Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .14
1.1 Хирургическое лечение пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита 15
1.2 Результаты консервативно-хирургических методов лечения хронических форм периодонтитов. 19
1.3 Существующие способы трепанации кортикальной пластинки в области моляров нижней челюсти при их резекции .21
1.4 Современные способы трепанации кортикальной пластинки в области моляров нижней челюсти при их резекции 23
1.5 Применение метода пьезохирургии 27
Резюме 31
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Материал исследования 32
2.1.1 Проспективный материал исследования 32
2.1.2 Ретроспективный материал исследования 34
2.2 Методы исследования 35
2.2.1 Клинические методы 35
2.2.1.1 Анализ болевой чувствительности после операции (NRS) 36
2.2.1.2 Анализ выраженности послеоперационного отёка 37
2.2.1.3 Анализ заживления послеоперационной раны (EHI) 37
2.2.1.4 Анализ послеоперационной кровоточивости (H2O2-тест) 37
2.2.1.5 Метод анкетирования 38
2.2.2 Рентгенологические методы обследования 38
2.2.2.1 Внутриротовая контактная цифровая рентгенография (радиовизиография) 39
2.2.2.2 Дентальная конусно-лучевая компьютерная томография 40
2.2.2.3 Метод оценки эффективности хирургичеcкого вмешательства по шкале PAI (PeriApical Index) 42
2.2.3 Методы фотодокументирования 44
2.2.4 Системы оптического увеличения 45
2.3 Методы хирургического лечения пациентов 46
2.3.1 Традиционный способ трепанации кортикальной пластинки в области моляров нижней челюсти при их резекции 46
2.3.2 Разработанный способ трепанации кортикальной пластинки в области моляров нижней челюсти при их резекции 54
2.4 Послеоперационный протокол наблюдения .66
2.5 Применение пьезохирургического наконечника .67
2.6 Применение 3D стереолитографического шаблона 68
2.7 Статистическая обработка данных .71
Глава 3. Результаты собственных исследований .72
3.1 Общая характеристика клинических групп с традиционным и разработанным способом 72
3.1.1 Анализ состояния «причинного» зуба до оперативного вмешательства у пациентов в группах с традиционным и разработанным способом .75
3.1.2 Клиническое описание протоколов хирургических вмешательств пациентов в группах с традиционным и разработанным способом .79
3.1.3 Анализ послеоперационных назначений пациентам в группах с традиционным и разработанным способом 82
3.2 Клиническая оценка боли у пациентов в группах с традиционным и разработанным способом 83
3.3 Клиническая оценка заживления ран у пациентов в группах с традиционным и разработанным способом .86
3.4 Клиническая оценка отёка у пациентов в группах с традиционным и разработанным способом 88
3.5 Клиническая оценка кровоточивости у пациентов из групп с традиционным и разработанным способом 92
3.6 Результаты анкетирования .105
3.6.1 Результаты анкетирования пациентов первой группы в послеоперационном периоде .105
3.6.2 Результаты анкетирования пациентов второй группы в послеоперационном периоде .105
3.6.3 Данные о длительности приема обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде 106
3.7 Клиническая оценка динамики восстановления плотности костной ткани у пациентов из групп с традиционным и разработанным способом 107
3.7.1 Клиническая оценка динамики восстановления плотности костной ткани у пациентов из групп с традиционным и разработанным способом по данным радиовизиографии 107
3.7.2 Клиническая оценка динамики восстановления плотности костной ткани у пациентов из групп с традиционным и разработанным способом по данным КЛКТ 109
3.8 Клиническая оценка индекса PAI у пациентов из групп с традиционным и разработанным способом 114
3.9 Результаты ретроспективного анализа 118
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 121
Выводы .133
Практические рекомендации 135
Список сокращений 136
Список литературы .137
- Хирургическое лечение пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита
- Традиционный способ трепанации кортикальной пластинки в области моляров нижней челюсти при их резекции
- Клиническая оценка отёка у пациентов в группах с традиционным и разработанным способом
- Результаты ретроспективного анализа
Хирургическое лечение пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита
Еще в XIX веке с целью достижения успеха эндодонтический хирургии и сохранения зубов (так как последнее является фундаментальным принципом стоматологии), были поставлены задачи совершенствования методов хирургического лечения периапикальных очагов воспаления и разработки новых [97]. Распространенным методом лечения деструктивного хронического периодонтита являются зубосохраняющие операции, при которых удаляют инфицированную часть корня для предупреждения риска возникновения рецидива. Задача данного лечения – сохранить функцию зуба и восстановить окружающую структуру костной ткани [29].
На сегодняшний день основным консервативно-хирургическим методом лечения хронических форм периодонтита является цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня причинного зуба и последующим ретроградным пломбированием, целью которых является устранение постоянной микробной обсемененности корневых каналов [5, 8, 9, 19, 28, 49, 50].
Резекция верхушки корня зуба – одна из преимущественных процедур в хирургической стоматологии. Модернизация способов ее выполнения способствовала повышению эффективности оперативного вмешательства в 90-е годы XX века, когда началось динамичное развитие эндодонтической микрохирургии [82, 124].
Показаниями для проведения резекции верхушек корней являются:
Ошибки эндодонтического лечения;
Недейственность консервативного лечения;
Анатомические особенности зубов в виде искривленных и непроходимых корневых каналов;
Наличие несъемных ортопедических конструкций;
Перелом корня зуба в апикальной трети [12, 27, 30, 49].
В мировой литературе впервые упомянули о проведении резекции верхушек корней еще в XIX веке, где различные авторы доказали эффективность данной операции, устраняя дефекты в области фуркации. Резекция верхушек корней существенно решает вопросы, которые связаны с патологией периодонта, эндодонтическими проблемами и протезированием [36].
Однако, в соответствии с материалами многих исследований, удаление патологически измененных тканей с последующей резекцией верхушек корней нередко приводит к возникновению рецидивов, так как причина воспалительно-деструктивного процесса при этом не затрагивается [64, 114].
В качестве одного из потенциальных методов профилактики возникновения повторных воспалительно-деструктивных процессов в области верхушек корней рассматривается ретроградное пломбирование. Благодаря данной методике обеспечивается качественное закрытие апикальной зоны, что исключает попадание патогенной микрофлоры через каналы зубных корней в околоверхушечную область. Использование и непрерывное усовершенствование данного подхода в клинической практике в последнее десятилетие позволило повысить успех операции до 92% [52, 82, 106, 114, 124].
По данным литературы, результат зубосохраняющих операций в виде резекции верхушек корней в сочетании с ретроградным пломбированием благоприятный, зубы участвуют в жевании и являются опорой для ортопедических конструкций [5, 9, 10, 21, 40, 49].
На сегодняшний день золотым стандартом материалов для ретроградного пломбирования является «минерал триоксид агрегат» (МТА), впервые описанный более 20 лет назад Torabinejad М. et al. в университете Лома Линда (Loma Linda University, США) и обеспечивающий лучшую герметизацию из ряда существующих обтурационных материалов [78, 79, 108, 110].
Многочисленные публикации доказывают широкое применение данного цемента в стоматологической практике, в частности при закрытии латеральных перфораций и перфораций в области фуркаций, апексификации несформированных верхушек, обтурации корневых каналов и непосредственно при ретроградном пломбировании [65, 71, 78, 95, 117].
По сравнению с другими материалами, МТА сочетает в себе способность твердеть и набирать прочность во влажной среде, обеспечивая более надежную герметизацию корневого канала, также его преимуществом является отсутствие мутагенной активности и низкая цитотоксичность [36]. При гистологическом исследовании данного материала была доказана стимуляция репаративного дентиногенеза, цементогенеза и остеогенеза [37].
Однако стоит отметить, что большинство публикаций указывают на успех эндодонтической хирургии в области однокорневых зубов и зубов верхней челюсти, и реже на молярах нижней челюсти, определяя это достаточно непростым доступом к воспалительным очагам в области верхушек корней, сложностью анатомии корневых каналов и риском повреждения нижнего альвеолярного нерва.
По статистике, изменения в периапикальной области чаще всего возникают в области моляров нижней челюсти, так как первые моляры прорезываются раньше всех и, как следствие, быстрее всех подвергаются кариозным процессам. В постоянном прикусе первые моляры нижней челюсти имеют наибольшую жевательную силу и поэтому наиболее функционально значимы [3].
В области моляров нижней челюсти анатомия системы корневых каналов является более сложной. Это непосредственно связано с техническими проблемами при выполнении оперативного вмешательства, особенностями анатомии зубов и толщиной кортикальной пластинки из-за выраженной наружной косой линии [47]. Оперативный доступ к верхушкам корней моляров в первую очередь затрудняет выраженный кортикальный слой кости, образованный наружной косой линией нижней челюсти, которая утолщается в области второго и третьего моляра и менее выражена в области первого моляра [42].
Также стоит отметить, что немаловажной анатомической структурой в области моляров является зона перешейка в корневых каналах. Cambruzzi J.V., Marshall F.J. (1983) впервые описали зону перешейка как важную часть системы корневых каналов, которая должна быть очищена, сформирована и запломбирована [61].
Традиционный способ трепанации кортикальной пластинки в области моляров нижней челюсти при их резекции
Традиционный способ трепанации кортикальной пластинки в области верхушек корней моляров нижней челюсти с использованием прямого наконечника и шаровидного бора проводился у 22 пациентов по стандартному протоколу (Рисунок 8).
Ход оперативного вмешательства:
1. Рентгенологическое исследование. До хирургического вмешательства проводится внутриротовая прицельная рентгенография (Рисунок 9).
1. Анестезия. Проводится проводниковая и инфильтрационная анестезия в области планируемого хирургического вмешательства (4% артикаин с эпинефрином 1:100000); (Рисунок 10).
2. Лоскут. Скальпелем проводят разрез, выкраивают и отслаивают угловой, трапециевидный или комбинированный слизисто-надкостничный лоскут, от медиального края первого премоляра нижней челюсти до второго моляра (Рисунок 11).
3. Хирургическое вмешательство. При помощи бормашины с водным охлаждением проводят трепанацию кортикальной пластинки кости в форме круга либо овала, создавая доступ к очагу одонтогенной деструкции (Рисунок 12).
4. Цистэктомия и резекция верхушек корней. Специальными кюретами удаляют патологически измененные ткани с последующей резекцией верхушек корней на 3 мм. (Рисунок 13).
5. Окрашивание. Раствор метиленового синего наносят стоматологическими микроаппликаторами на резецированную поверхность корней с целью выявления фрактуры корня, дополнительных кальцифицированных или непроходимых каналов (Рисунок 14).
6. Формирование ретрополости. При помощи ультразвукового наконечника и насадки проводится ретроградная обработка системы корневых каналов на глубину рабочей части инструмента (на 3 мм по оси канала) (Рисунок 15).
7. Ретроградное пломбирование. После тщательного высушивания резецированных корней со сформированной ретрополостью проводится ретроградное пломбирование цементом на основе минерал триоксид агрегата (MTA Proo Root) в консистенции пасты, полученной после замешивания порошка с дистиллированной водой в соотношении 3:1. Уплотнение материала проводится микроплаггером до плотного герметичного закрытия корневых каналов (Рисунок 16). Рисунок 16 – Ретроградное пломбирование
8. Ушивание операционной раны. Для благоприятного послеоперационного периода необходимо плотное сопоставление краев раны с использованием шовного материала диаметром 5-0 и 6-0 (Рисунок 17).
9. Рентгенологическое исследование. После оперативного вмешательства проводится внутриротовая рентгенография с целью измерения плотности костной ткани (Рисунок 18).
10. Рентгенологическое исследование. Контрольная прицельная внутриротовая рентгенография проводится через 3 месяца после операции с целью оценки динамики восстановления костной ткани в области оперативного вмешательства (Рисунок 19).
11. Рентгенологическое исследование. Контрольная прицельная внутриротовая рентгенография повторно проводится через 6 месяцев после операции, также с целью оценки динамики восстановления костной ткани в области оперативного вмешательства (Рисунок 20). оперативного вмешательства
12. Рентгенологическое исследование. Контрольная прицельная внутриротовая рентгенография проводится через 1 год после операции, с целью оценки динамики восстановления костной ткани и конечной оценки эффективности оперативного вмешательства (Рисунок 21).
Клиническая оценка отёка у пациентов в группах с традиционным и разработанным способом
В ходе исследования на 3, 5 и 7 сутки после оперативного вмешательства наблюдали за отёком у пациентов и оценивали его по 4-балльной шкале:
1. Отсутствие отёка – 1балл;
2. Минимальный отёк – 2 балла;
3. Умеренный отёк – 3 балла;
4. Выраженный отёк – 4 балла.
Все полученные на третий, пятый и седьмой день результаты записаны в Таблицу 12, в которой представлены абсолютные и относительные значения результатов оценки отёчности для пациентов с традиционным методом. На третий день выраженный отёк (4 балла) был у 9% пациентов (2 человека), умеренный отёк (3 балла) был у 50% пациентов (11 человек), минимальный отёк (2 балла) был у 32% пациентов (7 человек), а вот полное отсутствие отёка (1 балл) было только у 9% пациентов (2 человека). На пятый день отсутствие отёка было уже у 68% пациентов (15 человек), у 32% пациентов был минимальный отёк, а умеренного и выраженного отёка ни у кого не было зафиксировано. И на седьмой день уже у всех 22 человек не было отёка (Таблица 12), (Рисунок 50).
Полученные на третий, пятый и седьмой день показатели группы с разработанным способом записали в Таблицу 13, в которой представили абсолютные и относительные значения результатов оценки отёчности. На третий день умеренный отёк (3 балла) был у 8% пациентов (2 человека), минимальный отёк (2 балла) был у 28% пациентов (7 человек), а полное отсутствие отёка (1 балл) было у 64% пациентов (16 человек), выраженного отёка ни у кого не было зафиксировано. На пятый день отсутствие отёка было уже у 88% пациентов (22 человека), у 12% пациентов (3 человека) был минимальный отёк, а умеренного и выраженного отёка ни у кого не было зафиксировано. И на седьмой день уже у всех 25 человек не было отёка (Таблица 13), (Рисунок 51).
Таким образом, можно сделать вывод, что отёк во II группе на третий и пятый дни был меньше, чем в I группе (критерий Манна-Уитни, р = 0,02), а уже к седьмому дню у всех пациентов из обеих групп отёк полностью спадает.
Результаты ретроспективного анализа
В ретроспективном анализе приняли участие 72 человека, из них с традиционным способом – 41 человек, и 31 человек – с разработанным способом (Таблица 24), (Рисунок 74).
В группе с традиционным способом в большинстве случаев (34 человека – 82,9%) встречался PAI, равный 1 баллу. Аналогично и в группе с разработанным способом – чаще всего (30 человек – 96,7% случаев) PAI был равен единице. Статистически значимых различий в группах нет, так как р 0,05.
В группе, где вмешательства проводились по традиционному способу в двух случаях (что составило 4,9%) выявлен рецидив хронического воспалительно-деструктивного процесса, выражающийся в наличии свищевого хода с гнойным отделяемым и очага деструкции костной ткани на рентгенограмме в проекции зуба. Операции были проведены 9 лет назад. Было принято решение о повторном хирургическом вмешательстве с использованием микроскопа, в ходе которого обнаружен дополнительный инфицированный канал и перешеек в обоих случаях, что стало причиной возникновения рецидива. Еще у одного пациента (что составило 2,4%) была диагностирована фрактура корня, обусловленная нарушением целостности естественной коронки (массивная пломба и отказ от рекомендованного нами протезирования коронкой), что повлекло за собой удаление зуба.
На рисунке ниже представлены клинические примеры ретроспективного анализа пациентов (Рисунок 75).