Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
- Этиология слюнно каменной болезни 13
- Классификация слюннокаменной болезни 15
- Клинические проявления слюнокаменной болезни .16
- Диагностика слюннокаменной болезни .17
- Лечение больных слюннокаменной болезнью 18
Глава 2. Материал и методы исследования 35
Глава 3. Результаты собственного исследования. Ха рактеристика клинического материала 48
- Начальная стадия заболевания 48
- Клинически выраженная стадия слюннокаменной болезни 53
- Характеристика больных в поздней стадии слюннокаменной болезни .58
Глава 4. Результаты лечения больных 63
- Литотрипсия слюнных камней с использованием минили-тотриптера 63
- Хирургическое удаление слюнных камней 73
- Удаление камней, расположенных в поднижнечелюстной слюнной железе .
- Удаление камней переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока
- Удаление камней из заднего отдела поднижнечелюстного протока
- Удаление камня из околоушной слюнной железы
Заключение .96
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы .1
- Классификация слюннокаменной болезни
- Лечение больных слюннокаменной болезнью
- Клинически выраженная стадия слюннокаменной болезни
- Удаление камней переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень её разработки.
Слюннокаменная болезнь часто встречается в практике хирурга-стоматолога, составляя среди всех воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез от 20,5 до 78 % . Чаще поражаются подчелюстные слюнные железы (90-95%), реже - околоушные (5-10 %). Поражение малой слюнной железы камнем встречается редко (В.В. Афанасьев, 1993; М.Р. Абдусаламов, 2006; S. Rauch, 1959; Л. Сазама, 1971; J.Parret et all, 1979 и др.).
Клиническая картина СКБ характеризуется периодическими обострениями с увеличением и болью в области пораженной СЖ, обычно связанные с приемом пищи (симптом «слюнная колика»). Лечение пациентов СКБ состоит в хирургическом удалении камня или железы вместе с конкрементом (В.В. Афанасьев, 2012; Д.Б. Шаяхметов, 1990; H.P.Van den Akker, E.Busemann-Sokole, 1983 и др.), что зависит от вида сиаладенита и выраженности обострения. Камень ПЧСЖ может удаляться как самостоятельно, так и вместе с железой, камень ОУСЖ удаляется без удаления железы независимо от его расположения (В.В. Афанасьев, М.Р. Абдусаламов, 2016).
В последнее время в практику хирурга-стоматолога вошл новый метод лечения больных СКБ, названный «сиалолитотрипсия», позволяющий сохранить СЖ даже в случае е выраженного поражения и невозможности отдельного удаления конкремента (М.Р. Абдусаламов и соавт., 2006, 2014). Этот метод внес большой вклад в решение вопроса разработки органосохраняющего лечения пациентов со СКБ. Выбор метода лечения (оперативное удаление камня, или камня с СЖ, или дробление конкремента) определяется стадией заболевания, особенностями строения протоков железы, локализацией конкремента. Решающее значение придается его расположению по отношению к отделам протоков, имеющих выраженную стриктуру, а также возможность смещения конкремента по протоку (М.Р. Абдусаламов, 2006), что определяется результатами лучевых методов диагностики, такими как: сиалография, мультиспиральная компьютерная томография СЖ и др.
В тоже время использование различных методов лучевой диагностики часто не дает объективных данных для решения вопроса о выборе метода лечения СКБ: с использованием дробления камня или оперативного вмешательства.
В этом плане перспективным является дигитальная динамическая
сиалоскопия, которая не нашла своего достойного применения при
выборе оптимальных методов лечения.
Кроме того, в отечественной литературе до сих пор нет данных о
возможностях и преимуществах использования минилитотриптера в
лечении больных СКБ в сравнительном аспекте с использованием
больших литотриптеров или хирургических методов.
Оперативное вмешательство часто приводит к осложнениям, особенно
при глубоком залегании камня. Удаление СЖ вместе с камнем
приводит к развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта (В.В.
Афанасьев и соавт, 2011). В связи с вышесказанным в зарубежной ( H.
Iro et all., 1989, 2009; L. Rubaltelli et all., 1996 и др.) и отечественной
литературе (М.Р. Абдусаламов, 2000) появились сообщения о
разработке и внедрении в практику нового метода лечения больных
СКБ – сиалолитотрипсии, который быстро завоевал своих сторонников,
так как не имел многих недостатков, присущих хирургическому
методу.
До недавнего времени для дробления слюнных камней использовали
большие литотриптеры, предназначенные для дробления почечных
камней. Эти аппараты были мало приспособлены для работы со СЖ
(М.Р. Абдусаламов, 2000), в ряде случаев приводили к осложнениям и
показывали небольшой процент выздоровления (36 %).
В этом плане представляли интерес единичные сообщения о попытках
использования минилитотриптеров, предназначенных специально для
дробления СК. Однако методика данного лечения до настоящего
времени не разработана, не проведена работа по сравнительному
изучению эффективности литотрипсии и хирургического удаления
камня.
Все вышесказанное и определило тему исследования.
Цель работы. Повышение эффективности лечения пациентов со
слюннокаменной болезнью на основе использования
минилитотриптеров и хирургических методов удаления камня в
сравнительном аспекте с учетом данных лучевых методов диагностики.
Задачи исследования.
1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование 50
пациентов со слюннокаменной болезнью.
2. Разработать методику сиалолитотрипсии с использованием
минилитотриптера.
3. Разработать показания для выбора метода лечения больных
слюннокаменной болезнью: хирургическое удаление камня или
проведение
сиалолитотрипсии.
4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных слюннокаменной болезнью в динамике в зависимости от методики удаления конкремента.
Научная новизна
- Впервые в отечественной стоматологии разработана методика
дробления слюнных камней с использованием аппарата –
минилитотриптера.
- Впервые доказано, что использование минилитотриптера для лечения
пациентов со СКБ позволяет значительно повысить эффективность
лечения (до 82 %), по сравнению с результатами дробления
конкрементов с использованием больших литотриптеров (до 36 %).
- Впервые разработана методика сиалолитотрипсии с
предварительным введением в проток железы физиологического
раствора, что позволило улучшить результаты дробления и повысить
эффективность лечения больных СКБ.
- Впервые показано, что методы хирургического удаления камня или
его дробление обладают эффективностью восстановления секреторной
активности СЖ.
- Установлено, что метод сиалолитотрипсии является менее
травматичным, чем хирургический, что обусловливает более высокую
степень саливации после дробления камней.
Теоретическая и практическая значимость работы
Для практического здравоохранения разработаны консервативные и хирургические методы лечения больных СКБ. Показано, что дробление СК с использованием минилитотриптеров позволяет более чем в 2 раза повысить эффективность лечения пациентов СКБ и улучшить саливацию по сравнению с отдаленными результатами хирургического лечения больных. Модификация метода трипсии с использованием введенного в протоки физиологического раствора позволила повысить эффективность дробления и улучшить секреторную активность СЖ по сравнению с методиками хирургического удаления камня.
Методология и методы исследования
При проведении настоящего научного исследования было проведено
комплексное обследование больных с использованием общих, частных
и специальных методов исследования, таких как: сиалометрия,
обзорная рентгенография СЖ, сиалография, ультрозвуковое
иследование (УЗИ) широкого спектра разрешения, мультиспиральная
компьютерная сиалотомография, динамическая дигитальная
сиалоскопия.
При лечении больных СКБ проведена сравнительная оценка
результатов хирургического удаления конкрементов и
сиалолитотрипсии с использованием минилитотриптеров на основании клинических признаков и оценки секреторной активности СЖ до и после лечения.
Статистическая обработка результатов исследования проводили с использованием методов математической статистики и программы «Statistika 9.0». Сравнение средних для количественных показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали результаты при P0,05.
Положения выносимые на защиту
1.Использование минилитотриптеров для дробления слюнных камней позволяет значительно повысить результаты лечения пациентов СКБ (82 %), по сравнению с результатами лечения при использовании больших литотриптеров (36 %).
2. Предварительное введение в проток слюнных желез
физиологического раствора повышает результаты дробления и
минимизирует
осложнения.
3. Как хирургическое удаление камня, так и его дробление приводят к
восстановлению секреторной активности слюнных желез.
4. Метод сиалолитотрипсии является менее травматичным, чем
хирургический и способствует более высокой степени саливации после
дробления камней в динамике наблюдений.
Апробация работы
Результаты исследований были доложены на международной научной конференции «Новые задачи современной медицины», Санкт-Петербург.- май 2013 г. На 36-ой итоговой научной конференции общества молодых учных МГМСУ им. А. И. Евдокимова
«Тематическое направление: хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия», 31 марта 2014 г. На the 1st Global Virtual conference (GV-CONF).-12 april.- 2013 г. Также результаты работы были доложены, обсуждены и одобрены на совместном совещании сотрудников кафедр травматологии ЧЛО и хирургической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ 1 ГМУ им. Н.А. Сеченова, сотрудников отделения пластической и реконструктивной хирургии Клинического Медицинского Центра МГМСУ им. А. И. Евдокимова, отделения
стоматологии и ЧЛХ Филиала № 1 ФГБУ «ЛРКЦ» МО РФ (протокол № 4 от 28 декабря 2015 г.).
Личное участие автора
Автор лично провел обследование и лечение 53 больных СКБ в динамике наблюдения. Осуществил сеансы литотрипсии у 22 больных. Участвовал в проведении оперативного удаления конкремента у 31 больного. Собрал и проанализировал результаты клинического и инструментального обследования больных до и после лечения. Осуществил статистическую обработку материала.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в лечебную работу отделения стоматологии и ЧЛХ Филиала № 1 ФГБУ «ЛРКЦ» МО РФ, отделения реконструктивной и восстановительной хирургии КМЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова, в лечебную работу кафедры травматологии челюстно-лицевой области и кафедры хирургической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Публикации
По материалам работы опубликовано 5 печатных работ, в том числе три - в изданиях, рекомендуемым ВАК Минобрнауки.
Структура и объем диссертации
Классификация слюннокаменной болезни
В последние годы в связи с появлением метода дробления камней с помощью ультразвука (сиалолитотрипсия) показания для удаления железы у больных СКБ уменьшились (Афанасьев В.В. и др., 1999-1, 2; Абдусаламов М.Р., 2000; Р Aidan et al., 1996; J.Vavrina et al.,1997; F Otaviani et al.,1997; D. Karengera et al., 1996; Al-Nawas B., 2014; Desmots F. Et all., 2014; Ye X. et all., 2014 и др.).
Сущность дробления камней состоит в том, что ударные волны от электромагнитной катушки генератора в жидкой среде распространяются во все стороны, отражаются от элипсовидного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. В центре фокального пятна создается высокое давление, способное создать удар, позволяющий разбить твердые ткани. Эти ударные волны хорошо распространяются в жидких и твердых средах.
Таким образом, в основе литотрипсии лежит сфокусированная на камень ударная волна. В настоящее время используются различные варианты генерации и передачи ударных волн. Для локации камня на литотриптере имеется рентгеновская или ультразвуковая фокусировка.
Экспериментальные работы in vitro и in vivo, клинические обследования с помощью нейрографии n. facialis, электромиографии мимических и жевательных мышц показали, что предложенный метод литотрипсии безопасен для организма и не вызывает значительных и необратимых нарушений в тканях ( H. Iro et all., 1989, 1992, 2009; T. Wehrmann et all., 1994; R. Konigsberger et all., 1993; L. Rubaltelli et all., 1996 ).
Первым литотрипсию слюнных камней произвел H. Iro et al. (1998, 1992), который разработал методику и назвал его «экстракорпоральная литотрипсия с использованием ударных волн». Для дробления использовались литотрипторы для дробления почечных и желчных камней, а затем и слюнных камней ( R.W. Schlick et al, 1993; T. Wehrmann et al, 1994; W. Kater et al, 1994; Sigismund P.E. et all. и др.),
В настоящее время появились литотриптеры нового поколения, позволяющие минимизировать показания к хирургическому удалению камня и отказаться от экстирпации СЖ.
М.Р. Абдусаламов (2000, 2006), L. Rubaltelli et all. (1996), Н. Iro et all. (1992), K.L. Fokas et all. (1998, 2002) сообщили, что эффективность сиалолитотрипсии составила 34 -64 % у больных с расположением камня в ПЧСЖ и у 62 – 81 % - с локализацией камня в ОУСЖ, а метод - безопасен (Kavak S. et all.,2012). А.Ф. Малышев, Ю.И. Оконская (2004) дали положительные результаты дробления камней у 60-70 % больных.
K. Fokas et all. (2002) для дробления СК использовали "МИНИЛИТ SL-1" в амбулаторных условиях. После лечения 11 ОУСЖ у 45 % пациентов остались камни и у 36 % все камни раздробились. Эти пациенты прошли 2,6 сеансов. У 42 % пациентов с камнями в ПЧСЖ камни полностью раздробились у 25%, использовали 3,1 сеансов. Из осложнений отмечали умеренную боль, отек, кровотечение из железы и петехии на коже. У всех пациентов после литотрипсии в динамике не было симптомов слюнной колики, хотя осколки сохранялись в околоушном (ОУ) (18%) и поднижнечелюстном (ПЧ) (33%). Авторы рекомендовали метод.
А.Ф. Ткаленко (2004) установил, что зубные и слюнные камни не отличались по элементному составу компонентов, но разнились по их количеству, что свидетельствовало в пользу их происхождения: из слюны. Успешные результаты дробления наблюдались у больных с пониженным содержанием в составе слюнного камня таких элементов как: бор (В), углерод (С), железо (Fe), никель (N) и повышенным содержанием - хлора (С1) и цинка (Zn). Определяющим фактором хорошего дробления является низкое содержание в слюнном камне орга-нического компонента углерода.
Яременко А.И. исоавт. (2013) сообщили, что слюнные камни представляют собой моно- и полиядерные концентрическизональные пористые образования с ритмичным переслаиванием органического и минерального вещества, что обусловлено изменением условий параметров кристаллизации. Высокая пористость слюнных камней связанна с перерывами в отложении вещества. Полости, определяемые в слюнных камнях, выстланы, органическим веществом в ассоциации с хорошо крис-таллизоваными сульфидами железа. Главные компоненты минеральной составляющей слюнного камня представлены Na-Mg-содержащим гидроксил-карбонатапатитом, гидроксилапатитом и Na-Mg-витлокитом. Наличие кокколитов в полостях слюнных камней свидетельствует о важной роли микроорганизмов в патогенезе слюн-нокаменной болезни.
Лечение больных слюннокаменной болезнью
Максимальная глубина проникновения ударных волн 175 мм. Диаметр источника ударных волн = 178 мм. Размеры фокусного пятна составляли 4 х 50 мм. Частота генерации ударных волн равнялась 1, 2, 3, 4 ударных волны в секунду. Давление в плоскости фокусировки: 6-120 МПа. Плотность потока энергии: 0.04 - 2.1 мДж/мм2.
Кроме того, имелся подвижный держатель источника ударных волн, отличавшийся гибкостью и точностью.
По данным литературы известно, что после литотрипсии у некоторых больных возможно временное понижение слуха, поэтому для предотвращения данного явления от воздействия ударных волн перед литотрипсией в наружный слуховой проход вводили ватный тампон. Для предохранения зубов от воздействия ударных волн их защищали ватными шариками.
Фокусировку ударных волн на конкремент перед дроблением осуществляли с помощью ультразвуковой приставки, входящей в комплект аппарата-литотриптера.
По мере работы мы обнаружили, что дробление камня происходило наиболее полно после введения в проток железы физиологического раствора, что давало наиболее положительные результаты. Поэтому мы использовали данную методику при проведении сиалолито-трипсии. Для этого с помощью тупой иглы вводили 0,5-1,0 мл физиологического раствора через устье протока в железу, обтурировали проток зондом и начинали дробление.
Если камень локализовался в области верхнего полюса ПЧСЖ, то кость ветви нижней челюсти закрывала камень от воздействия ударных волн и не позволяла проведению дробления без повреждения костной ткани. Поэтому в данном случае мы использовали метод М.Р. Абдусаламова (2006): с этой целью в челюстно-язычный желобок на стороне поражения вводили тугой тампон из марли, который, после закрытия рта и смыкания зубов, приводил к смещению мягких тканей подъязычной области вниз, за пределы основания нижней челюсти и смещал камень за пределы основания, что позволяло безбоязненно проводить дробление камня.
Дробление проводили в положении больного полулжа. Голова больного была запрокинута и поврнута в противоположную сторону. Далее заинтересованную сторону (околоушно-жевательную или поднижнечелюстную) укладывали на мембрану генератора со стороны наличия камня, а кожу смазвали гелем (рисунок. 2 - Б). Фокус генератора наводили на слюнной камень с помощью ультразвукового датчика. Мощность дробления зависела от индивидуальных особенностей пациента и определялась по началу ощущения боли в области пораженной слюнной железы. Далее проводили трипсию на уровне этого показателя мощности литотриптора.
Если болевой признак исчезал, мощность немного увеличивали. Такой подход к методике дробления позволял нам проводить сиало-литотрипсию без использования общего или местного обезболивания.
Численность ударов при дроблении конкремента за один сеанс зависела от размеров камня и порогом боли в ответ на дробление. У наших больных появление петехий (кровоизлияния на коже в месте воздествия литотриптора) в месте нанесения ультразвуковых ударов не отметили.
Доказательством успеха дробления после сеанса служило наличие небольшой сукровицы, выделявшейся вместе с секретом из устья протока после дробления. Кроме того, степень дробления можно было оценить по ультразвуковой картине на экране литотри-птера.
С целью улучшения выделения осколков камня больному после сеанса дробления назначали по 8 капель 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида 3 раза в день.
Для оценки степени дробления камня один раз в неделю делали контрольные рентгенограммы.
У 18 (из 22) больных до или после дробления создавали новое искусственное устье протока для лучшего отхождения осколков конкрементов в ближайшей и отдаленной динамике заболевания.
Если конкремент локализовался в передней трети ПЧ протока, больному проводили хирургическое удаление камня с одновременной операцией создания нового устья по методу Афанасьева-Стародубцева (1994, 1998).
Если операция хирургического удаления камня затягивалась по времени (более 1 часа) из-за технических трудностей, то операцию создания нового устья мы проводили вторым этапом, спустя 10-12 суток после удаления камня и стихания послеоперационных воспалительных явлений.
Новое устье создавали двумя способами. Первый способ использовали при недостаточной ширине протока. Устье создавали путм подшивания стенок рассеченного протока к слизистой оболочки подъязычной области.
Второй способ использовали редко, при значительном диаметре просвета ПЧ или ОУ протока. В этом случае выкраивали на протоке U-образный лоскут, который сшивали с аналогичным лоскутом слизистой оболочки подъязычной области.
При расположении камня в средней или задней трети ПЧ протока создание нового устья было затруднено из-за глубокого его залегания. При удалении конкремента из данных отделов новое устье создавали в зависимости от ширины протока.
Динамическое наблюдение за больными после лечения осуществляли на протяжении 1 -1,5 лет. Оценивали жалобы, местные изменения, результаты пальпаторного исследования, проводили контрольную рентгенограмму, изучали функцию слюнных желез методом сбора смешанной слюны. Результаты сравнивали с данными первичного обращения.
Статистическую обработку результатов исследования провели с использованием методов вариационной статистики. Определяли среднюю арифметическую величину (М) и ее ошибку (±m). Вероятность возможной ошибки (Р) при сравнении двух наблюдаемых частот определяли с использованием t-критерия Стьюдента.
Клинически выраженная стадия слюннокаменной болезни
В процессе разработки методики дробления мы модифицировали метод литотрипсии камней СЖ, предварительно вводя в протоки железы физиологический раствор. Этот прием позволил нам значительно улучшить показатели дробления в связи с тем, что трипсия камней в водяной среде происходила значительно легче и быстрее, в чем мы убедились на примере 11 наших больных, у которых мы провели данную методику. У данных пациентов сначала мы отмывали проток от слизи, сгустков фибрина и др. включений. Далее в проток вводили физиологический раствор до чувства «распирания» в железе и начинали дробление.
После первого сеанса трипсии всегда отмечали выделение крошек раздробленного камня, что не всегда было в случае отсутствия введения в проток физиологического раствора.
Выход осколков (фрагментов) камня из протока во время проведения и после первого сеанса наблюдали у 16 больных (6 ОУСЖ и 10 – ПЧСЖ), после второго – у 5 пациентов (1 ОУСЖ и 4 – ПЧСЖ) и после третьего сеанса – у одного (ПЧСЖ).
У больных с наличием слюнного свища в области челюстно-язычного желобка осколки камней выделялись в рот либо через этот свищ, либо через выводной проток, либо скапливались в области устья. После проведения дробления камней слюнных желез мы выдели 2 группы больных: В 1 группу вошли 18 пациентов, у которых слюнной камень полностью раздробился и его фрагменты или полностью самостоятельно вышли через проток в полость рта (14 больных) или раздробленные фрагменты конкремента сместились по протоку до его устья (4 боль-ных). У этих 4-х пациентов образовавшиеся фрагменты камня скопились в переднем отделе ПЧ (3) и ОУ (1) протоков перед очень узким устьем, диаметр которого не превышал 0,5 мм. Данным пациентам мы провели операцию хирургического удаления осколков через вновь сформированное устье протока в амбулаторных условиях.
Таким образом, мы можем говорить о состоянии «выздоровление» у 18 больных, что составило 82 %.
Эти положительные результаты лечения больных СКБ значительно превышали результаты дробления при использовании литотриптера, предназначенного для дробления камней почек (36 %), который в своей работе применял М.Р. Абдусаламов (2000) и др.
Динамическое наблюдение за пациентами в течение 1 - 1,5 лет после дробления показало, что больные жалоб не предъявляли. При пальпации слюнных желез они были мягкие и безболезненные, из протоков при массировании выделялся прозрачный секрет "струйкой". Новое устье протока хорошо функционировало и его диаметр, был в 3-4 раз больше естественного.
Результаты сиалометрии показали, что после литотрипсии, без учета стадии заболевания, отмечалось значительное увеличение количества смешанной слюны (0,9 ± 0,04 мл/мин) по сравнению с данными до лечения (0,4 ± 0,02 мл/мин). Аналогичную зависимость наблюдали у больных в начальной стадии заболевания и в стадии клинически выраженных признаков болезни (см. таблица. 4 на стр. 49).
Обнаруженное нами повышение общей саливации, как мы предполагаем, было связано с явлениями реперкуссии, при которой вслед за восстановлением функции пораженной железы увеличивалась секреторная активность противоположной - здоровой железы.
Вторую группу составили 4 пациента, у которых слюнной камень раздробился частично и его осколки вышли через проток в полость рта. У данных больных сеансы литотрипсии были прекращены в связи с выраженными обострениями после проведения сеанса литотрипсии и отсутствием клинических данных за продолжение дробления камня. Остальная часть камня осталась в свом ложе. Длительное наблюдение за этими больными в течение 1 - 1,5 лет показало отсутствие обострения СКБ и возникновения приступов слюнной колики, что можно было принять за положительный результат лечения слюннокаменной болезни и оценить его как «улучшение».
Для иллюстрации сказанного приводим выписку из истории болезни. Больной И. , 55 лет, и. б. № 63, обратился 08. 10. 2012 г. с жалобами на боль и припухлость в области левой ОУСЖ, усиливающиеся во время еды. Впервые данные явления заметил год назад, когда во время еды отметил припухание тканей в околоушной области слева. Через 30 мин припухлость исчезла, а во рту появилось большое количество солоноватой слюны. Эти явления повторялись периодически в течение 2-ух месяцев. К врачу не обращался. Однако, в последнее время припухание в левой околоушной области стало появляться часто и длительное время не проходило. В связи, с чем больной обратился в нашу клинику.
Местные изменения при поступлении. При осмотре отмечалось нарушение конфигурации лица из-за небольшого увеличения мягких тканей в околоушной области слева. ОУ СЖ слева незначительно увеличена, болезненная при пальпации. Регионарные узлы не увеличены. Рот открывал свободно. В полости рта из околоушного протока выделилось при массировании небольшое количество слюны с включениями. При пальпации определялось уплотнение тканей выше переходной складки слева (камень) на уровне 27, 28 зубов.
Удаление камней переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока
Слюннокаменная болезнь ниболее часто встречается среди всех заболеваний слюнных желез, на е долю приходится от 20 до 70 % по данным разных авторов.
Лечение больных СКБ до сих пор представляет трудности. В клинической практике основным методом терапии больных СКБ является хирургическое удаление камня или камня с железой. В тоже время за последние десятилется в мире и в РФ, в частности, особое внимание придавалось органосохраняющим методам, позволяющим на длительный срок сохранить орган.
В этом плане представляет интерес метод сиалолитотрипсии, при котором удавалось, раздробив камень, удалить его осколки в тех случаях, когда имелись показания для удаления СЖ.
Учитывая сказанное мы провели исследование в динамике СКБ, посвященное сравнительному анализу использования хирургического метода удаления камня и исходу дробления конкремента.
Для решения поставленных задач провели обследование и лечение 53 больных СКБ (36 м и 17 ж).
Всех больных разделили на 2 группы. Первую группу составили 22 пациента (12 м и 10 ж), у которых для лечения СКБ использовали метод дробления слюнных камней на аппарате минилитотрипторе.
Во вторую группу вошли 31 пациент (5 м и 26 ж), у которых слюнные камни удалили хирургическим способом. Больным этой группы проведение дробления камней была противопоказано по разным причинам.
Чаще СКБ диагностировали у женщин в возрасте от 40 и более лет, то есть в возрасте наиболее активной трудовой деятельности.
Из 22 больных, которым провели сиалолитотрипсию, у 7 пациентов камень находился в ОУСЖ и у 15 – в ПЧСЖ. У всех 22 больных 1 группы конкремент располагался в дистальном отделе ПЧ или ОУ протоков, что вызывало трудности его хирургического удаления.
Из 31 больных 2 группы у 30 камень локализовался в ПЧСЖ (98 %) и у одного – в ОУСЖ. У 2-ух больных с поражением ПЧСЖ заболевание было двусторонним. В переднем отделе ПЧ протока камень располагался у 9 пациентов, в среднем – у 10 и в заднем отделе – у 11 больных. У одного больного камень располагался во внутрижелезистом отделе околоушного протока.
У 2 больных ранее слюнные камни уже выделялись в полость рта самостоятельно через образовавшийся слюнной свищ, в динамике заболевания камни образовались вновь.
Впервые по поводу СКБ к нам обратилось 6 пациентов (11 %). Остальные больные ранее неоднократно лечились или обследовались в других лечебных учреждениях со следующими диагнозами: СКБ (38 больных - 81 %), без установленного диагноза (4 - 8 %) или с неверно установленными диагнозами (5 - 11 %,), такими как: острый или хронический лимфаденит (3), острый артрит височно-нижнечелюстного сустава (1%), эпидемический паротит (1).
В связи с трудностью диагностики СКБ и разнообразием клинической картины многие пациенты при первом посещении обращались к разным специалистам, таким как: ЛОР-врач (38), терапевт (4), общий хирург (6), другие врачи (5). Эти специалисты назначали симптоматическое противовоспалительное лечение, которое временно приносило облегчение. Однако, через некоторое время обо-стрение наступало вновь, после чего больные направлялись к вра-чам по принадлежности.
Больные обращались к нам как в период ремиссии (26 пациентов), так и в период обострения СКБ (27).
В период обострения СКБ мы проводили противовоспалительную терапию, после чего приступали к комплексному обследованию пациента, на основании результатов которого решали вопрос о выборе метода лечения: проведение дробления конкремента или хирургическое удаление камня.
Комплексное обследование включало хорошо известные общие, частные и специальные методы. Основной жалобой у больных было увеличение и боль в области СЖ во время приема пищи, что называлось «слюнная колика». Отмечали время наступления болезни, характер проводимого лечения, его эффективность, длительность периода обострения и ремиссии. Выясняли перенесенные и сопутствующие заболевания. При обследовании пальпаторно и визуально устанавливали наличие увеличения СЖ, е консистенцию, наличие боли при пальпации. Оценивали состояние сосочка в области устья, наличие и характер выделения секрета из него. Бимануальная пальпация в щечной или подъязычной областях позволяла выявить конкремент, расположенный в области передней трети ОУ протока или по ходу ПЧ протока в подъязычной области.
Частные методы исследования включали: зондирование, сиалометрию, лучевые методы диагностики.
Зондирование протока проводили только в спокойный период, чтобы не перфорировать проток. С помощью зонда камень в переднем отделе ПЧ протока обнаружили у 9 пациентов по характерному скрипящему звуку. Перед операцией удаления камня слюнной зонд мы вводили в проток с целью облегчения его выделения для последующего удаления камня. Обзорную рентгенографию ПЧСЖ осуществляли по общепринятой методике в боковой проекции и в проекции дна полости рта. Камень заднего отдела протока визуализировали, используя укладки по методу Гинзбурга или Абдусаламова. Околоушную железу исследовали в прямой проекции. Сиалографию проводили в период вне обострения по методу И. Ф. Ромачевой и соавт. (1987) в прямой и боковой проекциях. В качестве рентгеноконтрастного вещества использовали водный раствор "Омнипак-350".