Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 12
1.1. Основные характеристики костной ткани 12
1.1.1. Клеточно-дифферонная организация кости 12
1.1.2. Качественная оценка микроархитектоники костной ткани 17
1.2. Репаративная регенерация 18
1.2.1. Механизмы остеогенеза при дентальной имплантации 23
1.3. Морфофофункциональные особенности альвеолярной кости при дисбалансе
костного ремоделирования 26
1.3.1. Андрогенодефицит как фактор риска развития остеопороза 28
1.3.2. Фармакоррекция дисбаланса костного ремоделирования 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы 42
2.1. Характеристика клинического материала 42
2.2. Методы исследования
2.2.1. Денситометрическое исследование костей скелета 47
2.2.2. Лабораторные методы исследования 48
2.2.3. Конусно-лучевая компьютерная томография 49
2.2.4. Гистоморфометрическое исследование альвеолярной части нижней челюсти 51
2.2.5. Установка дентальных имплантатов с кондиционированной поверхностью на основе NaOH (0,05 М) 53
2.2.6. Шкала субъективной оценки пациентами местного статуса в послеоперационном периоде 56
2.2.7. Методы статистической обработки 56
ГЛАВА 3. Собственные исследования 57
3.1. Состояние микроархитектоники и метаболических процессов альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующих зубов у мужчин I (контрольной) группы 57
3.2. Состояние микроархитектоники и метаболических процессов альвеолярной части у мужчин с остеопорозом при гипогонадизме и частичным отсутствием зубов на нижней челюсти 59
3.2.1. Состояние микроархитектоники и метаболических процессов альвеолярной части у мужчин с остеопорозом при гипогонадизме и полным отсутствием зубов на нижней челюсти 64
3.3. Состояние микроархитектоники и метаболических процессов альвеолярной части нижней челюсти у мужчин при комплексной антиостеопоретической терапии 69
3.3.1. Состояние микроархитектоники и метаболических процессов альвеолярной части нижней челюсти у мужчин с нормализацией показателей минерального обмена (подгруппа А) 70
3.3.2. Состояние микроархитектоники и метаболических процессов альвеолярной части нижней челюсти у мужчин с вторичным гиперпаратиреозом (подгруппа Б) 74
3.4. Дентальная имплантация у мужчин с нормализацией показателей минерального обмена (подгруппа А) 76
3.4.1.Дентальная имплантация у мужчин с вторичным гиперпаратиреозом (подгруппа Б) 93
Заключение 107
Выводы 120
Практические рекомендации 120
Список сокращений 123
Список литературы 161
- Клеточно-дифферонная организация кости
- Лабораторные методы исследования
- Состояние микроархитектоники и метаболических процессов альвеолярной части у мужчин с остеопорозом при гипогонадизме и частичным отсутствием зубов на нижней челюсти
- Состояние микроархитектоники и метаболических процессов альвеолярной части нижней челюсти у мужчин с нормализацией показателей минерального обмена (подгруппа А)
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
На сегодняшний день остается актуальной проблема повышения
эффективности имплантологического лечения пациентов с остеопорозом (ОП). При данной патологии происходит нарушение микроархитектоники альвеолярной части (отростка) челюстей, что проявляется уменьшением объема кости и приводит к угнетению остеоинтеграции с высокой от 10 до 44% частотой возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений [Мушеев И.У., 2000; Тлустенко В.П., 2011; Zitzmann N.U., 2008; Atieh M.A., 2013; Mombelli A., 2012]. М.В. Гунько (2009) установил, что у пациентов с ОП эффективность имплантации составляет лишь 66%, в то время как при нормальном типе архитектоники челюстных костей - 95%.
Большинство исследований по диагностике и лечению ОП проводилось с участием женщин, в связи с более высоким риском развития у них данной патологии. Это обусловлено особенностями гормонального статуса, ускоренными темпами потери костной массы, а также большей продолжительностью жизни [Беневоленская Л.И., 2005; Brown J.P., 2002; Khan, A.A., 2007].
В то же время исследования последних лет свидетельствуют, что в России каждый четвертый мужчина старше 50 лет страдает ОП, каждый пятый в мире имеет ассоциированные с ним переломы [Михайлов Е.Е., 2003; Руденко Э.В., 2011; Jackson S.A., 2000]. При ОП отсутствуют характерные патогномоничные клинические симптомы и проявления, вследствие чего он чаще диагностируется при уже развившихся переломах. Связанные с этим инвалидизация и смертность определяют медико-социальную значимость проблемы ОП и обуславливают важность знания и учёта факторов риска его развития для диагностики, профилактики и лечения данной патологии [Лесняк О.М., 2011].
Частой причиной развития ОП у мужчин старше 55 лет является гипогонадизм. По данным Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк (2005), И.И. Дедова (2006), А.Г. Бурдули, В.П. Сметника (2011), А.А. Свешникова (2013), J.A. Kanis, A. Oden, H. Johansson и соавт. (2009), M.T. Drake, M.H. Murad, K.F. Mauck и соавт.
(2012) при дефиците половых стероидов резорбция кости преобладает над её синтезом, что в челюстно-лицевой области сопровождается частичным и полным отсутствием зубов с атрофией альвеолярного отростка (части) челюстей.
Залог успеха процессов остеоинтеграции во многом определяет состояние
воспринимаемого костного ложа, в связи с чем, важное значение приобретает
изучение микроархитектоники костной ткани зоны планируемой дентальной
имплантации, так как является отражением происходящих в ней метаболических
процессов и прогнозом развития осложнений на разных этапах
послеоперационного периода [Козлова М.В., 2008; Рогацкин Д.В., 2010;
Янушевич О.О., 2014]. На сегодняшний день золотым стандартом в оценке
качественных характеристик костной ткани является гистология
с гистоморфометрией, однако инвазивность данного метода ограничивает его широкое применение.
При нарушении костной микроархитектоники наряду с состоянием
реципиентного ложа важное значение для улучшения остеоинтегративных
свойств имеют форма и характер поверхности имплантата. Исследования M. Marchisio, M. Di Carmine, R. Pagone и соавт. (2005), T.P. Kunzler, T. Drobek, M. Schuler и соавт. (2007), R. Junker, A. Dimakis, M. Thoneick и соавт. (2009) показали, что оптимальная поверхность имплантата положительно влияет на его интеграцию в костной ткани. B. Stadlinger, A.T. Lode, U. Eskelt и соавт. (2009), J.L. Calvo-Guirado, A.J. Ortiz-Ruiz, B. Negri и соавт. (2010) выявили, что применение имплантатов с поверхностью, кондиционированной (смоченной) жидкостью на основе 0,05 M гидроксида натрия (NaOH), способствует остеоинтеграции и ускоренному заживлению костной раны.
В современной патогенетической терапии ОП препаратами первой линии по-прежнему остаются бисфосфонаты (БФ), основным фармакологическим эффектом которых является снижение скорости костного ремоделирования с угнетением фазы резорбции [Беневоленская Л.И., 2005; Руденко Э.В., 2011]. Многие рекомендованные ранее при данной патологии лекарственные средства
в настоящее время ограничены в применении или сняты с производства в связи с несоответствием современным критериям безопасности. В литературе отсутствуют данные о влиянии фармакоррекции дисбаланса костного ремоделирования бисфосфонатами на костную ткань челюстных костей при дентальной имплантации.
Описаны случаи остеонекроза челюстей у пациентов, получавших терапию БФ, частота встречаемости которого составляет от 6,5 до 12,5%, а триггерным фактором по данным ряда авторов являлось хирургическое стоматологическое вмешательство [Дымников А.Б., 2009; Сулейманов А.М., 2012; Bartl R., 2007; Murad O.M., 2007], в связи с чем, актуальным является разработка алгоритмов и схем ведения пациентов в условиях комплексной антиостеопоретической терапии на этапе планирования оперативного вмешательства.
Таким образом, у мужчин с частичным и полным отсутствием зубов и ОП при
гипогонадизме следует уделять особое внимание изучению особенностей
костного ремоделирования, выбору системы имплантации с оптимальными характеристиками поверхности, эффективной фармакотерапии с целью оптимизации процессов остеоинтеграции для успешного проведения дентальной имплантации и профилактики послеоперационных осложнений.
Цель работы
Повышение эффективности дентальной имплантации у мужчин с частичным и полным отсутствием зубов и остеопорозом.
Задачи исследования
1. Провести сравнительную оценку структурно-функциональных изменений
альвеолярной части нижней челюсти по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и гистоморфометрического исследования у мужчин старше 50 лет без факторов риска развития метаболических остеопатий и с остеопорозом при гипогонадизме.
2. Изучить состояние костного обмена и микроархитектоники альвеолярной части
нижней челюсти в области отсутствующих зубов у мужчин с остеопорозом при
гипогонадизме на фоне комплексной антиостеопоретической терапии
бисфосфонатами с препаратами кальция и витамина D.
3. Определить эффективность кондиционирования поверхности имплантата
жидкостью на основе NaOH (0,05 М) у мужчин с остеопорозом.
4. Разработать алгоритм повышения эффективности дентальной имплантации
у мужчин с частичным или полным отсутствием зубов и остеопорозом при
комплексной антиостеопоретической терапии для профилактики ранних
и поздних послеоперационных осложнений.
Научная новизна:
- впервые проведен сравнительный анализ данных КЛКТ
с гистоморфометрическим исследованием при оценке качественных параметров
альвеолярной кости;
- впервые изучена динамика изменений микроархитектоники альвеолярной части
нижней челюсти с помощью гистоморфометрического исследования у мужчин
с остеопорозом;
- оценена эффективность кондиционирования поверхности имплантата
жидкостью на основе NaOH (0,05 М) у мужчин с остеопорозом.
Теоретическая и практическая значимость работы
- предложена КЛКТ как неинвазивный метод оценки качественных параметров
альвеолярной кости на этапе планирования дентальной имплантации;
- разработан алгоритм повышения эффективности дентальной имплантации
у мужчин при комплексной антиостеопоретической терапии;
- установлено, что кондиционирование поверхности имплантата жидкостью на
основе NaOH (0,05 М) у мужчин с гипогонадизмом при дисбалансе костного
ремоделирования не способствует остеоинтеграции. Процесс остеоинтеграции
зависит от качественных параметров костной ткани реципиентного ложа.
Методология и методы исследования
С 2012 по 2015 гг. проведено обследование и лечение 60 мужчин 54-65 лет с частичным и полным отсутствием зубов на нижней челюсти, обратившихся для
дентальной имплантации на кафедру хирургии полости рта ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.
Проведен мониторинг скрининговых анкет мужчин с зарегистрированными признаками дефицита андрогенов как фактора риска развития ОП. В зависимости от наличия (отсутствия) таковых, а также степени атрофии альвеолярной части пациенты были разделены на группы.
Диагностику остеопенического синдрома (остеопения, ОП) проводили по данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) осевого и проксимального отделов скелета по Т-критерию на денситометре Lunar DPX-Pro/NT/MD+/Duo/Bravo (General Electric Medical Systems, Германия).
По показателям минерального обмена в сыворотке крови судили
о состоянии метаболических процессов костной ткани, осуществляли подбор
и определяли эффективность антиостеопоретической фармакотерапии.
Исследовали следующие биохимические маркеры: общий тестостерон (нмоль/л) для оценки андрогенного статуса; общий и ионизированный кальций (ммоль/л), паратирин (пг/мл), кальцитонин (нг/л), остеокальцин (нг/мл), -CrossLaps (нг/мл) для определения скорости костного ремоделирования; кальцидиол (25(OH)D нг/мл) для изучения статуса витамина D.
Клинико-рентгенологическое обследование позволяло оценить объем, степень атрофии и микроархитектонику альвеолярной части нижней челюсти в области отсутствующих зубов. Конусно-лучевая компьютерная томография проводилась на дентальном томографе ProMax 3D (Planmeca, Финляндия) в программном обеспечении Planmeca Romexis. Вычисленные параметры объема костной ткани классифицировали согласно характеристикам, предложенным C.E. Mich, K.B.M. Judy (1987) по категориям: A - достаточный объем кости, ширина более 4 мм, высота – 10 мм и более; B - кости минимально достаточно, ширина составляет 2-4 мм, высота – 10 мм и более; C – объем кости недостаточен по одному или нескольким параметрам, ширина – от 2 до 4 мм, высота кости менее 8-10 мм.
Были установлены дентальные имплантаты с биоактивной поверхностью, кондиционированной жидкостью на основе NaOH (0,05 M), для определения эффективности последней у мужчин с остеопорозом. Во время операционного вмешательства проводили забор костной ткани для гистоморфометрического исследования.
Гистологические препараты изучали и фотографировали с помощью микроскопа и цифровой камеры Leica DM 1000 LED (Leica Microsystems, Германия), в полуавтоматической компьютерной программе T-denta измеряли цифровые значения гистоморфометрических параметров: объем губчатой кости -TBV, среднюю ширину трабекул - Tb.Th, общую резорбируемую поверхность -ES/BS [Козлова М.В., Панин А.М., Зайратьянц О.В., 2011]. Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики в программном обеспечении STATISTICA 6.0 (StatSoft, Ink., США).
Положения, выносимые на защиту:
- у мужчин без атрофии альвеолярной части нижней челюсти в области
отсутствующих зубов с остеопорозом при гипогонадизме выявлено нарушение
качественных параметров костной ткани (по данным КЛКТ
и гистоморфометрического исследования), что приводит к развитию осложнений
на разных этапах послеоперационного периода;
- комплексная антиостеопоретическая терапия бисфосфонатами
и препаратами кальция с витамином D приводит к восстановлению
микроархитектоники альвеолярной части и способствует оптимизации процессов
остеоинтеграции;
- кондиционирование поверхности имплантата жидкостью на основе NaOH
(0,05 M) у мужчин с гипогонадизмом при дисбалансе костного ремоделирования
не способствует остеоинтеграции;
- на фоне гипокальциемического действия бисфосфонатов при недостаточном
поступлении кальция в организм развивается вторичный гиперпаратиреоз,
которым обусловлена высокая скорость костного ремоделирования
с преобладанием фазы резорбции над костеобразованием, что приводит к развитию ранних и поздних осложнений дентальной имплантации.
Личный вклад автора
Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по проблематике научно-исследовательской работы, написана и оформлена диссертационная работа, опубликованы статьи по теме диссертации.
Диссертантом проведено обследование и лечение 60 мужчин, обратившихся
для восстановления дефектов зубных рядов с помощью дентальной имплантации.
Автором разработан алгоритм повышения эффективности дентальной
имплантации у данной категории пациентов.
Автором обработаны данные КЛКТ, выполнены 3D кросс-секционные срезы, осуществлен забор костных образцов для гистологического исследования, проведено измерение и анализ гистоморфометрических параметров альвеолярной кости. Самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных данных, на основании которых сделаны выводы и даны практические рекомендации.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на V Научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений» (Москва, 1 ноября 2013); IV Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 24 мая 2013); XXII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 9 апреля 2015); совместном заседании сотрудников кафедр хирургии полости рта, хирургической стоматологии, эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 25 сентября 2015).
Структура и объем работы
Клеточно-дифферонная организация кости
Остеоциты так же играют роль механических биосенсоров: реагируют на воздействующие механические импульсы (изменение нагрузки на костную ткань), трансформируют их в биохимические сигналы (механотрансдукция), инициируя процессы обновления и поддержания биомеханических свойств кости [143, 174, 345].
На мембране ОБ экспрессируются рецепторы к андрогенам (А) и эстрогенам (Э), подтверждающие способность этих клеток реагировать на гормональные импульсы, а также координировать молекулярно-биохимические процессы в клетке [297, 323]. На ОБ, а также в кишечнике, почках, паращитовидных железах выявлены специфические рецепторы к витамину D (РВD) [27, 158], к кальцитонину (КAТ), секретируемому преимущественно С-клетками (парафолликулярными) щитовидной железы, с чем связаны имеющиеся данные о положительном влиянии этого пептида на костеобразование, за счет увеличения функциональной активности ОЦ и ОБ [162, 329, 336]. Процессы отложения нерастворимых солей кальция в ОЦ, вызываемые КАТ, тесно связаны с действием активного метаболита витамина D – кальцитриолом (1,25(ОН)2D3). В почках КАТ стимулирует его превращение из неактивной формы витамина D. Этот метаболит способствует накоплению Ca2+ в клетках, а КАТ обеспечивает их удержание и переход в неионизированную форму [46, 84].
Биологическое значение остеокластического дифферона состоит в обеспечении постоянного обновления, поддержания механических свойств и массы костной ткани [80]. Поступление минеральных веществ из кости в кровоток путем остеокластической резорбции является основным механизмом регуляции гомеостаза и оптимальной их концентрации в организме [13, 251].
Остеокласты (ОК) имеют характерную структурную организацию: центральная часть представлена ядрами, количество которых варьирует от 1 до нескольких десятков (базальная зона); узкая периферическая часть (светлая зона), состоящая из актинового кольца (цитоскелета) с особыми адгезивными структурами – подосомами. Остеопонтин и костный сиалопротеин, секретируемые ОК вместе с подосомами представляют собой специализированный комплекс фиксации (адгезии) остеокласта к поверхности костного матрикса. Особое значение светлой зоны заключается в изоляции лакуны резорбции и ограничении возможного распространения образующейся кислоты и выделяемых ферментов [71].
В морфологии ОК также выделяют везикулярную зону, представленную многочисленными секреторными пузырьками (везикулами), которая вместе с гофрированной каемкой (складки и крипты) являются специализированной частью клетки, непосредственно участвующей в резорбции костного матрикса. После прикрепления ОК к кости, под гофрированным краем образуется лакуна резорбции (в кортикальной кости появляется в виде конусовидных пустот, в губчатой кости – как углубления, имеющие форму блюдца) [71].
Остеокласт выделяет в созданную микросреду протоны водорода (Н+) с помощью плазматической Н+-АТФазы. Карбангидраза ІІ является катализатором образования Н+ и гидрокарбонат ионов (НСО3-). Анионы HCO3- выводятся в межклеточную среду, а ионы хлора (Cl-) поступают в клетку и транспортируются в лакуну резорбции. Взаимодействие Н+ и Cl- приводит к накоплению здесь соляной кислоты (HCl), в результате чего рН в полости достигает 4,5–4,8. Соляная кислота растворяет минеральный компонент костного матрикса, что приводит к его разрыхлению. Помимо протонов в костный распад вовлекаются лизосомальные гидролитические ферменты, высвобождаемые из везикул в полость резорбции, приводящие к фагоцитированию органических остатков, причем оптимум их активности проявляется именно в кислой среде [126, 325, 342]. Одним из лизосомальных ферментов, вырабатываемых ОК, является тартрат резистентная кислая фосфатаза (ТРКФ), дефосфорилирующая костные белки (остеопонтин, остеонектин и костный сиалопротеин) и регулирующая тем самым прикрепление ОК к поверхности кости и их миграцию [205, 281, 339]. Начинающийся в лакуне и продолжающийся в везикулах процесс деградации костного матрикса завершается попаданием в кровь высвобожденных Са2+ и РО3-. На ОК выявлено большое количество рецепторов к КАТ, ингибирующему их дифференцировку, активность и способствующему их апоптозу, что обуславливает защиту скелета от декальцификации [33, 167, 217]. Отмечено, что уже через час после его введения замедляется дифференциация ОК из клеток-предшественников [46].
Основными биохимическими показателями, используемыми в клинической практике в качестве критерия резорбции костной ткани, служит определение содержания маркера активности ОК конечного продукта деградации коллагена --Cross laps (С-концевой телопептид коллагена I типа) [86]. Концентрации ТРКФ при оценке интенсивности резорбтивных процессов по данным А.М. Мкртумяна (2000) не имеет высокой диагностической ценности, так как не всегда совпадает с гистоморфометрическими показателями активности ОК [62].
Качество костной ткани является одним из существенных факторов успеха имплантологического лечения и отражением происходящих в ней метаболических процессов [43, 130].
Золотым стандартом оценки микроархитектоники челюстных костей является гистология с гистоморфометрическим исследованием биопсийного материала, что дает возможность точно оценить структурные особенности и качественные параметры кости, выявить степень имеющихся изменений, определить эффективность проводимой терапии и ее влияние на механизмы ремоделирования [77, 78, 81]. Наряду с этим, растущий уровень требований к диагностике в стоматологии диктует необходимость применения неинвазивных методов, позволяющих визуализировать микроархитектонику воспринимаемого костного ложа в дооперационном периоде.
На сегодняшний день компьютерное моделирование объемных реконструкций челюстных костей с учетом плотности тканей вплоть до трабекулярного пакета позволяет осуществлять КЛКТ. Ряд преимуществ по сравнению с мультиспиральной (МСКТ), таких как высокая разрешающая способность, небольшая лучевая нагрузка до 90 мкЗв (300–900 мкЗВ при МСКТ) и сравнительно более низкая стоимость значительно расширяет возможности применения данного вида обследования на всех этапах стоматологической хирургической реабилитации больных [72, 97]. Однако, рекомендовать КЛКТ как неинвазивный метод первого выбора в оценке качественных параметров альвеолярной кости для прогнозирования процессов репаративной регенерации и остеоинтеграции при дентальной имплантации можно только после получения результатов сравнительного анализа рентгенологической картины с гистоморфометрическим исследованием [112, 113].
Лабораторные методы исследования
Исследование проводилось на кафедре хирургии полости рта ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России с 2012 по 2015 гг. Проведен мониторинг скрининговых анкет мужчин с частичным и полным отсутствием зубов, отбор пациентов, обратившихся для дентальной имплантации с зарегистрированными признаками дефицита андрогенов как фактора риска развития ОП. (Приложение 1).
Факторы риска андрогенодефицита: висцеральное ожирение по абдоминальному типу с окружностью талии 102 см и ИМТ 30 кг/м2; мочеполовые расстройства, психоэмоциональные нарушения, колебания уровня артериального давления, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение, в анамнезе перенесенный эпидемический паротит. Ни один из этих симптомов не является патогномоничным для гипогонадизма, однако наличие одного или сочетание нескольких из них может свидетельствовать о низкой концентрации тестостерона.
Критерии включения: мужчины с частичным и полным отсутствием зубов на нижней челюсти и ОП при гипогонадизме, обратившиеся для восстановления дефектов зубных рядов с помощью дентальной имплантации.
Критерии невключения: мужчины с наличием заболеваний желудочно кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, длительный прием обволакивающих препаратов), хронических обструктивных болезней легких, патологии почек, печени, щитовидной железы (находящиеся на заместительной гормональной терапии), онкологических заболеваний, различных аутоиммунных состояний и других факторов риска развития вторичного остеопороза. Критерии исключения: пациенты, которые не могут пройти все стадии исследования; выявление противопоказаний к каким-либо диагностическим методам в соответствии с протоколом, при их отсутствии на этапе скринингового анализа; отказ от дальнейшего участия в исследовании.
Клиническое обследование больных при частичном и полном отсутствии зубов с оценкой состояния костной ткани включало в себя осмотр, пальпацию, рентгенологическое исследование (КЛКТ).
Объем костной ткани и степень атрофии альвеолярной части нижней челюсти в зоне адентии определяли по классификации C.E. Mich, K.B.M. Judy, 1987 по категориям: A - достаточный объем кости, ширина более 4 мм, высота - 10 мм и более; B - кости минимально достаточно, ширина составляет 2-4 мм, высота - 10 мм и более; C - объем кости недостаточен по одному или нескольким параметрам, ширина - от 2 до 4 мм, высота кости менее 8-10 мм [259].
Диагностику метаболических нарушений (остеопения, ОП) проводили на основании показателей крови на костный обмен, данных МПК осевого и проксимального отделов скелета с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
На обследовании и лечении находилось 60 мужчин 54-65 лет с частичным и полным отсутствием зубов на нижней челюсти, которые в зависимости от наличия (отсутствия) факторов риска развития гипогонадизма и ассоцированного с ним ОП, а также степени атрофии альвеолярной части были разделены на группы:
I группа пациентов была сформирована для выявления критериев нормы и оценки структурно-функциональных характеристик альвеолярной части нижней челюсти у мужчин без факторов риска развития метаболических остеопатий (остеопения, ОП). Одинаковый возрастной критерий контрольной и основных исследуемых групп позволяет дать сравнительную характеристику морфофункционального состояния костной ткани в области отсутствующих зубов у пациентов с дисбалансом костного ремоделирования при наличии гипогонадизма, выявить и оценить имеющиеся нарушения.
В группе контроля у 10 пациентов (50%) отмечались включенные дефекты зубных рядов, у 8 (40%) - односторонние концевые, и только у 2 мужчин (10%) двусторонний концевой дефект на нижней челюсти. У пациентов с ОП превалировало полное отсутствие зубов на нижней челюсти (таблица 1).
Коррекция дисбаланса костного ремоделирования проводилась на кафедре эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России заслуженным врачом РФ, д.м.н., профессором А.М. Мкртумяном. Показанием для назначения фармакотерапии служило снижение МПК осевого или проксимального отделов скелета по Т-критерию, соответствующее ОП, нарушение показателей крови на минеральный обмен.
С учетом возможных осложнений гормональной терапии у мужчин старше 50 лет в виде функциональной и структурной перестройки предстательной железы, а также мотивированного отказа от использования препаратов тестостерона, ЗГТ не назначалась.
Мужчинам II и III групп была назначена комплексная антиостеопоретическая терапия бисфосфонатами (ибандронат по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в месяц) с препаратами кальция и витамина D (1000 мг / 800 МЕ) в сутки. На основании значений в анализах крови на костный обмен на фоне 3-х месячного курса фармакотерапии на этапе планирования дентальной имплантации пациенты были разделены на подгруппы: А: с нормализацией показателей минерального обмена; Б: с вторичным гиперпаратиреозом. Всем мужчинам II и III групп были установлены дентальные имплантаты с кондиционированной поверхностью на основе NaOH (0,05 М). Этапы клинического исследования и лечения приведены на рисунке 1. Рисунок 1 – Схема проведения этапов исследования 2.2. Методы исследования На этапе обследования нами проводился комплекс диагностических мероприятий в соответствии с клинико-диагностическим алгоритмом, предложенным М.В. Козловой, А.М. Паниным, Мкртумяном А.М. (2008) [43]. Подобный интегрированный подход позволил изучить особенности метаболических процессов в альвеолярной кости у пациентов с дисбалансом системного костного ремоделирования, определить индивидуальные показания для медикаментозной коррекции, способствующей улучшению качественных параметров костной ткани.
На сегодняшний день двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия признана золотым стандартом в диагностике ОП, кроме того, является наиболее значимым параметром контроля лечения данного заболевания и позволяет оценить эффективность проводимой антиостеопоретической терапии [85, 92].
Для постановки диагноза ОП с помощью данного метода определяли МПК в переднезадней проекции поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости на денситометре Lunar DPX-Pro/NT/MD+/Duo/Bravo (General Electric Medical Systems, Германия) на базе лаборатории обменных заболеваний суставов и позвоночника НИМСИ МГМСУ имени А.И. Евдокимова (рисунок 2).
Medical Systems, Германия) В процессе лечения проводилось повторное денситометрическое исследование каждый год для обеспечения мониторинга и контроля динамики МПК. В основе методики лежит измерение степени поглощения излучения в кости. В рамках исследуемой поверхности рассчитывают количество минерализованной кости на единицу площади (г/см2), обозначаемое как МПК. В современной клинической практике индивидуальная МПК сравнивается с референтной базой данных и интерпретируется по Т- и Z-критериям, выраженным в стандартных отклонениях (SD) от соответствующей нормы. Т-критерий представляет собой количество SD от пика костной массы лиц соответствующего пола, Z-критерий - от половозрастной популяционной нормы.
Оценка МПК мужчин старше 50 лет проводится по Т-критерию. Для диагностики используют денситометрическую классификацию ВОЗ с определением Т-критерия поясничного отдела позвоночника на уровне L1–L4, общего показателя Ttotal для проксимальных отделов бедренных костей или в области шейки бедра.
При интерпретации результатов снижение костной массы диагностируется по наиболее низким показателям Т-критерия, значение которого при отклонении SD более минус 2,5 рассматривается как ОП. Однако, при наличии клиники гипогонадизма диагноз ОП у мужчин любого возраста устанавливается при значениях менее минус 1,5 [52, 231].
Состояние микроархитектоники и метаболических процессов альвеолярной части у мужчин с остеопорозом при гипогонадизме и частичным отсутствием зубов на нижней челюсти
Таким образом, высокий уровень ПТГ - мощного стимулятора остеокластической резорбции, препятствует восстановлению микроструктурной организации костной ткани. Недостаток кальция и витамина D усиливает гипокальциемическое действие БФ и обуславливает развитие вторичного гиперпаратиреоза.
Данные гистоморфометрического анализа во всех наблюдениях соотносились с рентгенологической картиной, в связи с чем, КЛКТ можно рекомендовать как неинвазивный метод в оценке качественных параметров альвеолярной кости.
Мужчинам подгрупп А и Б были установлены дентальные имплантаты с кондиционированной поверхностью на основе NaOH. С первых суток после операции проводили осмотр и анкетирование пациентов с учетом субъективных критериев оценки местного статуса в зоне хирургического вмешательства. У всех мужчин оценка стабильности установленных дентальных имплантатов проведена клинически и рентгенологически (КЛКТ) через 3, 6 месяцев, 1год.
У пациентов подгруппы А в послеоперационном периоде на 1 сутки отмечалось отсутствие отека окружающих мягких тканей, снижение интенсивности болевого фактора на 3 сутки с отсутствием нежелательных местных проявлений через 1 неделю на этапе снятия швов (таблица 5).
Через 3 месяца установлены формирователи десны с последующим ортопедическим лечением. Патологических изменений со стороны костного и мягкотканного компонентов не наблюдалось. Клинический пример 1. Больной Л., 56 лет обратился с жалобами на отсутствие зубов на нижней челюсти справа. Из анализа анкеты-опросника выявлена гиподинамия, в детском возрасте перенес эпидемический паротит, окружность талии составляет 112 см. Денситометрическое исследование показало снижение МПК в области шейки бедра, Ttotal критерий был равен минус 3,1, что составляло 69% пиковой костной массы и соответствовало ОП, в проксимальном отделе скелета Ttotal был в пределах нормальных значений и составил 0,5. В анализах крови определялось низкое содержание тестостерона (Тобщ. – 7,6 нмоль/л), показатели костного обмена свидетельствовали о высокой скорости костного метаболизма с преобладанием фазы резорбции – увеличение концентрации ПТГ и -CrossLaps, снижение уровня КАТ, остеокальцина, кальцидиола (таблица 6).
Диагноз: вторичный остеопороз периферического отдела скелета с гипогонадизмом, частичное вторичное отсутствие зубов на нижней челюсти.
По данным клинико-рентгенологического обследования объем костной ткани в области отсутствующих зубов на нижней челюсти соответствовал категории А. После коррекции дисбаланса костного ремоделирования в течение 3 месяцев ибандронатом по 1 таблетке (150 мг) в месяц с препаратами кальция и витамина D (1000 мг / 800 МЕ) ежедневно на контрольной КЛКТ в 3D кросс-секциях в области отсутствующих зубов отмечалось восстановление Клинический пример пациента Л., 56 лет, а - отслоен слизисто-надкостничный лоскут, б - сформированы костные ложа, в - установлены дентальные имплантаты в области отсутствующих 4.5, 4.6, 4.7, г - КЛКТ нижней челюсти слева после дентальной имплантации, д - металлокерамические коронки на имплантатах в полости рта
Клинический пример 2. Пациент П., 57 лет обратился с жалобами на отсутствие жевательной группы зубов на нижней челюсти.
В анкете-опроснике больной указывал, что курит в течение 30 лет более 2 пачек сигарет в день, частое стрессовое состояние. По результатам DEXA было выявлено снижение МПК в проксимальном отделе скелета, Ttotai критерий был равен минус 3,0, что составляо 70% пиковой костной массы и соответствовало ОП, в области шейки бедра Ttotai составил 0,8, что входит в пределы нормы.
В анализах крови зарегистрирована низкая концентрация тестостерона (Тобщ. -7,9 нмоль/л), показатели костного обмена свидетельствовали о преобладании фазы резорбции и снижении костеобразования: высокий уровень ПТГ и -CrossLaps, низкий - КАТ и остеокальцина, недостаток кальцидиола (таблица 7).
По данным клинико-рентгенологического обследования объем костной ткани в области отсутствующих зубов на нижней челюсти соответствовал категории А. Диагноз: вторичный остеопороз проксимального отдела скелета с гипогонадизмом, частичное вторичное отсутствие зубов на нижней челюсти. Через 3 месяца фармакоррекции дисбаланса костного ремоделирования в 3D кросс секциях в области отсутствующих зубов отмечалось восстановление костной микроархитектоники: визуализировались широкие кортикальные пластинки, взаимосвязанные между собой трабекулы (рисунок 39). Рисунок 39 - КЛКТ нижней челюсти, 3D кросс-секции альвеолярной части в области отсутствующих зубов пациента П., 57 лет.; 1 - до коррекции, При гистологическом исследовании альвеолярной части нижней челюсти определялись широкие костные балки, в межтрабекулярном пространстве - красный костный мозг, представленный ретикуло-соединительной тканью, в эндооссальном
Состояние микроархитектоники и метаболических процессов альвеолярной части нижней челюсти у мужчин с нормализацией показателей минерального обмена (подгруппа А)
По данным клинико-рентгенологического обследования у мужчин данной группы объем кости соответствовал категории B и C, у 8 человек (40%) - по ширине, у 12 (60%) – по высоте.
В кросс-секционном 3D окне в губчатой кости на некоторых участках трабекулы отсутствовали, выявлялись признаки ее компактизации. Убыль объема альвеолярной части обусловлена истончением и разрушением кортикальной кости у вершины альвеолярной части нижней челюсти, что влечет за собой нарушение ее функций (опорной, удерживающей).
Гистологическая картина альвеолярной части иллюстрировала снижение процессов перестройки кости, медленное образование костного вещества, не подвергающегося адекватному моделированию, превалирование фазы резорбции над костеобразованием. Малое количество или отсутствие остеогенных клеточных элементов достоверно коррелировало со снижением интенсивности обменных процессов костной ткани по результами анализов крови. Костные потери обусловлены повышением пула ОК и снижением активности клеток остеобластического дифферона, с замедлением или отсутствием восстановления поврежденных костных структур в зоне лакунарной резорбции, что согласуется с данными Т.К. Осипенко-Витчомой (2009), А.Л. Верткина (2015), которые считают что именно увеличение количества ОК чаще всего наблюдается при ОП и обуславливает интенсификацию костной резорбции и снижение массы кости [15, 74].
При изучении морфометрических параметров костных биоптатов альвеолярной части выявлялось уменьшение количества и толщины костных балок (в 2,9 и 1,8 раз соответственно, р 0,05 и р 0,01), эрозийные изменения определялись на 42,64% площади губчатой кости (р 0,01). Гистоморфометрическая картина соотносилось с рентгенологическими данными кросс-секционных срезов.
Вышеописанные изменения у мужчин с ОП (II и III групп) явились показанием для назначения фармакоррекции дисбаланса костного ремоделирования: ибандронат по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в месяц с препаратами кальция и витамина D (1000 мг / 800 МЕ). У мужчин, находящихся на фармакоррекции дисбаланса костного ремоделирования в течение 3-х месяцев, была установлена динамика изменения микроархитектоники альвеолярной части в зависимости от показателей минерального обмена.
У 16 мужчин (80%) II группы и 14 (70%) - III группы (подгруппа А) показатели костного метаболизма достигли контрольных значений, что сопровождалось по данным КЛКТ и гистологического исследования восстановлением костной микроархитектоники. На биопсийных препаратах альвеолярной кости прослеживались взаимосвязанные трабекулы, единичные элементы жировой ткани на фоне красного костного мозга, большое количество активированных ОБ и неактивных уплощенных остеогенных клеток, участки вновь сформированного остеоида, свидетельствующие о нормализации метаболических процессов и активном остеогенезе. Динамика вышеописанных изменений подтверждена нормализацией гистоморфометрических параметров альвеолярной части нижней челюсти до контрольного уровня.
Через 3 месяца фармакоррекции у 4 мужчин (20%) II группы и 6 (30%) - III группы (подгруппа Б) концентрация ПТГ оставалась высокой (на 47,9% больше контрольного уровня) (р 0,01), определялось снижение концентрации КАТ на 44,7% (р 0,05), при нормализации остальных показателей минерального обмена, что препятствовало по данным КЛКТ и гистоформометрического исследования восстановлению костной микроархитектоники. На поверхности трабекул сохранялось большое количество лакун резорбции с наличием в них активных ОК, результаты гистоморфометрии соответствовали таковым до приема антирезорбтивной терапии.
Данные КЛКТ во всех наблюдениях соотносились с параметрами гистоморфометрического анализа, в связи с чем, ее можно рекомендовать как неинвазивный метод в оценке качественных параметров альвеолярной кости. Таким образом, комплексная антиостеопоретическая терапия ибандронатом с препаратами кальция и витамина D при условии нормализации показателей костного обмена в крови способствует восстановлению микроархитектоники альвеолярной части по данным КЛКТ и гистоморфометрического исследования.
Пациентам были установлены дентальные имплантаты с поверхностью, кондиционированной жидкостью на основе NaOH (0,05 М), с первых суток после операции проводили осмотр и анкетирование пациентов с учетом субъективных критериев оценки местного статуса в зоне хирургического вмешательства. Оценка стабильности установленных дентальных имплантатов проведена клинически и рентгенологически (КЛКТ) через 3, 6 месяцев, 1год.
У мужчин подгруппы А в послеоперационном периоде на 1 сутки отмечалось отсутствие отека окружающих мягких тканей, снижение интенсивности болевого фактора на 3 сутки с отсутствием нежелательных местных проявлений через 1 неделю (рисунок 60а). Через 3 месяца установлены формирователи десны с последующим ортопедическим лечением. Патологических изменений со стороны костного и мягкотканного компонентов не наблюдалось.
Мужчины подгруппы Б при анкетировании в послеоперационном периоде отмечали наличие выраженного отека окружающих мягких тканей до 7 суток, с сохранением болевого фактора и отека тканей в зоне дентальной имплантации вплоть до 1 месяца (рисунок 60б).