Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные взгляды на этиологию, патогенез и методы лечения одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов 13
1.1. Этиология и патогенез хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита 13
1.2. Принципы комплексного лечения пациентов с ороантральными перфорациями 18
1.3. Аспекты направленной остеорегенерации при устранении дефектов дна верхнечелюстной пазухи 27
Глава II. Материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика обследованного контингента больных .33
2.2. Характеристика методов лечения пациентов 36
2.2.1. Хирургические методы лечения 37
2.2.1.1. Тактика хирургического лечения в зависимости от объема воспалительных изменений 37
2.2.1.2. Тактика хирургического лечения в группах исследования в зависимости от параметров ороантрального дефекта 39
2.2.2. Консервативные методы лечения. 50
2.3 Методы исследования. 54
2.3.1. Клинико-лабораторные методы исследования. 55
2.3.2. Рентгенологические методы исследований 59
2.3.3. Микробиологические методы исследования 62
2.3.4. Иммунологические методы исследования 64
2.3.5. Эхоостеометрия 64
2.3.6. Методы статистической обработки результатов 65
Глава III. Результаты собственных исследований 68
3.1. Клиническая характеристика пациентов в динамике лечения. 68
3.1.1. Характеристика клинических показателей у пациентов при первичном обследовании . 68
3.1.2. Результаты лучевых методов обследования при поступлении пациентов на лечение. 90
3.1.3. Оценка динамики клинико-рентгенологических показателей у пациентов на этапах лечения и в послеоперационном периоде . 100
3.4. Результаты микробиологических исследований 122
3.5. Результаты иммунологических исследований . 127
3.6. Результаты эхоостеометрии. 131
Обсуждение полученных результатов исследования и заключение. 134
Выводы 147
Практические рекомендации. 149
Список литературы 152
Список использованных сокращений 177
Приложение А Форма индивидуальной регистрационной карты исследования 178
Приложение Б Клинические случаи 182
- Принципы комплексного лечения пациентов с ороантральными перфорациями
- Характеристика клинических показателей у пациентов при первичном обследовании
- Оценка динамики клинико-рентгенологических показателей у пациентов на этапах лечения и в послеоперационном периоде
- Результаты иммунологических исследований
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень её разработанности. Хронические одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют существенную долю в общей структуре стоматологической заболеваемости. Большая часть из них (51,3-77,2%) сопровождается наличием ороантрального сообщения (Лузина В. В. 2001; Богатов А. И., 2003; Иванов Ю.В., 2006 Чергештов Ю. И. с соавт., 2001 и другие).
Традиционно, суть хирургического этапа лечения помимо санации верхнечелюстной пазухи заключается в создании разобщения полости рта и полости носа. Существует большое количество методик как оперативного, так и консервативного лечения, направленного на создание такого разобщения. Традиционно врачи обычно применяют пластику ороантрального дефекта слизисто-надкостничным лоскутом, выкроенным со стороны преддверия полости рта и перемещенного на область дефекта (Анютин Р.Г., 2005; Сипкин А.М. 2013). Основным недостатком этих методов является сохранение дефекта костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти. Наличие костного дефекта в перспективе значительно ограничивает либо исключает такой этап реабилитации как протезирование, в том числе на дентальных имплантатах (Лузина В.В., 2001; Тимофеев А.А., 2002; Козлов B.C. с соавт., 2003; Ogunsalu C. 2005; Труханов Е.Ф., 2006; Scattarella A. с соавт., 2010). В доступной литературе отсутствуют указания на результаты исследований, посвященных изучению степени восстановления костной ткани в отдаленном послеоперационном периоде. Имеются единичные сведения о том, что костная ткань в большинстве случаев полноценно не восстанавливается (Ogunsalu C., 2005; Hariram и соавт., 2010).
Попытки выполнения операций с применением аутогенных либо
биосинтетических остеопластических материалов для замещения костного дефекта
нередко оказывается безуспешными. Это обусловлено тем, что в большинстве
случаев не удается изолировать остеопластический материал от внешней среды со
стороны верхнечелюстной пазухи. При этом существует опасность перемещения
данного материала в верхнечелюстную пазуху, после чего он становится
инородным телом и провоцирует, либо поддерживает развитие хронического
воспалительного процесса (Watzak G., 2005; Stillianos E. и соавт., 2008; Gacic B. и
соавт., 2009).
Неоднозначность сведений о степени восстановления костной ткани в области альвеолярного дефекта позволяет задуматься о различной степени готовности или способности костной ткани к восстановлению у каждого конкретного больного. Кроме того, по-видимому имеет значение степень и характер микробной контаминации пазух в предоперационном и послеоперационном периодах, а также степень выраженности патологических изменений как в области верхнечелюстных пазухах, так и в полости носа в целом (Murrey P.R., 1999; Пискунов Г.З., 2005; Плужников М.С. и соавт., 2005; Пискунов С.З., 2006).
В связи с вышеизложенным, актуальными представляются вопросы, касающиеся изучения степени восстановления костной ткани в области ороантральных дефектов, оценки условий для осуществления процессов остеогенеза и остеоинтеграции в данной области, а также разработка методов, направленных на создание полноценного костного регенерата.
Цель исследования - совершенствование комплексного лечения больных с хроническими одонтогенными перфорациями и свищами дна верхнечелюстной пазухи с применением лекарственных средств и хирургических протоколов, разработанных на основе иммуно-бактериологического мониторинга.
Задачи исследования:
-
Изучить степень восстановления костной ткани в области ороантрального дефекта у пациентов с перфоративными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от параметров дефекта и от способа его устранения.
-
Выявить комплекс причин, отрицательно влияющих на остеорепаративные процессы в области ороантрального дефекта у пациентов с перфорациями дна верхнечелюстной пазухи и оценить их значимость.
-
Провести анализ клинико-рентгенологических, микробиологических, иммунохимических показателей, позволяющих предположить и оценить риск вероятных местных осложнений на этапе хирургического лечения пациентов с перфорациями дна верхнечелюстной пазухи, обосновать применение диспергируемой лекарственной формы бета-лактамазо-защищённых пенициллинов с учётом выявленных механизмов резистентности.
-
Исследовать показатели регенерации костной ткани в послеоперационном периоде при предлагаемом и «традиционном» методе хирургического лечения.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ хирургического устранения ороантрального дефекта, основанный на методике «сендвич техники» с сочетанным использованием отечественных остеосинтетических материалов и гиалуроновой кислоты (ГК), а также обосновать показания, противопоказания и практические рекомендации к его применению.
Научная новизна работы. В результате проведённого исследования впервые:
установлено что факторами, препятствующим остеорепаративным процессам и способствующим развитию местных осложнений у пациентов, которым показаны оперативные вмешательства с целью устранения перфораций дна верхнечелюстной пазухи являются: наличие очагов хронической, снижение плотности костной ткани, наличие хронических заболеваний, сопровождающихся иммунохимическими нарушениями;
изучены показатели восстановления костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с ороантральными перфорациями в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от примененного способа их устранения;
разработаны, апробированы в клинической практике методы устранения костных дефектов альвеолярных отростков верхней челюсти при ороантральных перфорациях в зависимости от их размеров и пространственного расположения с использованием комбинаций отечественного остеозамещающего материала Остеодент с аутоплазмой, обогащённой тромбоцитами и гиалуроновой кислотой, а также дана сравнительная оценка предложенных методов остеопластики с традиционными;
обосновано применение диспергируемой лекарственной формы бета-лактамазо-защищённых пенициллинов с учётом выявленных механизмов резистентности.
предложена система прогностических критериев, позволяющих на этапе планирования комплексного лечения пациентов с перфоративными формами хронического верхнечелюстного синусита предположить вероятную степень
риска развития осложнений после операций верхнечелюстной синусотомии с пластикой ороантрального сообщения, что предоставит возможность дифференцированного подхода к выбору способа пластики дефекта дна верхнечелюстной пазухи;
- в сравнительном аспекте изучено влияние комбинаций остезамещающего
материала Остеодент с platelet rich fibrin (PRF) и препаратами гиалуроновой
кислоты на остеорепаративные процессы при устранении ороантральных
перфорационных дефектов.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании результатов комплекса проведённых исследований:
разработаны критерии, позволяющие прогнозировать регенераторные возможности костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в послеоперационном периоде у пациентов с ороантральными дефектами с целью дифференцированного подхода к выбору способа их устранения;
определены факторы, замедляющие остеорепаративные процессы у пациентов с перфоративной формой верхнечелюстного синусита на разных стадиях развития заболевания (величина дефекта, плотность костной ткани, характер микробиоты воспалительного очага и состояние цитокинового профиля);
показана диагностическая значимость метода мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) для оценки степени изменения плотности костной ткани, соотношений минерализованной и грубоволокнистой соединительной ткани на этапах планирования и контроля эффективности лечения пациентов с ороантральными перфорациями;
разработан дифференцированный подход к выбору способов и средств устранения ороантральных дефектов в зависимости от совокупности диагностических показателей, что позволяет повысить эффективность комплексного лечения пациентов с перфоративными формами хронического верхнечелюстного синусита, снизить вероятность развития осложнений, а также оптимизировать послеоперационную реабилитацию, включая применение применение диспергируемой лекарственной формы бета-лактамазо-защищённых пенициллинов с учётом выявленных механизмов резистентности.
Положения, выносимые на защиту:
-
Величина ороантрального дефекта, объём альвеолярной кости, наличие штаммов возбудителей, формирующих микробную биоплёнку, высокая степень обсеменённости в сочетании с дефицитом основных провоспалительных цитокинов, являются факторами риска развития осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде.
-
Применение способов устранения ороантральных дефектов с использованием остеозамещающих материалов наиболее показано при наличии дефектов большого диаметра и пневматическом типе строения верхнечелюстных пазух (ВЧП).
-
Остеозамешающие материалы целесообразно сочетать с факторами, обеспечивающими усиление их остеоидуктивных свойств: PRF, гиалуроновая кислота.
-
Местное применение PRF и препаратов гиалуроновой кислоты повышают эффективность регенерации костной ткани и снижают риск послеоперационных осложнений, что наиболее выражено при применении ГК за счёт её противовоспалительных свойств.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов диссертационного исследования определяется использованием современных клинико-лабораторных подходов к решению поставленных задач, а также достаточным материалом комплексного исследования.
Диссертация заслушана, обсуждена и одобрена на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и кафедры детской челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации. Работа изложена на 195 страницах текста, иллюстрирована 14 таблицами, 54 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 201 источников, в том числе 157 отечественных и 44 зарубежных.
Принципы комплексного лечения пациентов с ороантральными перфорациями
Комплексное лечение пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом заключается в сочетании хирургического и консервативного этапов [35, 72, 107, 108, 111, 157].
Объём и способы хирургического и консервативного лечения зависят от ряда факторов. К ним относится прежде всего наличие и объём хронических воспалительных изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Кроме того, имеет значение наличие инородных тел (чаще корень или фрагменты зуба), локализация и размеры перфорационного дефекта, стадия воспалительной реакции, а также наличие иных патологических изменений как в области поражённой верхнечелюстной пазухи, так и в полости носа и других придаточных пазухах [1, 62, 113, 138, 141].
Консервативные методы лечебного воздействия позволяют снизить интенсивность острой воспалительной реакции, уменьшить степень микробной контаминации пазухи, стимулировать дренажную функцию. Однако они не могут заменить хирургическое вмешательство, направленное на механическое удаление патологических элементов и инородных тел, а также на пластическое устранение дефекта дна пазухи, в случае наличия такового [51, 105, 155, 172].
Основной составляющей комплексного консервативного лечения является противовоспалительная терапия. Прием антибактериальных, десенсибилизирующих, иммуномодулирующих препаратов обычно осуществляют перорально или парентерально вместе с дренированием верхнечелюстной пазухи. При наличии воспалительных элементов в пазухе, обычно выполняют её антисептическую обработку растворами антисептиков или физиологическими растворами через имеющееся ороантральное сообщение. Некоторые авторы применяют растворы для промывания с сосудосуживающим, противовоспалительным и антибактериальным эффектами. Более длительное и частое промывание позволяет сузить показания к хирургическому лечению и выполнять более щадящие методики, что снижает риск развития послеоперационных осложнений [39, 40, 59, 170, 173, 183].
Применение периоперационной антибиотикотерапии является наиболее значимым компонентом консервативного лечения. В настоящее время выбор антибиотиков следует осуществлять не только с учётом чувствительности к ним микрофлоры и её видовым составом, но и с учётом чувствительности смешанных биопленок к антибактериальным препаратам [44, 64].
В рамках настоящего исследования принципиальным является заключение о существенном влиянии биоплёнок на прогноз лечения патологии челюстно-лицевой области, а также на выбор тактики антибактериальной терапии [43, 54, 90, 91, 153]. Оказалось, что существующие схемы антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний нуждаются в существенном пересмотре. Это связано, как минимум, с тремя обстоятельствами:
Во-первых, с неодинаковой способностью препаратов разных классов проникать внутрь соматических клеток, что необходимо для полной эрадикации бактерий пародонтопатогенной группы и других возбудителей одонтогенной инфекции;
Во-вторых, неодинаковой способностью препаратов разных классов проникать и эффективно действовать на микроколонии микробов, защищённых матриксом и дренажными системами биоплёнки;
В-третьих, с ростом резистентности возбудителей одонтогенной инфекции и сопутствующей микробиоты полости рта к используемым многие годы препаратам – имидазолам, пенициллинам, линкозамидам.
Современные схемы антибактериальной терапии базируются на применении пенициллинов (ампициллин, амоксициллин) в комбинации с имидазолами (метронидазол) или лактамазо-защищённых пенициллинов (амоксициллин+клавуланат натрия). Однако, все перечисленные препарататы плохо проникают внутрь клеток десны и, соответственно, не действуют на внутриклеточные патогены, к которым относятся, прежде всего. пародонтопатогенные виды 1 порядка – A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia. Поэтому, данные антибиотики не обеспечивают полной эрадикации данных бактерий, находящихся внутриклеточно, и таким образом, способствуют хроническому течению процесса [7, 10, 151, 182, 193].
В настоящее время стало очевидным, что антибиотики можно разделить на группы, отличающиеся также и по их способности проникать и эффективно действовать в микробных биоплёнках. Так, к антибиотикам с высокой степенью проникновения в биоплёнки следует отнести: макролиды, тетрациклины, амфениколы и фторхинолоны. В отношении других классов препаратов убедительных доказательств пока не получено [99, 135]. Для ликвидации воспалительных явлений и активизации мукоцилиарной активности слизистой оболочки верхнечелюстных пазух применяют биополимерные аппликационные пленки на основе метилцеллюлозы, а также метилурацил и метронидазол на полимерной основе.
По-прежнему большое внимание в комплексном консервативном лечении уделяется физическим методам воздействия в послеоперационном периоде. С этой целью используется УВЧ, низкочастотный ультразвук, гелий-неоновые лазер, электрофорез и другие. Они позволяют сократить сроки лечения до 5 дней за счёт ускорения репаративных процессов [28, 140].
Ряд авторов указывает на то, что в некоторых случаях при локализации воспалительных патологических изменений в области дна верхнечелюстной пазухи и небольшом объёме поражения консервативное лечение может привести к закрытию перфорационного дефекта без хирургического лечения на ранних стадиях заболевания [36, 184].
Описана схема лечения с использование лазера без проведения хирургического вмешательства [46, 181]. Использовался биостимулирующий лазер определенной мощности и длиной волны в течение четырех циклов как со стороны полости рта, так и со стороны кожи. В этом исследовании 61 пациент получил курс лазерного лечения в течение 5-10 минут на протяжении 4 дней. У всех пациентов происходило закрытие ороантрального сообщения без хирургического лечения, рецидивов не было, а техника легко переносилась пациентами. Недостатком является необходимость частого посещения врача для проведения курсов лечения, необходимых для полного закрытия.
Основной задачей хирургического этапа лечения одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов является восстановление целостности стенок верхнечелюстной пазухи и создание разобщения между ней и полостью рта. В случае возникновения перфорации верхнечелюстной пазухи ее рекомендуют устранить в сроки от 24 до 48 часов, с целью прекращения инфицирования и дальнейшего перехода воспаления в хроническую форму [39]. Частота возникновения послеоперационных рецидивов по данным литературы составляет от 4 до 18%.
Все методики пластики ороантральных сообщений, которые представлены в настоящее время, можно разделить на следующие группы:
1) Пластика местными тканями, а также пластика с использованием мягкотканных трансплантатов;
2) пластика с применением аутогенных костных трансплантатов;
3) пластика с использованием аллогенных материалов;
4) пластика с использованием ксенотрансплантатов;
5) методики с использованием синтетических материалов и другие техники.
В случае если отсутствуют воспалительные явления в верхнечелюстной пазухе в момент обнаружения ороантральной перфорации после основного хирургического вмешательства то данный дефект, по возможности, должен быть устранен незамедлительно. Обычно такое вмешательство выполняется в амбулаторных условиях. С этой целью используются методы пластики местными тканями. Наиболее часто с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка формируют и выкраивают слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы, который мобилизуют, перемещают и фиксируют с перекрытием области дефекта.
Характеристика клинических показателей у пациентов при первичном обследовании
При анализе клинических показателей у пациентов с перфоративными формами одонтогенного верхнечелюстного синусита наибольшее значение придавали объёмным параметрам ороантральных дефектов, а также локализации и характеристикам пролиферативных воспалительных изменений в области верхнечелюстной пазухи. Выделяли факторы, способствующие нарушению дренажной функции пазух. В динамике лечения оценивали показатели течения послеоперационного раневого процесса. В отдалённом послеоперационном периоде изучали и качество восстановления костной ткани в зоне перфорационного дефекта. Выявляли и анализировали условия для развития осложнений на любом этапе комплексного лечения и послеоперационного периода.
Значения клинических показателей у пациентов при первичном обращении были проанализированы в зависимости от стадии заболевания. Учитывали объём воспалительных изменений в области верхнечелюстной пазухи, стадию воспалительной реакции, характеристики перфорационного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.
При первичном клиническом обследовании были выявлены пациенты на стадии «острой» перфорации дна верхнечелюстной пазухи; на стадии сформированного ороантрального свища при клинически и рентгенологически интактной верхнечелюстной пазухе, а также на стадии хронического пролиферативного воспаления в области дна верхнечелюстной пазухи как в острой фазе, так и в фазе ремиссии. Также были проанализированы результаты клинического обследования, отображённые в 100 амбулаторных и стационарных историях болезни у пациентов, лечение которых проведено до 2013 года. Изучение архивных данных и их учёт при анализе исходной клинической картины у пациентов с перфоративным одонтогенным верхнечелюстным синуситом позволили объективизировать результаты клинического метода обследования. Особенности клинической картины на разных стадиях развития верхнечелюстного синусита по архивным данным полностью соответствовали таковым, выявленным при первичном обследовании пациентов в трёх группах исследования.
По результатам изучения 100 архивных историй болезни установлено, что на стадии острой перфорации дна клинически интактной верхнечелюстной пазухи обследовано 26 человек; на стадии сформированного ороантрального свища при клинически неизменённой пазухе – 2 человека; на стадии хронического верхнечелюстного синусита в период обострения воспалительной реакции либо в период ремиссии – 72 человека. В целом данное соотношение соответствует результатам собственных исследований.
Так, наибольшее количество пациентов обратились на стадии клинически выраженных воспалительных пролиферативных изменений в области дна верхнечелюстной пазухи (39 человек, 62,9%).
В таблице 2 представлены результаты распределения пациентов в группах исследования в зависимости от наличия патологических изменений в области верхнечелюстной пазухи и от сформированности свищевого хода.
Пациенты, у которых было диагностировано наличие сформированного ороантрального свища при клинически и рентгенологически интактной верхнечелюстной пазухе составили наименьшее количество (4 человек, 6,5%). Отличительной особенностью явилось то, что у данных пациентов сроки заболевания были незначительными: от 3-х до 5-7 недель, а перфорационное отверстие большого диаметра обеспечивало хороший дренаж верхнечелюстной пазухи и отсутствие клинически выраженного воспаления.
Наличие, степень выраженности и особенности отдельных клинических признаков заболевания в большей степени зависели от объёма воспалительных изменений и наличия условий для оттока экссудата из верхнечелюстной пазухи. При ороантральных дефектах большого диаметра, обеспечивающих свободную циркуляцию экссудата между полостью рта и полостью носа ведущими симптомами являлись те, которые характеризуют наличие данного сообщения. При этом симптомы, указывающие на наличие воспаления в области верхнечелюстной пазухи отсутствовали, либо имели минимальную выраженность. И наоборот, при отсутствии или затруднении оттока из верхнечелюстной пазухи чаще выявляли симптомы, характерные для воспаления.
Пациенты, обратившиеся в клинику с перфорациями дна клинически и рентгенологически интактной верхнечелюстной пазухи (19 человек, 30,6%) жалоб либо не предъявляли, либо жаловались на попадание жидкой пищи в нос при приёме пищи, невозможность высмаркивания. Жалобы на гнусавость голоса предъявляли 2 человека. Наличие таких жалоб, как боль, неприятные или необычные ощущения в области верхней челюсти отмечено у трёх пациентов и было связано с тем, что они поступили в клинику в первые часы после хирургического вмешательства, а симптоматика обусловлена операционной травмой. Это подтверждено тем, что операция удаления зуба у данных пациентов была длительной и травматичной.
При сборе анамнеза установлено, что перфорация дна верхнечелюстной пазухи у всех 19 пациентов произошла при выполнении плановых хирургических вмешательств: удалении моляров верхней челюсти по поводу хронического периодонтита (7 человек); цистэктомии у пациентов с радикулярными кистами верхней челюсти, оттесняющими дно верхнечелюстной пазухи или проникающими в верхнечелюстную пазуху с разрушением её дна на небольшом участке (4 человека); при сложном удалении ретенированных зубов на верхней челюсти (8 человек). У 15 пациентов перфорации дна верхнечелюстной пазухи были предсказуемы и на этапе планирования комплексного лечения предприняты меры по своевременному выявлению и устранению ороантрального сообщения. К возникновению перфорации предрасполагали общеизвестные причины: близкое расположение дна верхнечелюстной пазухи и его прилегание к верхушкам корней зубов (имело значение при наличии ретенированных 1.8 и 2.8 зубов); истончение или разрушение на ограниченном участке костной перегородки между полостью радикулярной кисты и дном верхнечелюстной пазухи (имело значение при радикулярных кистах верхней челюсти); разрушение костной ткани в области верхушек корней зубов вследствии хронического воспалительного процесса (имело значение при хроническом периодонтите в области моляров верхней челюсти).
У четырёх пациентов перфорация выявлена после удаления моляров верхней челюсти случайно, причем у трёх из них сообщение полости рта и полости носа обнаружено спустя несколько дней после удаления зубов. Эти пациенты повторно обратились к стоматологу-хирургу с характерными жалобами на попадание жидкой пищи в нос.
При объективном обследовании пациентов с «острыми» перфорациями дна верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев признаков воспаления (воспалительная инфильтрация, отёк и гиперемия мягких тканей, реакция лимфоузлов) клинически выявлено не было. У трёх пациентов, поступивших в клинику в сроки от 1 до 3 суток после удаления «причинного» зуба в поликлинике по месту жительства определяли наличие воспалительных явлений (отёк, инфильтрация мягких тканей, гематома, повреждение слизистой оболочки), связанных с травмой во время хирургического вмешательства.
При внутриротовом осмотре выявлено наличие перфорационных дефектов в области лунок удалённых ранее зубов. У 12 пациентов, которым выполняли плановые оперативные вмешательства дефект выявляли во время удаления ретенированных 1.8 или 2.8 зубов, а также при цистэктомии. Подробная характеристика ороантральных дефектов представлена в соответствующем разделе диссертации.
Выделений из верхнечелюстной пазухи через перфорационный дефект не обнаруживали. Рентгенологически патологических изменений в проекции пазухи выявлено не было за исключением одного случая, когда в её просвете визуализировали корень удалённого 2.6 зуба.
Жалобы пациентов, обратившихся в клинику в стадии сформировавшегося ороантрального свищевого хода при клинически и рентгенологически интактной верхнечелюстной пазухе (4 человека, 6,5%) также характеризовались симптомами, обусловленными наличием ороантрального сообщения: циркуляция жидкости и воздуха между полостями рта и носа, гнусавость голоса. Иных жалоб пациенты не предъявляли.
Оценка динамики клинико-рентгенологических показателей у пациентов на этапах лечения и в послеоперационном периоде
Сравнительную оценку показателей эффективности лечения у пациентов в зависимости от выбранного способа остеопластики проводили непосредственно после хирургического вмешательства, а также через 6 и 12 месяцев. В раннем послеоперационном периоде оценивали выраженность воспалительной реакции и сроки заживления раны, а также количество и характер осложнений. В позднем послеоперационном периоде приоритетной была оценка показателей восстановления костной ткани в области ранее существовавшего перфорационного дефекта, анализ случаев поздних послеоперационных осложнений.
Для удобства сравнительной оценки клинических и рентгенологических показателей целесообразно вначале проанализировать их динамику в III группе исследования (группа контроля). У 19 пациентов контрольной группы (приняты за 100% в данном фрагменте работы) хирургическое устранение ороантрального дефекта осуществляли традиционным способом без применения остеопластических материалов. Клинические показатели изучали в зависимости от стадии заболевания: в стадии острой перфорации, в стадии сформированного ороантрального свища, а также в стадии клинически выраженного хронического пролиферативного воспаления в области дна верхнечелюстной пазухи. Следует отметить, что усреднённые значения изученных показателей не были статистически достоверными. Однако, основные тенденции в динамике клинических показателей были определены.
Так, в раннем послеоперационном периоде оценивали выраженность и длительность болевого синдрома. Ощущение боли является в известной мере субъективным показателем, однако позволяет судить о выраженности воспалительной реакции. Всем больным по показаниям были назначены обезболивающие препараты, поэтому выраженность болевого синдрома в целом оценена как незначительная (1 балл). Лишь двое пациентов охарактеризовали своё ощущение боли как среднеинтенсивное (2 балла), а один пациент жаловался на интенсивную боль (3 балла). У данных троих пациентов (15,8%) объем оперативного вмешательства был наибольшим в данной группе, сопровождался наибольшей интраоперационной травмой. Длительность болевого периода, в течение которого пациенты вынуждены были принимать обезболивающие препараты, составила от 1 до 4 дней. Среднестатистические значения клинических показателей представлены в таблицах 7, 10. Продолжительность болевого периода в среднем на сутки была дольше при наличии у пациентов хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита в сравнении с значениями этого показателя у лиц с клинически неизменённой слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи. Однако, значения как данного, так и других анализируемых клинических показателей в большей степени обусловлены именно объемом операционной травмы, и в меньшей степени выраженностью воспалительных изменений.
В наибольшей степени эта зависимость была характерна для показателя температуры тела. Температура тела у пациентов с острой перфорацией и с ороантральным свищём при клинически интактной пазухе в среднем составила 36,8±0,2С в то время как при хроническом одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите среднестатистические значения данного показателя составили 37,5±0,4С Также выраженность послеоперационной температурной реакции недостоверно зависело от того, было ли обострение воспаления в предоперационном периоде. Продолжительность периода повышения температуры тела составила от 1 до 4 суток, на 5 сутки у всех пациентов соответствовала норме. Уже на 3 сутки среднестатистическое значение составило 36,9±0,4С у 16 пациентов (84,2%).
Послеоперационный отёк у всех пациентов нарастал в течение первых 2-3 суток и сохранялся до 7-8 суток. Среднестатистические значения данного показателя составили от 4,1-4,6 суток у пациентов с клинически неизменённой слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи до 5,8 ±1,1суток у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом. Выраженность отёка также была тем большей, чем больше был объём интраоперационной травмы. При относительно небольшой операционной травме у пациентов с одиночными перфорациями дна верхнечелюстной пазухи после удаления одного зуба величина отёка варьировалась в значительных пределах, что отражает индивидуальные особенности реактивности организма. Выраженный отёк был у 3-х пациентов (15,8%); незначительный у 11-и (57,9%).
Нами отдельно была проанализирована выраженность воспалительных изменений в области слизисто-надкостничного лоскута, сформированного в области преддверия рта и фиксированного с перекрытием раневого дефекта. Отёк, гиперемия, незначительная инфильтрация тканей лоскута сохранялась дольше, чем определялся отёк мягких тканей подглазничной и щёчной областей. Воспалительные явления в области слизисто-надкостничного лоскута проявлялись практически до момента снятия швов. Это давало нам основание откладывать процедуру снятия швов на срок до 10-14 суток. В среднем сроки купирования воспалительной реакции в области лоскута при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите больше на 2-3 дня по сравнению с таковыми значениями у пациентов с ороантральными перфорациями и свищами, и составили 10,3±1,2 суток. Отмечено, что чем больше размеры слизисто-надкостничного лоскута, тем быстрее купировались воспалительные явления, и наоборот. Вероятно, это связано с качеством кровообращения в лоскуте с наиболее широким основанием.
Сроки экссудации из носового хода на фоне приёма препаратов, восстанавливающих проходимость естественного антрохоанального соустья и стимулирующих функцию мукоцилиарного транспорта были более длительными у пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом (7,4±0,5суток) по сравнению с аналогичными сроками у пациентов с перфорациями (6,1±0,4суток), а также с ороантральными свищами (6,2±0,4уток). Это можно объяснить вмешательством, большим объёмом операционной травмы при санации пазухи с частично изменённой слизистой оболочкой. Характер экссудации серозный либо кровянисто-серозный. Признаков гнойной экссудации не выявлено ни в одной случае.
Представляет интерес анализ значений клинических показателей в зависимости от величины перфорационного дефекта (табл. 7).
Результаты иммунологических исследований
Многие авторы, анализируя данные системного иммунитета при ХОВС, приходят к заключению, что течение послеоперационного периода у данной категории пациентов сопровождается высокой реактивностью нейтрофилов периферической крови и некоторых других факторов иммунной защиты. Тем не менее, Л. Малышева (2016), например, отмечает, что отсутствие статистически значимых различий с контролем в показателе «метаболического резерва» нейтрофилов, может свидетельствовать о тенденции к гипореактивности бактерицидной системы. Нет в литературе также и ясности по активности цитокинового звена иммунной системы: если по содержанию воспалительных цитокинов в плазме крови ещё можно получить информацию, то публикаций по их содержанию в смешанной слюне при данной патологии в доступной литературе мы не обнаружили.
Результаты наших исследований основаны на сопоставлении данных определения воспалительных цитокинов в смешанной слюне и сыворотке крови при разных стадиях процесса и представлены в таблице 14.
Как свидетельствуют представленные данные, при острой перфорации наблюдали повышение содержания TNF в смешанной слюне, причём в подгруппах Б оно было в 1,5 раза выше, чем в А. Аналогичная картина наблюдалась в сыворотке крови, но на более высоком уровне, причём повышение в подгруппах Б было в 2,2 раза выше по сравнению с подгруппами А. Ещё более выраженная разница установлена для Ил-1. В подгруппах В его содержание увеличивалось почти в 3 раза в смешанной слюне и более чем в 3 раза – в сыворотке крови. Реакция провоспалительного фактора ОНФ при развитии острой перфорации характеризовалась его повышением в 1,5 раза, в то время как в сыворотке крови он оставался на уровне верхней границы нормы. При ХОВС наблюдалось дальнейшее повышение концентрации ОНФ в смешанной слюне, а также регистрировали значительное повышение данного показателя (в 2 раза) в сыворотке крови.
Ил-1 отличался более выраженной реакцией на воспаление. Его концентрация была повышена как в смешанной слюне, так и в сыворотке крови на стадии острой перфорации, и ещё выше – при ХОВС.
Содержание Ил-2, на стадии острой перфорации соответствовало норме, а при ХОВС как в смешанной слюне, так и в сыворотке наблюдалось снижение.
Разница в содержании Ил-8 в смешанной слюне и сыворотке крови у обследованных нами пациентов имела иной характер изменения. Так средняя концентрация Ил-8 на стадии острой перфорации резко повышалась, в то время как кровь оставалась интактной. При ХОВС, напротив, в смешанной слюне отмечали снижение в 3 раза, а в сыворотке крови – подъём в 3 раза.
Ил-10 находился на высоком уровне, как в смешанной слюне, так и в сыворотке крови, причём в смешанной слюне его концентрация увеличивалась в 2 раза при хронизации процесса, а в сыворотке крови находилась на стабильно высоком уровне.
Содержание Ил-4 изначально повышенное при острой перфорации, при ХОВС в смешанной слюне снижалось, а в сыворотке крови продолжало нарастать.
Содержание Ил-12, существенно не менялось в обоих видах исследуемого материала. Различий по группам не отмечалось.
Показатель ИФ- у пациентов с острой перфорацией был несколько снижен в смешанной слюне и, напротив, повышен в сыворотке крови, а при ХОВС имел тенденцию к дальнейшему снижению как в смешанной слюне, так и в сыворотке крови (примерно в 2 раза).
Относительно низкий уровень ИФ-, отмеченный у пациентов с острой перфорацией, показал зависимость от хронизации воспаления и был повышен при ХОВС в сыворотке крови.
Цитокин TGF продемонстрировал взаимосвязь с хронизацией процесса - при ХОВС его концентрация была ниже примерно в 2 раза, как в смешанной слюне, так и в сыворотке крови.
Таким образом, можно сделать заключение о том, что у пациентов с ХОВС по мере хронизации инфекционно-воспалительного процесса наблюдается нарастание нарушений местного (мукозального) иммунитета полости рта (показатели в смешанной слюне) и иммунореактивности организма в целом, что отражается на цитокиновом профиле сыворотки крови.
При острой перфорации и образовании ороантрального соустья изменения касаются преимущественно острофазных цитокинов - TNF , Ил-1, Ил-4, Ил-10, причём более значимая реакция наблюдается в смешанной слюне. Дальнейшие выраженные нарушения, уже по многим параметрам, включая INF , ИФ-, а также такой важнейший фактор регенерации как TGF , наблюдались при хроническом течении заболевания (ХОВС). Зависимости от размеров ороантрального соустья по подгруппам не установлено.