Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема лечения больных с различными формами сосудистых аномалий головы и шеи является актуальной вследствие высокой частоты встречаемости этой патологии. По данным разных авторов, до 60% сосудистых поражений локализуется в челюстно-лицевой области. Кроме того, отмечается разнообразие клинической картины, патогенеза заболеваний и, соответственно, способов лечения. Не последнюю роль играет высокий риск потенциальных осложнений (Агапов B.C., 1990; Сапелкин СВ., 2009; Дан. В.Н., и соавт., 2013; Manjunath S.M. et al., 2014).
Особенный интерес представляет диагностика и лечение артериовенозных мальформаций (АВМ), которые являются высокоскоростными пороками развития сосудов, состоящими из соединенных друг с другом посредством прямых шунтов артерий и вен с аномальной структурой. Более 50% всех АВМ локализуются в области головы и шеи (Павлов К.А., 2009; Churojana A. et al., 2012).
В настоящее время оптимальным методом лечения АВМ головы и шеи является хирургический: удаление мальформаций; либо комбинированный, при котором резекция сосудистого поражения производится в сочетании с предварительной эмболизацией приводящих сосудов. Большую роль при выборе тактики лечения играют индивидуальные особенности АВМ, ее локализация, распространенность, скорость кровотока в области сосудистого поражения, количество, диаметр и топография афферентных и эфферентных сосудов. Для повышения эффективности планирования и проведения лечения необходимо применять точные современные диагностические методы, которые бы позволили четко оценить эти параметры (Сапелкин СВ., 2009; Гришин А.А. и соавт., 2012; Manjunath S.M. et al., 2014).
Степень разработанности темы исследования: В диагностике сосудистых мальформаций нашли применение различные методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией,
обзорная рентгенография костей лицевого скелета, мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ), дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), магнитно-резонансная томография (МРТ). В связи с прогрессом в развитии диагностических технологий, заметно повышается точность получаемых результатов, что позволяет собрать ценную информацию для уточнения характера кровоснабжения, размеров, локализации, топографических особенностей, скорости кровотока в сосудистой мальформации (Richter G.T., Friedman А.В., 2012; Lee В.В. et al., 2013).
Представляет интерес уточнить диагностическую эффективность метода мультисрезовой компьютерной томографии-ангиографической технологии (МСКТА) при планировании лечения АВМ. Преимущество применения МСКТА перед другими лучевыми методами диагностики состоит в том, что исследуемый метод позволяет получить исключительно четкую картину сосудистого русла, причем как в двух-, так и в трехмерной проекции, соотнести ее с костными структурами, характеризуется высокой точностью и низкой инвазивностью. Сочетание МСКТА с УЗИ высокого разрешения при проведении комплексного обследования пациентов с АВМ может значительно расширить возможности диагностики, что приведет к оптимизации планирования лечения пациентов с АВМ головы и шеи (Шмырев В.И. и соавт., 2009; Репина СИ. и соавт., 2013).
Для совершенствования планирования лечения пациентов с АВМ головы и шеи целесообразно усовершенствование алгоритма диагностики, включающего применение современных методов лучевой диагностики с учетом получаемой при их применении информации, противопоказаний к применению, лучевой нагрузки и инвазивности технологий.
Цель исследования: Совершенствование диагностики, планирования и лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи с применением МСКТ-ангиографии.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ эффективности диагностики и лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи по данным архивного материала Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
-
Разработать протокол МСКТ-ангиографии у пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи.
-
Уточнить и дополнить МСКТ-семиотику артериовенозных мальформаций головы и шеи.
-
На основе принципов доказательной медицины провести сравнительный анализ эффективности современных лучевых методов диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи: МСКТ-ангиографии, ультразвукового исследования, дигитальной субтракционной ангиографии.
-
Усовершенствовать алгоритм диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи на основе МСКТ-ангиографии и ультразвукового исследования высокого разрешения.
-
Оценить результаты проведенного лечения у пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи в зависимости от используемых методов диагностики.
Научная новизна: Определена эффективность МСКТА-диагностики для пациентов с АВМ в сравнении с другими лучевыми методами диагностики. Впервые на основе принципов доказательной медицины проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с АВМ головы и шеи, усовершенствован алгоритм диагностики в зависимости от размера и локализации АВМ. Впервые определена эффективность лечения больных с АВМ головы и шеи с применением лечебно-диагностического алгоритма на основе УЗИ и МСКТ-ангиографии.
Теоретическая значимость: В исследовании обосновано применение
МСКТ-ангиографии для диагностики артериовенозных мальформаций головы и шеи с учетом диагностической эффективности исследуемого метода, эффективности применения усовершенствованного алгоритма для лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи. В работе раскрыты возможности и ограничения МСКТ-ангиографии в диагностике особенностей артериовенозных мальформаций головы и шеи. Уточнена и дополнена МСКТ-семиотика артериовенозных мальформаций головы и шеи.
Практическая ценность: Результаты проведенного исследования показали, что МСКТ-ангиография в комплексе с ультразвуковым исследованием высокого разрешения дает возможность получать точную, наиболее полную и необходимую для оптимального планирования лечения информацию об артериовенозных мальформациях головы и шеи, что позволило в конечном итоге повысить эффективность лечения. На основе этих методов диагностики был усовершенствован алгоритм обследования пациентов с данной патологией. Разработан и внедрен в практику ЦС и ЧЛХ МГМСУ протокол МСКТ-ангиографии для пациентов с сосудистыми мальформациями головы и шеи.
Внедрение результатов исследования: Результаты диссертационного исследования внедрены в диагностический и лечебный процесс в рентгеновском и хирургическом отделении Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава, а также в рентгенологическом отделении ФГБУ «ЦКБ Гражданской Авиации» Минтранса РФ. Результаты были внедрены в педагогический процесс и практическую деятельность на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава.
Методология и методы исследования: В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации с применением современных статистических программ. Исследование
включало ретроспективный анализ историй болезни пациентов и анализ проведенных наблюдений за период выполнения работы. Проведенный анализ выборочных совокупностей объектов исследования выявил их представительность по значимым параметрам. Оценка эффективности применения МСКТ-ангиографии базируется на принципах доказательной медицины.
Основные положения, выносимые на защиту
-
МСКТ-ангиография является современным лучевым методом диагностики, обладающим высокой диагностической эффективностью в отношении артериовенозных мальформаций головы и шеи, сравнимой с дигитальной субтракционной ангиографией, при меньшей инвазивности и меньшем риске осложнений.
-
МСКТ-ангиография позволяет с высокой точностью определять размеры и локализацию артериовенозной мальформаций, и с достаточной точностью дифференцировать артериальные и венозные сосуды и определять локализацию артериовенозных шунтов.
-
На первом этапе лучевой диагностики целесообразно проводить ультразвуковое исследование высокого разрешения у пациентов с артериовенозными мальформациями мягких тканей головы и шеи и ортопантомографию у пациентов с внутрикостными артериовенозными мальформациями, на втором этапе - выполнять МСКТ-ангиографию, на третьем этапе — дигитальную субтракционную ангиографию.
-
Применение МСКТ-ангиографии на этапе диагностики и планирования лечения позволяет повысить его эффективность.
Степень достоверности результатов: Результаты получены на сертифицированном современном оборудовании с использованием современных методов (клинические, лучевые, морфологические), обоснована методика применения МСКТ-ангиографии, показана воспроизводимость результатов. Теория построена на известных, проверяемых фактах и согласуется с опубликованными ранее клиническими данными по теме
диссертации и по смежным отраслям. Идея базируется на анализе практики диагностики и лечения пациентов с исследуемой патологией и обобщении опыта работы других исследователей, использующих современные лучевые методы диагностики. Установлено качественное совпадение результатов исследования с результатами, представленными в независимых источниках по данной тематике, а именно: высокая диагностическая эффективность МСКТ-ангиографии, широкие возможности метода в диагностике артериовенозных мальформаций головы и шеи, представленные в работах Сакович Е.М. (2012); Ryu Ch.W. et al. (2009); Mishra S.S. et al. (2012).
Личное участие: Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, вьшосимые на защиту, разработана научно-исследовательская программа. Автором осуществлено планирование, разработка первичных учетно-статистических документов, выполнен набор материала. Автор лично участвовала в клиническом обследовании 39 и хирургическом лечении 25 пациентов с АВМ головы и шеи, в ультразвуковом обследовании 29 пациентов, в проведении МСКТА 20 пациентам. Уточнила и дополнила МСКТ-семиотику АВМ головы и шеи. Выполнила сравнительный анализ эффективности различных методов лучевой диагностики АВМ головы и шеи. Автором обобщены и статистически проанализированы результаты исследования.
Апробация: Результаты исследования были доложены на XIX Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевой хирургии (EACMFS, Брюгге, 2010), на XVIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 14-16 мая 2013), на I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века — междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» (Москва, 27-29 мая 2013), на Симпозиуме "Сосудистые аномалии головы и шеи. Новый взгляд. Проблемные ситуации в челюстно-лицевой хирургии" (Москва, 21-22 октября 2013), на V Научно-практической
конференции Общества молодых ученых "Эстафета поколений" с международным участием (Москва, 1 ноября 2013), на III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 11-13 декабря 2013), на XXI Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевой хирургии (EACMFS, Прага, 2014). Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр челюстно-лицевой хирургии и лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова 25 декабря 2014 года, протокол № 34/133.
Публикации: По материалам опубликовано 20 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По результатам работы получено свидетельство ОФЭРНиО № 20349 от 28.08.2014.
Объем и структура диссертации: Диссертация построена по классическому принципу, состоит из введения, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 160 машинописных страниц, 10 таблиц, 61 рисунок, 1 приложение. Список литературы включает 136 наименований работ, из них 45 отечественных и 91 зарубежных авторов.