Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Источники опоры 11
1.2 Планирование опоры .12
1.3 Традиционные средства создания опоры 13
1.4 Недостатки традиционных средств опоры 15
1.5 Имплантаты, используемые в ортодонтии 17
1.6 Расовые различия строения зубочелюстной системы 36
1.7 Унификация терминологии 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Анализ зон безопасности, используемых для введения ортодонтических имплантатов по данным компьютерных томограмм .41
2.2 Экспериментальное моделирование максимальных нагрузок на ортодонтические имплантаты 47
2.3 Клинические методы исследования .57
Глава 3. Результатысобственных исследований 65
3.1 Результаты анализа зон безопасности, используемых для введения ортодонтических имплантатов по данным компьютерных томограмм .65
3.2 Результаты эксперимqентального моделирования максимальных нагрузок на ортодонтические имплантаты 75
3.3 Результаты клинических исследований .81
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 88
Выводы, практические рекомендации 97
Приложение 100
Список литературыq
- Традиционные средства создания опоры
- Имплантаты, используемые в ортодонтии
- Экспериментальное моделирование максимальных нагрузок на ортодонтические имплантаты
- Результаты эксперимqентального моделирования максимальных нагрузок на ортодонтические имплантаты
Традиционные средства создания опоры
Традиционными средствами создания опоры являются:
1. Лицевая дуга. Представляет собой внеротовой аппарат, фиксирующийся в пазы ортодонтических колец первых моляров. Сила противодействия направлена к затылочной области головы с помощью шейной, головной или комбинированной тяги (Хорошилкина Ф.Я. 1999).
2. Небная дуга (аппарат Гожгариана) устанавливается в небные замки ортодонтических колец моляров верхней челюсти и представляет собой проволоку диаметром 0,8 мм, изогнутую по небу, с открытой петлей в центре. Этот аппарат позволяет изменить положение первых постоянных моляров, переместить зубы в вестибулооральном, а также в вертикальном направлении. С помощью дуги удается воздействовать на оба зуба или обеспечить перемещение одного из них в необходимом направлении (Хорошилкина Ф.Я., 2001; Жулев Е.Н., 2012; Nanda R., 2005).
3. Губной бампер – относится к съемным конструкциям, изолирует зубы от внешнего воздействия со стороны подбородочных мышц и нижней губы. Представляет собой тонкую дугу из металлического сплава с пластмассовым пелотом. Аппарат располагают вдоль нижнего зубного ряда за нижней губой. Фиксация бампера происходит при помощи металлических колец, которые надеваются на моляры, при этом сама конструкция не касается зубов, которые расположены в передней части зубной дуги (Хорошилкина Ф. Я., 1989) 4. Лицевые каппы и пращи. Подбородочная каппа применяется для оказания давления на нижнюю челюсть при ее привычном выдвижении с целью установления в правильном положении, или для задержки ее роста. Верхнюю границу каппы располагают по показаниям на разных уровнях:
1) покрывают розовую кайму губы для передачи давления на нижние резцы и их орального наклона;
2) доводят ее до супраментальной борозды для передачи давления на тело и ветви нижней челюсти.
Нижняя граница проходит под подбородком. Боковые границы могут находиться на уровне углов рта или на 2-3 см кзади от них. В боковых участках располагают крючки, скобы или делают прорези для укрепления внеротовой тяги.
Подбородочная праща имеет те же границы, что и подбородочная каппа. Ее шьют из мягкой ткани (ситец, бязь и др.). К боковым участкам пращи пришивают резиновую ленту, на концах которой делают приспособления (петли, крючки) для ее прикрепления к головной шапочке.
Подчелюстную пращу изготавливают из отрезка ткани шириной 18-19 см и длиной 20 см, которую свертывают в виде рулона (ширина 2 см) и подводят под нижнюю челюсть. К концам пращи пришивают отрезки резиновой ленты шириной 2 см, прикрепляемые к головной шапочке в вертикальном направлении на 0,5 см кзади от углов глаз (Хорошилкина Ф.Я., 1999; Graber L.W., 1977). Имеются также фабрично изготовленные конструкции различной формы.
5. Лицевая маска–представляет собой металлический каркас, содержащий две опоры, накладываемые на подбородок и лоб пациента. Выделяют несколько наиболее распространенных разновидностей лицевых масок, которые применяются для исправления окклюзии: Маска Диляра Маска Тубингера Маска Петита
Все лицевые маски отличаются лишь конструктивными особенностям, но имеют одно и то же назначение для исправления окклюзии. А действие их основано на формировании внеротовой горизонтальной и мезиальной тяги (Roberts С.A., Subtenly J.D., 1988).
6. Аппарат Nance представлен двумя штампованными коронками или кольцами, фиксированными на молярах, которые спаянны с балками, имеющие пластмассовую кнопку в области твердого неба (Nanda R., 2005).
Таким образом, исследователями, занимающимися поиском средств опоры для перемещения зубов в ходе ортодонтического лечения, были предложены различные аппараты и приспособления, позволяющие использовать внутри- и внеротовые источники.
Вышеперечисленные аппараты имеют ряд недостатков. Большинство из них громоздкие, неэстетичные, некоторые требуют лабораторного этапа изготовления и, что самое главное, они не всегда могут обеспечить абсолютную, контролируемую опору. В основном их опорная функция распространяется только на моляры и требует постоянного контроля и дозирования силы. При необходимости получения опоры в области одного зуба, группы зубов в переднем участке или в области премоляров данные аппараты неэффективны.
Внеротовые системы используются для того, чтобы обеспечить максимальную опору (Хорошилкина Ф. Л., 1999;. Зорич М. Е., 2000; De Pauw G.A. et al., 1999). Использование внеротовых аппаратов имеет серьезные ограничения по причине возникновения у пациентов, носящих такие приспособления, эстетических, психологических и социальных проблем. В этих случаях значительно осложняется задача врача по налаживанию с пациентом взаимопонимания и взаимодействия. Так как успешность достижения клинических результатов при данном методе лечения в огромной степени зависит от желания, воли и дисциплинированности пациента.
Одним из негативных факторов при использовании внеротовых приспособлений является опасность серьезных лицевых повреждений. В исследовании, проведенном на территории Великобритании, сообщается о тридцати трех повреждениях лица и окружающих зон из 1773 случаев лечения с использованием лицевой дуги. При этом в трех случаях отмечалось повреждение глаз, а один из пациентов потерял зрение на один глаз. В ходе дальнейшего изучения этой проблемы было обнаружено 17 случаев повреждений глаз в мире(Samuels R.H., Jones M.L., 1994; Samuels R.H., Willner F., 1996; Samuels R.H., Brezniak N., 2002).
Трудность в использовании внеротовых приспособлений мотивировала многих исследователей (Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 1995) к разработке механики внутриротовой опоры. Некоторые исследователи (Хорошилкина Ф.Я., 1989; Будкова Т.С. и соавт., 1997; Samuels R.H., Brezniak K.N., 2002) использовали систему Nance, чтобы получить фиксацию на небе. Но в большинстве случаев потеря фиксации была неизбежной, а снижение гигиенических условий под акриловой пластмассой приводило к формированию воспаления слизистой оболочки. Традиционные методики ортодонтической опоры, основанные на использовании зубов, не могут обеспечить абсолютную опору в любой точке рта (Персин Л.С., 2004). Ортодонт, даже при правильном планировании лечения, не застрахован от возникновения в ходе лечения потери опоры и, как следствие, неудачного клинического результата.
Имплантаты, используемые в ортодонтии
Для фиксации костных и гипсовых блоков в испытательной машине были использованы стандартные пластиковые хомуты, обеспечивающие необходимую пространственную стабильность образцов.
Для захвата ортодонтических имплантатов использовались стальные пластины с перфорацией, для захвата брекетов была использована петля, изготовленная из сталистой проволоки диаметром 0,5 мм. Металлические петли и пластинки фиксировались к подвижной траверсе испытательной машины посредством крюка, фиксированного посередине (рис. 24, 25).
На рисунке 24 представлен костный фрагмент верхней челюсти свиньи с установленным ортодонтическим имплантатом, закреплённый в испытательной машине. Костный фрагмент фиксирован к рабочей зоне стандартными пластиковыми хомутами. Усилие разрыва от подвижной траверсы испытательной машины передается на ортодонтический имплантат посредством металлической полоски и крюка.
Костный фрагмент верхней челюсти свиньи с установленным ортодонтическим имплантатом в испытательной машине: 1 – пластиковый хомут; 2 – металлическая пластина; 3 – ортодонтический имплантат; 4 – фрагмент нижней челюсти свиньи; 5 –рабочая зона испытательной машины.
На рисунке 25 представлен костный фрагмент нижней челюсти свиньи с установленным ортодонтическим имплантатом. Образец фиксирован пластиковыми хомутами к рабочей зоне. Усилие передается при помощи металлической пластины и крюка, закрепленного на подвижной траверсе. Рисунок 25. Костный фрагмент нижней челюсти свиньи с установленным ортодонтическим имплантатом в испытательной машине: 1 – пластиковый хомут; 2 – фрагмент нижней челюсти свиньи; 3 – рабочая зона испытательной машины; 4 – металлическая пластина; 5 – ортодонтический имплантат.
Движение верхней траверсы вверх обеспечивало создание усилия, приводящего к удалению имплантата из фрагмента костной ткани или брекета с поверхности зуба.
На рисунке 26 представлен этап эксперимента на стадии удаления ортодонтического имплантата из костной ткани нижней челюсти свиньи. Рисунок 26. Этап эксперимента на стадии удаления имплантата из кости:1 – пластиковый хомут; 2 – металлическая петля; 3 – удаленный ортодонтический имплантат; 4 – перфорационное отверстие; 5 – фрагмент нижней челюсти свиньи.
После удаления в фрагменте костной ткани оставалось перфорационное отверстие, представленное на рисунке 27.
На рисунке 28 представлен этап эксперимента по измерению прочности фиксации брекета на поверхности моляра. На нем изображен образец №12 гипсового основания с моляром и зафиксированным брекетом в испытательной машине. Усилие разрыва передавалось посредством проволочной петли и крюка, закрепленного в подвижной траверсе испытательной машины.
На рисунке 29 представлен этап эксперимента по измерению прочности фиксации брекета на премоляре. Образец №10 гипсового основания с премоляром имеет стандартные размеры и зафиксирован в испытательной машине посредством пластиковых хомутов.
Силу вытяжения для удаления ортодонтического имплантата из кости и для отклеивания брекетов вычислили, и определили минимальную силу в момент выдергивания имплантата из кости и в момент отрыва брекета. Полученные данные были выражены в Ньютон единицах. Средние значения полученных данных сравнили статистическими методами.
Объектом клинического исследования стали 2 группы пациентов: 1) 1 группа - 40 пациентов с различными патологическими состояниями окклюзии, ортодонтическое лечение которых проводилось с использованием ортодонтических имплантатов. Часть из них (19 человек) проходила лечение саггитальных аномалий окклюзии с удалением верхних первых премоляров. Всего было проведена установка 80 ортодонтических имплантатов. Причем 40 из них были установлены перпендикулярно к поверхности костной ткани, и 40 – под углом, близким к 45. 2) 2 группа (группа сравнения) – 21 пациент, которым проводилось ортодонтическое лечение саггитальных аномалий окклюзии с удалением первых верхних премоляров.
В обеих группах в качестве опоры для закрытия постэкстракционных промежутков использовались первые моляры верхней челюсти. Но в первой группе нагрузка также распределялась и на ортодонтический имплантат. Лечение проводилось несъемной ортодонтической аппаратурой с наложением эластичной цепочки. Средний срок лечения составил 15 месяцев.
Хирургический протокол при установке саморежущих ортодонтических имплантатов включал в себя следующие последовательные манипуляции: обработка операционного поля антисептиком (обработка кожи лица и слизистой рта), выполнение аппликационной и инфильтрационной анестезии, создание угловым зондом углубления в кортикальном слое и собственно закручивание имплантата специальным инструментом.
Подготовка операционного поля состояла из обработки кожи лица 70% этиловым спиртом, а рта – любым из доступных антисептиков, применяемых для обработки слизистых (например, раствором фурацилина 1:5000, хлоргексидина биглюконата 0,05-0,06%)(рис. 31). Затем проводилось обезболивание места установки имплантата. Для большего комфорта пациента последовательно проводили аппликационную, а затем инфильтрационную анестезию.
На рисунке 32 представлен этап проведения инфильтрационной анестезии в зоне ортодонтической имплантации. Вкол иглы осуществлен по переходной складке под углом 45 градусов к поверхности костной ткани, срез иглы обращен к кости. Используемый анестетик – Ультракаин ДС в количестве 0,4 мл.
Экспериментальное моделирование максимальных нагрузок на ортодонтические имплантаты
Источниками опоры при ортодонтическом лечении могут выступать внутриротовые и внеротовые зоны фиксации. Для их оптимального использования необходимо планирование опоры, которое является одним из самых важных факторов успеха ортодонтического лечения. Несмотря на планирование и меры предосторожности в ходе лечения, отмечается некоторый объем нежелательных движений опорных зубов, который называется потерей опоры (Жулев Е.Н., Зубарева Т.О., 2013)
Исследователями, занимающимися поиском средств опоры для перемещения зубов в ходе ортодонтического лечения, были предложены различные аппараты и приспособления, позволяющие использовать внутри- и внеротовые источники.
Предложенные аппараты обладают несовершенными характеристиками. Они создают опору только для определенных зубов или их групп, сложны в изготовлении, требуют высокого уровня мотивации пациента. Большинство из предложенных приспособлений не обладает постоянным действием, а некоторые из них представляют собой опасность с точки зрения лицевых повреждений. Альтернативным решением явилось использование имплантатов, позволяющих получить стабильную внутрикостную опору.
Использование имплантатов в качестве опоры в ортодонтии имеет более чем полувековую историю. Исследователями в разное время были предложены разные конструкции имплантатов, которые были более или менее успешны для достижения поставленных целей. Основными тенденциями в ходе проведенных исследований и модификаций можно выделить поиск оптимального материала для изготовления имплантатов и способа их установки в костную ткань. В основном они представляли собой внутрикостные приспособления, хотя существует опыт применения поднакостничных элементов. В качестве материала наиболее успешным был признан титан. На сегодняшний день существует концепция применения внутрикостных винтовых микроимплантатов.
Разработаны методики их использования в качестве опоры для ортодонтического лечения (Дегтярев С.А. и соавт., 2015).
Последние исследования показали, что имплантаты небольшого диаметра (от 1,2 мм до 1,3 мм) можно использовать для приложения ортодонтической силы сразу после их установки, не ожидая процесса остеоинтеграции. Однако, количественный показатель стабилизации исследован не был, и остается неизвестным, какую максимальную нагрузку можно сообщать ортодонтическим имплантатам. Исследования стабильности имплантатов были проведены на основании компьютерного моделирования взаимодействия кость-имплантат, но экспериментальная составляющая отсутствовала.
Тяга передается от имплантата на зубы посредством брекетов.
Наиболее безопасные зоны для введения ортодонтических имплантатов были исследованы коллективом корейских ученых, во главе которых стоял профессор Park (2005) . Авторами создана система зон для безопасного введения ортоимплантатов в костную ткань у пациентов монголоидной расы. Для формирования этой системы ученые использовали данные, полученные при обследовании своих пациентов на компьютерном томографе. Использование ортодонтических имплантатов по всему миру привело к необходимости изучения зон для безопасного их введения у пациентов-представителей немонголоидной расы. Созданная профессором Park система зон безопасности могла быть неприменима к пациентам-немонголоидам, поскольку существуют объективные расовые различия строения зубочелюстной системы.
Применяемые приспособления для формирования ортодонтической опоры в своем названии должны давать представление о сути используемого изделия и его назначении.
Наиболее корректно, по нашему мнению, называть имплантаты, применяемые в ходе ортодонтического лечения именно «ортодонтическими». Термин «ортодонтические имплантаты» широко распространен как в нашей стране, так и за рубежом. На наш взгляд, он отражает сущность самого приспособления и формирует о нем четкое понятие. Слово «ортодонтический» в данном случае напрямую указывает на назначение данного элемента, а слово «имплантат» относится ко всем инородным телам, которые специально внедрены в организм человека на срок более одного месяца. Допустимое сокращение «ортоимплантаты» также применимо (Дегтярев С.А., 2016).
Таким образом, на сегодняшний день в распоряжении врача-ортодонта существует большой выбор ортодонтических имплантатов, обладающих своими особенностями. Вне зависимости от системы, ортоимплантаты имеют сходное строение, метрические характеристики и принцип применения.
Нашей целью стало повышение эффективности ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями путём использования ортодонтических имплантатов.
Для достижения поставленной цели мы провели следующие исследования: Провели замер толщин межзубных перегородок по данным компьютерных томограмм группы пациентов европеоидной расы и детализировали зоны безопасности для установки ортодонтических имплантатов. Проведенное нами исследование демонстрирует, что средние показатели толщины межзубных перегородок в зонах, наиболее часто используемых для введения ортодонтических имплантатов, превышают их диаметр в 1,5 мм. Это означает, что данные зоны пригодны для установки ортодонтических имплантатов (Дегтярев С.А., Бойкова Е.И, 2016). Высокий риск повреждения корней зубов демонстрирует зона между первым и вторым молярами верхней челюсти, поскольку обладает самыми маленькими средними размерами по всем трем уровням введения. Причем наибольший риск наблюдается по верхнему уровню со средними показателями толщины 1,79 мм и 1,97 мм. С учетом среднего отклонения в 0,12 мм эта зона в некоторых случая может оказаться непригодной для проведения ортодонтической имплантации даже для имплантатов с диаметром 1,2 мм.
Наиболее безопасной с точки зрения возможного повреждения корней является зона между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти по верхнему уровню со средней толщиной межзубной перегородки 3,93 мм и 3,64 мм. По другим уровням эта зона также демонстрирует наибольшую толщину костной ткани межзубной перегородки, что позволяет говорить о ней, как о наиболее безопасной для ортодонтической имплантации с точки зрения возможного повреждения корней зубов.
Анализируя приведенные корейскими учеными данные в сравнении с полученными в ходе нашего исследования, можно отметить, что выявленная нами наименее безопасная зона ортодонтической имплантации у пациентов европеоидной расы соответствует таковой у пациентов монголоидной расы. У пациентов монголоидной расы, так же, как и у европеоидов, наибольший риск повреждения корней наблюдается в зоне между корнями первого и второго моляров верхней челюсти со средними показателями толщины межзубной перегородки в 2,11 мм. Наиболее безопасной будет являться зона между корнями первого и второго моляров нижней челюсти.
Полученные в ходе исследования статистически значимые различия по толщинам межзубных перегородок у пациентов-европеоидов и пациентов монголоидов не имеют принципиального значения и объясняются индивидуальными особенностями строения зубочелюстной системы пациентов. Они не позволяют говорить о том, что зоны для безопасного введения ортодонтических имплантатов у людей различных рас имеют существенные различия.
Результаты эксперимqентального моделирования максимальных нагрузок на ортодонтические имплантаты
Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что первичная стабилизация имплантата обеспечивается и зависит именно от фиксации в кортикальной пластинке.
Нами было изучено соотношение величины силы, необходимой для удаления брекета, с групповой принадлежностью зуба. Было обнаружено, что наихудшую стабилизацию продемонстрировали брекеты, зафиксированные на поверхности латеральных резцов. Для их расфиксации требовалась сила в среднем 6,12 Н. Напротив, максимальную стабильность показали брекеты, зафиксированные на поверхности клыков. Средняя сила, необходимая для их расфиксации с поверхности зуба, составила 8,02 Н.
При этом статистически значимо было лишь отличие величины стабилизации брекетов на поверхности латеральных резцов. Стабилизация брекетов, зафиксированных на других группах зубов, значительно не различалась. Это объясняется, по-видимому, минимальной площадью опорной площадки брекетов для латеральных резцов.
Основываясь на полученных данных, была выявлена разница между средними усилиями, необходимыми для расфиксации ортодонтического имплантата, введенного под углом 90 к поверхности кости, и брекета. Таким образом, удалось выявить, что среднее усилие, необходимое для удаления ортодонтического имплантата из костной ткани превышает среднее усилие, необходимое для расфиксации брекета, независимо от групповой принадлежности зуба.
Учитывая, что согласно классификации А.М. Шварца (1994) для перемещения зубов задействуются силы до 26 г/см (эквивалентно 0,26 Н), ортодонтические имплантаты, способные выдерживать нагрузку свыше 11 Н, могут быть использованы для создания кортикальной опоры.
На основании экспериментальных клинических исследований разработали алгоритм проведения ортодонтической имплантации. В ходе анализа из полученных в ходе клинического исследования данных, выявлена высокая успешность имплантации при введении имплантатов под углом 90 к поверхности альвеолярной кости, как на верхней, так и на нижней челюсти. Случаи неудачной имплантации, проведенной с углом введения имплантатов перпендикулярно к поверхности костной ткани и сопровождающиеся самоудалением имплантата или нарушением его стабильности, вероятнее всего объяснимы невысоким уровнем гигиены рта у данных пациентов и развитием воспалительных процессов в периимплантной области.
Проведенное экспериментальное исследование демонстрирует данные, свидетельствующие о повышении стабилизации имплантата при угле введения его в костную ткань под углом 90.
Предлагаемый нами алгоритм действий врача при планировании и проведении ортодонтической имплантации выглядит следующим образом (рис.49): при планировании создания точки опоры с помощью ортоимплантата необходимо провести анализ зоны установки по данным компьютерной томограммы с замером толщины перегородки. Абсолютным противопоказанием будет толщина перегородки менее 2мм.Относительное противопоказание -толщина перегородки от 2 до 2.5 мм. Предпочтительным будет введение имплантата под углом 45 градусов к кости для снижения риска повреждения корней. Если толщина перегородки более 2.5мм, возможна ортодонтическая имплантация с перпендикулярной установкой имплантата. Рисунок 49. Алгоритм планирования имплантации.
Данные, полученные при проведении периотестометрии, свидетельствуют о том, что показатели подвижности опорных первых верхних моляров оставались в пределах нормы (до 9 единиц) в течение всего времени наблюдения в обеих группах пациентов, вне зависимости от ортодонтического лечения.
Динамика изменения подвижности опорных зубов в ходе ортодонтического лечения, описанная в литературе (Карнюшина Н.Н., Оспанова Г.Б., 2005; Nakago T. Et al., 1994; Tanaka E.et al., 2003) также отражает сохранность показателей в пределах физиологической нормы в течение всего периода лечения. Тем не менее, проведенное нами исследование демонстрирует статистически значимое увеличение подвижности опорных зубов в группе, где лечение проводилось без опоры на ортодонтические имплантаты (Дегтярев С.А., 2016). В группе с использованием имплантатов показатели микроциркуляции статистически значимо не увеличивались на всем протяжении лечения. Это объясняется тем, что ортодонтическая тяга распределялась не только на опорные зубы, но и на имплантат.
Таким образом, использование ортодонтических имплантатов препятствует увеличению подвижности опорных зубов в ходе ортодонтического лечения. Известно, что ортодонтическое лечение сопровождается активным воздействием на пародонт опорных и перемещаемых групп зубов, приводя к изменению кровообращения в этой области. Ряд авторов исследовали влияние ортодонтических нагрузок на состояние сосудов пародонта. Было доказано достоверное уменьшение диаметра капилляров пародонта под воздействием ортодонтических сил (Clark, 1991). Данные микроскопии и реопародонтографии подтвердили негативное влияние ортодонтического лечения на микроциркуляцию, однако после окончания лечения кровообращение нормализовалось (Михайлова Е. С. с соавт., 2000). Проведенное нами исследование подтверждает данные литературы о временном уменьшении и последующей постепенной нормализации показателей микроциркуляции в пародонте опорных зубов при ортодонтическом лечении. В начале ортодонтического лечения показатель микроциркуляции в контрольной группе составлял в среднем 18,43 ПЕ , через месяц после начала лечения снизился до 13,22 ПЕ, но затем, через 3 месяца, увеличился до 15,59 ПЕ.
В группе с применением ортодонтических имплантатов в качестве усиления опоры динамика изменений показателя микроциркуляции была следующей. В начале лечения показатель, характеризующий средний поток эритроцитов в единице объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации, был в пределах физиологической нормы и составил 18,32 ПЕ. Через месяц он статистически значимо не уменьшился и составил 17,6 ПЕ, через 3 месяца от начала лечения увеличился до 18,29 ПЕ. Данная динамика также демонстрирует компенсаторную реакцию тканей пародонта опорных зубов.