализ крови, определение сахара крови, биохимический анализ крови, мазки-отпечатки, люминесцентная диагностика, соскобы, анализ крови на RW, HbSAg, HCV; консультации врачей смежных специальностей (эндокринолог, хирург, дерматолог, гастроэнтеролог и др.).
Полученные данные позволяют более полноценно провести дифференциальную диагностику, индивидуализировать лечение, оценить прогноз заболевания, пути реабилитации. Основываясь на результатах полученных данных, формулировался клинический (окончательный) диагноз и составлялся план лечения.
Определённые различия в клинических особенностях оказания стоматологической терапевтической помощи существуют у декретированного и недекретированного контингентов пациентов пожилого и старческого возраста. В связи с тем, что обычным пенсионерам оказание помощи происходит только в рамках ОМС, а декретированным пенсионерам, помимо этого, ещё и по каналу федерального финансирования, у последних расширены возможности - как по качеству используемых материалов, так и по объёму оказываемой помощи. У пациентов декретированного контингента для эстетического эффекта при лечении фронтальной группы зубов широко применяются СИКЦ - стеклоиономерные композитные цементы (композитные стеклополимеры). Фуджи ДЖИ СИ Фуджи IX Джи Пи -рентгеноконтрастный стеклополимерный реставрационный цемент. Применяется при реставрации зубов I - II класса, восстановлении культи зуба, реставрации по V классу и пломбирования полостей в прикорневой области, как материал для базы и промежуточных слоев при работе по технологии ламинирования «сэндвича» при изготовлении реставраций в области большой нагрузки по I и II классу.
В качестве материала для эстетической реставрации и работы в сложных клинических условиях с ограничением или экономии времени в силу большого объема предполагаемых работ в полости рта, хорошо зарекомендовал себя и показал длительный устойчивый результат после санации у пациентов декретированного контингента жидкотекучий реставрационный светоотверждаемый композитный материал группы Bulk Fill. Материал рентгеноконтрастный, обладает низкой вязкостью, легко вносится в полость, моделируется за счет самовыравнивания в течении 30 сек. - 2 мин. Этот жидкотекучий материал является полупрозрачным и обеспечивает полимеризацию глубиной 4 мм. Это имеет важное значение, когда ограничено время наложения пломбы или имеются сложные клинические условия (как, например, у лиц пожилого и старческого возраста). Применяется для пломбирования полостей I - II класса, реставрации по V и III классу, починке композитных и акриловых материалов (что удобно при срочной починке дефектов коронок с акриловыми облицовками); для восстановления разрушенной части зуба при формировании культи под коронку. Преимущества материалов Bulk Fill: быстрое и удобное восстановление дентина (эмали) одной порцией до 4 мм без послойного внесения, легкая адаптация материала за счет управляемой текучести, рентгеноконтрастность, высокая износостойкость и прочность в классе жидкотекучих материалов, вносимых большой порцией, не стекает при реставрации на верхней челюсти.
В частности, в наших наблюдениях у пациентов недекретированного контингента использовались такие стеклоиономерные цементы, как белацин, эвикрол, цемион, а у декретированного контингента пациентов преимущественно использовались стеклоиономерный цемент Аргецем (серебро-содержащий) и стеклоиономерный цемент для пломбирования пришеечных полостей Аквион-ART (водоотталкивающий), вследствие вышеуказанных различий в финансировании данных контингентов населения. «Аргецем» хорошо зарекомендовал себя при пломбировании зубов в трудных клинических условиях. За счет содержания мелких частиц серебра он устойчив к истиранию, что важно при лечении патологической повышенной стираемости твердых тканей зубов у пожилых пациентов. Содержание серебра повышает твердость цемента, улучшает прочностные характеристики, обеспечивает рентгеноконтрастность. В наших наблюдениях у лиц пожилого и старческого возраста он широко применялся при лечении постоянных зубов (полости 1, 2, 5 класса), формировании культи зуба под искусственную коронку, для туннельного препарирования, в качестве подкладки под различные виды пломбировочных материалов, для герметизации перфорации в области фуркации зуба. «Аргецем» обладает химической адгезией к дентину и эмали, низкой растворимости (не боится влаги - слюны), постепенно выделяет ионы серебра, что препятствует развитию вторичного кариеса. Но из-за серого оттенка материала он не может применяться в группе фронтальных зубов по причине возможной окраски.