Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стоматологический статус беременных женщин с сахарным диабетом (обзор литературы) 12
1.1. Стоматологический статус больных сахарным диабетом 12
1.2. Стоматологический статус во время беременности 18
1.3. Беременность и сахарный диабет 26
1.4. Профилактические мероприятия, проводимые в период беременности и при заболевании сахарным диабетом 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 33
2.2. Клинические методы исследования 35
2.3. Функциональные методы исследования 42
2.4. Лабораторные методы исследования 43
Глава 3. Результаты исследования 49
3.1. Характеристика обследованных групп 49
3.2. Результаты и оценка проведённого анкетирования беременных с сахарным диабетом и контрольной группы без диабета. 49
3.3. Стоматологический статус беременных женщин в разные сроки беременности 52
3.4. Результаты проведённого обследования беременных женщин в зависимости от типа сахарного диабета 59
Глава 4. Обсуждение результатов 84
Заключение 103
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
Приложения 123
- Стоматологический статус во время беременности
- Клинические методы исследования
- Стоматологический статус беременных женщин в разные сроки беременности
- Результаты проведённого обследования беременных женщин в зависимости от типа сахарного диабета
Введение к работе
Актуальность темы диссертации. Сахарный диабет (СД) – эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной и относительной инсулиновой недостаточностью, которая развивается в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга, приводящих к мультиси-стемным поражениям, в том числе и зубочелюстной системы (Л.Ю. Орехова, М.Я. Левин, Э.С. Оганян, 2001; О.В. Григорян, 2006; Е.В. Битюкова, 2008; О.И. Склярова, 2009; С.Б. Улитовский, 2011; L. Sandolm, O. Swanljung, L. Rytomaa, 1989, G.W.Taylor, 2001).
По данным ВОЗ, на сегодняшний день СД страдают более 160 млн. человек в мире, а по данным эпидемиологов D.McCarty и P. Zimmet, к 2025 году это число удвоится, а вероятно и утроится.
Ряд авторов отмечают высокую заболеваемость кариесом и воспалительными заболеваниями пародонта у беременных женщин – до 90% (В.Ф. Носова, Л.П. Кисельникова, Н.С. Попова, 2011; А.А. Узденова, 2013). Высокий уровень стоматологических заболеваний может быть связан с недостаточными приспособительными механизмами у некоторых беременных в условиях перестройки организма, систем и органов, направленными на поддержание гомеостаза (Д.С. Судаков, И.Е. Зазерская, 2010 Э.К.; Айламазян, В.Н. Серов, В.Е. Радзинский, 2012 и др.). Некоторые авторы указывают на связь заболеваний полости рта со свойствами слюны (количество, состав, кислотность), с временным изменением вкусовых предпочтений, со снижением уровня гигиены и изменением биоценоза в полости рта у беременных. (Л.П. Кисельникова, Н.С. Попова, 2011; О.В. Калинина, 2012 и др.).
В то же время многочисленные работы в нашей стране и за рубежом указывают на ещё большую частоту заболеваний полости рта (до 90-100%) при СД.
При этом повсеместно растёт количество женщин, имеющих нарушения углеводного обмена, а также прослеживается взаимосвязь этой проблемы с беременностью (Т.П. Зефирова, 2008).
Женщин с известной или впервые выявленной экстрагенитальной патологией необходимо госпитализировать в специализированные учреждения на отделение патологии беременности, гинекологические отделения и отделения по профилю заболевания. В данных учреждениях проводят тщательное обследование беременных для постановки окончательного диагноза и дальнейшего корректного ведения беременности и последующих родов (Э.К. Айламазян, 2009). Однако данные учреждения редко оснащены стоматологическим кабинетом, а тем более стоматологическим отделением, поэтому беременные женщины с СД не имеют возможности получить консультацию и квалифицированную стоматологическую помощь.
Одной из главных причин, вызывающих воспалительные заболевания паро-донта (ВЗП) и твердых тканей зубов, является бактериальная инвазия. Низкий уровень знаний по проведению индивидуальной гигиены полости рта (ИГПР) ведёт к росту числа патогенных микроорганизмов в составе зубной бляшки. Доказана высокая результативность гигиенического просвещения и привития гигиенических навыков у населения, подбор индивидуальных средств гигиены в зависимо-
сти от заболевания полости рта и сопутствующих заболеваний (Л.Ю. Орехова, С.Б. Улитовский, 2005; Р.С. Мусаева, 2009; А.А. Узденова, 2013; G.J. Seymour,2008).
Степень разработанности темы исследования. В литературе приведены данные об эффективности применения различных схем и средств гигиены полости рта больным СД (Р.С. Мусаева, 2007; Б.Н. Зырянов, 2014; Т.М. Еловикова, 2014; Bakhshandeh S., 2008) и беременным женщинам (О.В. Калинина, 2010; Л.Ю. Орехова, А.А. Узденова, 2013; Н.С. Попова, 2013; А.И. Гарюнова, 2016; И.А. Петров, 2016; Silk H., 2008; Boggess K., 2010).
В настоящее время остается не до конца изученной проблема индивидуального подхода к профилактике заболеваний пародонта у беременных женщин на фоне сахарного диабета. Не разработаны необходимые алгоритмы по подбору индивидуальных средств гигиены полости рта и оценке результатов гигиенического просвещения в данной группе пациентов, а также имеется острая необходимость в оптимизации оказания стоматологической помощи в стенах специализированных стационаров.
Цель работы. Разработка комплекса гигиены полости рта для беременных с сахарным диабетом с целью повышения эффективности лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта.
Задачи исследования
-
Провести клиническую оценку состояния полости рта у беременных с гестаци-онным сахарным диабетом, с сахарным диабетом 1 и 2 типов, сравнить с показателями беременных без сахарного диабета.
-
Определить уровень знаний беременных с сахарным диабетом по проведению индивидуальной гигиены полости рта.
-
Разработать алгоритм проведения индивидуальной гигиены полости рта для беременных с сахарным диабетом и заболеваниями пародонта.
-
Провести клиническое исследование по эффективности схемы проведения индивидуальной гигиены полости рта для беременных с сахарным диабетом и заболеваниями пародонта.
-
Разработать практические рекомендации по тактике врача-стоматолога при подборе индивидуальных средств гигиены полости рта у женщин в период беременности с сахарным диабетом и заболеваниями пародонта.
Научная новизна результатов исследования. Впервые произведена оценка состояния полости рта у беременных с учетом типа сахарного диабета и сравнение с беременными без сахарного диабета.
Произведён сравнительный анализ микробного состава пародонтального пространства у беременных женщин с сахарным диабетом трёх типов (ГСД, СД 1 и СД 2 типов).
Впервые использован метод жидкостной цитологии с помощью цитопроцес-сора NOVAPREP-25 (NOVASYT) в цитологическом исследовании содержимого пародонтального пространства.
Разработан комплекс индивидуальной гигиены полости рта беременным женщинам с сахарным диабетом и воспалительными заболеваниями пародонта и
произведён анализ его эффективности.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании выполненного исследования установлены особенности стоматологического статуса беременных женщин при различных типах СД (ГСД, СД 1 и 2 типов). Выявлена высокая нуждаемость в повышении уровня знаний по проведению ИГПР у беременных женщин с СД. Разработан алгоритм по подбору комплекса ИГПР в профилактике развития и осложнений ВЗП у беременных женщин с СД. Полученные данные позволяют подобрать наиболее эффективные и безопасные средства ИГПР беременным женщинам с СД и ВЗП, следуя предложенному алгоритму.
Доказано, что беременным женщинам с СД с целью профилактики ВЗП можно рекомендовать включение в комплекс ИГПР, лечебно-профилактическую зубную пасту с высокой концентрацией экстрактов растений и антибактериальным компонентом, подтверждённым лабораторными исследованиями. С целью лечения и предупреждения осложнений воспалительных заболеваний пародонта рекомендовать включение зубной пасты, в состав которой помимо растительных экстрактов, входит бикарбонат натрия и фторид натрия.
Полученные результаты мотивируют необходимость систематического контроля за состоянием полости рта у беременных женщин с СД и совместной кура-ции со стороны врачей-стоматологов, врачей-акушеров-гинекологов и врачей-эндокринологов для своевременного выявления и предупреждения развития ВЗП.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилась совокупность исследуемых методов научного познания.
Объектом исследования явилась группа беременных женщин с различными типами СД. Предметом исследования было состояние полости рта и результаты применения разработанного комплекса ИГПР в исследуемых группах.
Диссертация выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого клинического исследования с использованием клинических, лабораторных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту:
-
У беременных женщин с сахарным диабетом основные стоматологические заболевания встречаются чаще и протекают тяжелее, чем у беременных без сахарного диабета. При сравнении стоматологического статуса беременных женщин с учётом типа сахарного диабета выявлены наиболее тяжёлые формы ВЗП (72% и 79%, соответственно) у беременных с ГСД и СД 2 типа, и менее тяжёлые формы ВЗП (64%) у беременных с СД 1 типа. Частота встречаемости поражений зубов кариесом соответственно индексу КПУ была следующая: ГСД – 13,62, СД 1 типа – 15,59, СД 2 типа - 17,95. В состоянии СОПР существенных различий не выявлено.
-
Разработанный алгоритм по подбору комплекса индивидуальной гигиены полости рта беременным женщинам с сахарным диабетом включает в себя следующие мероприятия: 1) определение уровня знаний по проведению индивидуальной гигиены полости рта; 2) определение гигиенических и пародонтальных индексов, водородного показателя смешанной слюны, микробиологическое иссле-
дование состава микрофлоры пародонтальных карманов (пространств); 3) регистрация результатов проведённых профилактических мероприятий через 2 недели.
-
Применение лечебно-профилактической зубной пасты, имеющей в своём составе растительные экстракты, в комплексе индивидуальной гигиены полости рта беременными женщинами с сахарным диабетом приводит к улучшению гигиенического состояния полости рта и снижению роста патогенных микроорганизмов в пародонтальном кармане, в связи с чем может быть рекомендована для использования с целью профилактики ВЗП.
-
Применение лечебно-профилактической зубной пасты, имеющей в своём составе экстракты и отвары трав, а также бикарбонат натрия и фторид натрия, в комплексе индивидуальной гигиены полости рта беременными женщинами с сахарным диабетом приводит к улучшению клинического состояния тканей пародонта и снижению роста патогенных микроорганизмов, в том числе грибов рода Candida в паро-донтальном пространстве, и может быть рекомендована с целью лечения ВЗП.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень обоснованности и достоверности результатов проведённого исследования подтверждается его новизной и практической значимостью, а также репрезентативностью клинического материала, достоверностью полученных данных, современной статистической обработкой, корректностью методик исследования и проведённых расчётов, наличием первичных документов, оформленных в установленном порядке.
Материалы диссертации доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии», посвященной 85-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, (СПб, 2014), LXXVI Научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (СПб, 2015, 20016), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии 21 века» в рамках межвузовской Всероссийской конференции с международным участием «Мечниковские чтения – 2015» (СПб, 2015, 2016), на Всероссийском научном Конгрессе по стоматологии «Дни науки в АМС-2015» (СПб, 2015), на VI международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения – 2015» (СПб, 2015), на европейском конгрессе European Periodontology Congress (London, 2015), на мировом конгрессе European Association for Predictive Preventive and Personalised Medicine (Malta, 2017).
Результаты работы внедрены в лечебную практику отделения терапевтической стоматологии НИИ Стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (197022, СПб, Петроградская наб.,44), терапевтического отделения городского пародонтологического центра ПАКС и в практические занятия и лекционный материал до- и послевузовского образования на кафедре стоматологии терапевтической Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора в исследовании. Определены цель и задачи исследования, проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, разработаны медицинские карты, бланки и анкеты для выполнения клинического и лабораторного исследований. Автором лично было произведено клиническое обследование пациентов, статистическая обработка и описание полученных данных. Автор лично подготовил материалы для публикаций, написание и оформление рукописи диссертации и автореферата. Личный вклад автора составляет 87%.
Структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, двух глав с результатами исследований, главы с обсуждением результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 53 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 134 источника (92 отечественных и 42 зарубежных авторов).
Стоматологический статус во время беременности
Благодаря государственной программе повышения рождаемости, по данным Федеральной службы государственной статистики за 2013г. рождаемость в России значительно превысила смертность.
Беременность – это не только счастливое ожидание материнства и новой жизни, но и цепочка многочисленных взаимосвязанных между собой процессов в организме матери, которые заставляют организм претерпевать стресс и могут привести к различным нарушениям и патологиям, если вовремя не провести необходимые меры профилактики и лечения.
Ученые придерживаются мнения о том, что стоматологический статус связан с гормональными сдвигами в организме беременных женщин. В конце I триместра плацента уже сформирована и начинает продуцировать гормоны белковой и стероидной природы, количество которых в 10-100 раз превышает суточную продукцию гормонов в обычный период, таким образом, устанавливается сложный обмен гормонов между организмами матери и плода. Наличие высокоспецифичных эстрогенных рецепторов в культуре клеток костной ткани и слизистой оболочки полости рта, а также влияние половых гормонов на состояние десны через иммунную систему, которая изменяется на протяжении всей беременности доказывают этот факт. Известно, что при повышении уровня эстрогенов и прогестерона слизистой оболочки десны изменяется проницаемость сосудов и экссудация. Может произойти остановка микроциркуляции увеличиться образование простагландина Е2 слизистой оболочки, снизится уровень солей фолиевой кислоты и способность к кератинизации и клеточной регенерации, как следствие, изменится барьерная функция эпителия. Данными явлениями объясняется усиление клинических проявлений гингивита. Кроме того, эстроген и прогестерон изменяют среду обитания бактерий полости рта, что способствует их росту и изменению их популяции [18, 53].
Что касается иммунной системы, то с наступлением беременности в Т- и В-системах и неспецифических факторах защиты происходят количественные и качественные изменениями, увеличивается количество иммуноглобулина G (IgG) и снижается иммуноглобулина А (IgA). В первом триместре иммунитет, предотвращает реакцию отторжения генетически чужеродного плода, а в третьем контролирует равновесие в проницаемости плаценты. В особенности общая Т-лимфопения и снижение активных Т- и В-лимфоцитов наблюдается при гестозах и резус-конфликтах [23, 98, 111].
По данным исследования В.А Проходной [57], у здоровой женщины с физиологически протекающей беременностью будет наблюдаться снижение не только общее количество лимфоцитов, но и процентное содержание относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+) на фоне повышения Т-цитотоксических (CD8+) клеток. При изменение количества лимфоцитов с хелперными и киллерными свойствами происходит снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 на 17,4%. В случае наличия воспалительного заболевания пародонта у беременной в большей мере снижается общее количество лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов и лимфоцитов с хелперно-индукторными свойствами.
От проникновения антигенов через слизистые оболочки местный иммунитет играет большую автономную роль в защите организма, данную функцию выполняет комплекс неспецифических биологически активных веществ (интерферон, лактоферрин, муцины, опсонины, лизоцим, гликопротеиды секретов и др.), секреторный и клеточный иммунитет (Т-клетки, антитела). У беременных женщин с заболеваниями пародонта, по данным литературы, в слюне резко повышается содержание ИЛ-1В: по сравнению со здоровыми небеременными женщинами в 8,4 раза, а по сравнению с беременными – в 7,3 [57, 58]. Это свидетельствует о присоединении к воспалению в тканях пародонта деструктивных явлений: данный цитокин трансформирует остеобласты в остеокласты, фибробласты под его влиянием начинают активно секретировать коллагеназу, замедляя синтез коллагена в кости. В результате повышается деструкция и резорбция костной ткани пародонта. [83]. Так же у беременных женщин с воспалительными заболеваниями пародонта по сравнению со здоровыми концентрация ИЛ-6 повышается в 21 раз [57]. ИЛ-6 отвечает за активацию дифференцировки и трансформацию В-лимфоцитов в плазматические клетки, с последующим синтезом иммуноглобулинов, фиксацией комплимента и секрецией хемотоксических веществ.
Во время перестройки организма беременной происходят изменения со стороны нервной системы, что проявляется, как изменением поведения женщины (тревожность, плаксивость), так и изменением общего состояния (сонливость, изменение вкусовых предпочтений, обоняния, появление тошноты, головокружений и пр.). Взаимосвязь нервной системы с эндокринной выполняется гипоталамусом, а гипофиз, щитовидная и паращитовидная железы и яичники подготавливают организм к оплодотворению и отвечают за развитие беременности. Кроме того, растущая плацента вырабатывает гормоны прогестерон, эстрадиол, эстрол, эстрион, которые отвечают за питание, рост, кровообращение, и подготовку организма к родам и кормлению грудью [61].
С наступлением беременности изменяется обмен веществ: кислорода, витаминов, микроэлементов, в том числе, кальция, влияющего на состояние костной ткани, в том числе зубочелюстной системы, а также нервной и эндокринной, аминокислот, жирных кислот, белков, глюкозы и инсулина. Изменение со стороны сердечно-сосудистой системы проявляется увеличением объема циркулирующей крови и снижением тонуса сосудов. Со стороны дыхательной системы также наблюдаются изменения. Увеличивается диафрагма, учащаются дыхательные движения. Усиливается работа почек, изменяется работа пищеварительного тракта, что может проявляться изменениями аппетита, запорами [4].
Значительные изменения происходят со стороны половой системы женщины. Матка к концу беременности увеличивается в 500 раз и даже больше. Половые пути готовятся к продвижению по ним плода во время родов. Наконец, масса беременной женщины возрастает в норме на 12-14%, а иногда и больше [1, 36, 73].
Результаты обсервационных исследований показывают, что распространенность заболеваний полости рта возрастает во время беременности приблизительно в 3 раза. Кроме того, у пациенток во время беременности изменяется структура стоматологических заболеваний. Согласно данным разных авторов, нуждаемость в стоматологическом лечении беременных женщин составляет 82%-98% [42, 63].
Рост заболеваний полости рта у беременных обусловлен прежде всего тем, что в период беременности в организме женщины происходит перестройка деятельности практически всех органов и систем, изменения затрагивают все виды обмена веществ. Стоматологические заболевания и характер течения беременности находятся в тесной ассоциативной взаимосвязи. Доказано, что в органах и тканях полости рта происходят существенные функциональные и морфологические изменения даже при физиологически протекающей беременности [45].
Многие авторы отмечают, что важнейшим фактором, оказывающим непосредственное влияние на структуру стоматологических заболеваний в период беременности, является порядковый номер родов [2, 5]. По данным эпидемиологического обследования [2, 5, 7], по мере увеличения количества родов растут показатели распространённости основных стоматологических заболеваний (кариеса, гингивита, пародонтита) и их интенсивность. Установлена зависимость между показателями стоматологической заболеваемости и характером течения беременности, а также количеством предшествовавших беременностей, закончившихся родами [52].
В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о влиянии хронической инфекции в полости рта на общее состояние организма [88, 97, 102, 103, 109], в том числе на взаимосвязь между воспалительными заболеваниями пародонта и неблагоприятными исходами беременности, такими как рождение детей с маленьким весом, преждевременные роды, преэклампсии [113, 106, 114, 121, 123]. Интерес исследователей к этой проблеме вызван тем фактом, что, несмотря на разработку и активное внедрение в течение последних десяти лет программ общественного здравоохранения в развитых странах, согласно данным статистики частота преждевременных родов не снижается. На это влияют многие факторы риска, в том числе этническая принадлежность беременной женщины, ее возраст, такие вредные привычки, как курение, а также наличие очагов хронической инфекции в организме. Однако практически в 50% случаев причины недоношенности остаются невыясненными. Как показали результаты исследований, при воспалительных заболеваниях пародонта частота преждевременных родов увеличивается [94, 105, 116].
Клинические методы исследования
С целью сокращения времени обследования все пациентки ответили на вопросы специально разработанных кафедрой терапевтической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова анкет: общесоматической (Приложение 3) и эндокринологической (Приложение 4), акушерско-гинекологической (Приложение 5) и стоматологической (Приложение 6).
Для регистрации результатов обследования использовалась специально разработанная на кафедре стоматологии терапевтической ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова карта стоматологического больного (Приложение 6).
У женщин с сахарным диабетом выясняли тип диабета, в каком возрасте был впервые диагностирован сахарный диабет, уровень гликозилированного гемоглобина, уровень глюкозы, при котором пациентки отмечают улучшение и ухудшение самочувствия, приём сахароснижающих препаратов, инсулинотерапия, соблюдение диеты, наличие осложнений СД.
У всех беременных изучали акушерско-гинекологический анамнез: срок гестации, паритет родов, одно- или многоплодная беременность, количество абортов искусственных и самопроизвольных, неразвивающихся и внематочных беременностей, наличие отметки от стоматолога в обменной карте.
При заполнении стоматологической анкеты у женщин выяснялись жалобы на неприятные ощущения в полости рта, такие как зубная боль, чувствительность зубов на термические и химические раздражители, кровоточивость и боль в дёснах, неприятный запах изо рта, подвижность зубов. Также отмечалось, сколько раз в день и в какое время пациентки чистят зубы, какую используют зубную щётку и пасту, какие движения при этом выполняют, используют ли дополнительные средства гигиены полости рта, производят ли массаж дёсен и чистку языка, получали ли когда-нибудь урок гигиены у врача-гигиениста, проходили санацию полости рта в период беременности.
Осмотр пациентов начинали с изучения их общего состояния, цвета кожных покровов, пальпации региональных лимфатических узлов. Для оценки стоматологического статуса проводили осмотр полости рта. Изучали состояние слизистой оболочки губ, щёк, языка, наличие отпечатков зубов или следов прикусывания, прикрепление уздечек и тяжей, глубину преддверия полости рта, определяли состояние десневого края (цвет, форму, наличие отека, свищевых ходов, абсцессов), определяли наличие минерализованных и неминерализованных наддесневых и поддесневых отложений, определяли наличие и глубину пародонтальных карманов, наличие экссудации.
В карту стоматологического больного регистрировалась зубная формула, в которой отмечалось наличие кариозных и некариозных поражений, наличие пломб, ортопедических конструкций, удалённых зубов.
Для объективной оценки состояния твёрдых тканей зубов и зубных рядов использовались следующие индексы:
1. КПУ – индекс, который представляет собой сумму кариозных (К), пломбированных (П) и удалённых (У) постоянных зубов. По уровню интенсивности кариеса зубов бывает: очень низким, низким, средним, высоким и очень высоким. Значения индекса КПУ представлены в таблице 3.
2. ТЭР-тест – эмалевой резистентности (В.Р.Окушко, Л.И.Косарева, 1983) для определения функционального состояния эмали зуба, её способности противостоять кислотным факторам внешней среды, которая зависит от структуры и химического состава поверхностных слоев эмали. При определении теста используются 0,2 молярный раствор соляной кислоты и 1% водный раствор метиленового синего. Для оценки интенсивности окрашивания используется стандартная типографская десятипольная шкала синего цвета, представленная на рисунке 1.
На высушенную эмаль 21 и 31 зуба по средней линии пипеткой наносится капля 0,2 молярного раствора соляной кислоты диаметром 1-2мм на 5 секунд, затем зуб протирается насухо. На эмали должно остаться сухое матовое пятно. На это пятно наносится 1% водный раствор метиленового синего тоже на 1 минуту, затем аккуратно промакивается тампоном. Оценивается результат:
1. высокая структурно-функциональная резистентность эмали – если интенсивность окрашивания места протравки равна из набора эталонов разной интенсивности окрашивания эталону 1-3.
2. средняя структурно-функциональная резистентность эмали – если интенсивность окрашивания соответствует эталонам 4-6.
3. низкая структурно-функциональная резистентность эмали – если интенсивность окрашивания соответствует эталонам 7 и ниже.
4. Наличие подвижности зубов определялось с помощью двух разных инструментов, попеременно надавливая их нерабочими частями на оральную и вестибулярную поверхности зуба. Для оценки подвижности использовалась классификация Fleszar T.J. et al, 1980:
0 – зубы устойчивы
1 – подвижность до 1мм в вестибулярном и язычном направлениях
2 – подвижность более 1мм в вестибулярном и оральном направлениях, но без нарушения функции
3 – подвижность более 1мм в вестибулярном, оральном и вертикальном направлении с нарушением функции
Оценивалось количество и характер наддесневых зубных отложений, определялся вид прикуса и наличие травматической окклюзии.
Для регистрации уровня гигиены и состояния пародонта использовались следующие индексы: 1. OHI-s - упрощенный гигиенический индекс (Грин, Вермильон, 1969)
Исследуют 6 рядом располагающихся зубов или 1 зуб из каждой группы: вестибулярные и оральные поверхности резцов, моляров и премоляров верхней и нижней челюстей. Их оценка: налёт покрывает 1/3 поверхности коронки зуба – 1 балл налёт покрывает 1/2 поверхности коронки зуба – 2 балла налёт покрывает 2/3 поверхности коронки зуба – 3 балла налет отсутствует – 0
В случае, если налет на поверхности зубов неравномерен, тогда индекс оценивается по большему объему или для точности берётся среднеарифметические двух или четырёх поверхностей.
OHI-s рассчитывается, как Сумма показателей разделённая на 6.
OHI-s = 1 означает норму или идеальное гигиеническое состояние; OHI-s 1 – плохое гигиеническое состояние.
2. Индекс зубного налёта Silness-Le (1964)
Метод определения толщины зубного налёта в придесневой области. Исследование проводили без окрашивания после тщательного высушивания поверхностей 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47 зубов, проводя кончиком зонда в придесневой области, пломбы и протезы не обследовались. Для оценки использовались следующие критерии:
0 – отсутствие зубного налёта
1 – небольшое количество зубного налёта в придесневой области, определяемое при движении зонда
2 – умеренное накопление зубного налёта, видимое невооружённым глазом, а его количество на зонде значительное
3 – зубной налёт в избытке в придесневой области, а также прилегающеё поверхности зуба
SilnessLoe = сумма баллов/ число обследованных зубов.
Критерии оценки:
0-1 балл хорошая гигиена
1-3 балла – неудовлетворительная гигиена полости рта.
3. Индекс кровоточивости Мюллемана(Muhlleman, 1971) в модификации
Стоматологический статус беременных женщин в разные сроки беременности
Все пациентки находились на разных сроках беременности. Характеристика обследованных по срокам беременности представлена в таблице 7.
Из таблицы 7 видно, что количество обследованных женщин в III триместре беременности больше, чем на других сроках (43 человека, 53,75% от общего числа беременных женщин с СД), так как госпитализация в данный период производится чаще, чем в начале беременности.
По результатам опроса беременные женщины с сахарным диабетом в I триместре беременности предъявляли жалобы только на кровоточивость дёсен при чистке зубов и приёме пищи (50%). Во втором триместре на кровоточивость дёсен жаловались 47,8% опрошенных, также 4,3% жаловались на неприятные ощущения в дёснах и 4,3% на неприятный запах изо рта. В III триместре 44,2% женщин отметили кровоточивость дёсен, жалобы на неприятные ощущения в дёснах предъявляли 4,7% женщин, а на неприятный запах изо рта – 18,6% опрошенных.
В таблице 8 представлены основные показатели, характеризующие стоматологический статус беременных с сахарным диабетом в разных триместрах:
Из таблицы 8 видно, что более высокие значения индекса КПУ встречались во II триместре беременности в сравнении с I (p 0,05), и III (p 0,5). Изменение показателей КПУ в зависимости от триместра беременности представлено гистограммой (рисунок 2).
Результаты проведенного теста резистентности эмали, показали более достоверные различия между I и II триместрами (p 0,001), что представлено гистограммой (рисунок 3).
При оценке гигиенического состояния полости рта на основании результатов гигиенических индексов Грина-Вермиллиона (OHI-S) и Silness-Loe, значимых различий между обследуемыми группами не было выявлено. Гигиеническое состояние полости рта у беременных с сахарным диабетом в разные триместры беременности представлено гистограммами (рисунок 4 и 5).
В результате сравнения степени кровоточивости десен у обследованных женщин, выявлены значимые различия в показателях индекса PMA в особенности, между I и II триместрами (p 0,005). У женщин в I первом триместре беременности среднее значение индекса PMA составляло 38%, во втором триместре данное значение составляло 55%. При этом, у женщин, поступивших на отделение в III триместре беременности данный показатель равнялся значению 35%, что является достоверно значимым различием в сравнении с пациентками II триместра (P 0,005).
Различие значений индекса кровоточивости Muhlemann не были достоверно значимыми. Однако, стоит отметить, что во втором триместре данный показатель имел наибольшее значение (1,61±0,52), что говорит о повышении кровоточивости десен на этом сроке беременности. Результаты индекса кровоточивости десны Muhlemann и PMA представлены в виде гистограмм (Рисунки 6 и 7).
Наиболее высокие результаты индекса ВОР были получены у беременных во втором триместре, так в первом триместре беременности значение данного индекса в среднем составило 28,6%, во втором триместре – 65,2%, а в третьем – 41,9%. При определении наличия минерализованных зубных отложений в пародонтальном пространстве с помощью аппарата Diagnodent были зарегистрированы следующие результаты: в I триместре – 29,0, во II – 32,5 и в III – 12,2, что также позволяет отметить, что более высокие показатели встречались у исследуемых во II триместре беременности. Результаты индекса BOP и определения минерализованных зубных отложений в пародонтальном пространстве с помощью аппарата Diagnodent представлены на рисунке 8.
Результаты проведённого обследования беременных женщин в зависимости от типа сахарного диабета
Результаты исследования историй болезни пациенток, находившихся на отделениях патологии беременных, подтвердили, что у всех 100% женщин была патология беременности. Среди сопутствующих патологий помимо СД у женщин были выявлены гипотиреоз, болезнь Жильбера, гепатит А и В и заболевания ЖКТ. Беременные контрольной группы без СД находились в стационаре на сохранении беременности с такими диагнозами, как анемия беременных, поликистоз яичников, дермоидная киста яичника, угроза выкидыша, гипертонус матки, гипертоническая болезнь I и II степени, хронический пиелонефрит, бронхиальная астма, тромбоцитопения, гепатит А и В.
Доказано, что на состояние пародонта и твёрдых тканей зубов влияет количество беременностей в анамнезе. Среди обследованных были женщины с первой, второй, третьей, четвёртой и седьмой беременностью, что представлено в таблице 9.
Из таблицы 9 видно, что в группе беременных с СД 2 типа случаев замершей беременности (40%) (p 0,05) значительно больше, чем в других группах. Исследование историй болезни беременных женщин с СД позволило выявить частоту и структуру осложнений СД. Частота и структура осложнений сахарного диабета представлена в таблице 11.
Из таблицы 11 видно, что в связи с молодым возрастом обследуемых осложнения СД встречались в единичных случаях и только у беременных с СД 1 и 2 типа.
Из историй болезни беременных женщин с СД была получена информация об уровне глюкозы и гликозилированного гемоглобина (Рис.3.4.1.2). Данные показатели чаще завышены у беременных женщин с СД 1 типа (HbA1C=6,69±1,09, сахар=6,37±1,26).
Результаты анкетирования беременных женщин в зависимости от типа СД показали, что основные жалобы пациентки предъявляли на кровоточивость дёсен при чистке зубов и приёме твёрдой пищи, причём чаще всего пациентки с ГСД (60%), а пациентки контрольной группы – реже (30%) (таблица 12). На боль в дёснах и подвижность зубов ни одна женщина не предъявляла жалоб.
Осмотр слизистой оболочки полости рта показал, что у женщин с ГСД, СД 1 типа и беременных без диабета чаще наблюдался белый налёт на языке (7%, 15% и 10%, соответственно), а у беременных женщин с СД 2 типа налёт чаще отсутствовал (56%), у некоторых пациенток этой группы был обнаружен коричневый (15%) и серый (7%) налёт. У 48% беременных женщин с СД 2 типа сосочки на языке были сглажены. Следы зубов на языке (37%) и на щеках (67%) чаще встречались у беременных женщин без СД, которые находились в стационаре с другими патологиями.
Аномальное прикрепление уздечек верхней и нижней губы наиболее часто наблюдалось в группе беременных с ГСД (56%). Мелкое преддверие полости рта было обнаружено у 37% беременных, из них чаще встречалось у беременных женщин с СД 2 типа (41%).
При обследовании височно-нижнечелюстного (ВНЧС) сустава щелчки (48%), хруст (19%) или боль при открывании или закрывании рта (15%) чаще наблюдалась у беременных женщин с СД 2 типа. В остальных группах чаще состояние ВНЧС было в норме.
Оценивая прикус зубов были отмечены физиологические и переходные формы прикуса во всех обследованных группах: нейтральный, открытый, дистальный, перекрёстный, глубокий, прямой (рисунок 11). Часто встречались беременные с наличием трем и диастем, отмечалось скученное положение зубов в переднем отделе верхней и нижней челюстей.
У большинства беременных женщин были выявлены такие некариозные поражения, как системная и локализованная патологическая стираемость I и II степени, преимущественно у беременных женщин с СД 2 типа (51%) и клиновидный дефект, который чаще встречался у беременных женщин без СД (37%).
Несъёмные ортопедические конструкции в виде одиночностоящих коронок и мостовидных протезов были у 87% исследуемых женщин, чаще у беременных женщин с СД 2 типа (63%). Имплантаты встречались у 4% беременных женщин с СД 2 типа и 3% у беременных женщин 1 типа.
У 92 женщин определялись минерализованные (64%) и неминерализованные (82%) зубные отложения. Частота наличия зубных отложений у беременных женщин с СД и без него представлена в таблице 14.
Первая степень подвижности была выявлена у 19% беременных женщин без СД, у 15% беременных женщин с СД 2 типа, у 13% беременных женщин с СД 1 типа. Среди беременных женщин с ГСД патологической подвижности зубов выявлено не было (рисунок 12).
У обследуемых были выявлены проявления заболеваний пародонта, такие как пародонтальный карман (ГСД - 4,5±0,61; СД 2 типа - 3,71±1,1; СД 2 типа -5,18±1Д5; без СД - 2,85±1,56мм), ложный пародонтальный карман (ГСД -2,2±0,59; СД 1 типа - 2,14±1,35; СД 2 типа - 1,33±0,41; без СД - 1,24±0,72мм.), рецессия десны (ГСД - 1,0±0,5; СД 2 типа - 2,5±0,84; СД 2 типа - 2,14±0,9; без СД - 1,86±0,99мм.).
Во всех группах беременных женщин с СД интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ выше, чем в контрольной группое. У женщин с ГСД составил 13,62±5,24, с СД 1 типа - 15,59±6,39, с СД 2 типа - 17,15±3,1, в контрольной группе без СД - 7,41±3,42. Уровень резистентности эмали по результатам проведённого ТЭР-теста в группах СД в среднем ниже (ГСД - 2,22±0,67; СД 1 типа - 2,99±1,28; СД 2 типа - 2,48±0,95), чем в контрольной группе (1,97±0,97) (Рисунок 13).
Тест ФСК по В.И. Кулаженко был значительно снижен у большинства беременных женщин, но в группах с СД, показатели были особенно низкими (Рисунок 14).
При оценке гигиенического состояния ротовой полости у беременных на основании анализа гигиенических индексов Грина-Вермиллиона (OHI-S) и Silnes-Loe было установлено, что у женщин всех групп с СД преобладала неудовлетворительная гигиена полости рта. Значения индекса кровоточивости Muhlemann и индекса PMA показали высокую степень кровоточивости десны в группах с СД, причём у беременных женщин с СД 2 типа данные показатели оказались самыми высокими (Muhlemann – 1,52, PMA – 51,34).
Значения индексов Грина-Вермиллиона (OHI-S), Silness-Loe, PMA и Muhlemann представлены в таблице 15.
Эти данные подтверждают нуждаемость беременных женщин с сахарным диабетом в коррекции индивидуальной гигиены полости рта и необходимости назначения зубных паст с противовоспалительной и кровеостанавливающей активностью.
Динамика водородного показателя ротовой жидкости (рН) в различных группах представлена в таблице 16.
Среднее значение водородного показателя в группах СД 1 и 2 типа, а также в контрольной группе без СД был в пределах нормы (6,84±0,72; 6,81±0,74; 6,43±064), а в группе беременных с ГСД оказался ниже критического уровня (5,94±1,65).
На основании жалоб и клинического осмотра у всех беременных с СД были диагностированы воспалительные заболевания пародонта, такие, как хронический катаральный гингивит, хронический гипертрофический гингивит, хронический пародонтит лёгкой и средней степени тяжести. У беременных женщин с ГСД преобладал хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (72%), у беременных женщин с СД 1 типа - пародонтит лёгкой степени тяжести (64%), а у беременных женщин с СД 2 типа - тяжёлой степени тяжести (79%). В контрольной группе ВЗП встречались значительно меньше: в 14% случаев хронический катаральный гингивит, в 21% случаев хронический гипертрофический гингивит и в 16% хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени тяжести.