Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Определение вертикальной трещины корня зуба. Причины возникновения 11
1.2. Клинические характеристики при вертикальной трещине корня зуба 17
1.3. Диагностическая информативность рентгенологических методик при оценке вертикальных трещин корней зубов 19
1.4. Исследования вертикальных трещин корней зубов при помощи метода КЛКТ 30
Глава II. Материалы и методы исследования: 37
2.1 Анализ анкет для хирургов-стоматологов, удалявших зубы с вертикальной трещиной корня зуба. 38
2.1.1. Рентгенологическое исследование информативности прицельной рентгенографии и КЛКТ в анкетировании 41
2.2. Определение ширины вертикальной трещины корней в удаленных зубах 42
2.3. Исследование эффективности метода КЛКТ в постановке диагноза ВТК 45
2.3.1 Экспериментальное получение ВТК зуба 45
2.3.2 Рентгенологический метод исследования с помощью конусно-лучевого компьютерного томографа 45
2.3.3 Характеристика лабораторного этапа исследования ширины ВТК зуба 47
2.4 Анализ данных рентгенологического метода с помощью конусно лучевого компьютерного томографа 51
2.4.1.Методы статистической обработки полученных данных 52
Глава III. Результаты исследования 55
3.1 Анализ анкет со сведениями о зубах, удаленных с вертикальной трещиной корня зуба 55
3.1.1. Анализ рентгенологической картины ВТК зубов в анкетировании 64
3.2. Результаты исследования по определению ширины вертикальных трещин корней в удаленных зубах 65
3.3 . Результаты лабораторных исследований эффективности КЛКТ в постановке диагноза ВТК 66
Глава IV Обсуждение результатов 79
Заключение 88
Выводы 91
Практические рекомендации 94
Список литературы 96
- Диагностическая информативность рентгенологических методик при оценке вертикальных трещин корней зубов
- Анализ анкет со сведениями о зубах, удаленных с вертикальной трещиной корня зуба
- . Результаты лабораторных исследований эффективности КЛКТ в постановке диагноза ВТК
- Обсуждение результатов
Введение к работе
Актуальность темы
По данным различных авторов, вертикальные трещины обнаруживают в 10-30% удаленных эндодонтически леченных зубах, и распространенность данного осложнения имеет тенденцию к увеличению(Coppens M.Ссоавт. 2003; Fuss Z. c соавт. 2001; Tamse A. 2006).Своевременное удаление зубов с вертикальной трещиной корня (ВТК) зуба является единственным правильным исходом данного осложнения, для предотвращения прогрессирующей резорбции костной ткани вокруг зуба. Большую сложность в данном вопросе представляет диагностика этой патологии. В связи с вышесказанным, актуальным вопросом является исследование и разработка диагностических мероприятий для своевременного постановления диагноза. Основные симптомы, проявляющиеся при вертикальной трещине корня зуба, не являются специфическими и встречаются также при других постэндодонтических состояниях (LertchirakarnV. ссоавт. 2003; TamseA. 2006). Методики двумерной рентгенографии зачастую ложно могут указывать на другие патологии (MoraM.A. с соавт. 2007) При этом ошибочный диагноз может привести к зубосохраняющим мероприятиям, бесполезным, а порой и усугубляющим состояние при вертикальной трещине корня зуба.
Существование трещины приводит к разрушению костной ткани
альвеолярного отростка и ухудшает условия для последующего замещения дефекта зубного ряда с помощью имплантации (TamseA. 2015).
Консервативные методы восстановления зубов с вертикальной трещиной недостаточно эффективны и не могут гарантировать остановку процесса разрушения костной ткани (NogueiraLealdaSilvaE.J. с соавт. 2012).
Диагностика вертикальных трещин корней зубов на данный момент вызывает большие сложности в практике врача-стоматолога, а своевременное удаление является методом выбора при данной патологии, для предотвращения дальнейшей резорбции окружающей костной ткани
С учетом вышеизложенного, не вызывает сомнения целесообразность
изучения диагностических методов при вертикальной трещине корня зуба, а так же
необходимость разработки практических рекомендаций по проведению
диагностики данной патологии.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики вертикальных трещин корней зубов на основании оценки информативности совокупности клинических и рентгенологических критериев.
Задачи исследования:
-
На основании анкетирования выявить частоту встречаемости вертикальных трещин зубов и признаки, при которых ставят этот диагноз.
-
На основании микроскопического исследования определить ширину трещины (расстояние между разошедшимися краями трещины) зубов, удаленных по поводу вертикальной трещины.
-
Invitro сопоставить данные микроскопии и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) на идентичных участках корней зубов при разной ширине трещины.
-
Оценить информативность двухмерных рентгенологических методик для диагностики ВТК зубов на основании исследований анкетирования.
-
Предложить алгоритм диагностики вертикальных трещин зубов.
Научная новизна
Впервые было дано обоснование возможности определения ВТК зубов различной ширины в исследовании КЛКТ и выявлено, что в случае с трещинами 50-150 мкм чувствительность, специфичность и точность составляли 0,59, 0,97, 0,84 соответственно. В случае с трещинами более 150 мкм чувствительность, специфичность и точность составляли по 0,97 по всем параметрам.
В ходе исследования была дана оценка объективности исследования КЛКТ и двумерных рентгенологических методик. И выявлено, что прицельная рентгенография диагностировала всего 22% вертикальных трещин корней зубов, КЛКТ – 71%.
Впервые был разработан алгоритм диагностики ВТК зубов, что позволит своевременно планировать удаление зубов с вертикальной трещиной корня.
Положения, выносимые на защиту
1.Зубы, с вертикальной трещиной корня могут иметь некоторые клинические особенности, такие как узкий пародонтальный карман, изменение десны, наличие
высоко расположенного свища, а также могут вызывать такие симптомы как, дискомфорт и боль при накусывании.
-
Рентгенодиагностика является основным методом диагностики при вертикальной трещине корня зуба. При этом метод прицельной рентгенографии позволяет выявить менее 1/3 всех вертикальных трещин, метод конусно-лучевой компьютерной томографии в значительной степени больше диагностирует данный диагноз.
-
Основным моментом, влияющим на диагностику вертикальных трещин корней зубов, является их ширина (расстояние между разошедшимися краями). Чем больше ширина вертикальных трещин корней зубов, тем больше диагностическая эффективность рентгенологических методик.
Степень достоверности результатов исследования
О достоверности результатов и обосновании выводов диссертационного исследования свидетельствует репрезентативность выборки клинических случаев, аргументированный выбор цели и постановка задач. Статистическая обработка результатов производилась при помощи компьютерных программ MicrosoftExcel. Статистический анализ проводился с помощью SPSS программного обеспечения (IBM, SPSSStatisticsBaseIntegratedStudentEdition). Для вычисления статистического теста использовался – Related-SamplesWilcoxonSignedRankTest.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии стоматологического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России, а также используются в диагностической и лечебной работе отделения терапевтической стоматологии Клинико-диагностического центра Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конференции “Современные концепции научных исследований” (Москва, 2014); V научно-практической конференции молодых ученых ЦНИИС и ЧЛХ «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», (Москва, 2014 год); Международная научно-практическая конференция«Новая наука: современное состояние и пути развития», (Оренбург, 2016).
Апробация диссертацинной работы состоялась на совместном заседании
кафедры терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО Первый МГМУ
им.И.М.Сеченова Минздрава России, рентгенологического отделения ЦНИИС и ЧЛХ 8 февраля 2017 г.
Личный вклад автора
Научные результаты, обобщённые в диссертационной работе Аджиевой Э.К.
получены ею самостоятельно на базе отделения терапевтической стоматологии
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава Российской Федерации
и частных клиник г.Москвы. В исследовании включено 84 пациента с
вертикальными трещинами корней зубов. Автор провела анализ анкет,
заполненных хирургами-стоматологами, удалявшими зубы с вертикальной
трещиной корня зуба. Диссертант лично проводила подготовку 40 удаленных зубов
для экспериментального исследования (декоронацию, эндодонтическое лечение,
получение трещины, фиксацию образцов в пластмассу). Была проведена
рентгенологическая диагностика данных образцов зубов методом конусно-лучевой
компьютерной томографии на базе рентген-лаборатории 3DLab. Шлифы от
образцов зубов подготавливались совместно с сотрудниками института
физической химии и электрохимии им. А.М.Фрумкина Российской Академии наук. Диссертантом самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов исследования с использованием компьютерных программ.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 – Стоматология. Область исследования соответствует пункту 2 – изучение этиологии, патогенеза, эпидемиологии, методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний пародонта.
Публикации
По результатам исследования опубликовано 5 работ, из них 2 публикации в
научных журналах, которые включены перечень Высшей аттестационной
комиссии Министерства образования и науки РФ для опубликования материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.1 публикация в International Endodontic Journal, входящий в базы данных Scopus и Web of Science.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и обсуждения), заключения выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 32 рисунками, 2 диаграммами. Список литературы состоит из 179 источников, из них 40 отечественных и 139 зарубежных авторов.
Диагностическая информативность рентгенологических методик при оценке вертикальных трещин корней зубов
На сегодняшний день рентгенологический метод используется как обязательная составляющая на этапе определения состояния зубов и околозубных костных тканей [6, 9, 17, 19, 28, 33, 51, 82, 103, 104, 109, 153, 155, 172].
В повседневной стоматологической практике для оценки состояния околозубных и зубных тканей используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография, предоставляющие плоскостное отображение зубоаль-веолярной области [3, 17, 18, 23, 24, 26, 41, 49]. Внутриротовая контактная рентгенография, предложенная в начале прошлого века (А. Цешинский, 1907) широко используется и в наше время. Данный метод позволяет получить изображение твердых тканей зубов и окружающих их костных тканей в зоне нескольких зубов. Доступность, экономичность и быстрота выполнения данной методики делает ее наиболее используемой в стоматологической клинике [4, 25]. Информативность снимков данной методики имеет ряд особенностей и основные из них были отмечены П.А. Паслером и Х. Виссером (2007) [21]: происходящее суммирование теней исследуемой зоны; четкое отображение анатомических структур ориентированных параллельно ходу рентгеновского луча; невозможность отображения анатомических структур в аксиальной и трансвензальной плоскостях.
Внутриротовая контактная рентгенография позволяет диагностировать вертикальную фрактуру корня, в случае если видна линия трещины, которая, как правило, определяется при совпадении плоскости трещины направлению рентгеновского луча. Данный метод практически невозможен в случае с многокорневыми зубами, по причине наложения нескольких проекций корней зуба [176].
Для улучшения качества изображения от внутриротовой контактной рентгенографии многие авторы рекомендуют проводить сьемку в двух и более проекция под различным углом [54, 64, 66, 89]. С этим мнением согласуется мнение многих авторов [22, 55], полагающих, что для получения отображения двух и более корней целесообразно отклонять рентгеновскую трубки в горизонтальном направлении и фиксировать ее на периапикальные отделы исследуемого зуба.
Близкофокусная внутриротовая съемка с угловым наклоном луча при внутриротовой периапикальной рентгенографии, зачастую изменяет размер изображения, как отмечают многие авторы. Причем чем дальше от приемника рентгеновского излучения расположен объект и чем меньше его размеры, тем искажения изображения более значительно[26, 29, 37, 172]. Возможные недостатки с искажением размеров позволяет избежать длиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами). Методика была предложена Hilscher в 1960 г. и все чаще используется во многих странах вместо контактной внутриротовой рентгенографии. Длиннофокусная рентгенография позволяет избежать не только недостатки контактной съемки, но и сохранить ее положительные стороны, такие как отображение значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, четкая структура костной ткани. Для проведения этой методики используются специальные пленкодержатели, которые помогают расположить рентгеновскую пленку параллельно длинной оси зуба. Падение луча на датчик происходит практически под прямым углом. В этом случае изображение сохраняет свои пропорции, но с увеличением размера. Для длиннофокусной рентгенографии применяются аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным тубусом-локализатором (35-40 см минимально). Расстояние «объект-пленка» колеблется от 1,5 до 3 см. Падение центрального луча на пленку происходит перпендикулярно или под углом не более 15. Благодаря этому изображение и объект по размерам практически не отличаются.
Но в случаях наклона корней зубов, либо анатомических особенностей строения полости рта препятствующих параллельному расположению датчика, относительно длинной оси зуба, выполнение методики невозможно.
Выполнение рентгенологической методики пациентам с плоским нёбом, короткой уздечкой языка, повышенным рвотным рефлексом и гиперчувствительностью слизистой оболочки полости рта может быть связано с рядом неудобств из-за габаритов пленкодержателей.
Во многих случаях методики внутриротовой рентгенографии предполагают проекционные искажения изображения, которые увеличиваются при погрешностях выполнения методики съемки[4, 16, 25].
Для диагностики вертикальных трещин корней зубов применяется и аналоговая, и цифровая внутриротовая рентгенография. Цифровая рентгенография позволяет обрабатывать исходное цифровое изображение с помощью специальной компьютерной программы, что позволяет улучшить качество снимка, проводить его компьютерный анализ и доработку, оптимизировать выявление признаков различных патологических процессов [1, 30, 41].
В наше время широкое применение рентгенологических аппаратов, основанных на цифровых технологиях, объясняется снижаем временных затраты, лучевой нагрузки, повышением диагностической ценности и экономической целесообразности, удобством хранения и обработки информации [1, 30, 41].
Однако, методики внутриротовой рентгенографии зачастую не позволяют обнаружить ВТК зубов, так как двухмерные рентгенологические аппараты не в состоянии дать полной информации о состоянии зубов и околозубных тканей [107, 111, 127, 131].
Таким образом, можно определить не более 1/3 всех трещин корней зубов [145]. В остальных случаях на наличие трещины косвенно может указывать зона резорбции костной ткани. Такой дефект образуется в виде «ореола» в области одной из боковых сторон зуба, сужающегося к апексу [97].
Rud и др. [145] показали, что степень деструкции зависит от расположения трещины и длительности ее существования. Meister с соавт. [117] в своих исследованиях подтвердили важность временного фактора. Они показали, что чем больше срок существования трещины, тем легче определить ее наличие рентгенологически, так как происходит пролиферация мягких тканей вглубь трещины и расхождение отломков.
Так как на ранних стадиях резорбция кости распространяется преимущественно в щечно-язычном направлении и соответствует по длине трещине, ее трудно определить при помощи внутриротовой контактной рентгенографии и это становится возможным, когда произойдет расширение дефекта в мезио-дистальном направлении [97]. Несмотря на сложность диагностики ВТК зубов, существуют рентгенологические признаки, которые позволяют с большой долей вероятности предположить наличие трещины [117, 128].
Деструкции костной ткани, имеющая продолговатую форму (захватывающая не только периапикальную область, но и распространяющаяся выше вдоль корня) была с высокой степенью вероятности связана с наличием ВТК зубов в исследовании Tamse (2006). В 14% случаях определяли наличие углового дефекта гребня альвеолярной кости, распространяющегося вдоль корня и подобного дефектам при заболеваниях пародонта. В исследовании Tam-se с соавт. (2006) так же выделяли «продолговатый» и «пародонтальный» типы дефектов, которые встречались в области мезиальных корней нижних моляров в 37% и 29% случаев. Наличие этих типов дефектов в сочетании с анкерным штифтом/ культевой вкладкой (67%) и фуркационным дефектом (63%) позволяют с вероятностью 78% предсказать наличие трещины. Эти данные подтверждаются результатами исследований [52, 139, 160, 164 ].
Рентгенологические проявления убыли кости зависят от протяженности зоны деструкции и продолжительности данного процесса. В некоторых случаях даже косвенные признаки ВТК на прицельной рентгенограмме отсутствуют [123, 160, 161].
В то же время существует мнение, что в большинстве случаев на внут-риротовых рентгенограммах достоверно передаются вертикальные размеры зубов, количество и топография корней зубов, поэтому возможно проводить объективные измерения, в том числе с использованием программного обеспечения радиовизиографов [50, 120, 138].
Tsesis [167] в исследовании in vitro сравнивал цифровую и пленочную прицельные рентгенографии для диагностики вертикальных трещин корней зубов. Он показал, что достоверные отличия в точности определения ВТК зубов между этими методами отсутствуют. Kamburoglu с соавт. [107] в эксперименте показали, что программная обработка снимка, полученного с помощью аппарата для цифровой рентгенографии, не увеличивает точность определения ВТК зубов.
Несмотря на простоту и распространенность метода, для правильной интерпретации полученного изображения требуется опыт и знание особенностей методики [5]. Зачастую на практике по данным ряда авторов [14, 16, 59, 114,134]. возникают разночтения одного и того же снимка разными специалистами. Известны случаи разночтения снимка одним врачом в разный периоды времени.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) за последние 10 лет становится все более распространенной диагностической методикой во многих разделах патологии. В применении СКТ при оценке многочисленных и разнообразных патологических изменений в челюстно-лицевой области есть такая же необходимость, как и при диагностике других заболеваний. В отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные работы, посвященные использованию СКТ в стоматологии [1, 2, 6, 22, 23].
Youssefzaden с соавт. [176] применили для диагностики ВТК спиральную компьютерную томографию (СКТ). В своем исследовании invivo они определяли наличие ВТК у пациентов с помощью традиционной прицельной рентгенографии и спиральной томографии, а затем проверяли результат после удаления зуба. Авторы показали, что при одинаковой специфичности (100%) данные методы сильно отличаются по чувствительности, которая составила 70% и 23% для СКТ и рентгенографии соответственно. Таким образом, использование СКТ позволяет снизить количество ложноотрицательных результатов.
Анализ анкет со сведениями о зубах, удаленных с вертикальной трещиной корня зуба
Был проведен анализ анкет, заполненных хирургами-стоматологами, удалявших зубы с диагнозом «вертикальная трещина корня зуба», у пациентов, обратившихся в отделения хирургической стоматологии ПМГМУ им И.М.Сеченова. Всего было проанализировано 84 клинических случая.
Хирурги-стоматологи, участвующие в данном исследовании, заполняли предоставленные анкеты уже после удаления зуба, визуально подтверждая диагноз «вертикальная трещина корня», т.к. зубы, с вертикальной трещиной корня зачастую удаляются по наличию других сопутствующих этому диагнозу, патологий (таких как убыль костной ткани, глубокий пародонтальный карман и др ). Причину этих патологий, в данном случае – диагноз «вертикальная фрактура корня», уже ставят после экстракции зуба.
Всего было проанализировано 84 анкеты. Каждый фактор анкетирования, был подсчитан вне зависимости друг от друга. Учитывались такие показатели как: группа зубов, факторы перегрузки (бруксизм, окклюзионная нагрузка, ортопедическое лечение), клинические характеристики (жалобы, наличие пародонтального кармана, абстцесса, свища и т.д.), наличие отображение трещины на периапикальной рентгенографии, оценка эндодонтическо-го и ортопедического лечения.
В 65,4% случаев направление на удаление было показано диагнозом – апикальный периодонтит. В остальных 34,5% (29 зубов) была диагностирована вертикальная трещина. Из них 19% (16 случаев) ВТК были выявлены на прицельной рентгенографии (в прямой проекции), в 9% (8случаев) ВТК была обнаружена при помощи диагностической операции «отслаивание лоскута». 5,9% вертикальных трещин были обнаружены случайно на КЛКТ (по направлению других патологий).
Результаты по наиболее типичным признакам при ВТК
Обратившиеся пациенты в большинстве случаев предъявляли жалобы на дискомфорт 94,04%. Боль при накусывании отмечалась в 75%. Пародон-тальный карман с периодическим гноетечением отмечался в 40 случаях (47,6%). Он имел характерную форму – узкий, для обнаружения которого, требовалось зондировавние по всему периметру шейки зуба (рис.7). Боль, отек и покраснение десны отмечалось в 43 случаях (51,1%). Наличие свищевого хода в 14 случаях (16,6%) , с характерной для ВТК особенностью расположения у десневого края (рис.6). В 82,1 % случаев трещина имела вестибу-ло-оральное направление (табл. 1). Пародонтальные карманы и участки костной деструкции, образовавшиеся в результате наличия вертикальных трещин корня, являлись либо единственными, либо не соответствовали по степени тяжести другим участкам воспалительно-деструктивного процесса.
Наиболее часто вертикальные трещины встречались в премолярах (38,09%), молярах (33,3%) и центральных резцах (14,28%). В клыках нижней челюсти ВТК встречалась в 7,14%, в клыках верхней – 2,3%. При этом наиболее часто - в корнях вторых премоляров верхней и нижней челюсти. Среди моляров наиболее часто ВТК возникала в первых молярах нижней челюсти – 21,4%, вторых молярах нижней челюсти – 3,57%, на первые и вторые моляры верхней челюсти приходилось – 2,3% и 1,1%. Из 21,9 % трещин, определенных в нижних молярах, около 2/3 находилось в мезиальных, остальные в дистальных корнях.
Можно сделать вывод, что вертикальные трещины наиболее часто возникают в корнях зубов, имевших характерное строение: узкий корень с овальной или гантелеобразной формой поперечного сечения. При этом ширина поперечного сечения корня в вестибуло-оральном направлении значительно превышает ширину корня в мезио-дистальном направлении. Результаты по влиянию факторов перегрузки на возникновение ВТК
Во всех 84 случаях (100%) зубы с вертикальной фрактурой корня были ранее эндодонтически лечены. В 40 случаях (47,6%) отмечалось чрезмерное расширение корневых каналов. В 94% случаев срок службы после эндодон-тического лечения составлял более одного года, 5,9% - менее года. Значительный процент ВТК зубов отмечался в зубах с штифтовыми и культевыми вкладками – 55,9%, при этом в 35,7% случаев выявилось чрезмерное препарирование твердых тканей зуба, при изготовлении данных ортопедических конструкций.
В 25 случаях (29,7%) зубы с ВТК были с прямыми терапевтическими реставрациями, несмотря на значительную часть разрушения коронковой части и наличия показаний к изготовлению коронки.
В 65 случаях (77,3%) выявилась окклюзионная перегрузка. При этом в 29,7% - наличие бруксизма. В 11,9% случаев - использование зуба в качестве опоры мостовидного протеза, в 11,9% - опоры съемного протеза, а так же при вторичной адентии с потерей значительного числа зубов с отсутствием рационального протезирования - 23,8%.
. Результаты лабораторных исследований эффективности КЛКТ в постановке диагноза ВТК
В исследовании по определению ширины вертикальной трещины использовалось удаленных 45 зубов, из которых мы получили 45 шлифов. После регистрации изображений с помощью микроскопа, мы получили файлы изображения JPEG от аксиальных срезов. Каждое изображение JPEG оценивалось и фиксировалось отдельно.
В результате рентгенологического исследования с помощью конусно-лучевого компьютерного томографа образцов зубов с искусственно созданными трещинами мы получили 3D изображения от 20 образцов опытной группы и 20 образцов контрольной группы. Далее эти образцы зубов перешли в лабораторный этап для получения шлифов. После лабораторного этапа получения шлифов и измерения ширины трещин в образцах опытной группы мы отобрали 20 шлифов с шириной вертикальной трещины 50-150мкм (рис.9), 20 шлифов с шириной трещины 150мкм (Рис.8), а также 40 шлифов без трещин из контрольной группы.
Для отобранных шлифов контрольной и опытных групп были подобраны аксиальные срезы идентичных участков данных КЛКТ. Срезы КЛКТ были перенесены в формат JPEG. Всего было сделано 80 изображений соответственно количеству полученных шлифов. Все изображения были представлены в презентации Microsoft PowerPoint. В оценке этих данных участвовали 5 врачей не вовлеченных в процесс подготовки. Данные сканирования КЛКТ оценивались по принципу наличия или отсутствия визуально «видимой» трещины. Результаты оценки фиксировались в MicrosoftExel. Был проведен анализ и статистическая обработка данных.
По результатам оценки данных от восьмидесяти изображений полученных шлифов пятью исследователями было выявлено, что в случае с ВТК зуба шириной 50-150 (рис.10, 11, 12, 15) количество истинно положительных результатов составило - 59, ложноположительных – 6, истинно отрицательных 194, ложноотрицательных – 41. В случае с ВТК зубов шириной от 150 мкм (рис. 13, 14, 15), количество истинно положительных результатов составило – 97, ложноположительных - 6, истинно отрицательных – 194, ложно-отрицательных - 3. Чувствительность в группе с шириной трещин более 150 мкм оказалась намного выше, чем в группе с ВТК 50-150мкм – 0,90 (P – 0,089). Чувствительность в группе шириной ВТК 50-150 мкм составила 0,59 соответственно (табл.7). Точность в группе с шириной ВТК более 150 составила 0,97 (P – 0,03), в группе 50-150мкм – 0,84 (P – 0,03) (табл.8). Таким образом, чувствительность и точность в группе зубов с шириной ВТК более 150мкм оказались значительно выше. Не было отмечено значительной разницы в специфичности обеих групп шириной 50-150 мкм и более 150мкм, она составила 0,97 (P – 0,041).
В результате исследования было отмечено, что на результаты истинно положительных ответов в значительной мере влияло анатомическое строение корня зуба, а именно – наличие ВТК зуба в более массивной структуре дентина позволяло легче ее обнаружить.
Наличие ложноположительных результатов оправдывалось наличием артефактов в сканировании КЛКТ (светлые и темные полосы лучей и линии отображения гуттаперчи).
Критерий Вилкоксона в сравнении чувствительности и точности групп с вертикальной трещиной от 50-150 и более 150 мкм показывает статистическую значимость (P 0,05).
Обсуждение результатов
Целью нашего исследования являлось повысить диагностическую эффективность вертикальных трещин корней зубов. Каналы корней всех образцов зубов были подвержены стандартной обработке каналов и заполнены методом латеральной конденсации гуттаперчей. На этапе подготовки образцов к получению вертикальной трещины опытным путем гуттаперча извлекалась из половины канала, для фиксации штифта. В нашем исследовании не проводилась оценка влияния гуттаперчевых штифтов на отображение ВТК в КЛКТ.
На клиническом этапе анкетирования хирургов-стоматологов был проведен анализ 84 анкет, проведенных пациентам с диагнозом «вертикальная трещина корня зуба». Заполнение анкет происходило уже после удаления зуба, когда данный диагноз был подтвержден.
Во всех 100% случаев зубы были ранее подвержены эндодонтическому лечению. Эти данные соответствуют данным других авторов и подтверждают мнение о том, что именно эндодонтическое лечение является предрасполагающим фактором к возникновению вертикальных трещин корней зубов [111, 160]. В работе Yoshino K. с соавт. (2015) было показано, что из 233 зубов, удаленных с диагнозом вертикальной трещины корня, 93,6% зубов были эндодонтически леченными [177].
Анкетирование показало, что обратившиеся пациенты в основном предъявляли жалобы на дискомфорт 94,04%. Данную жалобу отметили почти все пациенты, за исключением тех, у кого вертикальная трещина корня зуба была выявлена случайно. Боль при накусывании в нашем исследовании отмечали в 75%. Похожие данные отмечают в своих исследованиях Болячин, Тамсе, Эрик М. Боль, отечность и покраснение десны в настоящей работе отмечалось в 43 случаях (51,1%). Наличие свищевого в 14 случаях (16,6%), с характерной особенностью расположения у десневого края.
Вертикальные трещины корней зубов наиболее часто встречались у пациентов в возрасте от 40 лет и старше (91,6% 74 случая). В исследовании Chan C.P. c соавт. (1999) так же было показано, что вертикальные трещины корней зубов чаще образуются у людей старшего возраста (средний возраст -51 год) [61].
Исследование показало, наиболее часто вертикальные трещины встречались в премолярах (38,09%), молярах (33,3%) и центральных резцах (14,28%). При этом наиболее часто - в корнях вторых премоляров верхней и нижней челюсти. Среди моляров наиболее часто ВТК возникала в первых молярах нижней челюсти – 21,4%, Из их числа, определенных в нижних молярах, около 2/3 находилось в мезиальных, остальные в дистальных корнях. Похожие результаты отмечают в своей работе Макеева И.М. с соавт. [20]. По данным ретроспективного анализа выявили, что чаще всего вертикальные трещины были обнаружены в корнях премоляров (33%) и моляров нижней челюсти (33%), в основном в области мезиального корня (18,18%). Все эти данные распространенности вертикальных трещин в различных группах зубов соответствуют результатам исследования, проведенного Reeh E.S. с со-авт. (1989). Согласно этому исследованию вертикальные трещины корня наиболее часто возникали в премолярах, а затем, в порядке убывания, в молярах, резцах и клыках [144].
В своем исследовании Chan C.P. с соавт. (1999) так же показали, что вертикальные трещины корня наиболее часто поражают моляры и премоля-ры. Однако в этом исследовании выборка числа моляров с вертикальными трещинами корня значительно превышало число премоляров: оно составило 53% и 33% соответственно [61].
По результатам этих исследований, можно сделать вывод, что наиболее подвержены возникновению вертикальных трещин корней, зубы имеющие характерную анатомическую форму - узкую в мезиодистальном и вытянутую в вестибулооральном направлении, с одним или двумя каналами и часто с выраженными инвагинациями на апроксимальных поверхностях корня. Такие анатомические особенности соответствуют мезиальным корням моляров нижней челюсти, а также корням премоляров верхней и иногда нижней челюсти. Похожую форму имеют корни нижних центральных резцов, но они, как правило, испытывают меньшую окклюзионную нагрузку.
В 94% случаев срок службы после эндодонтического лечения составлял более одного года, 5,9% - менее года, Это объясняется тем, что для развития клинических и рентгенологических признаков при вертикальной трещине корня зуба имеет большое значение временной фактор.
Большое количество ВТК зубов отмечалось в зубах с штифтовыми и культевыми вкладками – 55,9%, при этом в 35,7% случаев отмечалось чрезмерное препарирование твердых тканей зуба, при изготовлении данных ортопедических конструкций. В то же время, в исследовании Yoshino K. с со-авт. (2015) из 93,6% эндодонтически леченых зубов с вертикальными трещинами, 82,1% зубов были восстановлены с помощью штифтовых конструкций. В свою очередь, штифтовые конструкции, изменяя распределение нагрузки на оставшиеся ткани зуба, [42], требуют дополнительного расширения корневого канала, уменьшая, таким образом, толщину стенок корня зуба.
Исследование показало, что при возникновении вертикальных трещин в корнях верхних передних зубов, было отмечено увеличение окклюзионной нагрузки в результате потери жевательных зубов и отсутствия адекватного протезирования, в результате чего жевание осуществляется в основном передними зубами. Зубы с округлой формой, имеющие вертикальную трещину корня, зачастую являлись опорой для съемных протезов. Можно сделать вывод, что устойчивость к возникновению вертикальной трещины зубов снижается при ослаблении структуры зуба, с увеличением окклюзионной нагрузки и изменением ее направления (преобладания эксцентричной, боковой нагрузки). Большинство вертикальных трещин в зубах, вошедших в наше исследование, имели вестибуло-оральное направление. Такие же данные отмечают другие исследователи [160].
Три группы исследователей занимались изучением вертикальных трещин корней зубов в китайской популяции. Они описали данную патологию в зубах не леченных эндодонтически. [61, 175]. Такие вертикальные трещины образовывались чаще у мужчин старше 50 лет, с целостным зубным рядом и минимальным количеством реставраций при выраженной стираемости. Данный вид вертикальных трещин корня описан только в китайской популяции, и, вероятно, связан с увеличением окклюзионной нагрузки при специфическом характере питания и анатомическими особенностями строения зубоче-люстной системы, а не с проведенным эндодонтическим лечением.
По результатам анкетирования в 65,4% случаев направление на удаление было показано диагнозом – апикальный периодонтит. Эти результаты подтверждают ранее исследования Tamse A., в котором в 66% случаев вертикальная трещина корня не была обнаружена, и был поставлен неверный диагноз[160] .
В 28,5% (24 случая) вертикальная трещина корня зуба была диагностирована на прицельной рентгенограмме, по наличию линии фрактуры, продольно оси зуба. Эти данные сопоставимы с исследованиями Rud с соавт. 1970; Tamse A. 2006, которые отмечают, что прицельная рентгенография позволяет обнаружить не более 1/3 вертикальных трещин корней зубов[145, 160]. Сложности в диагностике, по исследованиям Тамсе объясняются тем, что на ранних стадиях резорбция кости распространяется преимущественно в щечно-язычном направлении и соответствует по длине трещине и ее обнаружение становится возможным, когда произойдет расширение дефекта в ме-зио-дистальном направлении.
В нашем исследовании в 34,5% (29 случаев) вертикальная трещина корня зуба была диагностирована первично. В 19% (16 случаев) ВТК были обнаружены на прицельной рентгенографии (в прямой проекции), в 9% (8 случаев) ВТК была обнаружена при помощи диагностической операции «отслаивание лоскута». 5,9% ВТК были обнаружены случайно на КЛКТ (по направлению других патологий). При этом значительная часть вертикальных трещин, обнаруженных на прицельной рентгенографии в прямой проекции, имела достаточную ширину (от 150мкм).
По анализу типичных рентгенологических признаков на прицельной рентгенографии можно отметить, что специфичный признак «дефект в виде ореола» в области одной из боковых сторон зуба, сужающегося к апексу, встречался в 35,7% (30 случаев) и имел характерное строение. Стоит отметить, что в случае определения костного дефекта при вертикальной трещине корня зуба главную роль играет временной фактор. Об этом сообщают Rud и Omnell (1970) [145]. В своих исследованиях они отмечают, что деструкции зависит от расположения трещины и длительности ее существования. Meister с соавт. (1980) в своих исследованиях подтвердили важность временного фактора. Они показали, что чем больше срок существования трещины, тем легче определить ее наличие рентгенологически, так как происходит пролиферация мягких тканей вглубь трещины и расхождение отломков [117].
Ширина полученных ВТК в нашем исследовании варьировалась от 20 до 300 мкм. ВТК зубов шириной менее 50 мкм исключались из исследования, т.к. в этих случаях трещина не доходила до наружной стенки дентина. Максимальная ширина естественных трещин колебалась от 60 до 770 мкм [61] и от 30 до 100 мкм для неполных трещин и более чем 200 мкм для полных трещин [136]. Таким образом, мы отобрали в исследование полные и неполные трещины без существенного разделения сегментов корней.