Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .13
1.1. Характеристика дефектов средней зоны лица .13
1.2. Использование осевых лоскутов 21
1.3 Современные аспекты устранения комбинированных дефектов средней зоны лица при помощи различных реваскуляризируемых аутотрансплантатов. Преимущества и недостатки данных методов 23
Глава 2. Материал и методы 32
2.1 Материал исследования 32
2.2 Методы исследования .34
2.2.1Клинико-лабораторные методы исследования 34
2.2.2 Рентгенологическое исследование .35
2.2.2.1 Аппараты для быстрого прототипирования и изготовление интраоперационных моделей и шаблонов .36
2.2.3. Ультразвуковое исследование .37
2.2.4 Гистологическое и иммуногистохимеское исследования 38
2.2.5 Методы статистической обработки данных 39
2.3 Методы оперативного лечения 40
2.3.1 Метод формирования реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата 41
2.3.2 Метод формирования контрфорсов .49
2.3.3 Применение силиконового имплантата при дефектах в области средней зоны лица 50
2.3.4 Пластика преддверия полости рта 52
2.3.5 Липофилинг 53
Глава 3. Результаты собственных клинических исследований .55
3.1 Обзор и анализ архивного материала 55
3.1.1 Обзор и анализ архивного материала ЦНИИС и ЧЛХ за период с 2003 по 2015г 55
3.2 Анализ комбинированных дефектов 62
3.3 Особенности предоперационной подготовки и компьютерного моделирования реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата .66
3.4 Топографо-анатомические особенности реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата .69
3.5 Особенности фиксации малоберцового аутотрансплантата и проведения сосудистой ножки 72
3.6 Особенности расположения кожной площадки в зависимости от вида и объема дефекта средней зоны лица 73
3.7 Результаты ультразвукового дуплексного сканирования сосудов реципиентной и донорской зон .75
3.8 Анализ гистологического и иммуногистохимического исследования .81
3.9 Анализ плотности костной ткани 81
Глава 4. Клиническое применение малоберцового аутотрансплантата в челюстно-лицевой области 93
4.1 Дефект верхнечелюстного изгиба во фронтальном отделе верхней челюсти .93
4.2 Дефекты латерального отдела верхней челюсти 96
4.3 Дефекты скулоальвеолярной зоны в сочетании с дефектами верхней челюсти с сохранением или без сохранения орбитального края 100
4.4 Субтотальные дефекты 105
4.5 Тотальный дефект 109
4.6 Корригирующие операции при восстановлении остаточной деформации средней зоны лица 113
4.7 Осложнения при аутотрансплантации реваскуляризированного малоберцового лоскута .114
4.7.1 Осложнения реципиентной зоны .114
4.7.2 Осложнения донорской зоны .117
4.7.3 Продолженный рост онкологического процесса на малоберцовом аутотрансплантате 119
4.7.4 Трудности дентальной имплантации .119
4.8 Оценка результатов реабилитации пациентов 128
Обсуждение полученных результатов и заключение 130
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
Приложение 161
- Современные аспекты устранения комбинированных дефектов средней зоны лица при помощи различных реваскуляризируемых аутотрансплантатов. Преимущества и недостатки данных методов
- Обзор и анализ архивного материала
- Дефекты латерального отдела верхней челюсти
- Трудности дентальной имплантации
Современные аспекты устранения комбинированных дефектов средней зоны лица при помощи различных реваскуляризируемых аутотрансплантатов. Преимущества и недостатки данных методов
В реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области революционным открытием стала пересадка лоскутов с использованием микрохирургической техники. В настоящее время уже трудно представить полноценное устранение обширных комбинированных дефектов средней зоны лица без применения реваскуляризируемых аутотрансплантатов. Реваскуляризируемые костные аутотрансплантаты имеют самостоятельный источник кровоснабжения и могут применяться в свободном (микрохирургическом) варианте. Данные трансплантаты не лизируются и обладают свойствами обычной кости, что приводит к образованию костной мозоли между оставшимся опилом верхней челюсти и трансплантатами (Лаврищева, Г.И. 1996, Вербо Е.В. 1999, Диков, Ю.Ю. 2014) [26]. Гистологическая структура реваскуляризированных трансплантатов не отличается от таковой интактной кости (Пачес А.И. 2013) [42]. С применением микрохирургической техники в челюстно-лицевой хирургии стало возможным одномоментно пересаживать массивные реваскуляризировуемые костные аутотрансплантатны практически в любую область, отдалённую на значительное расстояние от донорского участка. В связи с этим, стало очевидным преимущество применения реваскуляризируемой кости, особенно, для пациентов с рубцово-изменённым мягкотканым компонентом, нарушением кровоснабжения кости и мягких тканей после лучевой терапии при обширных комбинированных дефектах средней зоны лица.
Несмотря на значительные мировые успехи в реабилитации пациентов с дефектами скуловерхнечелюстного комплекса, все еще существуют разногласия по поводу предпочтительных методов реконструктивных операции. Для устранения костных дефектов средней зоны лица наиболее широкое применение получили реаскуляризируемые костные малоберцовый, пахово-подвздошный, лопаточный, реберный, лучевой, надкостнично-кортикальный бедренный аутотрансплантаты [9,11,12,13,14,23,27,39,43,115,168,185,187]. В связи с освоением компьютерных технологий в мировой медицинской практике стали применяться CAD-CAM системы (Sieira Gil R. 2015, Numajiri Т. и соавт. 2017, Smithers F.A.E. 2017 ) [10, 99, 144, 167] – это использование компьютерных систем для проектирования и создания антропометрических моделей. Авторы отмечают, что модель, созданная в подобной системе, может быть показана под любым углом, а также может быть смоделирована так, чтобы рассмотреть ее проекцию в определенном освещении. Отдельные элементы модели могут быть пересмотрены, заменены, а вся модель в целом – перестроена заново. После того, как модель доведена до окончательно уточнения, детализирована и снабжена размерами, может быть распечатана с целью использования. Данные технологии позволяют придавать материалам определенную антропометрическую форму с тем, чтобы создавать из них нужные конструкции и приспособления. Так же авторами отмечено, что использование данной методики уменьшает время реконструктивной операции в среднем на 5 часов.
Малоберцовый аутотрансплантат используется для устранения различных комбинированных дефектов средней зоны лица (Brown J.S. 2010 [76], Cordeiro P.G. 2012 [90], Kim M.G. 2015 [120]). С целью создания достаточной толщины костного фрагмента лоскута для интеграции дентальных имплантатов формируют «дабл-баррел» из малоберцовой кости (S.Chen и соавт. 2015) [80] пациентам после перенесенного онкологического заболевания и которым нельзя использовать в реконструкции титановую конструкцию. С целью уменьшения дефекта донорской области описано применение малоберцового лоскута для реконструкции верхней челюсти в фасциально-мышечно-костном варианте без кожной площадки (Fan S. 2016, Wang Y.Y., Wu D.H. 2016) [181].
Кожно-костный лучевой лоскут с наличием фрагмента тонкой мягкой кожно фасциальной ткани применяют для устранения небольших нижних дефектов верхней челюсти, нижней стенки орбиты (Ciocca, L. 2015). Преимущества лучевого аутотрансплантата связаны с наличием тонкой, хорошо васкуляризированной кожно-фасциальной площадки, расположенной на тыльной поверхности предплечья. Применение свободного лучевого лоскута из предплечья достаточно широко распространены и обычно включают реконструкции кожи и скальпа, основания черепа, полости рта и ротоглотки, гипофарингеальные и глоточно-пищеводные конструкции. В работах Marshal D.M. (2013) и Chepeha D.B. (2010) представлено описание результатов устранения дефектов лица с использованием этого лоскута [68]. При изложении техники закрытия дефектов в полости рта с помощью лучевого лоскута, авторы отметили мобильность тканей лоскута, хорошую адаптацию кожи к условиям в полости рта и описали возможность включения в состав лоскута фрагмента лучевой кости. Далее, V.R. Hentz с коллегами [114] использовали кожно-фасциально-костный лучевой лоскут при закрытии поражений фронтального отдела верхней челюсти и твёрдого нёба у пациентов с остаточными деформациями после хейлоуранопластики [28]. Тем не менее, ряд исследователей отмечает и существенные, по их мнению, недостатки применения этого лоскута. Так, при толщине костного фрагмента лоскута равной 1/3 диаметра лучевой кости, её механическая прочность снижается на 76% и поэтому более часто возникают переломы в донорской ране. К частым осложнениям в донорской ране при использовании этого лоскута относят некроз аутодермального трансплантата и обнажение сухожилий, повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, локтевой артерии. Несомненный интерес представляют данные по применению лучевого лоскута при устранении сквозных или разноплоскостных дефектов лица, представленные отечественными учёными [12,49, 52, 55, 98]. Анализ клинического применения разных видов лучевых аутотрасплантатов, использованных авторами для лечения дефектов челюстно-лицевой области показал, что кожно-фасциальный лучевой лоскут вполне пригоден для закрытия мягкотканых дефектов, имеющих сложную пространственную ориентацию.
Возможно использование этого лоскута при префабрикации, благодаря надёжной сосудистой ножке. Со времени начала внедрения этого лоскута в микрохирургическую практику его популярность возросла и сейчас он считается рабочим аутотрансплантатом при реконструкции лица и шеи. Монокортикальную лучевую кость возможно применить при устранении линейных дефектов в сочетании с дефектами твёрдого нёба, однако толщина последней не может служить для зубочелюстной реабилитации и требует повторных операций для увеличения высоты альвеолярного отростка (Chen, S. Y. 2010, Hekner D.D. 2013) [80].
Для устранения дефектов верхней челюсти применяют так же гребень подвздошной кости (Urken M.L. 2006, Kuriakose М.А. 2013 ) [11,176]. Многочисленный опыт использования реваскуляризированного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости в клинической практике выявил его преимущества и недостатки при замещении дефектов лицевого скелета. Аутотрансплантат из пахово-подвздошного гребня, который несмотря на все свои преимущества, помимо костного компонента требует забора его в комплексе с внутренней косой мышцей живота для сохранения источника дополнительного питания, что придает ему громоздкий объем и затрудняет его помещение в полость рта [146, 184, 189]. Brown J.S. предлагал располагать гребень подвздошной кости горизонтально в дефектах класса 2 и вертикально в дефектах 3 и 4 класса [75]. Преимущество вертикального расположения для более крупных дефектов с восстановлением каркаса верхнечелюстной кости, поддержки носа и верхней губы и реконструкции орбитального обода (Furtan N.D., Bianchi B. 2010, O Connel D.A. 2010) [69, 70, 147]. S.Iyer, M.Kuriakose 2013г. предлагают использовать костно-мышечно-кожный лоскут из подвздошного гребня и напрягателя широкой фасции для реконструкции дефектов глазницы и верхней челюсти. В основе данного метода изучались функциональные результаты: положение и функция глазного яблока, перекрывание неба, речь и глотание. Возможно формирование подвздошного лоскута в сочетании с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра (Iyer S. 2012) и с внутренней косой мышцей для формирования выстилки орбиты после экзентрации орбиты (Iyer S. 2013).
На протяжении прошедшего десятилетия подвздошный гребень стал часто применяться для реконструкции сложных челюстно-лицевых дефектов, которые иначе потребовали бы множественных лоскутов. В этой связи, несомненно, заслуживают внимания данные обобщённых исследований по использованию различных вариантов пахово-подвздошного лоскута (от простого составного кожно жирового лоскута до комбинированного составного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с двумя источниками кровоснабжения глубокой и поверхностными артериями), проведенные в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» ( Вербо Е.В., Неробеев А.И. 2008) [13]. При других локализациях повреждений лица, по мнению авторов, предпочтительнее прибегать к пластике пахово-подвздошным лоскутом в комплексе с внутренней косой мышцей живота [176]. В любом случае, выбор техники формирования этого лоскута зависит от ряда условий и, прежде всего, от категории дефекта повреждения лица и челюсти. К недостаткам данного лоскута можно отнести короткую сосудистую ножку.
Обзор и анализ архивного материала
Нами проанализированы 122 истории болезни пациентов с комбинированными дефектами скуловерхнечелюстного комплекса с различной этиологией, локализацией и распространенностью, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИС и ЧЛХ с 2003 по 2015 г., из них мужчин 71, женщин соответственно 51. Из 122 клинических случаев в 14 (11,5%) была использована методика с применением гребня подвздошной кости, в 15 (12,3%) случаях использовался кожно-костный лучевой аутотрансплантат, в 6 (5,0%) – локтевой, в 23 (18,8%) – малоберцовый лоскут, в 7 (5,7%) – торакодорзальный лоскут, в 5 (4,0%) – дельтопекторальный лоскут, в 4 (3,3%) – бедренный лоскут, в 3 (2,5%) – реберный аутотрансплантат в комплексе с передней зубчатой мышцей, в 10 (8,2%) случаях – пластика с применением большой грудной мышцы, в 3 (2,5%) – синус-лифтинг аутокостью с ветви нижней челюсти, в 3 (2,5%) – силиконовый имплантат, в 3 (2,5%) случаях – пластика с применением расщепленных костных аутотрансплантатов свода черепа, в 22 (18,0%) – пластика местными региональными тканями.
При использовании реваскуляризуемых аутотрансплантатов для устранения комбинированных дефектов средней зоны лица в ЦНИИС и ЧЛХ с 2003 по 2015 г. имелись свои недостатки (Таблица 5). Так, например, при применении торакодорзального лоскута наблюдалась невозможность воссоздания лицевого скелета. При использовании реберной кости в комплексе с передней зубчатой мышцей отмечалась тонкая кость, массивная мышечная масса, труднопомещаемая в полости рта; отсутствие кожной площадки, а при взятии кожной площадки на перфоранте от зубчатой артерии ее массивность не представляла возможность рационального распределения тканей трансплантата в полости рта. При использовании лучевой кости так же отмечалась тонкая кость, требующая дополнительных оперативных вмешательств. При использовании гребня подвздошной кости отмечалась короткая сосудистая ножка, массивная мышечная часть, трудносмещаемая кожная площадка, занимающая всю полость рта, хотя костная часть трансплантата по своей форме восполняет дефекты боковых отделов. При применении бедренного лоскута нет возможности закрыть обширный мягкотканый дефект. Поэтому перед нами стал выбор поиска наиболее оптимального аутотрансплантата.
Для оценки эффективности использования реваскуляризируемых аутотрансплантатов применялся метод бальной оценки, в котором оценивались критерии необходимости использования дополнительных материалов, возможности проведения зубочелюстной реабилитации, наличия осложнений, а также количество недостатков каждого конкретного метода, где 1 балл – за использование данного аутотрансплантата, 0 баллов – против (Таблица 6). Согласно полученным данным получили, что лоскут с включением гребня подвздошной кости, как и малоберцовый аутотрансплантат являются более приемлемыми методиками для устранения комбинированных дефектов скуловерхнечелюстного комплекса. Однако, в связи с тем, что у аутотрансплантата с включением гребня подвздошной кости имеется преимущественный недостаток перед малоберцовым аутотрансплантатом, а именно короткая сосудистая ножка, то малоберцовому аутотрансплантату можно присвоить еще 1 балл за счет длины сосудистой ножки, а так же его мобильности и возможности фигурно моделировать костный аутотрансплантат по ложу комбинированного дефекта.
Таким образом, за характеристики малоберцового лоскута можно сказать, что последний куда более предпочтителен, нежели другие реваскуляризируемые аутотрансплантаты для устранения комбинированных дефектов скуловерхнечелюстного комплекса. А также, после определенных успехов в области устранения дефектов нижней зоны лица, мы пришли к выводу, что оптимальным аутотрансплантатом является малоберцовая кость.
А такие аутотрансплантаты, как торакодорзальный, реберный, гребень подвздошной кости, бедренный, лучевой являются лоскутами выбора при наличии противопоказаний для применения малоберцовой кости.
По этиологическому фактору (Таблица 7) видно, что превалирующей причиной приводящей к дефектам средней зоны лица являлись доброкачественные опухоли верхней челюсти.
Также выделили и распределили каждый комбинированный дефект в отдельные группы по локализации и протяженности дефекта скуловерхнечелюстного комплекса (Таблица 8). Таким образом, за рассматриваемый период больше всего пациентов (35,3%) было с дефектами скулоальвеолярного отдела с частичной или полной потерей нижнего края глазницы. Таким образом, проанализировав архивный материал с 2003 по 2015 г. можно сделать заключение, что у 54 (44,3 %) пациентов с комбинированными дефектами средней зоны лица были применены мягкотканые лоскуты для устранения комбинированных дефектов средней зоны лица, что лишало возможности проводить данным больным зубочелюстную реабилитацию. В 68 (55,7%) клинических случаях применены методики с использованием костных реваскуляризируемых лоскутов, позволившие впоследствии данным пациентам проведение сложного зубочелюстного протезирования. Но при применении костных аутотрансплантатов наблюдались определенные сложности, такие как тонкая кость, массивная мышечная масса лоскута, короткая сосудистая ножка, что являлось препятствием для дальнейшей реабилитации пациентов, в связи с чем проводились дополнительные оперативные вмешательства и увеличивалось время всего лечения больных.
Проведенный анализ убедил нас о необходимости создания классификации комбинированных дефектов скуловерхнечелюстного комплекса по локализации и протяженности дефектов и усовершенствовать способы применения такого вида аутотрансплантата, как малоберцовый аутотрансплантат, позволяющего устранить протяженные комбинированные дефекты средней зоны лица и внедрения их в клинику.
Дефекты латерального отдела верхней челюсти
С данной категорией дефектов нами проанализировано лечение 7 пациентов. Такие дефекты (Рисунок 44) характеризуются отсутствием латерального отдела верхней челюсти, что также сопровождалось дефицитом мягких тканей в проекции дефекта. Это проявлялось отсутствием твёрдого нёба и преддверия полости рта, слизистой оболочки щечной области. Длина костной части дефекта составляла 7,0–8,0см.
При латеральных дефектах средняя длина аутотрансплантата составила от 6 см, в зависимости от величины дефекта проводилась либо 1 остеотомия, либо не делалась вовсе, тогда в данном случае дефект моделировался по форме воспринимающего ложа, средние размеры кожной площадки составляли 4,5 х 3,5см.
Клинический случай 2: Пациент К., 31 года, с диагнозом: «Комбинированный дефект средней зоны лица после удаления фиброзной дисплазии». Из анамнеза известно, что в 1992 г. получил травму левой скуловой области, долгое время сохранялась припухлость. В 2002 г. в НИИ нейрохирургии им. Бурденко произведена операция в объёме: удаление краниофациальной опухоли слева, резекция верхней челюсти слева. Гистологическое заключение: фиброзная дисплазия. Жалобы при поступлении: на наличие дефекта и деформации твердого неба, нарушение речи, акта жевания.
При внешнем осмотре (Рисунок 45) конфигурация лица изменена из-за дефекта и деформации средней зоны лица. При пальпации лица наблюдается отсутствие скуловерхнечелюстного контрафорса. Мимические движения как в правой, так и в левой половине лица в полном объеме. Со стороны полости рта: на твердом нёбе определяется сквозной дефект, альвеолярный отросток слева отсутствует. Движение языка в полном объеме. Слизистая оболочка щек, преддверия полости рта и языка обычной окраски и влажности. Стенки ротоглотки не гиперемированы.
Под эндотрахеальным наркозом выполнено оперативное вмешательство в объеме: устранение комбинированного дефекта тела верхней челюсти слева, твердого неба при помощи реваскуляризированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости. Длина аутотрансплантата составила 8 см, размеры кожной площадки составляли 6,0 х 4,0 см, остеотомий произведено не было. В данном случае дефект моделировался по форме воспринимающего ложа (Рисунок 46).
Костная часть аутотрансплантата остеотомирована в соответствии с предварительным компьютерным моделированием для формирования кривизны скулоальвеолярного гребня. Трансплантат перемещен в реципиентную зону, фиксирован двумя титановыми мини-пластинами к альвеолярному отростку верхней челюсти, другим концом к скуловой дуге. Реваскуляризация трансплантата осуществлена через щитовидную артерию и наружную яремную вену. Сосудистая ножка проведена через подкожный тоннель в левую подчелюстную область.
Трансплантат перемещен в реципиентную зону, фиксирован двумя титановыми мини-пластинами к альвеолярному отростку верхней челюсти, другим концом к скуловой дуге. Реваскуляризация трансплантата осуществлена через лицевую артерию и вену слева и наружную яремную вену. Сосудистая ножка проведена через крылочелюстное пространство в левую подчелюстную область. Дефект твёрдого нёба закрыт кожно-фасциальной площадкой малоберцового лоскута. Послеоперационный период протекал без особенностей. Раны зажили первичным натяжением.
В связи с тем, что контрфорсы средней зоны лица были утрачены при удалении новообразования, вторым этапом для равномерного распределения жевательного давления проведено воссоздание скуловерхнечелюстного Завершающим этапом лечения у данного пациента явилось изготовление ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты (Рисунок 48).
Таким образом, применение малоберцового кожно-костно-фасциального аутотрансплантата при дефектах латерального отдела верхней челюсти позволяет полностью восстановить верхнечелюстной изгиб, закрыть сквозной дефект твёрдого нёба.
Трудности дентальной имплантации
Успех микрохирургической реконструкции не всегда гарантирует проведение адекватной зубочелюстной реабилитации. Так, отхождение от плана виртуального моделирования, ввиду трудности фиксации или ограниченной длины сосудистой ножки может привести к значительным трудностям позиционирования дентальных имплантатов и, как следствие, невозможности создания адекватной ортопедической конструкции. Среди успешно проведенных микрохирургических рекоснструкций малоберцовой кости в среднюю зону лица в 28 клинических случаях, успешно дентально реабилитированы 25 пациентов, в 2 случаях дентальную реабилитацию провести не представляется возможным, в связи с чем приводим данные клинические примеры.
Клинический пример 1: Пациентка Р., 27 лет, с диагнозом: “Комбинированный дефект средней зоны лица после резекции верхней челюсти слева по поводу фиброзной дисплазии”. Из анамнеза известно, что в июле 2010 г. в отделении микрохирургии института онкологии им. П.А.Герцена проведено оперативное вмешательство: субтотальная резекция левой половины верхней челюсти.
Результат патогистологического обследования №Т37332-46/оп от 13.08.2010 г.: «Фиброзная дисплазия верхней челюсти». Выписана в удовлетворительном состоянии. В июле 2011 г. проведена реконструктивно-восстановительная операция в объеме: отсроченная микрохирургическая пластика верхней челюсти кожно-мышечным аутотрансплантатом с левого предплечья; аутодермопластика. Послеоперационный период осложнился некрозом лоскута вследствие тотального тромбоза сосудистой ножки на фоне гипокоагуляции. В связи с этим 13.07.2011 г. пациентке проведено удаление ранее пересаженного аутотрансплантата, пластика дефекта левой щеки слизистыми лоскутами. В декабре 2015г. обратилась в ЦНИИС и ЧЛХ. Жалобы при поступлении: на нарушение носового дыхания слева, затруднение приема пищи в связи с дефектом на верхней челюсти слева.
При внешнем осмотре конфигурация лица изменена из-за дефекта и деформации средней зоны лица. Мимические движения как в правой, так и в левой половине лица в полном объеме. Угол рта и крыло носа слева подтянуты кверху за счет западения мягкотканного компонента левой щечной области вследствии потери костных структур. При осмотре полости рта визуализируется сквозной дефект твёрдого нёба размерами 3 х 4 см, сообщающийся с нижним носовым ходом. Движение языка в полном объеме. Слизистая оболочка щек, преддверия полости рта и языка обычной окраски и влажности. Стенки ротоглотки не гиперемированы (Рисунок 69).
Под эндотрахеальным наркозом выполнено оперативное вмешательство в объеме: устранение комбинированного обширного дефекта верхней челюсти слева при помощи реваскуляризированного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости. Длина аутотрансплантата составила 9 см, проведена 1 остеотомия, средние размеры кожной площадки составляли 6,0 х 3,0 см.
Костная часть аутотрансплантата остеотомирована в соответствии с предварительным компьютерным моделированием (Рисунок 70) для формирования кривизны скулоальвеолярного гребня. После того, как трансплантат был перемещен в реципиентную зону, фиксирован титановой мини пластиной к альвеолярному отростку верхней челюсти, другим концом, согласно моделировке, планировалось фиксировать трансплантата к скуловой дуге, однако, при фиксации была сломлена выкроенная костная замковая фиксация, в связи с чем трансплантат был фиксирован дистально, что привело к мальпозиции и нарушению окклюзии (Рисунок 71). Реваскуляризация трансплантата осуществлена через щитовидную артерию и наружную яремную вену.
Сосудистая ножка проведена через крыловидно-челюстное пространство в левую подчелюстную область. Дефект твёрдого нёба, преддверие полости рта закрыт кожно-фасциальной площадкой трансплантата (Рисунок 72).
На 10 сутки у пациентки отметился краевой некроз пересаженной кожной площадки со стороны полости рта, в связи с чем выполнено частичное иссечение краевого некроза до появления кровяной росы. Заживление вторичным натяжением. Изготовлена защитная ортопедическая пластина на верхнюю челюсть.
Клинический случай 2: Пациентка С., 31 года, с диагнозом: “Комбинированный дефект средней зоны лица после резекции верхней челюсти слева по поводу миксомы верхней челюсти”. Из анамнеза известно, что пациентка с 06.10.1998 г. по 05.11.1998 г. находилась на лечении в детском отделении ОКОД с диагнозом «Миксофиброма левой гайморовой пазухи», в связи с чем было произведено оперативное лечение в объеме: радикальная гайморотомия слева, удаление опухоли гайморовой пазухи.
Патологогистологическое заключение №294114-21 от 1998 г.: миксома. В марте 2010 г. вновь отметила появление новообразования, которое со временем увеличивалось. Обратилась в ЦС и ЧЛХ МГМСУ, где была произведена вторичная биопсия новообразования. Патогистологическая картина №6054-60 от 26.10.2010 г. соответствует миксоме. Обратилась в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ», где был произведен ряд операций: 24.10.2014 г. – цистотомия по типу расширенной биопсии с частичным удалением новообразования; 24.02.2015 г. – резекция верхней челюсти в области зубов 11 – 28 с замещением дефекта сложным протезом. В 2016 г. повторно обратилась в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ». Жалобы при поступлении на затруднение жевания, дискомфорт при использовании ранее установленного сложного протеза; эстетический недостаток.
При внешнем осмотре конфигурация лица изменена из-за дефекта и деформации средней зоны лица (Рисунок 73). Мимические движения как в правой, так и в левой половине лица в полном объеме. Отмечается сглаженность носогубной складки справа, угол рта слева подтянут кверху. Открывание рта не затруднено, безболезненно. При осмотре полости рта визуализируется дефект твёрдого нёба размерами 3 х 4 см, отсутствие альвеолярного отростка слева. В преддверии полости рта на верхней челюсти, также по срединному небному шву отмечается гипохромный рубец. Движение языка в полном объеме. Слизистая оболочка щек, преддверия полости рта и языка обычной окраски и влажности.
Стенки ротоглотки не гиперемированы.
Под эндотрахеальным наркозом выполнено оперативное вмешательство в объеме: устранение комбинированного обширного дефекта тела верхней челюсти слева, твердого неба при помощи реваскуляризируемого кожно-мышечного-костного аутотрансплантата с включением малой берцовой кости. Длина аутотрансплантата составила 6 см, проведена 1 остеотомия, средние размеры кожной площадки составляли 7,0 х 4,0 см.
Костная часть аутотрансплантата остеотомирована в соответствии с предварительным компьютерным моделированием (Рисунок 74) для формирования кривизны скулоальвеолярного гребня. Однако, в связи с низким отхождением малоберцовой артерии от задней большеберцовой артерии, сосудистая ножка получилась короткой, что не позволяло фиксировать аутотрансплантат по раннее намеченному плану. И после того, как трансплантат был перемещен в реципиентную зону, фиксирован титановой мини-пластиной к альвеолярному отростку верхней челюсти, а другим концом, согласно компьютерному моделированию, планировалось фиксировать трансплантат к скуловой дуге, последний был фиксирован к латеральной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, что привело к мальпозиции и нарушению окклюзии (Рисунок 75). Реваскуляризация трансплантата осуществлена через щитовидную артерию и наружную яремную вену. Послеоперационный период протекал без особенностей. Разы зажили первичным натяжением (Рисунок 76).