Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и патогенез лимфатических мальформаций 11
1.2. Классификация лимфатических мальформаций 15
1.3. Клиническая картина лимфатических мальформаций 17
1.4. Диагностика лимфатических мальформаций
1.4.1. Ультразвуковая диагностика 26
1.4.2. Магнитно-резонансная томография 29
1.4.3. Компьютерная томография 30
1.4.4. Дифференциальная диагностика лимфатических мальформаций
1.5. Морфологическая характеристика лимфатических мальформаций 34
1.6. Лечение детей с лимфатическими мальформациями
1.6.1. Хирургическое лечение 39
1.6.2. Склерозирующая терапия 40
1.6.3. Лазерная абляция 43
1.6.4. Холодно-плазменная абляция 43
1.6.5. Электрокоагуляция 44
1.6.6. Криодеструкция 44
1.6.7. Ультразвуковая деструкция 44
1.6.8. Медикаментозные методы лечения 45
1.6.9. Лучевая терапия 46
1.6.10. Лечение детей с лимфатическими мальформациями в стадии воспаления и ремиссии 47
Глава II. Материалы и методы 49
2.1. Характеристика пациентов 49
2.2. Методы обследования 51
2.3. Методы лечения 57
2.4. Статистическая обработка данных 60
Глава III. Результаты собственных исследований 61
3.1. Клиническое обследование 61
3.2. Ультразвуковое исследование, эластография 74
3.3. Магнитно-резонансная томография 78
3.4. Компьютерная томография 81
3.5. Эндоскопическое исследование 84
3.6. Цитологическое исследование 85
3.7. Морфологическое исследование 86
3.8. Дифференциальная диагностика 94
3.9. Результаты лечения детей с лимфатическими мальформациями головы и шеи 100
Заключение 115
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 125
Список сокращений
- Магнитно-резонансная томография
- Морфологическая характеристика лимфатических мальформаций
- Методы обследования
- Результаты лечения детей с лимфатическими мальформациями головы и шеи
Магнитно-резонансная томография
Классификация ISSVA наиболее востребована и общепринята в настоящее время. В зарубежной литературе повсеместно используется понятие «лимфатическая мальформация», термин «лимфангиома» встречается крайне редко [127]. Отечественные авторы до сих пор пользуются устаревшей терминологией, идущей вразрез с этиопатогенезом данных поражений [36, 51, 52, 167]. Некорректная номенклатура и отсутствие единой классификации приводят к неправильной интерпритации, ошибочной диагностике и неадекватному лечению пациентов с ЛМ.
Клиническая картина ЛМ разнообразна и неоднозначна, зависит от формы, локализации, объема, распространения поражения и изменяется при воспалении [29, 65, 181, 217].
По данным отечественной и зарубежной литературы в 50-75% наблюдениях ЛМ обнаруживаются при рождении, в 80-90% проявляются в течение первых двух лет жизни [11, 164, 190, 222]. У взрослых ЛМ впервые проявляются в редких случаях [3, 6, 74]. ЛМ встречаются с одинаковой частотой как у лиц мужского, так и женского пола [11, 36, 193].
Лимфатические мальформации могут встречаться в различных областях тела и внутренних органах: средостении, грудной полости, перикарде, брыжейке тонкого и толстого кишечника, печени, селезенке, почках, в паховой, подмышечной, ягодичной областях, в области верхних и нижних конечностей, наружных половых органов, на поверхности кожи [8, 12, 68, 125, 129, 170]. Однако по данным разных авторов от 50% до 90% ЛМ локализуются в области головы и шеи [97, 190]. Излюбленными локализациями ЛМ являются околоушно-жевательная (ОУЖО), поднижнечелюстная область (ПНЧО), верхняя губа, дно полости рта, язык, шея, реже – орбита, параорбитальная область, волосистая часть головы [85, 125].
В зонах, где эмбрионально происходит закладка лимфатических узлов, а именно – околоушно-жевательная, поднижнечелюстная области, шея, дно полости рта, определяется макрокистозная форма ЛМ [208, 261]. В щечной, параорбитальной областях, в области верхней и нижней губ, языка преобладает микрокистозная или смешаная формы ЛМ, что обусловлено развитием переферической лимфатической сети и отсутствием вбилизи лимфатических узлов [125, 193]. Это косвенно подтверждает возможность образования ЛМ как из лимфатических сосудов, так и из лимфатических узлов.
Лимфатические мальформации могут занимать одну анатомическую область или диффузно распространяться на соседние зоны [65, 69, 261].
Макрокистозные ЛМ представляют собой опухолевидную припухлость с относительно четкими контурами, при пальпации – тестоватой консистенции. При наличии крупных кист выражен симптом зыбления. Кожа в цвете не изменена, может приобретать синюшный оттенок [42].
Микрокистозные и смешанные ЛМ не имеют четких границ, располагаются в толще мягких тканей, в том числе межмышечно [71]. Сочетание макро- и микрокистозной формы является характерной чертой ЛМ в области орбиты. При распространении поражения в ретробульбарную область может наблюдаться экзофтальм, птоз, функциональная амблиопия, рефракционные нарушения – астигматизм и косоглазие [125]. По данным A. Green и соавт. (2005) у 17 (40,5%) из 42 детей отмечалось необратимое снижение зрения вследствие амблиопии, кератита, катаракты, отслойки сетчатки, глаукомы, а у 3 детей (7,1%) наблюдалась абсолютная потеря зрения на стороне поражения [141].
Обширные ЛМ, располагающиеся в области шеи, гортаноглотки, дна полости рта, языка, сдавливают или оттесняют жизненно важные структуры и органы, такие как сосудисто-нервный пучок шеи, трахея, гортань, пищевод, что сопровождается симптомами дыхательной недостаточности, дисфагии, апноэ во время сна [95, 100, 119, 159, 208, 261].
Патогномоничным диагностическим признаком наличия ЛМ в щечной области, крыловидно-челюстном пространстве, в области верхней и нижней губ, неба являются пузырьки на слизистой оболочке, диаметром до 0,5 см, заполненные лимфой [64]. При воспалении ЛМ содержимое пузырьков становится лимфо-геморрагическим, пузырьки вскрываются, что сопровождается кровоточивостью и болезненностью в данной области [25].
При локализации ЛМ в области орбиты на конъюктиве могут появляться аналогичные пузырьковые высыпания [90, 125, 161].
Исследователи отмечают, что в большинстве наблюдениях ЛМ языка проявляются в более позднем возрасте – от 2 до 5 лет [28, 148, 225]. Клинические проявления ЛМ в области языка различны: от единичных мелких высыпаний на поверхности языка до диффузного поражения языка на всю его толщу [69, 193, 259].
Ограниченные ЛМ языка напоминают опухолевидное образование, располагающееся на спинке или боковой поверхности языка, с четкими контурами, на слизистой оболочке которого отмечаются характерные пузырьковые элементы [28, 109, 224].
Морфологическая характеристика лимфатических мальформаций
Из 190 наблюдаемых детей, 140 было пролечено различными методами или их комбинациями. Применялись следующие методы: хирургическое удаление ЛМ, ультразвуковая деструкция, склерозирование, лазерная абляция. Методы использовались как обособленно, так и в различных комбинациях.
Хирургический метод применялся у 133 детей (самостоятельно у 90 детей и в комбинации с другими методами у 43 детей). Хирургическое удаление ЛМ выполнялось с помощью стандартного набора хирургических инструментов и с использованием радиоволнового аппарата Surgitron (Ellman International, США) в 4 режимах: «разрез», «разрез+коагуляция», «коагуляция», «фульгурация». Выходная мощность 45-120 Вт, частота 1,7-4,0 МГц. Остеотомии и коррекции костных структур костей лицевого скелета выполнялись по стандартной методике с помощью хирургического долота, микромотора и наконечника аппарата ImplantCenter2 (Acteon Equipment Satelec, Германия).
Для лечения 5 пациентов с ЛМ языка и слизистой оболочки полости рта, наряду с хирургическим методом, применялась лазерная абляция с использованием Nd:YAG-лазера MY 60 (KLS Martin, Германия) в период с 2001 по 2005 гг. [61]. Параметры лазерного аппарата: длина волны 1064 нм, мощность лазерного импульса 0,5-60 Вт, постоянный или пульсирующий режим работы с пульсацией импульсов 0,1-1 с в интервале от 0,1-10 с.
После хирургического лечения в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (с целью профилактики послеоперационных осложнений), десенсибилизирующая, противовоспалительная, гомеопатическая, симптоматическая терапии. Ультразвуковая деструкция применялась для лечения 30 пациентов в период с 2005 по 2015 гг.. УЗД использовалась как для лечения детей с ЛМ, расположенными в глубоких и сложных анатомо-топографических областях лица и шеи, так и как для удаления поверхностно расположенных элементов ЛМ на слизистой оболочке языка, дна рта, щек, губ [30, 32, 33, 57, 59, 177, 223]. УЗД патологических тканей ЛМ проводили с использованием аппарата CUSA EXcel (Integra LifeSciences, США). Принцип действия аппарата основан на кавитационном разрушении (фрагментации) патологических тканей ЛМ за счет воздействия непрерывных или импульсных ультразвуковых волн при соприкосновении с наконечником. В рукоятке происходит преобразование энергии, передаваемой генератором, в ультразвуковую вибрацию с частотой 23-36 кГц и амплитудой ультразвуковых колебаний наконечника около 200 мкм. Наряду с кавитационным разрушением клеток происходит охлаждение зоны воздействия путем ирригации и одновременная аспирация разрушенной ткани. Температура в рабочей части рукоятки не превышает 40С. Для удаления фрагментированных клеток одномоментно происходит вакуумная аспирация с разряжением 600 мм рт.ст.
Склерозирование применялось для лечения пациентов с макрокистозной формой ЛМ – как самостоятельный и единственный метод лечения у 7 первичных пациентов, так и в комбинации с хирургическим удалением ЛМ у 8 пациентов [56]. В качестве склерозантов использовались 70% раствор этанола в сочетании с 5% раствором йода, Доксициклин, Пицибанил. Доксициклин является антибиотиком широкого спектра действия из группы тетрациклинов. Пицибанил (OK-432) – это культивированная смесь низковирулентного штамма Streptococcus pyogenes Su группы А с бензилпенициллином G. Пицибанил применялся у пациентов, направленных на лечение в отделение хирургии детей и подростков ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева.
Склерозирование кистозных полостей ЛМ проводилась под УЗИ-навигацией [59]. Методика склерозирования заключалась в аспирации содержимого кистозной полости и введении в полость спавшейся кисты склерозанта. Дозировку склерозанта расчитывали в каждом наблюдении индивидуально, исходя из массы тела ребенка и объема аспирированной жидкости. 70% раствор этанола применялся с 5% раствором йода в соотношении 25 : 1, но не более чем в дозе 5,0 мл : 0,2 мл, т.к. предельно допустимая доза этилового спирта у детей составляет 5,0 мл . Дозировку Доксициклина рассчитывали по принципу 4 мг/кг массы тела ребенка, концентрация препарата составляла 10-20 мг/мл физ. раствора. OK-432 применялся в дозе 1000-3000 ЕД (КЕ) в зависимости от возраста ребенка и объема кистозных полостей. В послеоперационном периоде с целью создания компрессии фиксировалась круговая давящая повязка на 7-10 дней, при локализации ЛМ в щечной области фиксировалась ортодонтическая пластинка с пелотом на верхнюю челюсть (за исключением склеротерапии Пицибанилом). В послеоперационном периоде после склеротерапии во всех наблюдениях назначалась симптоматическая терапия.
По данным архива, с воспалением ЛМ в экстренном порядке в стационар больницы Св. Владимира поступило 22 ребенка (11,6%), в связи с чем им проводилось консервативное лечение, которое включало в себя антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапии. Применялись антибиотики широкого спектра действия из группы пенициллинов и цефаллоспоринов 1 поколения [34].
Методы обследования
Различными методами пролечено 140 пациентов. Всего выполнено 301 оперативное вмешательство и лечебная процедура (склерозирования). В зависимости от распространенности поражения пациенты разделены на 3 группы: 1 группа – пациенты с локализацией ЛМ в одной анатомической области (51 пациент – 69 операций и лечебных процедур суммарно); 2 группа – пациенты с ЛМ, локализующейся в 2 анатомических областях (33 пациента – 60 операций и лечебных процедур суммарно); 3 группа – пациенты с ЛМ, локализующейся в 3 и более анатомических областях (56 пациентов – 172 операции и лечебные процедуры суммарно). Для оценки результатов лечения определены следующие критерии: «отлично» - ЛМ полностью удалена, без эстетических и функциональных нарушений; «хорошо» - ЛМ удалена, признаки рецидива отсутствуют, но требуется хирургическая коррекция (например, устранение рубцовой деформации, невропластика); сохраняются остаточные признаки ЛМ по данным УЗИ или МРТ при отсутствии клинических проявлений; «удовлетворительно» - наблюдаются признаки рецидива или продолженного роста ЛМ, требуется хирургическое лечение; «неудовлетворительно» - ЛМ сохраняется, пациент нуждается в многоэтапном хирургическом лечении. Пациентам 1 группы выполнено 69 операций и лечебных процедур (таблица 8). Среди детей 1 группы, пролеченных только хирургическим методом, 30 детей оперировано однократно, 10 детей – дважды, 1 ребенок – 4 раза. Повторные операции выполнялись в связи с появлением новых порций ЛМ по мере роста ребенка. Стоит отметить, что всем детям с локализацией ЛМ в области шеи (7 пациентов) потребовалась 1 операция для полного излечения.
Клинический пример. П-т Т., 4 г. 9 мес, а/к 152730-13, и/б 620-13. Диагноз: ЛМ (макрокистозная форма) шеи справа.
Образование в области шеи появилось в возрасте 2 лет. В 4 года образование резко увеличилось. По месту жительства был поставлен диагноз «сиаладенит», проводилось консервативное лечение – с ухудшением.
При поступлении в клинику отмечалось опухолевидное образование в области шеи справа, кожа гиперемирована, напряжена, при пальпации образование плотно эластичной консистенции, болезненное (рисунки 34а, б). Выполнена диагностическая пункция – получена прозрачная жидкость желтого цвета (лифма), в пунктате обнаружены отдельные эндотелиальные клетки, лимфоциты, плазматический клетки, нейтрофилы, нити фибрина; заключение: цитологическая картина характерна для ЛМ.
На МР-граммах определяется объемное поликистозное образование, с четкими контурами, признаков распространения в средостение не выявлено (рисунки 34в, г). После купирования симптомов воспаления выполнена операция в объеме удаления ЛМ в области шеи справа. Через 6 месяцев после операции клинические признаки ЛМ не обнаруживаются (рисунки 34д, е). По результатам контрольной МРТ через 1 год дополнительное образование в области шеи справа не визуализируется (рисунки 34ж, з). Д-з: макрокистозная ЛМ в области шеи справа: а, б – внешний вид п-та в период воспаления ЛМ; в, г – Т2-взвешенные изображения в коронарной (в) и аксиальной (г) проекциях: макрокистозное образование с гиперинтенсивным МР-сигналом распространяется по передне-боковой поверхности шеи кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднижнечелюстная СЖ отдавлена кпереди и медиально; д, е – внешний вид п-та через 6 мес. после операции: образование не обнаруживается; ж, з – Т2-взвешенные изображения в коронарной (ж) и аксиальной (з) проекциях через 1 год после операции: объемное образование в области шеи не визуализируется.
В 4 наблюдениях применялась ультразвуковая деструкция в комбинации с хирургическим методом: 3 детей оперированы однократно с использованием УЗД, одна пациентка – трижды (данная пациентка лечена по поводу ЛМ языка в детском возрасте, однако спустя 12 лет на фоне беременности пациентка отметила появление характерных лимфатических элементов на поверхности языка, в связи с чем была выполнена УЗД поверхности языка). При использовании УЗД для удаления ЛМ на слизистой оболочке языка наблюдался умеренный отек в послеоперационной области, не сопровождающийся нарушением дыхания или глотания, эпителизация наступала в более ранние сроки (на 9-10 сутки), по сравнению с хирургическим методом (10-14 сутки). В отсроченном периоде через 6-12 месяцев отмечалось повторное появление пузырьковых элементов в значительно меньшем количестве, грубого рубцевания не наблюдалось.
Клинический пример. П-ка А., 5 лет, а/к 175175-14, и/б 244-14. Диагноз: ЛМ языка (диффузная форма). Характерные пузырьки на языке заметили в возрасте 2 лет. Хирургического лечения не проводилось. При осмотре в клинике: поверхность языка бугристая, покрыта пузырьками с лифмо-геморрагическим содержимым (рисунок 35а).
Пациентке выполнена УЗД патологических тканей поверхности спинки языка (рисунок 35б). На 1 сутки после УЗД отмечался умеренный отек языка; поверхность языка, обработанная УЗ-деструктором, была покрыта фибрином (рисунок 35в). Отек полностью купировался на 6-7 сутки. Эпителизация наступила на 9-10 сутки (рисунок 35г). Через 1 месяц поверхность языка представляла собой гладкую слизистую оболочку, лишенную сосочков, типичные лимфатические разрастания отсутствовали (рисунок 35д). Отдаленный результат составил 5 месяцев (рисунок 35е).
Результаты лечения детей с лимфатическими мальформациями головы и шеи
Как вспомогательный метод диагностики применялась также пункция – получение прозрачной жидкости желтоватого цвета (лимфы) и наличие в пунктате лимфоцитов при микроскопическом исследовании подтверждали диагноз лимфатической мальформации.
Изучены архивные материалы 100 детей со следующими формами так называемых «лимфангиом»: кистозная, капиллярно-кавернозная, кистозно-кавернозная, кавернозная, гемлимфангиома. Выявлено, что наиболее часто встречающаяся форма т.н. лимфангиомы – кистозная (44 пациента – 44%). Проанализированы материалы исследования 90 детей собственных наблюдений со следующими формами ЛМ: макрокистозная, микрокистозная, смешанная (макро- и микрокистозная), комбинированная лимфо-венозная мальформация. Установлена наиболее часто встречающаяся форма ЛМ – макрокистозная – 37 пациентов (41,1%), реже – осмешанная макро- и микрокистозная – 32 ребенка (35,6%).Комбинированная ЛВМ отмечена в 8,9% наблюдений. Нарушение костных структур отмечалось у 18 детей (9,5%): у 12 из них отмечались вторичные деформации костей лицевого скелета и черепа, у 6 – первичные внутрикостные поражения.
Выполнялось патоморфологическое исследование всем пациентам, пролеченным хирургическим методом, с целью подтверждения диагноза, определения формы ЛМ.
У 6 пациентов (33,3%) из 18 с деформацией костей лицевовго скелета или черепа патоморфологически подтверждена внутрикостная ЛМ.
Иммуногистохимическое исследование проводилось 14 пациентам. Экспрессия специфического маркера Podoplanin (D2-40) в эндотелиальных клетках лимфатических сосудов верифицировало диагноз ЛМ. Экспрессия маркера СD31 в эндотелиоцитах не является специфическим маркером, т.к. определяется как в лимфатических, так и кровеносных сосудах. Положительная реакция единичных эндотелиальных клеток сосудов с анти-CD34 свидетельствует о принадлежности данных сосудов к кровеносному руслу, также пронизывающих ткань ЛМ. Отсутствие экспрессии GLUT1 позволило провести дифференциальную диагностику ЛМ с гиперплазиями кровеносных сосудов, в эндотелии которых определяется разный уровень экспрессии белка траспортера глюкозы в зависимости от стадии развития гиперплазии. Низкий уровень экспрессии Ki-67 (менее 5%) свидетельствует о том, что клетки ЛМ обладают низкой пролиферативной активностью, что, в свою очередь, подтверждает принадлежность ЛМ к мальформациям, а не к опухолям.
По результатам обследования и лечения, 140 пролеченных детей были подразделены на 3 группы: 1 – пациенты с ЛМ, локализующейся в одной анатомической области (51 ребенок); 2 – пациенты с ЛМ, локализующейся в двух анатомических областях (33 ребенка); 3 группа – пациенты с ЛМ, локализующейся в трех и более анатомических областях (56 детей). Для лечения детей всех 3 групп применялись различные методы лечения и их комбинации: хирургическое удаление ЛМ, ультразвуковая деструкция, склеротерапия, лазерная абляция. Основным методом лечения был хирургический: применялся у 90 детей, как единственный метод лечения. Хирургический метод позволял полностью удалить ограниченную ЛМ в 1-2 этапа, что существенно снижало риск повторного появления ЛМ. Удаление обширных ЛМ требовало поэтапного последовательного иссечения. В случае поражения костей лицевого скелета или черепа выполнялись коррегирующие операции (18 пациентов).
С 2005 года стала применяться ультразвуковая деструкция в комбинации с хирургическим методом для удаления ЛМ, расположенных в сложных анатомо-топографических областях и ЛМ с проявлением на слизистой оболочке. Метод применялся у 30 детей. УЗД позволила менее травматично удалять глубоко расположенные ЛМ со сложной локализацией (в околоушно-жевательной области, крыловидно-челюстном пространстве, в области корня языка). По результатам исследования осложнения наблюдались в 18,9% наблюдений при использовании только хирургического метода, в 10% наблюдений при применении хирургического метода с УЗД.
Метод УЗД также применялся для удаления ЛМ слизистой оболочки языка и полости рта, что не сопровождалось выраженным отеком языка, нарушением дыхания, глотания, эпителизация происходила в более ранние сроки, по сравнению с хирургическим иссечением. В отличие от лазерной абляции, при применении УЗД ни в одном случае не наблюдалось грубого рубцевания. Отмечался стойкий эффект на слизистой оболочке, повторное появление единичных пузырьков наблюдалось через 6-12 месяцев, в значительно меньшем количестве.
Склерозирование применялось преимущественно для долечивания пациентов после ранее выполненного оперативного лечения (8 пациентов). Как самостоятельный метод лечения, склеротерапия применялась у 7 пациентов с макрокистозными ЛМ, преимущественно грудного и раннего детского возраста, с локализацией в околоушно-жевательной области, как альтернатива хирургическому методу. Метод позволял уменьшить объем ЛМ, улучшить внешний вид пациента, избегая таких грозных осложнений, как парезов и параличей мимической мускулатуры, но не способствовал полному излечению.
Отличный результат лечения получен у 89 детей (63,6%), хороший – у 42 детей (30%), удовлетворительный – у 7 детей (5%). У 2 пациентов (1,4%) результат оценен как неудовлетворительный ввиду отказа родителей пациентов от дальнейшего лечения.