Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9
1.1. Дентальная имплантология на рубеже XX и XXI веков 9
1.2. Экспериментальные клинические исследования метода непосредственной дентальной имплантации 13
1.3. Обзор современных систем дентальных имплантатов 22
1.4. Современные направления в разработке биокомпозитных материалов и их экспериментальное исследование 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Экспериментальные исследования 32
2.2. Гистологическое исследование 39
2.3. Клинические методы исследования 42
2.3.1. Рентгенологические методы обследования .42
2.3.2. Фотодокументирование .44
2.3.3. Методы клинико-лабораторного обследования пациентов .43
2.3.4. Методы оперативного вмешательства .45
2.4. Материалы, используемые в экспериментальной и клинической части исследования .49
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 54
3.1. Результаты и особенности оперативных вмешательств на животных 54
3.2. Результаты гистологического исследования образцов 62
3.2.1. Результаты гистологического исследования образцов первой группы 62
3.2.2. Результаты гистологического исследования образцов второй группы 63
3.2.3. Результаты гистологического исследования образцов третьей группы .65
Глава 4. Результаты клинических исследований 70
4.1. Результаты проведения непосредственной дентальной имплантации без применения биокомпозитного материала 71
4.2. Результаты проведения непосредственной дентальной имплан-тации, с применением биокомпозитного материала НДКК («Биопласт дент», ЗАО «ВладМиВа») 78
4.3. Результаты проведения непосредственной дентальной имплан-тации, с применением биокомпозитного материала НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа») .84
Заключение .92
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список сокращений 101
Список литературы .102
- Экспериментальные клинические исследования метода непосредственной дентальной имплантации
- Результаты и особенности оперативных вмешательств на животных
- Результаты проведения непосредственной дентальной имплантации без применения биокомпозитного материала
- Результаты проведения непосредственной дентальной имплан-тации, с применением биокомпозитного материала НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»)
Введение к работе
Актуальность исследования
Научные изыскания в области стоматологической имплантологии достигли больших успехов, о чем свидетельствует большое количество новых данных по применению дентальных имплантатов в зарубежной и отечественной научной литературе (Абдуллаев Ф.М., 2003; Арипов Р.А., 2010; Васильев С.Ю., 2015; Захарова И.А., 2005; Иванов С.Ю., 2004; Ушаков А.И., 2016; Юн Т.Е., 2011; Bartsch F., 2010; Elise G. Zuiderveld, Henny J.A., Arjan Vissink; Gerry M. Raghoebar, 2015; Gustavo L., Melo N., 2016).
В настоящее время в дентальной имплантологии актуальной проблемой
является ранняя реабилитация пациентов с частичной и полной потерей зубов.
Традиционно используется двухэтапная методика имплантации, основным
недостатком которой является увеличение сроков лечения на время заживления лунки до 3-4 месяцев после удаления зуба и период остеоинтеграции имплантата на 3-6 месяцев. В некоторых случаях это неприемлемо для пациентов, особенно когда речь идет о восстановлении зубов в эстетически значимой зоне.
Достижения в области материаловедения, модифицирование поверхности и формы имплантатов, а также применение биокомпозитных материалов позволили оптимизировать протокол имплантации. Улучшенные остеоинтегративные свойства имплантатов позволяют устанавливать их непосредственно в лунку удаленного зуба и получать предсказуемый результат. Эти исследования внесли зерно сомнения в тезис о возможности исключительно двухэтапной методики.
Однако при непосредственной имплантации существует проблема правильного позиционирования имплантата в связи с несовпадением формы и размера лунки размерам имплантатов. При непосредственной установке имплантат не полностью окружен костной тканью, что может приводить к отсутствию остеоинтеграции, преждевременной пришеечной резорбции и потере имплантата. Неясно, в каких случаях дополнительное использование биокомпозитных материалов является обязательным.
Существующие методы непосредственной дентальной имплантации,
позволяющие преодолеть данные ограничения, заключаются в изменении позиционирования имплантата: установка имплантата с максимальным контактом с костными стенками лунки и его заглубление при установке. Такие подходы не изучены с точки зрения функции и эстетики. Необходимо оптимизировать хирургическую тактику метода непосредственной дентальной имплантации для получения хороших результатов.
Таким образом, необходимость в клинико-экспериментальном обосновании использования метода непосредственной дентальной имплантации, оптимизации техники данного метода, определении требований к конструкциям имплантатов и обоснования оптимальных сроков их нагрузки является важной научной задачей для практикующих врачей стоматологов-хирургов, что и обуславливает актуальность темы диссертационной работы.
Цель исследования
Клинико-экспериментальное обоснование использования метода
непосредственной дентальной имплантации для повышения эффективности лечения пациентов с частичной и полной потерей зубов.
Задачи исследования
-
Создать экспериментальную модель для исследования метода непосредственной дентальной имплантации.
-
Провести экспериментальные исследования остеоинтеграции дентальных имплантатов – при их непосредственной установке в лунки удаленных зубов различной конфигурации с использованием биокомпозиционных материалов.
-
Разработать хирургический протокол непосредственной дентальной имплантации в различных клинических ситуациях.
-
Внедрить в клиническую практику и оценить эффективность методики непосредственной дентальной имплантации.
Научная новизна
– в эксперименте на животных создана биомодель для изучения метода непосредственной дентальной имплантации в различных клинических ситуациях;
– проведен сравнительный анализ регенерации костной ткани и
остеоинтеграции имплантатов с применением биокомпозитных материалов: чистого недеминерализованного костного коллагена – НДКК («Биопласт дент», ЗАО «ВладМиВа») и чистого недеминерализованного костного коллагена, насыщенного фактором роста эндотелия сосудов – НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»);
– на основании полученных экспериментальных и клинических данных
разработан алгоритм применения метода непосредственной дентальной
имплантации;
– доказано, что новый биокомпозитный материал, насыщенный фактором роста эндотелия сосудов НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»), дает положительный результат при восстановлении «критических» (больших) костных дефектов при непосредственной дентальной имплантации.
Практическая значимость
-
Экспериментально и клинически обоснована возможность использования метода непосредственной дентальной имплантации.
-
Разработан и предложен алгоритм метода непосредственной дентальной имплантации для стоматолога-хирурга.
-
Применяемый биокомпозитный материал НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа») способствует репаративному остеогенезу, не вызывает резорбцию костной ткани. В различных клинических ситуациях он может быть рекомендован для направленной костной регенерации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Экспериментальная модель (животные породы минипиг) позволила создать возможные варианты позиционирования дентальных имплантатов и необходимость применения биокомпозитных материалов в разных клинических ситуациях.
-
При проведении непосредственной дентальной имплантации в клинике необходимо обеспечивать максимальное соответствие диаметра имплантата анатомической форме лунки. При формировании щелевидного пространства между имплантатом и костной стенкой лунки до 1 мм применение биокомпозитного материала не требуется, до 3 мм возможно применение биокомпозитного материала НДКК («Биопласт дент», ЗАО «ВладМиВа»). При ведение костной раны с щелевидным пространством более 3 мм или отсутствием одной из костных стенок лунки целесообразнее использовать биокомпозитный материал, насыщенный фактором роста эндотелия сосудов НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»).
-
Материал НДКК («Биопласт дент», ЗАО «ВладМиВа») и материал НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа») являются биосовместимыми и хорошо интегрируют в окружающие ткани при имплантации, стимулируя костеобразование.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в Центре Дентальной Имплантологии ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России, в городской стоматологической поликлинике ГБУЗ НО БЦРБ, в частной стоматологической клинике «Зеленое Яблоко» г. Балахна; используются при проведении лекций и семинаров на кафедре ЧЛХ и имплантологии ФПКВ ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована 24 апреля 2017 года (протокол № 2) на расширенном заседании проблемной комиссии по стоматологии и кафедры стоматологии, ЧЛХ и имплантологии ФПКВ ФГБОУ ВО «НижГМА» Минздрава России и 16 июня 2017 года на кафедре челюстно-лицевой хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минзрава России.
Личный вклад автора в исследование
Автором определена основная идея и структура исследования, включающая в себя: цели и задачи исследования, анализ современной литературы по выбранной
теме, экспериментальные, гистологические и клинические части исследования,
заключение. Автор лично принимал участие в экспериментальных исследованиях на
животных, гистологических и лабораторных исследованиях. Было проведено
предварительное обследование и подготовка 40 пациентов к хирургическому
вмешательству. Автор принимал участие непосредственно в операциях как
оперирующий доктор, осуществлял курацию пациентов в послеоперационном и
отдаленном периоде. С участием автора проводились дополнительные исследования:
анализ ортопантомограмм (ОПТГ) и компьютерной томографии (КТ),
осуществлялось планирование постановки имплантатов. Автором были
проанализированы результаты всех исследований, сформулированы достоверные и обоснованные выводы, разработаны практические рекомендации.
Публикации работы
По теме диссертационной работы опубликовано 3 печатные работы, в том числе 2 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 –
стоматология; формуле специальности: стоматология – область науки,
занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний, разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 3,5; отрасли наук: медицинские науки.
Структура и объем диссертации
Экспериментальные клинические исследования метода непосредственной дентальной имплантации
На сегодняшний день, как показывает клиническая практика, отсутствует понятие четкого, последовательного алгоритма действий в данной методике. Можно констатировать, что качественный анализ сравнения эффективности методик непосредственной дентальной имплантации, а также рекомендуемых к использованию биокомпозитных материалов и имплантатов в настоящее время не проводился.
Анализируя научную литературу можно встретить противоположные мнения о возможности проведения непосредственной дентальной имплантации. Многие авторы, утверждают о положительном результате применяемого метода, необходимого для дальнейшего протезирования, с хорошим эстетическим результатом и возможностью ранней реабилитации пациентов (Абдуллаев Ф.М., 2003; Арипов Р.А., 2010; Захарова И.А., 2005; Иванов С.Ю., 2004; Кулаков А.А., 2000; Робустова Т.Г., 2003; Becker W., 2005; Gary W., 2000; Jun-Beom Park, 2010; Romanos G.E., 2015). Другие авторы высказывают мнение о нецелесообразности проведения данного метода из-за неуверенности достижения хорошего, прогнозируемого результата, сложностей возникающих по ходу операционных действий, осложнений.
В. Н. Олесова (1993) утверждает о неэффективности методики одноэтапной имплантации зуба в связи с невозможностью обеспечить первоначальную устойчивость имплантата, но отмечает, что при наличии условий для раннего протезирования данная методика способствует сохранению костной ткани в области удаленного зуба.
R. F. Scott (1989) в своей работе пишет о многочисленных сложностях непосредственной имплантации, которые могут возникнуть в ходе операции. Автор делает вывод о нецелесообразности данного метода. Т. Г. Робустова вместе с соавторами (1998) пришла к выводу, что успех непосредственной имплантации вoзмoжен толькo при oтсутствии острого или при обострении хрoнического периодонтита.
И. М. Федяев (1996) проводил морфологический анализ результатов интеграции имплантатов и сделал вывод, что метод непосредственной дентальной имплантации не уступает по эффективности общепринятой отсроченной имплантации.
В. Ю. Никольский (2002) наблюдал эффективное лечение больных с вторич ной адантией зубов методом дентальной имплантации и изучал сокращение сроков от экстирпации зуба до егo замены искусственнoй коронкoй с опорой на имплaнтaт. Им были разработаны две новые конструкции дентальных имплантатов, форма которых наиболее близка к конфигурации лунoк мoлярoв нижней челюсти, что позволило выполнять имплантацию более точно (патенты РФ № 2187282 и № 2187283). Предпочтение автор отдавал ранней дентальной им плантации в срок от двух до восьми недель после удаления зуба, а не непосред ственной имплантации, так как у многих пациентов во время удаления зуба воз никают противопоказания к данному методу (Кулаков A.A., 2000; Робустова Т.Г., 2003). Как оказалось, после удаления зуба, но при незaвершеннoй регенерации в области альвеолы, некоторые пациенты начинают обрaщаются за стоматологической помoщью. Автором был разработан метод ранней дентальной имплантации (патент РФ № 2181576) по применению аллогенной деминерализованной лиофилизированной костной ткани губчатoй фoрмации. Данная методика имплантологического лечения осуществляется хирургически в срок от двух недель до двух месяцев после удаления зуба, и, как правило, на верхней челюсти.
О. Б. Кулаков (2003) пришел к выводу, что для проведения успешной непосредственной имплантации необходимо наличие имплантата необходимой конфигурации, проведение атравматичного удаления зуба, тщательное формирование апикального отдела лунки с удалением фрагментов грануляционной ткани, а также обязательное заполнение свободного пространства костнопластическим материалом. Применение данной методики имплантации в области дистальных отделов нижней челюсти, при недостаточной высоте альвеолярного отростка, позволяет правильно позиционировать имплантаты и избегать преждевременной атрофии костной ткани альвеолярного отростка.
M. S. Block, J. N. Kent, R. A. Yukna (1991) в своих исследованиях говорили о проблеме несоответствия размера и формы имплантата форме лунки удаленного зуба, в результате чего образуются «пустоты», которые необходимо заполнять биокомпозитным материалом. Авторы обращали особое внимание на роль формы имплантата (анатомическое соответствие), как способствующее быстрому достижению предсказуемого результата.
Barzilay I., Grasser G.N., Iranpour B., Natiella J.R. (1991) и Becker В.Е. (2005) приводят результаты анализа 134 имплaнтатoв, которые были установлены без применения биокомпозитных мaтериалoв и мембрaн. На основании исследования был сделан вывод, что для получения качественной интеграции имплантата без применения аугментации необходимы естественные процессы регенерации и правильная хирургическая тактика.
Jun-Beom Park (2010) изучал степень атрофии альвеолярной щечной стенки лунки после удаления зубов на верхней челюсти. В дальнейшем, как показала практика, это требует постановку имплантатов в более небное положение на верхней челюсти, что может приводить к ухудшению эстетических результатов. Автор высказал мнение о достижении хорошего эстетического результата при непосредственной установке имплантата с костной аугментацией и пластикой мягких тканей.
Ф.М. Абдуллаев, А.А. Кулаков (2002) в своих исследованиях метода непо средственной имплантации, пришли к следующим выводам: во время удаления зуба возможно проведение непoсредственнoй имплaнтaции; приоритетными являются винтовые конструкции с кoническoй пришеечнoй чaстью и макрорельефом поверхности имплантата. Применение остеопластических материалов в пришеечной области требует надежной изоляции раны и исключения давления на имплантат в период от 3 до 6 месяцев. Возможность проведения раннего протезирования на имплантатах и применение биокомпозитных материалов не является решaющим фaкторoм стимуляции репaрaтивнoгo oстеогенезa и интегрaции имплaнтaтa при непoсредственнoй имплaнтaции. При недостатке мягких тканей в области оперативного вмешательства возможно ушивание раны вокруг заглушки имплантата, без пoлнoй изoляции, что спoсoбствует oттoку экссудатa, кoтoрый oбразуется при зaживлении лунки пoсле удaления зубa. Авторами отмечено, что на всем временном промежутке кoнтaкт имплантaтoв с костной тканью происходит при участии фибрoзной прoслoйки. Дозированная компрессия, полученная резьбой имплантата, ускоряет процессы репаративного остеогенеза – на десятые сутки, а активное образование новой костной ткани наблюдается в участках находящихся под действием резьбовой компрессии. Экспериментальное изучение силы остеоинтеграции различных имплантатов, применяемых при непосредственной имплантации, позволило проанализировать их конструкцию. Авторами была разработана новая форма имплантата для непoсредственнoй имплaнтации – патент РФ 2190373.
Р. А. Арипов (2010) изучал возможность усовершенствования метода непосредственной имплантации при удалении коренных зубов. Автор говорит о необходимости атравматичного удаления зуба с применением универсального устройства-экстрактора. Сохраненная кортикальная пластинка лунки способствует достижению первичной фиксации имплантата, что создает благоприятные условия для остеоинтеграции.
В.О. Самусенков (2012) утверждает о соответствии стабильности им-плантатов после использования двухэтапной методики и их устойчивости после непoсредственнoй имплaнтaции и немедленнoй нaгрузки. Автор сообщает, что длина и размер дентальных имплантатов, установленных непосредственно в лунку удаленного зуба на верхней челюсти, и в меньшей степени, на нижней челюсти, во фронтальном участке, – влияет на их первичную стабильность. Имплантаты, установленные во фронтальных участках верхней и нижней челюсти, обладают лучшей стабильностью, чем установленные в боковых отделах, что объясняется меньшим oбъемoм губчатoгo веществa и бoльшей тoлщинoй кoртикaльнoгo слoя.
S. Ramalingam, M. Al-Hindi, R. A. Al-Eid, N. Nooh (2015) изучали состоятельность имплантатов при их непосредственной установке на верхней и нижней челюсти после удаления однокорневых зубов. Особый интерес исследования представлял размер устанавливаемых имплантатов и место их расположения. Авторы оценивали устойчивость имплантатов, отсутствие боли и воспалительного процесса. В ходе клинического эксперимента имплантаты устанавливались в передней группе зубов небно на верхней челюсти и язычно на нижней челюсти. Общий уровень «приживляемости» имплантатов составил 96%. Использовались имплантаты разных диаметров (диапазон: 3,5-5 мм) и длиной 8 или 10 мм. Им-плантаты большего диаметра и длины имели лучшую общую приживляемость по сравнению с меньшими имплантатами, но это было незначительное расхождение. Поэтому авторами были сделаны следующее выводы: непосредственная имплантация может дать предсказуемые анатомические, функциональные и эстетические результаты, в независимости от размера и места размещения имплантата.
Результаты и особенности оперативных вмешательств на животных
В эксперименте всем животным удаляли зубы на верхней челюсти (второй резец и первый премоляр) и зубы на нижней челюсти (первый и второй резцы). После удаления зубов альвеолярные лунки имели разную по форме конфигурацию с различной степенью разрушения костных стенок.
В ходе эксперимента животные были разделены на три группы:
- первая группа – четырехстеночный костный дефект, диаметр лунки соответствует диаметру имплантата, щелевидное пространство между имплантатом и стенкой лунки до 1мм;
- вторая группа – четырехстеночный костный дефект большего размера, диаметр имплантата не соответствует диаметру лунки, щелевидное пространство между имплантатом и стенкой лунки от 1 до 3 мм;
- третья группа – трехстеночный костный дефект, диаметр имплантата не соответствует диаметру лунки, пустое пространство более 3 мм. Затем в лунки удаленных зубов непосредственно устанавливались имплан-таты серии ЛИКО-М имплантологической системы ИРИС. Ложе под имплантаты подготавливали согласно традиционной методике с помощью физиодиспенсера «W&M Implant MED» и направляющих и формирующих хирургических фрез. Отсутствующие костные стенки и свободное пространство между стенкой имплантата и костной стенкой лунки заполняли биокомпозитным материалом насыщенным фактором роста эндотелия сосудов НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа») с правой стороны и чистым недеминерализованным костным коллагеном НДКК («Биопласт дент», ЗАО «ВладМиВа») с левой стороны.
Ход операции 1 группа.
После удаления зубов у животных получали альвеолярные лунки правильной конфигурации, представляющие собой четырехстеночный костный дефект не большого размера. С помощью хирургических фрез, согласно традиционной методике подготавливали ложе под имплантат, с последующей установкой имплантата в центр лунки, на 1 мм ниже кортикальной пластинки, с фиксацией в нижней трети. Имплантат d=5,0 мм соответствал диаметру лунки. Длина имплантата была использована l =14 мм, что на 2 мм больше длины корня удаленных зубов. Имплантаты имели первичную стабильность. Расстояние от стенки имплантата до костных стенок лунки составляло до 1 мм. Данные щелевидные пространства заполнялись кровяным сгустком, использование биокомпозитного материала не требовалось. Проводили мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута, и рана ушивалась узловыми швами синтетическим материалом «Викрил №4» (рис. 30-36).
Ход операции 2 группа.
На нижней челюсти были удалены первый и второй резцы. Лунки удаленных зубов представляли собой четырехстеночный костный дефект большого размера. С помощью хирургических фрез, согласно традиционной методике подготавливали ложе под имплантаты. Имплантаты устанавливали с максимальным контактом с костной тканью, на 1 мм ниже кортикальной пластинки, смещая их мезиально относительно центра лунки, но стараясь соблюдать параллельность продольной оси коронки соседних зубов. Установленные имплантаты d=5,0 мм, l=14 мм касались медиальной, язычной и вестибулярной костных стенок, расстояние от имплантата до дистальной костной стенки лунки составило 2 мм. Имплантаты имели первичную стабильность и фиксированы в нижней трети лунки. Пространство от имплантата до дистальной костной стенки лунки заполнялось с правой стороны материалом НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»), с левой стороны НДКК («Биопласт дент», ЗАО «ВладМиВа»). Проводилась мобилизация слизисто-надкостничного лоскута, рана ушивалась узловыми швами синтетическим материалом «Викрил № 4» (рис. 37-45).
Ход операции 3 группа.
В третьей группе у животных после удаления зубов щипцами скусывали вестибулярную костную стенку, искусственно создавая трехстеночный костный дефект большого размера. С помощью хирургических фрез, подготавливали ложе под имплантаты. Имплантаты устанавливали с максимальным приближением и контактом с костной тканью, субкрестально на 1-1,5 мм кортикальной пластинки, смещая их орально относительно центра лунки. Установленные имплантаты d=5,0 мм, l=14 мм касались медиальной и язычной костных стенок. Расстояние от имплантата до дистальной костной стенки лунки составило более 3 мм. Вестибулярная костная стенка и пространство от имплантата до дистальной костной стенки заполнено с правой стороны материалом НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»), с левой стороны НДКК (Биопласт дент, ЗАО «ВладМиВа»). Рана ушита непрерывным швом синтетическим материалом «Викрил №4» (рис. 46-51).
Через три месяца после раскрытия имплантатов и визуального осмотра операционного поля имплантаты в первой группе были полностью интегрированы, резорбция не определялась. Во второй группе имплантаты, установленные с применением биокомпозитного материала НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «Влад-МиВа»), были полностью покрыты костной тканью (визуально резорбция не определялась). Вокруг имплантатов, установленных с применением материала НДКК («Биопласт дент», ЗАО «ВладМиВа»), также визуально наблюдалась полная регенерация костной ткани. В третьей группе было получено осложнение, связанное с потерей двух имплантатов, установленных с применением чистого недеминерали-зованного костного коллагена НДКК («Биопласт дент», ЗАО «ВладМиВа»). Потеря имплантата связана с расхождением швов и инфицированием раны, так как у данных животных нет возможности добиться четкого соблюдения условий послеоперационного периода (животные породы минипиги постоянно грызут твердые предметы). Имплантаты, установленные с применением биокомпозитным материалом НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»), были полностью покрыты костной тканью (визуально резорбция не определялась).
В результате проведенного эксперимента можно сделать вывод, что оба биокомпозитных материала обладают хорошей регенеративной способностью и их можно использовать для направленной костной регенерации при небольших костных дефектах. При «критическом» (большом) костном дефекте (как было создано в третьей группе) лучше использовать материал НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»), который обладает большой пролиферативной активностью, является биосовместимым и хорошо интегрирует в окружающие ткани при имплантации. За счет врастания в область дефекта большого количества кровеносных сосудов он создает оптимальные условия для регенерации костной ткани при больших дефектах.
Результаты проведения непосредственной дентальной имплантации без применения биокомпозитного материала
Общее количество пациентов в данной группе составило 17 человек. После удаления зуба непосредственно в лунку устанавливали имплантаты серии ЛИКО М EVOLUTION системы ИРИС без применения биокомпозитного материала. Лунка удаленного зуба представляла собой четырехстеночный костный дефект небольшого размера, правильной конфигурации, что можно было рассматривать как условия приближенные к «идеальным» для установки имплантата. При этом появлялась возможность эффективно подобрать имплантат в соответствии с размером и формой лунки удаленного зуба, а также возможность правильно расположить имплантат для будущей ортопедической конструкции. Щелевидное пространство между имплантатом и костной стенкой лунки не более 1мм заполнялось кровяным сгустком, биокомпозитный материал не применяли. Хирургический протокол подготовки ложа под имплантат соответствовал классическому препарированию костной ткани направляющими и формирующими хирургическими фрезами. Обращали особое внимание на препарирование ложа под имплантат при его смещении относительно костных стенок лунки (наличие кортикальной пластинки на боковых поверхностях лунки). Как правило, торг при установки имплантатов соответствовал промежутку значений 35-45 Hсм. Применение биокомпозитного материала не требовалось, щелевидные пространства до 1 мм заполнялись кровяным сгустком, имплантаты имели хорошую первичную стабильность. Устанавливали винт-заглушку, проводили мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута, рану ушивали узловыми швами синтетическим материалом «Викрил №4». После операции проводилось рентгенологическое исследование (ОПТГ) для контроля позиции имплантата.
При осмотре на вторые сутки после операции состояние всех исследуемых было удовлетворительным. У некоторых пациентов из группы наблюдался незначительный отек и гиперемия мягких тканей в области имплантации. Несколько человек предъявили жалобы на болевой синдром. Температура тела у всех пациентов была в приделах нормы.
Швы снимали на десятые сутки, клинически прослеживалась положительная динамика заживления: отсутствие жалоб у пациентов, бледно-розовая слизистая и полная эпителизация в области имплантации.
Пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Через 3, 6, 9 и 12 месяцев проводилась повторная ОПТГ и, при необходимости, КТ. Данные методы исследования позволяли определить первые признаки остеоинтеграции, отсутствие воспаления вокруг имплантата и степень резорбции костной ткани.
Клинический пример.
Пациент B. 1978 г.р., обратился на кафедру ЧЛХ и имплантологии ФПКВ с жалобами на дискомфорт в области 4.6 зуба. Из анамнеза: более четырех лет назад зуб 4.6 был лечен по поводу осложннного кариеса. На рентгенограмме (ОПТГ) корневые каналы запломбированы до физиологической верхушки, в дистальном канале фиксирован анкерный штифт, периодонтальная связка равномерно расширена (рис. 57).
По данным КТ была обнаружена продольная трещина дистального корня 4.6 зуба. Решено удалить 4.6 зуб с непосредственной установкой дентального имплантата.
Из анамнеза: наличие общих соматических заболеваний отрицает, аллeргический анaмнез не отягощен, сaхар в крoви в нoрме. При внешнем осмотре: асимметрия лица не изменена, подчелюстные лимфатические узлы не пальпируются, рот открывается свободно. В полости рта 4.7, 4.6, 4.5 зубы покрыты металлокерамическими коронками. Слизистая в области 4.6 зуба бледно-розового цвета, без видимых патологических изменений.
Ход операции.
Операция проводилась под инфильтрационной анестезией раствором «Ультракаина ДС форте» 4% - 1,7 мл2. После удаления 4.6 зуба лунка имела правильную конфигурацию, с сохранением всех костных стенок (межкорневая перегородка сохранена). Проводили кюретаж и обработку лунки антисептическим раствором. Ложе под имплантат подготавливали согласно традиционному хирургическому протоколу.
Устанавливали имплантат серии ЛИКО-М EVOLUTION d=4,5 мм, l =10 мм в центр лунки медиального корня, заглубляя его на 1 мм ниже уровня кортикальной пластинки. Имплантат имел первичную стабильность. Щелевидные пространства между имплантатом и костными стенками лунки не более 1 мм и лунка дистального корня заполнялись кровяным сгустком. Биокомпозитный материал не применяли. Слизисто-надкостничный лоскут ушивали синтетическим материалом «Викрил №4» (рис. 58-65).
В послеоперационный период пациент предъявлял жалобы на незначительный дискомфорт в области нижней челюсти справа. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела в норме.
При осмотре на вторые сутки в полости рта: слизистая оболочка послеоперационной раны отечна, незначительно гиперемирована, слабоболезненна при пальпации, слизисто-надкостничный лоскут хорошо фиксирован, швы чистые, состоятельные.
На десятые сутки самочувствие пациента удовлетворительное. Местно в полости рта: слизистая без признаков воспаления, швы чистые, состоятельные. Рана эпитализируется. На четырнадцатые сутки проводили снятие швов.
Далее совместно с врачами рентгенологами проводили контрольную рентгенограмму (ОПТГ) через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции для определения признаков остеоинтеграции и оценки степени пришеечной резорбции костной ткани (рис. 66, 67).
Через 6 месяцев на рентгенограмме (ОПТГ) наблюдалось формирование новой костной ткани вокруг имплантата, которая охватывала имплантат со всех сторон. Резорбция костной ткани не наблюдалась. Через 12 месяцев определялось плотное прилежание костной ткани к поверхности имплантата по всему периметру (костная ткань имела нормальную плотность и рисунок). Резорбция костной ткани составила 0,1 мм.
Результаты проведения непосредственной дентальной имплан-тации, с применением биокомпозитного материала НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»)
В данной группе было проведено лечение 9 пациентов, которым не посредственно устанавливали имплантаты и проводили направленную костную регенерацию с применением материала НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»). Использование данного биокомпозитного материала было обусловлено полученным костным дефектом большого размера и потерей одной из костных стенок лунки после удаления зуба. Лунка представляла собой трехстеночный костный дефект (чаще всего происходил перелом вестибулярной костной стенки). В условиях такого дефекта имплантаты устанавливали в более небное положение, отсутствующая костная стенка восстанавливалась биокомпозитным материалом НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»), дефект перекрывали резорбируемой коллагеновой мембраной, рана ушивалась синтетическим материалом «Викрил №4». Торг при установке имплантатов был в пределах 35-45 Hсм, все имплантаты имели первичную стабильность.
При осмотре на вторые сутки после проведенной операции состояние всех исследуемых было удовлетворительным. Пациенты предъявляли жалобы на болевой синдром и незначительную отечность мягких тканей. У всех пациентов температура тела была в приделах нормы. Швы снимали на четырнадцатые сутки, клинически прослеживалась положительная динамика заживления: отсутствие жалоб у пациентов, эпителизация слизистой в области имплантации.
Пациентов наблюдали в течение 12 месяцев. Через 3, 6, 9 и 12 месяцев проводилась повторная рентгенограмма (ОПТГ) и, при необходимости, КТ. По данным методам исследования определяли признаки остеоинтеграции, замещение биокомпозитного материала на молодую костную ткань, отсутствие воспаления вокруг имплантата и степень резорбции костной ткани.
Клинический пример.
Пациентка К. 1980 г.р. обратилась на кафедру ЧЛХ и имплантологии ФПКВ с жалобами на нарушение функции жевания и эстетический дефект.
Из анамнеза: пациентка с частичной потерей зубов на верхней и нижней челюсти. Оставшиеся зубы покрыты металлокерамическими коронками (рис. 78).
По предложенному плану лечения проводилось удаление оставшихся зубов на верхней челюсти с непосредственной установкой дентальных импланта-тов серии ЛИКО-М и ЛИКО-М EVOLUTION системы ИРИС. В качестве биокомпозитного материала использовали материал НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»).
Из анамнеза: наличие общих соматических заболеваний отрицает, аллeргический анaмнез не отягощен, артериальное давление и сaхар в крoви в нoрме. При внешнем осмотре: асимметрия лица не изменена, подчелюстные лимфатические узлы не пальпируются, рот открывается свободно. В полости рта на верхней челюсти, оставшиеся зубы 1.3, 1.1, 2.3 покрыты металлокерамическими коронками. Слизистая в области 1.3, 1.1, 2.3 зубов бледно-розового цвета, без видимых патологических изменений.
Ход операции.
Удаление проводили под местной инфильтрационной анестезией раствором «Ультракаина ДС» 4% 1.7 мл6, с помощью физиодиспенсера, элеваторов, периотомов. После удаления 1.3 и 2.3 зубов лунки имели неправильную кон фигурацию (определялся трехстеночный костный дефект – потеря вестибулярной костной стенки). Проводили кюретаж лунок, антисептическую обработку 0,06% раствором хлоргексидина. Ложе под имплантаты подготавливали хирургическими фрезами согласно стандартному протоколу. Имплантаты серии ЛИКО-М EVO LUTION d =4,0 мм, l=12 мм устанавливали в более небное положение по отноше нии к оси зуба, более апикально, заглубляя имплантаты на 1-1,5 мм ниже уровня кортикальной пластинки небной стенки лунки, в соответствии с запланированным протоколом будущей ортопедической конструкции. Торг при установке имплантатов составил 30-35 Hсм. Пустое пространство более 3 мм и отсутствующая вестибулярная костная стенка заполнены биокомпозитным материалом НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа»). Дефект перекрывали резорбируемой коллагеновой мембраной, поверх которой укладывали мобилизованный слизисто-надкостничный лоскут и ушивали синтетическим материалом «Викрил №4» (рис. 79-86).
Послеоперационный период протекал без осложнений. На вторые сутки состояние пациентки удовлетворительное, жалобы на дискомфорт и боль в области верхней челюсти. В полости рта слизистая на верхней челюсти гиперемирована, отечна, болезненная при пальпации. Швы чистые состоятельные. Проведена контрольная рентгенограмма после операции, через 3, 6, 9 и 12 месяцев (рис. 87, 88).
Через 6 месяцев после операции были установлены временные коронки на имплантаты и проведен анализ рентгенограмм. Выявлено уменьшение костного дефекта за счет новообразования костной ткани, первые признаки остеогенеза, отсутствие воспаления вокруг имплантатов.
Через 12 месяцев наблюдалась регенерация костной ткани, которая плотно прилегала к поверхности имплантата по всему периметру (костная ткань имела нормальную плотность и рисунок). Границы костного дефекта сливались с собственной неповрежденной костной тканью. Резорбция костной ткани составила 0,4 мм.
Таким образом, результаты клинического исследования свидетельствуют о позитивном влиянии биокомпозитного материала НДКК («Биопласт дент», ЗАО «ВладМиВа») и НДКК-ФРЭС («Комбас», ЗАО «ВладМиВа») на процесс регенерации костной ткани при непосредственной имплантации, что позволяет рекомендовать его в качестве метода выбора в каждой конкретной ситуации. Пришеечная резорбция костной ткани вокруг имплантата во всех трех группах исследований была в пределах нормы соответствующей установленным допустимым значениям в первый год функционирования имплантата (табл. 6).
По результатам экспериментального и клинического исследования была составлена схема-алгоритм, определяющая возможные варианты непосредственной установки дентальных имплантатов в различных клинических ситуациях (рис. 88).