Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современные представления об эпидемиологии, диагностике пульпита временных зубов, методе лечения – витальной пульпотомии 15
1.1 Эпидемиология кариеса временных зубов и его осложнений у детей 15
1.2. Витальная пульпотомия временных зубов. История. Проблема выбора .18
1.3. Диагностические критерии в выборе метода лечения пульпита временных зубов 21
1.4. Аппаратурные методы диагностики состояния пульпы временных зубов 25
1.5. Инъекционное обезболивание временных зубов при лечении пульпита 29
1.6. Гистологическая и клиническая эффективность препаратов для витальной пульпотомии временных зубов 34
1.7. Заключение 50
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Общая характеристика исследуемого материала и методов исследования .52
2.2. Оценка распространенности кариеса зубов и его осложнений по обращаемости 55
2.3. Медико-социологическое исследование 58
2.4. Оценка эффективности обезболивания при лечении пульпита временных зубов 58
2.5. Морфологические исследования пульпы животных и временных зубов у детей 65
2.6. Методика лазерной доплеровской флоуметрии 76
2.7. Методика витальной пульпотомии з
2.8. Характеристика препаратов для экспериментальных и клинических групп исследования 86
ГЛАВА 3. Результаты исследования распространенности кариеса временных зубов и его осложнений по обращаемости 88
3.1. Распространенность кариеса зубов и его осложнений во временном прикусе .88
3.2. Интенсивность кариеса зубов и его осложнений во временном прикусе .93
3.3. Клиническая и гистологическая оценка результатов лечения пульпита методом девитальной ампутации .101
Глава 4. Результаты медико-социологического исследования 106
Глава 5. Результаты эффективности инъекционного обезболивания при лечении пульпита временных зубов 116
5.1. Эффективность инъекционной анестезии при лечении пульпита временных зубов на верхней челюсти .116
5.2. Эффективность инъекционной анестезии при лечении пульпита временных зубов на нижней челюсти 119
ГЛАВА 6. Результаты клинико-морфологического исследования биоптатов пульпы временных зубов 124
6.1. Результаты клинико-морфологического исследования биоптатов пульпы временных зубов первой, второй и третьей клинических групп 124
6.2. Оценка морфологического состояния пульпы при пульпите в зависимости от групповой принадлежности зубов, локализации кариозной полости 140
6.3. Оценка морфологического состояния пульпы и длительности кровотечения при использовании Ультракаин ДС 143
ГЛАВА 7. Результаты экспериментального исследования 149
7.1. Результаты сравнительного исследования препаратов «PRO Root MTA» и «Триоксидент» 149
7.2. Результаты сравнительного исследования препаратов «IRM» и «Эодент rapid» 154
7.3. Результаты экспериментального исследования препаратов «Триоксидент» с
антисептической обработкой «Гваяфен» и «Пульподент» 157
7.4. Электронно-микроскопическое исследование влияния антисептиков на ткань пульпы 163
ГЛАВА 8. Лазерная доплеровская флоуметрия в диагностике витальности пульпы временных зубов .171
ГЛАВА 9. Результаты лечения пульпита методом витальной пульпотомии 193
9.1. Результаты лечения хронического пульпита временных зубов комбинацией препаратов «Гемостаб» и «Эодент – rapid» 193
9.2. Результаты лечения хронического пульпита временных зубов комбинацией препаратов «Гваяфен» и «Триоксидент».. 197
9.3 Результаты лечения хронического пульпита временных зубов комбинацией препаратов «Гемостаб» и «Триоксидент» 200
9.4. Результаты лечения хронического пульпита временных зубов комбинацией препаратов 5% гипохлорит натрия и «Триоксидент» 202
9.5. Сравнительная оценка эффективности метода пульпотомии .205
ГЛАВА 10 Обсуждение результатов исследования.. 217
Выводы 233
Практические рекомендации 236
Список сокращений
- Аппаратурные методы диагностики состояния пульпы временных зубов
- Медико-социологическое исследование
- Клиническая и гистологическая оценка результатов лечения пульпита методом девитальной ампутации
- Эффективность инъекционной анестезии при лечении пульпита временных зубов на нижней челюсти
Аппаратурные методы диагностики состояния пульпы временных зубов
Интерес к методу витальной пульпотомии временных зубов в одно посещение во временных зубах в нашей стране растет благодаря публикациям в научных журналах, освещающим опыт зарубежных коллег. Как показывают медико-социологические исследования, пульпотомия является наиболее часто используемым методом лечения в бессимптомных зубов с поражением пульпы, используемым 96% детских стоматологов Колумбии, при этом наиболее часто используемый для покрытия материал – цинкоксидэвгенол (94 % опрашиваемых). Кроме этого, для пульпотомии используется крезатин, глутаральдегид, гидроксид кальция, формокрезол (ФК) [356]. В 92,9 % стоматологических школ Ирландии и Великобритании преподают методику пульпотомии с СЖ, МТА как наиболее предпочитаемую по сравнению с методикой с ФК [286]. Большинство детских стоматологов и эндодонтистов США согласны с тем, что использование в качестве основного агента для пульпотомии ФК будет вскоре заменено МТА [329]. Анкетирование врачей стоматологов Уэльса (Великобритания) показало, что наиболее часто для пульпотомии временных зубов они используют ФК, параформальдегид и сульфат железа (СЖ), при этом 67,7 % респондентов ответили, что всегда прибегают к местной анестезии [232]. В Пакистане большинство дантистов предпочитают ФК, и лишь небольшая часть анкетируемых сообщила о частом использовании рентгенограмм, кофердама и коронок из нержавеющей стали в своей практической деятельности [349].
Предпосылками к применению витальной пульпотомии является различное строение коронковой и корневой пульпы: корневая пульпа в отличие от коронковой имеет меньшее количество клеточных элементов, более плотная за счет преобладания соединительно-тканных волокон, и, как следствие, в ней менее выражены отек тканей и явления застойной гиперемии [17, 20, 21, 91, 96].
Метод витальной пульпотомии имеет ряд преимуществ: - возможность избежать трудностей, связанных с экстирпацией пульпы и пломбированием каналов; - возможность лечения в одно посещение; - сохранение жизнеспособной корневой пульпы. Живая корневая пульпа предотвращает проникновение инфекции в периапикальные ткани, так как активно сопротивляется инфекционной инвазии в отличие от некротический ткани, где есть все условия для размножения микроорганизмов. Жизнеспособная пульпа обеспечивает полноценное формирование и физиологическую резорбцию корней. Основным материалом для закрытия пульпы в методике витальной пульпотомии долгое время являлся гидроксид кальция. В 1939 г. E. Coolidgs одним из первых изучил пасты, содержащие гидроксид кальция и цинкоксидэвгенол, отметив при этом благоприятное действие обеих паст на пульпу временных зубов [184]. Однако последующие экспериментальные и гистологические исследования оценивая реакцию пульпы временных зубов на гидроксид кальция показали его низкую клиническую и морфологическую эффективность. В целом эффективность гидроксида кальция оценивалась в 31 – 60 % [25, 87, 106, 214, 236, 237, 263, 264, 339, 341]. Гидроксид кальция стимулирует процесс резорбции временных зубов, приводит к внутренней резорбции, активизируя мезенхимальные клетки пульпы [328]. Учитывая большой процент осложнений во временных зубах, от гидроксида кальция отказались в пользу цинкоксидэвгенола.
Методику пульпотомии в одно посещение с применением ФК, ставшую классической, обосновали J. Berger (1965), H. Beaver (1966), D. Redig (1968). Она заключается в следующем. После ампутации коронковой пульпы и самопроизвольной остановки кровотечения (менее 5 минут), корневая пульпа импрегнируется в течение 5-минут ФК, закрывается цинк-эвгеноловым цементом и постоянной пломбой. ФК был введен в практику Buckley в 1905 г. и почти сразу же нашел применение в детской стоматологии в США [Приводится по 134, 280]. В 70-х годах в качестве замены формальдегида был предложен 2 % раствор глутарового альдегида в качестве мягкого фиксатора пульпы Глутаральдегид обладает более значительным мумифицирующим действием на белковые ткани, но по эффективности не превосходит ФК, к тому же может вызвать аллергию и раздражение глаз. Гистологически на глутаральдегид была подобная реакция пульпы и остаточный эффект, как и на ФК [134, 214, 217].
В отечественной литературе исследования витальной пульпотомии временных зубов немногочисленны. Одни работы посвящены изучению эффективности гидроксида кальция [1, 25, 106, 121]. К примеру, в исследовании А. П. Хаткова (1974) эффективность препарата «Кальмецин» составила 60,8 %, но при этом автор лечил острые формы и хронический пульпит в стадии обострения. В эксперименте при использовании резорцин-формалиновой пасты в методике витальной пульпотомии автор получил тотальный некроз пульпы, при использовании «Кальмецина» - грануляционную ткань с очагами рубцовой ткани, многочисленными петрификатами, восстановление пульпы имело место в 21 % [106]. Изучалась эффективность антибиотиков и ферментов [87, 106]; фитокомплекса [121], апипродуктов [82]. Эффективность применения ФК и «Пульпотек» по данным отечественных авторов, составила 73,9-99 % [16, 19, 32, 33, 43, 111, 116, 120]; эффективность пульпотомии с СЖ 75,3 – 96 % [14, 40, 76]; эффективность с «Триоксидент» - 87,5-96 % [51, 66, 75, 116].
Эффективность пульпотомии в одно посещение зависит от различных факторов: реактивности организма ребенка; стадии формирования корня; состояния периодонта; микробной обсемененности «операционного» поля во время лечения; состава используемых препаратов. Но самым главным является состояние самой пульпы: для ампутационных методов лечения требуется жизнеспособная корневая пульпа, независимо от того, какой тип пульпотомии используется [312].
Медико-социологическое исследование
Для оценки распространенности, потребности в лечении кариеса временных зубов и его осложнений было проведено стоматологическое обследование и лечение 1016 детей в возрасте от 1 до 9 лет (включительно) (рисунок 2.1.). Для изучения заболеваемости кариеса зубов по нозологи, обследование проводилось сплошным методом: автором данной работы, а также двумя квалифицированными врачами - стоматологами детскими собиралась необходимая информация о стоматологическом статусе всех детей в возрасте от 1 до 9 лет, пришедших на прием за период январь – май 2011 г.
Исследование проводили в детских стоматологических поликлиниках г. Казани № 2, № 7, ООО «Денс+». Необходимая информация получена путем выкопировки из первичных документов - медицинских карт стоматологических пациентов (учетная форма № 043/у) на специально разработанные карты (приложение Б). В карте указывались возраст, пол пациента, даты посещений, диагнозы, перечень выполненных лечебно-профилактических мероприятий. Данные вводились в таблицы Ехсеl.
Для обследования детей использовали типовой набор стоматологических инструментов. При осмотре отмечали наличие кариозных полостей и пломб, зубов, удаленных по поводу осложнений кариеса. Оценивали структуру нозологических форм заболеваний зубов: кариес, пульпит, периодонтит, используя классификацию МКБ – 10, классификацию пульпита по Виноградовой Т. Ф. Активность кариеса оценивали по Виноградовой Т. Ф. [91]. Интенсивность кариеса вычисляли для детей с временным прикусом по индексу кпу: к - кариозный зуб, п – пломбированный, у - удаленный по поводу осложнений кариеса раньше физиологических сроков на 2 и более лет; для детей со сменным прикусом -КПУ+кпу. Эффективность лечения пульпита временных зубов методом девитальной ампутации оценивалась по результатам стоматологического осмотра и анализа медицинских карт. Таким образом было оценено лечение 624 зубов, вылеченных на протяжении 0,5-6 лет по поводу пульпита у 274 детей в возрасте от 2 до 9 лет. Всего изучено 579 медицинских карт. Лечение пульпита временных зубов по данным анализа карт, проводилось методом девитальной ампутации в три, реже - в два посещения. В первое посещение оставляли девитализирующее средство («Девит С», «Девит Арс»), во второе посещение - импрегнирующую жидкость на основе фенолформалина («Резодент», «Гваяфен», «Пульпевит»), в третье посещение - мумифицирующую пасту на устья корневых каналов («Резодент», «Крезодент»).
Для оценки морфологического состояния пульпы в корневых каналах в первый год после лечения методом девитальной ампутации был произведен забор корневой пульпы из 10 бессимптомных временных моляров, у 8 детей в возрасте 4 7 лет. Во время гистологической обработки с целью оптимизации контроля и достоверности материал от одного пациента помещали на одно предметное стекло, расположив по разным квадрантам пульпу из разных корневых каналов. Доступной для гистологического исследования оказалась пульпа из 19 корневых каналов, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Всего изучено 38 микроскопических препарата. После забора материала проводили механическую и антисептическую обработку корневых каналов с последующим их пломбированием. Статистическая обработка включала в себя вычисление относительной величины (Р%) при расчете распространенности кариеса; средней арифметической величины (М) – при расчете интенсивности кариеса по индексам кпу, КПУ+кпу с помощью построения вариационных рядов: вычисление ошибки средней арифметической указанных величин (m) [18]. 2.3 . Медико-социологическое исследование
Для изучения мотивации врачей - стоматологов детских к использованию современных эндодонтических методов лечения пульпита временных зубов нами совместно с доцентом кафедры, кан. ист. наук Расилей Галиахметовной Петровой (кафедра философии, социологии и политологии ФГБОУ ВО КазГМУ) была разработана анкета - интервью (приложение В). Анкета включала в себя 21 вопрос с предлагаемыми вариантами ответа, которую заполняли сами врачи (анонимно). Вопросы касались различных аспектов эндодонтического лечения временных зубов, частоты использования инъекционного обезболивания у детей, а также 3 общих вопроса.
Всего в медико-социологическом опросе приняли участие 202 врача -стоматолога детских - 134 из Республики Татарстан: 95 из г. Казани, 17 из г. Набережных Челнов, 22 из районов Республики Татарстан; из других регионов – 68 специалистов: 20 врачей из г. Йошкар-Ола, 6 из районов Республики Марий Эл, 42 врача из г. Чебоксары.
Статистическая обработка результатов. Для оценки значимости различий рассчитывался интенсивный показатель (Р %) и его 95 % доверительный интервал. Статистическую разницу определяли с помощью критерия достоверности Стьюдента (t).
Клиническая и гистологическая оценка результатов лечения пульпита методом девитальной ампутации
С возрастом количество пораженных временных зубов увеличивается, а с четырех лет количество зубов с осложнениями кариеса начинает превалировать над количеством зубов с неосложненным кариесом. В среднем на одного ребенка в возрасте от 1 до 9 лет пришлось по 2,02±0,24 зуба, пораженного неосложненным кариесом, и по 2,53±0,53 зуба с диагнозами «пульпит» и «периодонтит» временных зубов и 0,20±0,07 удаленных временных зубов.
Всего нуждалось в лечении 73,8 % (750 чел). У восьми детей (0,8 %) со сменным прикусом были поражены только постоянные зубы, а временные зубы были интактны. Из всех выявленных пораженных временных зубов на момент осмотра было вылечено только 29,3 % зубов («п» в структуре индекса кпу). При этом лечение или перелечивание требовалось 70,7 % временных зубов («к» в структуре индекса кп): 35,9 % (1480 зуба) - по поводу кариеса, 21,7 % (893 зуба) -по поводу пульпита и 7,2 % (295 зубов) - по поводу периодонтита. Удалению подлежало 5,9 % временных зубов (263 зуба) - разрушенных, с диагнозом «хронический периодонтит" (МКБ 10 К04.5, К04.6). В 5,9 % (240 зубов) выявлен кариес депульпированного зуба. В индексе интенсивности компонент «к» преобладал во всех возрастных группах, достигая максимума в период 4-6 лет, затем незначительно снижался, за счет увеличения количества вылеченных зубов – компонента «п» (рисунок 3.5).
В среднем у каждого ребенка в возрасте от одного года до девяти лет (включительно) наблюдали пораженные невылеченные (компонент «к») 3,24±0,58 временных зубов, из которых диагноз «кариес» был поставлен в 1,52±0,21 зубе, «пульпит» - в 1,12±0,23, «периодонтит» - в 0,6±0,15 зубе. Компонент «п» в среднем составил 1,11±0,35, из них по поводу кариеса «п» был равен 0,5±0,15, по поводу осложнений кариеса - 0,61±0,21.
Анализ поражаемости кариесом и его осложнений в раннем возрасте. Всего на прием к врачу стоматологу детскому обратились 340 детей раннего возраста от 1 до 3 лет. Из них с пораженными временными зубами оказалось 47,3 % (161 чел): 3,8 % годовалых (13 чел), 20,3 % двухлетних (69 чел), 23,2 % трехлетних (79 чел). (Отдельно по возрастам распространенность кариеса представлена на рисунок 3.2). 68 детей раннего возраста (20 %) уже имели зубы с осложненым кариесом. Для детских стоматологов эта возрастная категория является наиболее проблемной в плане диагностики и лечения кариеса и его осложнений. Слабоминерализованные ткани, несформированные корни временных зубов, высокая активность кариозного процесса способствуют быстрому развитию осложнений и ранней потери зубов. Так как большинство детей в этом возрасте обращаются в первый раз, в лечении нуждались практически все дети, имеющие пораженные зубы - 46,5 % (158 чел.). Всего 0,9 % (3 ребенка) были ранее санированы. Несравнимо малое количество санированных детей этого возраста - результат трудностей оказания стоматологической помощи в связи с плохой кооперацией.
В этом возрасте чаще всего поражаются временные резцы - 43,1 % от всех пораженных зубов, за ними по частоте поражения следуют первые временные моляры - 36,9 %, далее вторые моляры (17,2 %) и клыки (2,8 %). При анализе нозологических форм преобладал диагноз неосложненного кариеса в 70,1 % пораженных зубах, в основном в резцах и первых молярах. Осложнения кариеса, включая удаленные зубы составили 29,9 %. «Пульпит» диагностировался в 16,3 %, «периодонтит» - в 10,2 %, удалены в этом возрасте 3,4 % зубов (рисунок 3.6.)
Анализ поражаемости кариесом и его осложнениями в дошкольном возрасте. Из 434 обследованных детей дошкольного возраста (4 - 6 лет) кариозные поражения временных зубов были выявлены в 92,2 % (400 чел), осложнения кариеса в 78,8 % (342 чел), детей с интактными зубами - 7,8 % (34 чел), ранее санированных - 2,9 % (13 чел), нуждалось в лечении - 89,2 % (387 чел).
Дети этого возрастного периода наиболее часто обращаются в детскую стоматологическую поликлинику - 42,7 % от всех обследуемых. В этом возрасте идет активный рост и развитие всех органов и систем, повышается физиологическая и психологическая нагрузка на организм, дети получают доступ к сладкому, чаще начинают беспокоить зубы, родители решаются на санацию в рамках подготовки к школе. При изучении структуры индекса кп среди детей дошкольного возраста так же, как и в раннем возрасте, было выявлено преобладание количества кариозных зубов. У дошкольников необходимо было вылечить 77,7 % от всего количества пораженных временных зубов – «к» в индексе кп; подлежали удалению 6,1 % временных зубов, запломбированы оказались лишь 16,2 % зубов. Преобладание «к» в структуре индекса кп связано с отсутствием плановой санации в детских дошкольных учреждениях.
Изучение структуры пораженных зубов в зависимости от групповой принадлежности показало, что значительно увеличивается количество кариозных первых временных моляров (41,6 %) и вторых моляров (38,7 %), далее идут резцы (14,4 %) и клыки (5,3 %). Неосложненный кариес диагностировался нами в 43,3 % пораженных временных зубах. В 56,7 % зубов имели место осложнения кариеса, среди которых на первом месте пульпит (35,7 %), затем периодонтит (17 %,) 4 % зубов были удалены по причине осложнений кариеса. Структура нозологических форм в зависимости от анатомической группы зубов у детей дошкольного возраста представлена на рисунок 3.7.
Нозология кариозных поражений временных зубов у детей дошкольного возраста в зависимости от групповой принадлежности
Анализ поражаемости кариесом и его осложнениями в младшем школьном возрасте. В младшем школьном возрасте (7 - 9 лет) обследовано 242 ребенка. В этой возрастной группе нами выявлен наибольший процент детей с пораженными временными зубами - 98,3 % (238 чел). Дети, у которых обнаружены осложнения кариеса временных зубов, составили 86,8 % (210 чел), нуждались в лечении временных зубов 78,9 % (191 человек). Интактные зубы выявлены лишь у 1,7 % (4 чел), в 1,6 % были поражены только постоянные зубы (4 чел), у 17,8 % (43 чел) пораженные кариесом и его осложнениями временные зубы имели физиологическую или патологическую подвижность и нуждались в удалении.
Эффективность инъекционной анестезии при лечении пульпита временных зубов на нижней челюсти
В 1-й группе при позитивном эмоциональном состоянии и низком уровне тревоги F++ (67 зубов) оценка болевой чувствительности была минимальна. Степень болезненности по ВАШ после 1-2 вестибулярных инъекций оценивалась в 1,16±2,89 балла. У детей с уровнем тревоги F+ (80 зубов) показатели степени болезненности ВАШ незначительно отличались - 1,31±2,78 баллов (р 0,05).
Во 2-й группе среднее значение ВАШ было достоверно выше в отличие от 1-й группы. При среднем уровне тревожности «F-» (38 зубов), степень болезненности ВАШ проводимого вмешательства оценена в среднем в 4,67±3,99 балла (F++ и F-, р 0,001; F+ и F-, р 0,001). Максимально выраженая болезненность 5,83±4,28 балла (21 зуб) отмечалась в группе с высоким уровнем тревожности F- - (F++ и F--, р 0,001; F+ и F- -, р 0,001).
Таким образом, клинические данные свидетельствуют о том, что при повышении уровня тревожности увеличивается степень болезненности вмешательства, снижается эффективность основной анестезии. При основном виде обезболивания с вестибулярной стороны верхней челюсти анестетик вводился в объеме от 0,5 до 1,2 мл в расчете на один зуб (в среднем 0,71±0,01 мл). В случае дополнительной инъекции количество вводимого анестетика соответственно возрастало, и тогда его объем достигал от 1,2 до 1,8 мл (в среднем 1,44±0,04 мл). На дополнительную внутрипульпарную анестезию, несмотря на предварительное аппликационное обезболивание, все дети реагировали негативно, что неудивительно, так как она и инфильтрационная анестезия с небной стороны, считаются самыми болезненными [377]. В одном случае наблюдали местное осложнение – ишемию кожных покровов.
Оценена эффективность 71 проводниковой инъекции для обезболивания 91 зуба на нижней челюсти. Для однородности групп исследования в эту группу вошли дети с низкой тревожностью по Франклу. Эффективность мандибулярной анестезии в пульпотомии временных зубов составила 77,46 % (55 инъекции) (рисунок 5.1). В остальных случаях прибегали к дополнительной анестезии (22,53 %): внутрипульпарной и/или интрасептальной. В результате неэффективной анестезия оказалась лищь в 1 случае (1,41%), когда пришлось оставить девитализирующее средство. Осложнения нами наблюдались местные - в трех случаях имело место прикусывание губы (4,22 %).
Эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти была оценена в 127 зубах согласно «правилу 10» и составила 65,1±5,2 %. Была проанализирована эффективность анестезии в зависимости от возраста и групповой принадлежности временных моляров. По возрастному признаку статистической разницы между эффективностью инфильтрационной анестезии в молярах нижней челюсти у 4-летних, 5-летних и 6-летних детей не выявлено (р 0,05). Статистически достоверная разница эффективности обезболивания получена между первыми молярами у 4-летних детей и вторыми молярами у 5-летних детей. Между остальными группами достоверной разницы не выявлено (таблица 5.2, рисунок 5.3).
Эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти в зависимости от групповой принадлежности зубов и возраста пациента
Возраст пациента Эффективна анестезия Неэффективна анестезия Всего Уровень значимости р по критерию хи-квадрат Критерий хи-квадрат Пирсона =0,318, p 0,05 В качестве дополнительной использовалась внутрипульпарная анестезия. Совсем неэффективным обезболивание оказалось в 5 случаях (4,9 %). Осложнения имели место только местные: у двух детей - прикусывание губы, у трех -постинъекционная боль.
При сравнении эффективности различных методов обезболивания на нижней челюсти (без учета дополнительных инъекций) одинаково эффективными оказались мандибулярная и интрасептальная анестезия в отличие от инфильтрационной (Р 0,05) (таблица 5.4). С учетом того, что технически более сложной является проводниковая анестезия и к тому же она может быть сопряжена с большим количеством осложнений, наиболее приемлемой является интрасептальная анестезия.
Вид обезболивания на нижней челюсти Кол-воинъекций,всего Кол-во эффективных инъекций (без дополнительных) Уровень значимости р по критерию хи-квадрата 1-я группа. Инфильтрационная анестезия (р1) 127 77 р (1-2) 0,05р (2-3) 0,05р (1-3) 0,05 2-я группа. Мандибулярная анестезия (р2) 71 55 3-я группа. Интрасептальная анестезия (р3) 102 77 Заключение. При лечении пульпита на верхней челюсти инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны дополнялась внутрипульпарной или интрасептальной анестезией при обезболивании 23,3 % зубов. Достоверно чаще требовалась дополнительная анестезия детям с высоким и средним уровнем тревоги и страха – при обезболивании 40,68 % зубов, у детей с низким уровнем тревожности дополнять анестезию требовалось лишь в 9,52 % (р 0,001).
В молярах нижней челюсти эффективность проводниковой анестезии составила 77,46 %, эффективность инфильтрационной анестезии по «правилу 10» -65,06 % и была практически одинакова в первых молярах у детей 4-6 лет (62,5 123
Причинами неэффективности обезболивания могут быть ошибки врача: погрешности в технике выполнения и выбора метода анестезии, а также физиологические особенности, к примеру вариабельность расположения ветвей тройничного нерва. Инфильтрационная анестезия может быть неэффективна вследствие недостаточной диффузии анестетика сквозь плотную компактную пластинку нижней челюсти, интрасептальная не всегда эффективна по причине начинающейся резорбции кости лунки. Отсутствие полноценной анестезии при лечении пульпита с первой инъекции требует от врача объективной оценки эффективности обезболивания и применения дополнительных инъекций. Общий итог представлен на рисунок 5.4.