Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе и структурно-функциональных изменениях в тканях периодонта при деструктивных формах хронического апикального периодонтита 13
1.2 Протеолиз как показатель активности воспалительного и деструктивного процессов при хроническом апикальном периодонтите 17
1.3 Современные методы лечения хронического апикального периодонтита 21
1.4 Патогенетические аспекты возможности терапевтического воздействия на регенерацию кости при хроническом апикальном периодонтите 25
1.4.1 Применение в медицине обогащенной тромбоцитами плазмы крови 25
1.4.2 Применение в стоматологии препаратов на основе гидроксиапатита кальция 28
Глава 2 Материал и методы исследования 32
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 32
2.2 Способ получения обогащенной тромбоцитами плазмы крови 35
2.3 Клинические методы обследования 37
2.4 Микробиологический метод исследования 39
2.5 Биохимические исследования ротовой жидкости и плазмы крови 41
2.5.1 Определение трипсиноподобной активности плазмы крови и ротовой жидкости 42
2.5.2 Определение эластазоподобной активности плазмы крови и ротовой жидкости 42
2.5.3 Определение антитриптической активности плазмы крови и ротовой жидкости 43
2.5.4 Определение активности кислотостабильных ингибиторов плазмы крови и ротовой жидкости 44
2.6 Статистические методы исследования 44
Глава 3 Результаты исследования 45
3.1 Характеристика пациентов исследуемых групп до лечения 45
3.2 Результаты бактериологического исследования 48
3.3 Результаты клинических наблюдений в ранние сроки после выполнения второго этапа лечения 55
3.4 Результаты клинических наблюдений в отдаленные сроки 57
3.5 Динамика показателей протеиназ-ингибиторной системы ротовой жидкости на фоне лечения хронического апикального периодонтита 68
3.6 Динамика показателей протеиназ-ингибиторной системы плазмы крови на фоне лечения хронического апикального периодонтита 72
Глава 4 Обсуждение результатов собственных исследований 76
Заключение 87
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список сокращений и условных обозначений 91
Список литературы 92
- Современные представления об этиологии, патогенезе и структурно-функциональных изменениях в тканях периодонта при деструктивных формах хронического апикального периодонтита
- Характеристика пациентов исследуемых групп до лечения
- Динамика показателей протеиназ-ингибиторной системы ротовой жидкости на фоне лечения хронического апикального периодонтита
- Динамика показателей протеиназ-ингибиторной системы плазмы крови на фоне лечения хронического апикального периодонтита
Современные представления об этиологии, патогенезе и структурно-функциональных изменениях в тканях периодонта при деструктивных формах хронического апикального периодонтита
В структуре стоматологических заболеваний периодонтит занимает 3 место после кариеса зубов и пульпита. Частота распространения этой формы осложненного кариеса у наиболее трудоспособного населения (в возрастной группе 34-47 лет) достигает 50% [1, 38, 48]. Наиболее опасны для пациентов деструктивные формы хронического апикального периодонтита (ХАП) (гранулируюший, гранулематозный, кистогранулема), которые не только превалируют среди других форм, но и являются очагами одонтогенной инфекции.
Природа околозубных очагов инфекции до сих пор полностью не изучена. Их возникновение связывают с осложненным кариозным процессом и проникновением в периапикальные ткани через корневой канал патогенных бактерий, а также действием факторов травматического и медикаментозного характера, способных вызвать деструктивные изменения в околоверхущечных тканях [63, 64, 68].
Однако существуют и другие мнения. Сторонники теории не инфекционной этиологии деструктивных форм периодонтита указывают на возможное проявление реакции тканей периодонта, в том числе аллергической, на инородные тела (гуттаперчевые или серебряные штифты, пломбировочные материалы, которые при нарушении техники пломбирования канала оказались выведенными за верхушку корня), медикаментозные препараты, используемые при лечении пульпита и др. [77, 94, 95]. Еще несколько лет назад не стихали дискуссии о наличии или отсутствии микроорганизмов у верхушки корня при ХАП. В настоящее время доказано, что «стерильность» тканей при периодонтите у верхушки зуба указывает на несовершенство исследовательской техники [97, 102, 108, 115]. Авторы констатируют, что причин возникновения ХАП много, однако во всех случаях в периапикальных тканях находят ассоциации грамотрицательных и грамположительных бактерий, анаэробных и факультативно-анаэробных неспорообразующих микроорганизмов, многие из которых являются обычными обитателями полости рта взрослых людей [118, 128, 130].
Так, Sakko M. с соавт. (2016) [186] показали, что при апикальном периодонтите с наличием свищевого хода в корневых каналах и в поврежденном периодонте обнаруживаются как факультативно-анаэробные, так и облигатно анаэробные микроорганизмы: Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Veillonella spp., Bacteroides spp., Capnocytophaga spp., Actinomycesis raelii, Actinomyces sрр., Streptococcus faecalis, Streptococcus salivaris, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus spp., Bacillus suhtilis, Candida albicans. В случаях отсутствия свищевого хода, микрофлора становится менее разнообразной и преимущественно представлена строгими анаэробами. Аналогичные данные получены и другими исследователями [28, 36, 154, 185, 194].
Согласно данным Ricucci D. (2006), микроскопическая картина периапикальных тканей при деструктивных формах ХАП представлена обширной зоной некроза и деструкции костной ткани, в которой располагаются скопления бактерий.
В современных концепциях этиологии и патогенеза деструктивных форм ХАП главным фактором является взаимосвязь микробного фактора с иммунной резистентностью организма. Так антигены, которые попадают из корневой системы и постоянно раздражают ткани периодонта, могут вызывать клеточно-обусловленные и антител-зависимые реакции [5, 15, 27, 152]. Бактерии из инфицированного корневого канала, попадая в околоверхушечные ткани зуба, выделяют ферменты и продукты своей жизнедеятельности, которые постепенно разрушают соединительную ткань, в том числе и костную. Образующиеся биологические активные вещества нарушают соотношение активности остеобластов и остеокластов, что приводит к формированию периапикального участка поражения. Корневые каналы зубов при этом являются зоной микробного обсеменения, из которой постоянной поступают порции антигенов. В заапикальных тканях в ответ на воздействие антигенов нейтрофилы и макрофаги секретируют различные ферменты, в том числе эластазу и коллагеназу. Эти ферменты не только инактивируют бактерии, но и растворяют коллагеновые волокна и костный матрикс, чем вызывают деструкцию кости и стимулируют разрастание вместо нее грануляционной ткани.
В норме бактерии и их токсины связываются иммуноглобулинами, сорбируются и элиминируются клетками защиты [2, 14, 30, 32, 145]. Известно, что большую часть условно патогенных бактерий уничтожают фагоциты, хотя имеются данные о способности естественных киллеров (ЕК-клеток) и даже цитотоксических Т-клеток при простом контакте лизировать ряд грамотрицательных бактерий [33, 40, 51, 100, 132]. В настоящее время выяснено, что в центре апикальной гранулемы, составляющей морфологический субстрат хронического периодонтита, сконцентрированы макрофаги и эпителиоидные клетки, а также Т-лимфоциты – хелперы (CD4+), реже – нейтрофилы и базофилы; ближе к периферии в небольшом количестве располагаются плазматические и В-клетки, а также Т-клетки (CD8+) – киллеры и фибробласты (в среднем фибробласты составляют примерно половину клеток всей гранулемы) [54, 58, 74, 120, 127, 166].
Работами Abbot P. V. [133] доказано, что при хроническом течении периодонтита соотношение Т-клеток (CD4+ и CD8+) примерно одинаково, а в случае обострения процесса число Т-клеток CD4+ почти в 2 раза превышает количество CD8+ и значительно возрастает количество макрофагов. При переходе в состояние ремиссии количество макрофагов и Т-хелперов снижается так, что соотношение Т-клеток вновь становится равным.
В центре апикальной гранулемы макрофаги постоянно подвергаются раздражению антигенами, локализующимися у верхушки корня пораженного зуба, и в результате активации они выделяют необходимое количество про- и противовоспалительных медиаторов, обеспечивающих равновесие в системе. Из медиаторов наибольшее значение имеют фактор некроза опухоли альфа (ФНО), интерлейкины 1 и 12 (ИЛ-1, ИЛ-12), которые инициируют лимфоциты, составляющие гранулему [117, 127, 142, 144].
Лимфоциты, активированные цитокинами макрофагов, могут секретировать целый набор медиаторов, среди которых интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8), фактор, угнетающий миграцию макрофагов (МИФ), ФНО, гранулоцитарно-моноцитарные колониестимулирующие факторы, лимфокины, интерфероны.
Совсем недавно было установлено, что развитие иммунного ответа зависит от того, какие именно медиаторы будут выделены лимфоцитами в большем количестве в ответ на активацию. Оказалось, что CD4+-клетки состоят из субпопуляций: Тh1, Тh2. Клинические проявления различных иммунопатологических реакций зависят от функционального баланса именно этих типов клеток, в результате чего их назвали «дирижерами» иммунного ответа [157, 172, 183].
Тh1 являются главными активаторами свободных макрофагов и клеточного иммунного ответа, осуществляя реализацию реакции гиперчувствительности замедленного типа, а Тh2 отвечают за развитие гуморального ответа, то есть являются ключевой клеткой в реализации реакции гиперчувствительности немедленного типа. Баланс между Тh1 и Th2 поддерживает регуляторный цитокин ИЛ-12, который продуцируется макрофагами. Макрофаги, составляющие апикальную гранулему, обладают сниженной противомикробной активностью, но ее вполне достаточно для сдерживания роста большинства микроорганизмов [171, 182, 195]. При хроническом течении процесса преобладание Тh1-ответа ведет к медленному разрушению тканей в очаге иммунного воспаления, что и определяет деструктивные костные процессы при апикальном периодонтите. В то же время, резко выраженный Тh1опосредованный ответ может сопровождаться быстрым и значительным разрушением в тканях с развитием некроза и гнойного процесса [155, 165, 191, 192].
В настоящее время доказано, что продукты совместной секреции Т-лимфоцитов и макрофагов индуцируют синтетическую функцию фибробластов, обеспечивая фиброзное превращение гранулем [156, 173, 174]. Однако методы воздействия на этот процесс пока исследуются.
Таким образом, очевидно, что ХАП является в организме не только источником инфекции, но и источником, продуцирующим определенное количество цитокинов. Индуцируемая ими активация лимфоцитов способствует развитию иммунного ответа (Тh1 либо Тh2), определяет характер течения процесса. Опасность для организма представляют именно деструктивные формы ХАП, поскольку вещества, продуцируемые этими очагами способны вызывать дисбаланс в системе иммунитета и гомеостаза пациента, способствовать возникновению гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и осложнять течение общесоматической патологии.
Характеристика пациентов исследуемых групп до лечения
В соответствии с поставленной целью и задачами нами было обследовано 92 пациента с деструктивными формами ХАП, которые были распределены на 3 группы в зависимости от использованного метода лечения.
При первичном обращении за стоматологической помощью 10 пациентов (9,2%) предъявляли жалобы на чувство тяжести и болезненные ощущения в области пораженного зуба, 15 человек (16,3%) – предъявляли жалобы на дискомфорт в области пораженного зуба, 12 (13,0%) – на наличие свищевого хода. Понятие «дискомфорт» включало такие ощущения как неловкость, чувство ломоты, зуда, тяжести или распирания в области причинного зуба.
Обратились с целью санации 67 пациентов (74,5%), жалоб не предъявляли, а очаги были выявлены в процессе рентгенологического исследования. Из них 62 человека обращались ранее за стоматологической помощью по поводу различной патологии этих зубов и в анамнезе отмечали жалобы, характерные для обострения хронического процесса.
Данные, полученные при объективном обследовании пациентов представленына диаграмме (Рисунок 4).
При рентгенологической оценке выраженности деструктивного процесса у пациентов с ХАП использовали такие рентгенологические признаки, как структура тени очага деструкции, размеры и контуры очага. Результаты обследования представлены в таблице 2.
Из диаграммы видно, что наиболее часто встречалась гранулирующая форма ХАП у 37 (40,3%) пациентов, гранулематозная форма – у 36 (39,1%) пациентов, кистогранулема обнаружена у 19 (20,6%) пациентов.
В 54% случаев деструктивные формы ХАП были выявлены на нижней челюсти, в 46% – на верхней. Большую часть пораженных зубов составили премоляры (52%), на втором месте – моляры (37%), на третьем – однокорневые зубы (21%). У 17 больных из трех групп (в 1 группе – 6, во 2 группе – 5, в 3 группе – 6) имелись множественные хронические апикальные деструктивные очаги инфекции, причем, все они были с бессимптомным течением.
Все пациенты на первом этапе получали лечение согласно протоколу Европейского общества эндодонтов (механическая и медикаментозная обработка с временной обтурацией канала кальцийсодержащими пастами). Чтобы уменьшить проявления воспаления, связанного с возможным обострением ХАП после эндодонтического вмешательства, в первые трое суток всем пациентам рекомендовали нестероидные противовоспалительные препараты из группы преимущественных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).
Наиболее частой жалобой пациентов всех групп на следующий день после временного закрытия канала являлась боль при накусывании – эти пациенты принимали нестероидные противовоспалительные препараты. Если к третьим суткам симптомы стихали – нестероидные противовоспалительные препараты отменяли. При отсутствии жалоб противовоспалительные препараты не применяли.
В случаях нарастания симптомов воспаления (усиление боли при накусывании, появление инфильтрата по переходной складке, симптомов интоксикации), что наблюдалось у 10 пациентов из разных групп (у 4 – из 1 группы, у 2 – из 2 группы и у 4 – из 3 группы), при наличии флюктуации инфильтрат по переходной складке вскрывали, канал разгерметизировали, оставляли открытым на 2 и 3 суток, по показаниям, дополнительно назначали антибактериальную терапию, после чего вновь оказывали эндодонтическое пособие и проводили временную обтурацию каналов сроком на 10 дней (срок первого этапа лечения удлинялся до 14 суток). К 14 суткам воспалительные явления стихали.
Динамика показателей протеиназ-ингибиторной системы ротовой жидкости на фоне лечения хронического апикального периодонтита
Для объективной оценки клинических результатов нами были изучены биохимические параметры РЖ через месяц после окончания эндодонтического лечения. В качестве контроля были изучены биохимические параметры ротовой жидкости 20 здоровых добровольцев в возрасте 20-45 лет, не страдающих хроническими соматическими заболеваниями.
В результате проведенных исследований было установлено, что наличие деструктивных форм ХАП, а также метод лечения больных, в значительной степени отражаются на состоянии протеиназ-ингибиторной системы.
В таблице 8 представлены ТПА и ЭПА ферментов РЖ на фоне лечения хронического апикального периодонтита. Так, ЭПА ротовой жидкости больных с деструктивными формами ХАП была на 31,55% (р0,01) выше контрольных значений. После проведенного эндодонтического лечения у пациентов 1 группы изменения уровня ЭПА ротовой жидкости были недостоверными по отношению к аналогичным показателям до лечения и оставались на 25,00% (р0,05) выше контроля.
У больных 2 группы отмечалось двукратное повышение уровня ЭПА по отношению к контрольным значениям (р0,01), что было на 64,10% (р0,01) выше показателей 1 группы пациентов. В 3 группе больных наблюдалась нормализация ЭПА, ее уровень снижался на 28,74 % (р0,01) по сравнению с показателями, полученными до лечения. При этом, отличия от контроля в этой группе были статистически недостоверными.
Также значительным изменениям в зависимости от применяемых методов лечения, подверглась ТПА. До лечения ТПА у пациентов с деструктивными формами ХАП была на 33,09% (р0,05) выше контрольных значений. На фоне проведенного эндодонтического лечения у пациентов 1 группы наблюдалось повышение ТПА на 75,84 % (р0,05) по отношению к контролю, что было на 32,13% (р0,01) выше показателей, зарегистрированных до лечения.
У больных 2 и 3 групп зафиксировано снижение ТПА. В 3 группе пациентов уровень ТПА снизился более значительно – на 30,64 % (р0,001) по отношению к показателям до лечения, и на 30,04 % (р0,001) по сравнению с показателями 2 группы. Причем, отличия показателей 3 группы от контрольных значений были статистически недостоверными.
Развитие деструктивных форм хронического апикального периодонтита отразилось на состоянии локального ингибиторного потенциала. Так, уровень АТА и КСИ изучаемой патологии был почти в 2 раза выше контрольных значений (Таблица 9). Следует отметить, что все использованные методы эндодонтического лечения сопровождались повышением АТА в ротовой жидкости. Однако, если в 1 группе уровень фермента вырос почти в 3 раза (р0,001), во 2 группе – в 4 раза (р0,001), то в 3 группе – только в 3,5 раза (р0,001) по отношению к контролю.
До лечения, у пациентов с деструктивными формами ХПА наблюдалось двукратное превышение уровня КСИ (р0,001) по сравнению с контрольными значениями. При этом, различные варианты лечения по-разному повлияли на изучаемый показатель. Так, у пациентов 1 группы концентрация КСИ оставалась на 94,38% (р0,05) выше контроля и практически не отличался от аналогичного параметра до лечения.
Во 2 и 3 группах уровень КСИ ротовой жидкости снизился на 52,63% (р0,001) и 58,96% (р0,001), соответственно, по сравнению со значениями показателей, зафиксированными до лечения, и статистически не отличался от контроля. Следовательно, включение в схему лечения PRP, а также PRP и «Коллапан-С» предотвращает развитие выраженной активации неспецифических протеиназ в РЖ, приводящее к нормализации изучаемых показателей.
Динамика показателей протеиназ-ингибиторной системы плазмы крови на фоне лечения хронического апикального периодонтита
Нами были изучены биохимические параметры плазмы крови до лечения пациентов, страдающих деструктивными формами ХАП, а затем – через месяц после окончания эндодонтического лечения. В качестве контроля были исследованы биохимические параметры плазмы крови 20 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 45 лет, не страдающих хроническими соматическими заболеваниями. Показатели ТПА и ЭПА представлены в таблице 10.
Как видно из представленных данных, изменения показателей протеиназ-ингибиторной системы при развитии ХАП на фоне применения различных вариантов патогенетической коррекции наблюдалось и на системном уровне – в плазме крови. При этом ЭПА изменялась незначительно. Так, наличие деструктивных форм ХАП без лечения сопровождалось умеренным повышением ЭПА – на 23,81% (р0,05) по отношению к контролю. В результате проведения стандартного лечения у пациентов 1 группы уровень ЭПА снизился на 30,76% (р0,01) по сравнению с аналогичным показателем до лечения. У больных 2 группы изменения уровня ЭПА в сыворотке крови были статистически недостоверными. Но включение в схему эндодонтического лечения геля «Коллапан-С» у пациентов 3 группы приводило к повышению ЭПА более чем в 2 раза по отношению к аналогичному показателю контроля. При этом, ЭПА в 3 группе была в 2,4 раза (р0,01) выше, чем в группе со стандартной терапией и на 65,38 % (р0,01) выше, чем до лечения.
Сходная динамика наблюдалась и в отношении ТПА. Изменения ТПА в плазме крови при развитии деструктивных форм ХАП в сравнении с контролем характеризовались тенденцией к повышению. Так, после лечения у пациентов 1 группы ТПА достоверно повысилась на 58,72% (р0,01), у пациентов 2 группы статистически достоверных изменений уровня ТПА в сыворотке крови не наблюдалось, а в 3 группе уровень ТПА был на 58,72% (p0,01) выше контрольных значений и на 50,00% (р0,05) выше показателей 2 группы.
У пациентов с деструктивными формами ХАП зарегистрировано повышение АТА сыворотки крови на 45,04% (р0,01), а уровня КСИ – на 23,22% (р0,01) по сравнению с контролем (Таблица 11).
Полученные результаты показывают, что развитие деструктивных форм хронического апикального периодонтита сопровождается изменением состояния протеиназ-ингибиторного гомеостаза как локально – в ротовой жидкости, так и на системном уровне – в сыворотке крови. Следовательно, примененные методы эндодонтического лечения оказывают существенное патогенетическое лечебное влияние на состояние системы гомеостаза пациента.