Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе и методах лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени (обзор литературы) 11
1.1. Научное представление об этиологии и патогенезе хронического генерализованного пародонтита 11
1.2. Влияние хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени на качество жизни пациентов 15
1.3. Роль оценки кальций-фосфорного обмена в диагностике хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени
1.4. Принципы комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени 20
1.5. Способы иммобилизации подвижных зубов при лечении хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Дизайн исследования 35
2.2. Общая характеристика пациентов 35
2.3. Исследование воздействия нового шинирующего материала на лабораторных животных 39
2.4. Клинические методы исследования 40
2.5. Рентгенологическое и функциональное исследование 44
2.6. Лабораторное исследование 45
2.7. Оценка качества жизни з
2.8. Традиционное лечение хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени и с добавлением способа,предложенного автором 46
2.9. Статистическая обработка результатов 50
Глава 3. Результаты экспериментального исследования нового шинирующего материала .51
Глава 4. Результаты клинико - лабораторного обследования пациентов c хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени 60
4.1. Клиническая характеристика пациентов 60
4.2. Результаты рентгенологического обследования пациентов 65
4.3. Результаты анализа окклюзии пациентов (T-scan III) 67
4.4. Характеристика кальций-фосфорного обмена 69
4.5. Результаты оценки качества жизни 74
Глава 5. Результаты лечения пациентов c хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени 78
5.1. Динамика показателей клинико-рентгенологического обследования и данные T-scan III пациентов 78
5.2. Изменения показателей кальций - фосфорного обмена в динамике 86
5.3. Оценка эффективности влияния комплексного лечения с использованием модифицированного хирургического этапа на качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени 90
Заключение 102
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Влияние хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени на качество жизни пациентов
- Клинические методы исследования
- Результаты рентгенологического обследования пациентов
- Оценка эффективности влияния комплексного лечения с использованием модифицированного хирургического этапа на качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема комплексного лечения ронического генерализованного
пародонтита тяжелой степени имеет высокую социальную значимость. Наличие
патологической подвижности зубов, а в последствии и их потеря может
сопровождаться трудностями протезирования в связи развитием
травматической окклюзии, усугубляющейся подвижностью оставшихся зубов. Это вызывает изменения не только эстетического состояния прикуса, но и физиологии пародонта (Беркутова И. С, 2015; Bunjaku V., 2015; Meusel D. R. et al., 2015; Liu H. et al., 2013). Невозможным нередко казывается обсуждение имплантологического этапа лечения, который может осложняться отторжением и необходимостью повторного хирургического вмешательства (Safii S., 2010; Sousa V. et al., 2013; Wen X. et al., 2014).
Неэффективность традиционных видов шинирования в случае наличия у
пациентов тяжелой стадии заболевания объясняется неустойчивостью зубов к
жевательным нагрузкам. Требуя значительного препарирования тканей, они
зачастую приводят ухудшению гигиены полости рта и возникновению
кариозного процесса области шины, то последствии способствует
обострению заболевания и усугублению воспалительного процесса в тканях пародонта (Белоусов H. H., 2009; Меленберг Т. В., 2011; Agrawal A. A., 2011).
В литературе практически отсутствуют данные о методах подслизистого шинирования во время лоскутных операций. Рядом отечественных авторов были предложены способы накорневой фиксации зубов, эффективность которых до сих пор остается спорной из-за травматичности и сложности этих методик (Меленберг Т. В., 2012).
Широкая распространенность тяжелой стадии ХГП и ее отрицательное влияние на качество жизни пациентов обусловливает понимание значимости сохранения подвижных зубов в динамике лечения воспалительных процессов в тканях пародонта и восстановления деструкции костной ткани, то подчеркивает необходимость усовершенствования технологии хирургического этапа комплексной терапии дл предупреждения развития травматической окклюзии и преждевременной потери зубов.
Цель исследования
Повысить эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени путем совершенствования хирургического этапа и подготовки к нему.
Задачи исследования:
-
Оценить качество жизни пациентов с тяжелым пародонтитом с использованием опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14 RU.
-
Изучить маркеры кальций-фосфорного обмена в сыворотке крови пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в динамике до и после лечения.
-
Разработать способ хирургического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
-
Оценить токсикологическую безопасность предложенного способа в эксперименте на животных.
5. Оценить клиническую эффективность модифицированного
хирургического этапа комплексного лечения пациентов с хроническим
генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
Научная новизна
Проведены усовершенствование традиционного алгоритма, оценка эффективности комплексного лечения применением модифицированного хирургического этапа, включающего лоскутные операции с применением способа подслизистой долговременной фиксации подвижных зубов и остеопластику (патент на изобретение № 2524780 от 10.08.14 «Способ лечения деструктивных форм хронического генерализованного пародонтита применением подслизистого долговременного шинирования»), клинико-лабораторное обоснование использования предложенного автором способа. Впервые проведена оценка результатов хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени с применением титановой нити «Титанелл». В эксперименте на лабораторных животных обоснована безопасность его применения в биологических системах и эффективность биологической интеграции предложенного способа хирургического лечения.
Практическая значимость работы
Усовершенствование традиционного алгоритма комплексного лечения с применением модифицированного хирургического этапа, долговременной подслизистой фиксации подвижных зубов материалом «Титанелл» позволяет повысить эффективность стоматологической помощи пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита
тяжелой степени, включающее консервативную терапию, предоперационную
подготовку модифицированный способ хирургического лечения,
предложенный автором является эффективным и безопасным.
2. Применение препарата Остеогенон комплексном лечении
хронического генерализованного пародонтита яжелой степени в период
предоперационной подготовки пациентов способствует физиологической
коррекции снижения содержания ионизированного кальция в организме.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и
обсуждены на научно-практической конференции «Интеграция науки и
практики: итоги, достижения, перспективы» (г. Тюмень, 2013 г.); научно-
практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов»
(г. Тюмень, 2010 г.); научно-практической конференции «Клинические
наблюдения интернов ординаторов» (г. Тюмень, 2014 г.), на 48-й
Всероссийской конференции «Актуальные проблемы теоретической,
экспериментальной, клинической медицины и фармации» (г. Тюмень, 2014 г.),
на конкурсе молодых ученых Всероссийского конгресса
«Человек и лекарство. Урал - 2014» (г. Тюмень, 20-25 октября 2014 г. 1-ое место); на Международном конгрессе «Стоматология Большого Урала» III форуме стоматологов УФО (г. Екатеринбург, 8-10 декабря 2014 г.), на 49-й Всероссийской конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации», посвященной 70-летию победы в Великой Отечественной войне (г. Тюмень, 6-10 апреля 2015 г., 1-ое место в секции «иностранные языки»), 10-м Международном медицинском конгрессе студентов и молодых врачей (г. Нови Сад (Сербия), 16-19 июля 2015 г.), на Международном конгрессе «Стоматология Большого Урала» IV форуме стоматологов УФО (г. Екатеринбург, 25-27 ноября 2015 г.), на Юбилейной региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы фундаментальной и прикладной стоматологии», посвященной 10-летию организации стоматологического факультета ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава РФ (г. Тюмень, 12 декабря 2015 г.), на первом открытом конкурсе молодых ученых на лучший научный доклад области стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в рамках 13-го Всероссийского стоматологического форума «Дентал-Ревю 2016. Стоматологическое образование. Наука. Практика» (г. Москва, 8-10 февраля 2016 г.), на 50-й Всероссийской юбилейной
конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (г.Тюмень, 2016г.), на 1-ой конференции
студентов медиков и молодых врачей на английском языке (The 1 Conference of Medical Students and Young Professionals (г.Тюмень, 5 апреля, 2016г.).
Апробация диссертации проходила на заседании кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО УГМУ Министерства здравоохранения РФ (протокол №4 от 5 ноября 2015 года), на заседании проблемной комиссии стоматологического факультета ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России (протокол №7 от 10 марта 2016 года).
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного
текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций литературного указателя. Работа
иллюстрирована 17 таблицами и 59 рисунками. Список литературы включает 245 источников, из них 129 отечественных и 116 зарубежных.
Влияние хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени на качество жизни пациентов
Учитывая все недостатки традиционного наддесневого шинирования, вопрос о возможности сохранения зубов с II-III степенью подвижности при ХГП тяжелой степени до сих пор остается открытым [209, 228].
Накорневые виды фиксации относятся к типу подслизистого шинирования, которое применяется во врямя лоскутных операций и остеопластики для иммобилизации подвижных зубов в области активной резорбции костной ткани. Иммобилизация проводится с помощью различных материалов в области корней зубов. Целями применения таких методов являются одновременная обработка костных карманов, пластика дефектов, а также создание каркаса для фиксации остеопластического материала [74].
А. И. Воложиным и др. (2008) была описана поддесневая шина для лечения пациентов с ХГП, включающая изогнутую по форме участка верхней или нижней челюсти пластину из полилактида, которая использовалась в эксперименте на животных. С огласно авторам, она способствовала значительному повышению эффективности лечения заболевания с одновременной фиксацией подвижных зубов и с образованием новых костных тканей альвеолярного отростка. Однако, информация о результатах применения данного изобретения у людей до сих пор отсутствует. Кроме того, авторами не уточнялись степени тяжести пародонтита и патологической подвижности зубов, при которых допустимо применение конструкции.
Т. В. Меленберг и М.И. Садыковым был предложен накорневой м етод шинирования фронтальной группы зубов арамидной нитью при патологической подвижности III-IV степени и значительном оголении корней [74]. Сплетение нитей в дальнейшем использовалось в качестве каркаса для трансплантационной смеси при последующей пластике альвеолярного отростка. По мнению авторов, предлагаемый способ позволял сохранить зубы при III-IV степени подвижности, надежно иммобилизируя их без травмы эмали и не требуя наложения назубной шины. К недостаткам данного способа шинирования можно отнести значительную травматичность и возможность ослабления натяжения арамидной нити, связывающей зубы. Как известно, данный материал представляет собой синтетическое волокно, состоящее из бензольных колец, обладающее высокой механической и термической прочностью. В зависимости от марки разрывная прочность волокна может колебаться от 280 до 550 кг/мм. Для применения в стоматологии промышленностью выпускается Fiberflex (BioComp). Арамид не распускается при разрезании и не расплетается при моделировке, но плохо адаптируется к поверхности зубов и сложен в работе. Учитывая высокую прочность нити, можно утверждать, что она обеспечивает жесткую стабилизацию шинируемых зубов и не обладает эластичностью, исключая естественную микроподвижность каждого шинируемого зуба и всей шинируемой группы зубов. Несмотря на активный опыт использования арамида при наддесневом шинировании, эффективность применения его в накорневой области в контакте с мягкими тканями пародонта остается спорной.
По мнению Т.В. Меленберг (2012) проведение остеогингивопластики при накорневом расположении шины может сопровождаться определенными трудностями [74]. Противопоказанием для проведения данного оперативного вмешательства является тонкий вид слизистой оболочки (по Суппле) с недостаточно выраженным подслизистым слоем и тонкими сосудами [81]. Для успешного результата лечения операция должна проводиться атравматично, с оптимальной мобилизацией слизисто-надкостничных лоскутов. При несоблюдении хирургического протокола возможно появление такого осложнения, как некроз тканей. К тому же, наличие композитного материала в пришеечной области может приводить к скоплению зубного налета, возникновению кариеса корней и воспалительному процессу в области тканей десны.
Активно обсуждается вопрос о жесткости современных видов лигирования, который влияет на выбор метода шинирования [91, 52].
Высокое напряжение, оказываемое на группу зубов при жестком типе фиксации, может вызывать перегрузку, нарушение трофики пародонта и прогрессирующее разрушение костной ткани опорных зубов. При применении жесткого вида шинирования, при котором осуществляется полное исключение подвижности, могут наблюдаться дегенеративно-дистрофические процессы, которые сопровождаются анкилозированием и атрофией мягких и твердых тканей пародонта [74].
По данным В. Ю. Кирюхина и Р. Ф. Гилязевой (2008), для обьединения зубов в блок шина должна иметь жесткость [52]. Однако при этом необходимо сохранение подвижности, которая будет распределяться по всему ряду зубов.
Наиболее целесообразной и физиологичной признается шина, исключающая патологическую подвижность, но при этом сохраняющая естественную физиологическую подвижность зубов [40]. Резюме Таким образом, согласно обзору современной литературы, развитие тяжелого пародонтита у пациентов приводит к изменению их качества жизни, ограничивает физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование. Лечение ХГП тяжелой степени представляет значительную сложность. Необходим индивидуальный и комплексный подход как к дианостике, так и к терапии таких пациентов с учетом оценки качества жизни. Наиболее неизученным является раздел, связанный с использованием шинирующих конструкций при тяжелом пародонтите. Традиционные методики накоронкового шинирования не всегда могут позволить сохранить зубы с II-III степенью подвижности. Их удаление только осложняет процесс ортопедического лечения, провоцируя удаление соседних зубов. Известные способы накорневой фиксации являются д остаточно травматичными и их применение ограничивается возникновением послеопреационных осложнений.
Клинические методы исследования
Токсикологические испытания, устанавливающие биологическую безопастность материала «Титанелл», проводились в испытательном лабораторном центре (ФГБУН «НИИ ФХМФМБА» г.Москва, директор – д.м.н, профессор Сергиенко В .Н.). Испытания были проведены в соответствии со стандартами: ГОСТ Р ИСО 10993 «Оценка биологического действия медицинских изделий», ГОСТ Р 51148-98, ГОСТ Р 52770-2007 «Методы санитарно-химических и токсикологических испытаний». Санитарно-химические исследования включали: определение наличия восстановительных примесей, изменение pH-вытяжки (pH-метр Н I1131В/Т, фирма HANNA instruments, Португалия), ультрафиолетовое поглощение. Концентрацию тяжелых металлов в вытяжке из изделия определяли методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии (спектофометр 180-80, фирма Hitachi, япония).
Оценку токсических свойств (раздражающее действие на кожу и слизистые оболочки) проводили на кроликах, белых крысах и белых мышах, определяя наличие эритемы, образования отека и действие на слизистую глаз кролика. Определение острой токсичности проводили на 20 белых беспородных мышах (самцах), гемолитической активности - на 5 кроликах (спектофометр Du – 65, фирма Beckman, Германия). Контрольным животным вводили эквивалентные объемы воды для инъекций. В подостром токсикологическом эксперименте материал изучали в условиях подкожной имплантации белым крысам самкам (n=20). Контрольным животным имплантировали пластинки из кварцевого стекла.
Исследовали биологическую интеграцию материала «Титанелл». Были выполнены операции имплантации нити и лент (n=18) кроликам (n=12, возраст 8 месяцев, масса – 2,5+250 г. ). Исследования проводили в ЦКБ РАН, г. Москва (руководитель НОЦ – д.м.н. Алехин А.И.). Многокомпонентная анестезия включала применение изофлурана в концентрации 2 - 4 % с золетилом в дозе 20 мг/кг. Подготовка к операции заключалась в кормлении грубым кормом. Для премедикации использовали а тропин (0,05 мг/кг) и золетил (20 мг/кг) внутримышечно. Мониторинг включал в себя термометрию, кардиомониторинг, контроль дыхания, диуреза, увлажнение роговицы.
При спинном положении разрезали кожу и разъединяли подкожную клетчатку животного от гребня большеберцовой кости медиальнее к связке коленной чашечки и проксимально на равном расстоянии по краниальному краю бедренной кости. На гребне большеберцовой кости делали отверстие, через которое проводили нить, закрепляли ее вокруг латеральной сесамовидной кости бедра с помощью колющей иглы в виде восьмеркообразного фабеллотивиального шва. При имплантации ленты в ахиллово сухожилие медиально колотеральную вязку животным в грудном положении рассекали кожу и разъединяли подкожную клетчатку от дистальной части икроножной мышцы до пяточного бугра и пришивали ленту к связке. Рану зашивали послойно викрил 3-0. Удаление материала проводили через месяц. При помощи ножниц по Метценбаум выделяли нить и ленты и извлекали из раны. Рану зашивали послойно викрилом 3-0, кожу - капроном 3-0. Гистологические исследования проводили в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (под руководством заведующего отделом общей патологии д.м.н., профессора Бабиченко И.И.).
Клиническое обследование пациентов включало сбор анамнеза, визуальный осмотр с определением индексов гигиены OHI-S и API, кровоточивости SBI, пародонтального индекса PI и индекса Фукса. При сборе жалоб обращали особое внимание на наличие у пациентов кровоточивости десен, болевых ощущений, подвижности зубов, частоту обострения заболевания, также уточняли результаты и эффективность ранее проводимого пародонтологического лечения. Гигиеническое состояние полости рта оценивали с помощью упрощенного индекса гигиены (OHI-S), J.R. Green, J.R. Vermillion, (1964). Определяли наличие зубного налета (ЗН) и зубного камня (ЗК) на вестибулярных поверхностях зубов 1.6, 1.1, 2.6, 3.1 ральных поверхностях убов 3.6, 4.6, используя пародонтологический зонд (табл. 3). Таблица З Зубной налет Зубной камень Код Код 0 ЗН не выявлен 0 ЗК не выявлен 1 налет покрывает не более 1/3 поверхности 1 наддесневой ЗК покрывает менее 1/3 поверхности зуба 2 налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности 2 наддесневой ЗК покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности и поддесневой ЗК в пришеечной области зуба 3 налет покрывает более 2/3 поверхности зуба 3 наддесневой ЗК покрывает более 2/3 поверхности зуба и значительные отложения поддесневого ЗК в пришеечной области зуба Индекс гигиены рассчитывался по формуле: OHI-S = сумма значений ЗН/количество поверхностей + сумма значений ЗК/количество поверхностей. Значение OHI-S интерпретировалось следующим образом: 0,0 - 0,6 -низкий (хороший уровень гигиены); 0,7 - 1,6 - средний (удовлетворительный уровень гигиены); 1,7 - 2,5 - высокий (неудовлетворительный уровень гигиены); 2,6 и более - очень высокий (плохой уровень гигиены).
Для определение налета на апроксимальных поверхностях зубов использовали индекс API (Lange D. Е., Plagmann Н., 1977). После применения раствора красителя выявляли наличие зубного налета в межзубных промежутках первого (верхнего правого) и третьего (нижнего левого) квадрантов зубного ряда - с оральной поверхности, второго (верхнего левого) и четвертого (нижнего правого) квадрантов - с вестибулярной поверхности. Оценку проводили, используя следующие коды: 0 - отсутствие окрашивания; 1 - наличие окрашивания.
Результаты рентгенологического обследования пациентов
Результаты оценки качества жизни основной группы и группы сравнения пациентов после комплексного лечения также отличались в зависимости от возраста пациентов.
Значительную динамику изменения показателей наблюдали в возрастной группе от 25 до 34 лет (6,91±4,25 баллов). Показатель OHIP-14 RU улучшился в 4,1 раза. Наиболее высокий уровень КЖ был выражен по критериям «ограничение функции» (1,12±0,36 балла), «физические расстройства» (0,64±0,51 балла), «психологические расстройства» (0,73±0,30 баллов), «социальные ограничения» (0,36±0,22 балла) и «ущерб» (0,10±0,01 балла).
Среднее значение OHIP-14-RU у пациентов в возрасте 35-44 лет составило 11,17±5,46 балл. Показатель OHIP-14 RU улучшился в 3 раза. При этом наиболее высокий уровень КЖ был выражен по критериям «физические расстройства» (1,79±0,86 балла), «психологические расстройства» (1,52±1,15 балла), «социальные ограничения» (0,66±0,14 балла) и «ущерб» (0,17±0,06 балла). Наименьшая динамика наблюдалась у пациентов в возрастной группе от 45 до 55 лет. Показатели индекса OHIP-14-RU значительно отличались от данных самой молодой группы и составили 13,53±5,49 баллов. Показатель OHIP-14 RU улучшился в 2,6 раза.
При этом наиболее высокий уровень КЖ был выражен по критериям «психологические расстройства» (1,94±1,11 баллов), «социальные ограничения» (1,09±0,88 балла) и «ущерб» (0,42±0,11 балла)(табл. 17). Таблица 17 Показатели качества жизни возрастных групп пациентов с ХГП тяжелой степени через 6 месяцев после лечения Шкалы Пациенты с ХГП тяжелой степени (п=72) 25-34 лет 35-44 лет 45-55лет Ограничение функции 1,12±0,36 2,22±1,33 2,24±1,13 Физический дискомфорт 2,02±0,63 2,59±0,91 2,94±1,29 Психологический дискомфорт 2,18±1,32 2,31±1,56 3,53±1,36 Физические расстройства 0,64±0,51 1,79±0,86 2,07±1,08 Психологические расстройства 0,73±0,30 1,52±1,15 1,94±1,11 Социальные ограничения 0,36±0,22 0,66±0,14 1,09±0,88 Ущерб 0,10±0,01 0,17±0,06 0,42±0,11 OHIP-14 RU 6,91±4,25 11,17±5,46 13,53±5,49 Примечание: обозначены величины, статистически отличающиеся от пациентов возрастной группы 25-34 лет (р 0,05).
Таким образом, анализ результатов клинических и лабораторных методов исследования пациентов, в схему комплексной терапии которых был включен модфицированный этап хирургического лечения и подготовка к нему, доказал безопасность и терапевтическую эффективность данного способа.
Установлено, что применение подслизистого шинирования о время лоскутных операций позволяет на долго зафиксировать подвижные зубы, не требуя препарирования эмали и не ухудшая гигиеническое состояние полости рта, что приводит к улучшению состояния тканей пародонта. Результаты оценки индекса OHIP-14 RU через 6 месяцев доказали эффективность предложенного автором лечения, которое позволяет повысить уровень качества жизни пациентов с ХГП тяжелой степени, не вызывая трудностей при приеме пищи и произношении слов , не затрудняя гигиену полости рта и не меняя эстетическое состояние шинированных зубов в связи с подслизистым расположением конструкции, не стесняя пациента и не ограничивая его отдых.
Кроме того, анализ кальций-фосфорного обмена и маркеров костной резорбции и ремоделирования у пациентов выявил нормализацию показателей при сниженном ионизированным кальцие и его увеличение на 12,6%. Клинический пример №1 Пациентка С, 45 лет, амбулаторная карта № 4769. Жалобы: на боль и кровоточивость десен, на подвижность нижних передних зубов, усиливающуюся при чистке, неприятный запах изо рта. Анамнез заболевания: заметила ухудшение состояния десен после перенесенного стресса около 3-х лет назад, отмечает затрудненное жевание и кровоточивость десен в течение длительного периода. Лечение у пародонтолога проводилось регулярно, однако наблюдался временный положительный эффект, 8 зубов было пролечено по поводу осложненного кариеса, 7 удалено. От предложенного ранее удаления подвижных зубов с последующим полным съемным или частично съемным протезированием отказалась.
Status localis: состояние гигиены полости рта плохое, отмечается значительное количество над и поддесневых зубных отложений. OHI-S=2,8; АР1=57,1%. Подвижность зубов П-Ш степени (1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2). Десна цианотична, сильно кровоточит при зондировании. SBI=76%. ПК 5мм. Р1=5,7. На ОПТГ: выраженная деструкция костной ткани, резорбция межзубных перегородок более 1/2-2/3 длины корней зубов (рис. 53).
Диагноз: «Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени». Данные T-scan III: неравномерное распределение нагрузки при окклюзии левой и правой сторон зубного ряда (62,8%-37,2%) со смещением ЦС влево. Оценка кальций-фосфорного обмена и баланса костных маркеров в сыворотке: Са общий (2,34 ммоль/л), Са2+ (1,05 ммоль/л), Р (0,98 ммоль/л), ПТГ (46,8 пг/мл), ОК (14,7 нг/мл), (3-CrossLaps (0,129 нг/мл). OHIP-14-RU=38. Лечение: пациентке назначено комплексное парод онтологическое лечение с применением модифицированного хирургического этапа, прием препарата Остеогенон 0,8г дважды в день в течении двух месяцев (рис.54).
Оценка кальций-фосфорного обмена и баланса костных маркеров в сыворотке после приема Остеогенона: Са общий (2,29 ммоль/л), повышение Са2+ (1,30 ммоль/л), Р (1,12 ммоль/л), снижение ПТГ (15,90 пг/мл), ОК (18,9 нг/мл), (3-CrossLaps (0,114 нг/мл).
Прием на следующий день после операции. Пациентка жалоб не предъявляет. Status localis: Конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта свободное, безболезненное. Швы состоятельны. Рекомендовано продолжение лечения. Осмотр ч ерез 3 месяца. Пациентка жалоб не предьявляет. Обратилась с целью осмотра. Status localis: OHI-S=1; API=12%; SBI=8%; ПК=5,3мм; PI=1,7. Патологическая подвижность зубов в области шинирования отсутствует, микроподвижность сохранена.
Осмотр через 6 месяцев. Пациентка жалоб не предьявляет. Обратилась с целью осмотра. Status localis: OHI-S=1; API=16%; SBI=8%. ПК=4,8мм. PI=1,7. На ОПТГ: рентгенологические признаки репаративных процессов в костной ткани. Данные T-scan III: распределение нагрузки при окклюзии левой и правой сторон зубного ряда (52,7%-47,3%), улучшение траектории ЦС и снижение его отклонения. OHIP-14-RU=15.
Осмотр через 12 месяцев. Пациентка жалоб не предьявляет. Обратилась с целью осмотра. Status localis: OHI-S=1,25; API=20%; SBI=12%; ПК=4,8мм; PI=1,5. Патологическая подвижность в области шинирования отсутствует, микроподвижность сохранена. Было рекомендовано удаление титановой нити для последующего протезирования (рис. 55). Дополнительные данные T-scan III: равномерное распределение нагрузки при окклюзии левой и правой сторон зубного ряда, отсутствие отклонения траектории ЦС. Рекомендованы контрольные осмотры 1 раз в 3 месяца.
Оценка эффективности влияния комплексного лечения с использованием модифицированного хирургического этапа на качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени
Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, лечение тяжелой стадии хронического генерализованного пародонтита на протяжении многих десятилетий остается одной из актуальных проблем современной стоматологии, в связи с широкой распространенностью заболевания и наличием высокого риска потери зубов с II-III степенью подвижности [124,17, 24, 151, 193]
Течение тяжелой стадии ХГП часто сопровождается обострениями воспалительного процесса, болью, гноетечением из пародонтальных карманов и увеличением подвижности зубов в области активной резорбции костной ткани, что приводит к общей интоксикации организма, ухудшая работу желудочно-кишечного тракта и состояние системы иммунитета и отрицательно влияя на функцию жевания, внешний вид, и, соответственно, на качество жизни пациента [113, 43, 179, 180].
Отсутствие терапевтического эффекта вынуждает пациента удалять такие зубы и задумываться о протезировании. Однако незначительный выбор типов конструкций, которые бы могли соответствовать всем требованиям физиологии, безопасности и эстетики, снижает возможность наличия положительного результата восстановления дефектов зубного ряда [100, 128].
Главной задачей стоматологов-пародонтологов является именно комплексный подход к терапии пациентов с ХГП тяжелой степени, который включает все виды местного консервативного, хирургического и ортопедического лечения, а также системное введение антибактериальных, противовоспалительных средств, антиоксидантов и препаратов для коррекции иммунного статуса [60, 59, 66, 40]. Достаточно актуальным является включение в план ле чения препаратов ремоделирования костной ткани для коррекции кальций-фосфорного обмена и ускорения репаративных процессов в тканях пародонта, что в последующем будет положительно влиять на течение послеоперационного периода. Одним из таких препаратов является Остеогенон [122, 87, 56, 74].
Важную роль в лечении тяжелого пародонтита играет правильный выбор вида иммобилизации зубов и коррекции дефектов зубного ряда, направленный на снижение окклюзионной нагрузки на ослабленные ткани пародонта и стабилизацию воспалительного процесса, что позволяет сохранить зубы с высокой степенью подвижности и восстановить физиологию прикуса [34, 35, 46].
Недостатками традиционных методов шинирования являются значительная травматизация эмали и дентина при глубоком погружении фиксирующего материала, ухудшение гигиенического состояния полости рта в связи с затруднением самостоятельной гигиены пациента, сложность в изготовлении и использовании конструкции, риск перелома и травмы мягких тканей. Самым главным недостатком наддесневых методов фиксации принято считать невозможность сохранения зубов с II-III степенью подвижности [73, 92].
В современной литературе проблема накорневого шинирования, которое может применяться при оперативном лечении пародонта, изучена недостаточно широко. Опубликовано незначительное количество статей о методиках, которые, являясь травматичными, имеют перечень противопоказаний, ограничивающий их применение в хирургической пародонтологии [74].
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что существует необходимость разработки способа накорневой фиксации подвижных зубов, поэтому целью настоящего исследования являлось повышение эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени путем совершенствования хирургического этапа и подготовки к нему.
Для достижения данной цели был реализован ряд задач, который включал оценку качества жизни пациентов с тяжелым пародонтитом с использованием опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14 RU.
Также изучали маркеры кальций-фосфорного обмена в сыворотке крови пациентов в динамике до операции и в отдаленные сроки.
Был разработан способ хирургического лечения пациентов с ХГП тяжелой степени и оценена его клиническая эффективность.
В качестве фиксирующего материала был выбран титановый полифиламентный материал «Титанелл», успешно прошедший токсикологические испытания на животных, являющийся безопасным достаточно прочным с высоким уровнем биосовместимости и биологической интеграции в ткани организма.
Нить показала высокую эффективность при активном использовании ее в травматологии для сшивания сохожилий и костной пластики, а также во время операций на позвоночнике [12, 120]. Средние прочностные характеристики позволяют использовать материал для фиксации подвижных зубов при лоскутных операциях. Результаты первичного клинического стоматологического обследования пациентов с ХГП тяжелой степени показали неудовлетворительное и плохое состояние гигиены полости рта (OHI-S = 2,88±0,39, API = 57,07±5,69%). Средние значения модифицированного индекса кровоточивости SBI (81,32±6,11%), пародонтального ндекса PI (6,25±0,92) характеризовали тяжелую степень распространения воспалительного процесса тканях пародонта. Глубина пародонтальных карманов не превышала 8,57±0,41мм. У 63,9% пациентов определяли II и III степень подвижности фронтальных зубов, у 29,2% пациентов -жевательных, подвижность всех зубов наблюдали в 6,9 % случаев. При оценке степени деструкции альвеолярной кости по индексу Фукса средний показатель составил 0,38±0,02. При анализе прикуса с системой T-scan III наблюдали нарушение окклюзии в 100% случаев. Результаты оценки кальций-фосфорного обмена показали, что у 19,4% обследованных пациентов уровень свободного кальция сыворотке рови составлял 1,05 ммоль/л и меньше. Анализ анкет показал низкий уровень КЖ пациентов с тяжелым пародонтитом (в основной группе - 34,32±9,89 балла, в группе сравнения -33,29±9,48 балла).