Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1 Зубочелюстные аномалии и осложнения при их лечении 11
1.2 Методы исследования эмали зуба 16
1.3 Функциональное исследование жевательных мышц с использованием метода миографии
1.4 Современное состояние проблемы 25
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика экспериментального исследования 33
2.1.1 Материал экспериментального исследования 33
2.1.2 Метод экспериментального исследования 35
2.2 Общая характеристика клинического исследования 37
2.2.1 Материал клинического исследования 37
2.2.2 Методы клинического исследования 47
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 58
ГЛАВА 3 Результаты экспериментального исследования
3.1 Результаты изучения морфологического строения эмали зубов методом атомно-силовой микроскопии
3.2 Результаты исследования ультраструктурного состояния эмали зубов при ортодонтическом лечении на несъемной аппаратуре методом атомно-силовой микроскопии
ГЛАВА 4 Результаты клинического исследования 81
4.1 Сравнительный анализ нарушений окклюзии и аномалий зубных рядов в группах пациентов
4.2 Клиническое состояние твердых тканей зубов у пациентов с ЗЧА
4.3 Результаты корреляционного и дисперсионного анализа 92
4.4 Биоэлектрическая активность височных, жевательных, грудинно-ключично-сосцевидных и двубрюшных мышц у пациентов с зубочелюстными аномалиями и ее изменения в процессе ортодонтического лечения с использованием несъемной аппаратуры
Заключение 110
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список сокращений 124
Список литературы
- Методы исследования эмали зуба
- Материал экспериментального исследования
- Результаты исследования ультраструктурного состояния эмали зубов при ортодонтическом лечении на несъемной аппаратуре методом атомно-силовой микроскопии
- Биоэлектрическая активность височных, жевательных, грудинно-ключично-сосцевидных и двубрюшных мышц у пациентов с зубочелюстными аномалиями и ее изменения в процессе ортодонтического лечения с использованием несъемной аппаратуры
Введение к работе
Актуальность настоящей работы определяется необходимостью дальнейшего исследования состояния твердых тканей зубов для снижения риска осложнений в процессе ортодонтического лечения с применением несъемной аппаратуры.
Цель исследования: профилактика нарушений целостности твердых тканей зуба в процессе ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре за счет выявления патогенетических механизмов их формирования.
Задачи исследования
-
Проанализировать клиническое состояние твердых тканей зуба у пациентов, проходящих ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре, сопоставив его с данными стоматологического статуса и патологией прикуса.
-
Изучить биоэлектрическую активность жевательной мускулатуры у пациентов с ЗЧА и ее изменения в процессе ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.
-
Сравнить микроструктуру эмали различных групп зубов в условиях эксперимента (на шлифах).
-
Установить характер ультраструктурных изменений эмали зубов на этапах ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре с помощью атомно-силовой микроскопии и экспериментальной модели.
5. Выработать практические рекомендации по профилактике осложнений состояния эмали в процессе ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.
Научная новизна исследования
Впервые установлены механизмы патогенетического повреждения микроструктуры эмали на этапах ортодонтического лечения, а именно:
– изменение клинического состояния твердых тканей (эмали) зуба отмечается на фоне повышения биоэлектрической активности и дисбаланса жевательных мышц;
– после снятия ортодонтической аппаратуры установлены более низкие значения угла смачивания эмали, свидетельствующие о начальной стадии ее деминерализации.
Экспериментально установлены:
– особенности микроструктуры эмали различных групп зубов;
– ультраструктурные изменения твердых тканей зуба, происходящие на этапе нанесения адгезивной системы;
– образование трещин непосредственно на границе замка брекет-системы и на расстоянии до 1 мм от него по периметру.
Уточнена микроструктура эмали различных групп зубов в условиях эксперимента, на этапах ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.
Теоретическая и практическая значимость работы
Получены данные, показывающие основные структурные образования поверхности ткани, которые определяют направление, глубину и выраженность дополнительных повреждений структуры эмали при ортодонтическом лечении на наноуровне, и позволяют их прогнозировать в зависимости от исходного состояния эмали и ее способности к реминерализации.
Разработаны экспериментально обоснованные практические рекомендации по профилактике осложнений состояния эмали в процессе ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.
Методология и методы исследования
В основу методологии диссертационного исследования положены принципы доказательной медицины. При выполнении экспериментальной части работы соблюдались правила научных исследований и принципы биоэтики. Для решения поставленных задач в работе применялись клинические, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В результате ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре происходят структурные изменения в эмали зуба на наноуровне, а именно образование трещин непосредственно на границе замка и на расстоянии до 1 мм от него по периметру. Наблюдаемые нарушения имеют характерные особенности, связанные с морфологией поверхности эмали и групповой
принадлежностью зуба. Характер и расположение ультраструктурных нарушений, наблюдаемых методом АСМ, свидетельствуют о том, что данные изменения поверхности эмали могут лежать в основе патогенетических механизмов возникновения кариозных и некариозных заболеваний твердых тканей зуба в процессе ортодонтического лечения.
-
У пациентов с зубочелюстными аномалиями, проходящих лечение на несъемной аппаратуре происходят изменение клинического состояния твердых тканей (эмали) зуба на фоне изменения биоэлектрической активности височных, жевательных, грудинно-ключично-сосцевидных и двубрюшных мышц.
-
Комплекс клинических мероприятий по профилактике осложнений ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведённых исследований обеспечивается использованием сертифицированного оборудования, корректностью статистической обработки данных, воспроизводимостью результатов исследования и апробацией выводов, полученных в ходе работы. В работе использован представительный комплекс современных методик адекватных цели и задачам исследования. Исследование проведено на достаточном статистическом материале (клиническая часть - 81 пациент; экспериментальная часть - 48 зубов).
Основные положения и результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на III-й ежегодной конференции европейского проекта FP7 ICPCNanoNet по тематике "Нанотехнологии: биологические, экологические и медицинские аспекты" (Санкт-Петербург, 2011), VI международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2013), на научной конференции посвященных 55-летию стоматологического факультета ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова, VIII и IX научно-практических конференциях «Февральские встречи» (Санкт-Петербург, 2014; 2015). Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензируемых научных изданиях.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, входящих в реестр ВАК Минобразования РФ.
Личное участие автора в исследовании
Личный вклад соискателя состоит в выборе и обосновании темы диссертации, формулировке цели и задач, обосновании дизайна исследования, теоретическом анализе и обобщении данных специальной литературы. Автор лично проводила анкетирование, комплексное стоматологическое обследование, определение индексов гигиены, получение внутриротовых фотографий зубов и зубных рядов, фотографий лица, снятие оттисков, расчет гипсовых диагностических моделей, электромиографию, рентгенограмметрию телерентгенограмм, систематизацию и обработку материала исследования.
Вклад соискателя в сбор статистического материала – 90 %, в обработку материала – 90 %, в обобщение и анализ результатов исследования – 100 %.
Структура и объем работы
Методы исследования эмали зуба
Как пишет в своих исследованиях Т. Э. Д. Шади [2012], «клинически значимые осложнения ортодонтического лечения встречались у 32,32 % пациентов, обратимые осложнения определялись в 18,77 % случаев, необратимые нарушения выявлялись у 13,54 % обследованных. При этом осложнения ортодонтической терапии, связанные с применением съемных аппаратов, наблюдались у 24,72 % больных, осложнения при использовании несъемной ортодонтической техники встречались у 36,55 % обследованных пациентов, при этом у лиц, где применялась механика низкого трения, осложнения терапии выявлялись в 1,6 раза реже, чем при использовании традиционной техники прямой дуги» [Шадди Т.Э.Д., 2012].
Увеличение времени нахождения ортодонтической аппаратуры в полости рта, связанное с использованием ретенционных аппаратов, повышает риск развития осложнений [Каливраджиян Э.С., Бажанова С.Н., Бурлуцкая С.И., 2001; Косенко Д.К., Деньга А.Э., Макаренко О.А., 2010]. Одним из осложнений применения брекет-техники является очаговая деминерализация эмали [Смоляр Н.И., Дрогомирецкая М.С., 2002]. К числу осложнений ортодонтического лечения относятся: образование белых пятен и дефектов эмали, изменение цвета и гиперэстезия зубов после снятия брекетов, воспалительные заболевания пародонта [Арсенина О.И., Григорьян А.С., Фролова О.А., 2005]. Наиболее часто выявляются пришеечные серповидные и округлые пятна [Колобова Е.Б., 2001; Коржукова М. В., 2012]. Белые непрозрачные поражения (leucomas), или белые пятна, наблюдаются вокруг ортодонтических конструкций [Morrier J.J., 2014]. Процент обнаружения белых кариозных пятен при лечении с использованием несъемной аппаратуры колеблется от 12,6 до 50 % [Гущина Н.В., Печенов В.С., Няшин Ю.И., 2000]. Эти пятна считаются предвестниками кариеса эмали (кариес на стадии мелового пятна) и появляются вследствие накопления и длительного сохранения бактериального налёта на поверхности зуба [Смаглюк Л.В., 2013].
При использовании несъемной ортодонтической аппаратуры для лечения ЗЧА, по данным Т.В. Геворкян, [2014] прирост интенсивности кариеса составляет 1,58 зуба, что превышает среднегодовой показатель, а также показатель при использовании съемных ортодонтических аппаратов (0,84 зуба) [Колобова Е.Б., 2001]. При снижении резистентности эмали прирост кариеса в основном отмечается на контактных поверхностях,а также в фиссурах и складках эмали. Наиболее резистентны нижние резцы, а наименее – моляры и премоляры обеих челюстей [Геворкян Т.В., 2014].
Установлено, что уже на начальных этапах ортодонтического лечения при использовании механически действующих и функционально-направляющих аппаратов происходит статистически значимое изменение качественного и количественного состава смешанной слюны. Так, после установки брекетов в ротовой жидкости увеличивается активность -амилазы и лактатдегидрогеназы на фоне снижения аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и аспартатаминотрансферазы, это свидетельствует об активации анаэробного гликолиза и деминерализации эмали [Вавилова В.В., 2006; Геворкян Т.В., 2014].
При этом не только снижается минерализующая функция слюны, но и ухудшается микрогемоциркуляция в тканях пародонта [Снеткова Н.В., 2014], увеличивается поражаемость зубов кариесом и нарастает воспаление окружающих зубы тканей [Барчукова О.В., 2003; Геворкян Т.В., 2014], повышается доминирование условно-патогенных и патогенных представителей микроорганизмов [Соломонова А.Д., 2011; Мехмани И.Г., Мамедов Ф.Ю., Сафаров А.М., 2014]. Т. Э. Д. Шади [2012], ссылаясь на Т.А. Сампиева [2005] и B.S. Lim et al., [2008] отмечает, что ортодонтические аппараты способны нарушать привычный гигиенический статус, изменять соотношение микроорганизмов в полости рта, быть источником аккумуляции зубных отложений с появлением нетипичных областей адгезии налета и, как следствие, развитием деминерализации эмали.
Количественное и качественное изменение микрофлоры происходит за счет появления новых ретенционных пунктов в полости рта при использовании брекет систем [Левкович Д.В., 2011; Жанабилов А.А. и др., 2015], что является одной из причин очаговой минерализации за счет диффузии кислоты через межпризматическое пространство эмали и диссоциации фосфатов и кальция на поверхности эмали. В итоге появляются белые пятна и полоски, повторяющие контуры брекетов [Левкович Д.В., 2011]. Главной причиной развития кариозных поражений являлась изоляция поверхности эмали от основной реминерализующей среды полости рта – смешанной слюны [Геворкян Т.В., 2014]. Также отмечается непосредственное неблагоприятное воздействие обработки поверхности зуба и брекетов перед их установкой на эмаль [Коржукова М.В., 2012; Buyukyilmaz T., Usumez S., Karaman A.I., 2003; Hu W., Featherstone J.D., 2005; Turner D.C., 2011; Hammad S.M. et al., 2012; Ryf S. et al., 2012; Janiszewska-Olszowska J. et al., 2014]. Появляющиеся в поверхностных слоях эмали в результате полимеризации зоны сдавливания и растяжения эмалевых призм снижают прочность эмали (Гущина Н.В., Печенов В.С., Няшин Ю.И., 2000; Геворкян Т.В., 2014]. На границе с замками брекетов повышается проницаемость твердых тканей зуба, при этом динамика очаговой деминерализации определяется уровнем резистентности твердых тканей зуба [Рамм Н.Л., 2002].
Несмотря на значительное число исследований, посвященных влиянию несъемных ортодонтических конструкций на эмаль зубов, данных об изменении микроструктуры эмали зуба при использовании несъемных ортодонтических аппаратов недостаточно, и информация найденная нами в литературе противоречива.
Материал экспериментального исследования
Все зубы (48 зубов) сразу после удаления помещались в 0,9 % раствор хлорида натрия, после чего освобождались от мягких тканей при помощи стоматологического шпателя и щетки и тщательно промывались в дистиллированной воде. Образцы зубов хранились в 0,9 % растворе хлорида натрия от 1 до 2-х месяцев при температуре 5-7 в специальной лабораторной посуде.
Из зубов, используемых в экспериментальной части исследования, было изготовлено 24 продольных и 24 поперечных шлифов. С помощью алмазного цилиндрического или конусовидного бора, кодировка по ISO красного цвета, на угловом турбинном наконечнике с водяным охлаждением (НСТ-300, фирма «Сапфир», Россия), зубы распиливались в продольном или поперечном сечении до получения тонких пластинок (шлифов). Толщина полученных шлифов составляла 2 мм. Окончательная обработка исследуемой поверхности проводилась терапевтическими полировочными дисками (Sof-Lex – 3M ESPE, США) различной степени абразивности – постепенно переходя от дисков с более жесткой степенью абразивности к мягким. Затем проводилась обработка поверхности шлифа фетром-пуховкой, установленной на прямой наконечник (НП-30-02A, фирма «Сапфир», Россия). Окончательная полировка производилась вручную.
На рисунке 1 представлены фотографии продольного шлифа 45 зуба (рисунок 1а, б), и поперечного шлифа 28 зуба, полученных вышеуказанным способом (рисунок 1в).
Все шлифы зубов изучались с использованием методики сканирующей АСМ, разработанной при участии автора, совместно с отделом современной стоматологической техники НИИ стоматологии и ЧЛХ ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. а б в
Атомно-силовая микроскопия (АСМ) – это один из методов сканирующий зондовой микроскопии, основанный на силовом взаимодействии между зондом кантилевера и поверхностью исследуемого образца.
В представленной нами работе изучение структуры твердых тканей зуба проводились в лаборатории СПбГЭТУ с помощью сканирующих зондовых микроскопов Ntegra Prima (NT-MDT, Россия) и Certus Light (Nano Scan Technology, Россия (рисунок 2)) методом АСМ в «полуконтактном» колебательном режиме. Рисунок 2 – Сканирующий зондовый микроскоп Certus Light
Метод АСМ позволил нам получить изображения и проанализировать различные участки поверхности эмали, размеры которых составляют от 1 микрометра до 1 нанометра. Изучению были подвергнуты характеристики поверхности эмали.
На рисунке 3 представлены АСМ – изображение и 3D-модель участка бугра эмали на продольном шлифе 26 зуба и 3D-модель этого АСМ изображения. Наиболее наглядно результаты выглядят в 3D разрешении. За счет того, что изображение окрашено в один тон, мы можем четко увидеть характер рельефа поверхности исследуемого образца. 2 мкм х 2 мкм. а – АСМ - изображение, б – 3D-модель Для исследования формы и пространственного расположения частиц кристалла гидроксиаппатита оптимальным является режим исследования mag sin и построение 3D модели, в то время как режим height («по высоте») позволяет установить точный размер частиц на продольных и поперечных шлифах. Сопоставление полученных данных позволяет визуализировать пространственную организацию эмали зуба человека на наноуровне и определить конфигурацию микропространств [Антонова И.Н., Гончаров В.Д., Кипчук А.В. и др., 2014].
Исследование было выполнено на базе клиники НИИ Стоматологии и ЧЛХ ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова и в стоматологической поликлинике № 23 г. Санкт-Петербурга (клинической базе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний). Критериями отбора пациентов в группы исследования являлись: добровольное согласие на участие в исследовании, отсутствие выраженной соматической патологии, строгое выполнение всех рекомендаций.
В период с 2012 по 2015 гг. нами было проведено клиническое, рентгенологическое и функционально-диагностическое обследование 81 пациента обоего пола (21 мужчина (25,9 %) и 60 женщин (74,1 %)), в возрасте от 17 до 31 года (средний возраст 20,04 ± 0,19 лет), из них ортодонтическое лечение с использованием несъемной аппаратуры проведено у 25 пациентов.
Все пациенты были разделены на 3 группы (таблица 2): I группа – пациенты без аномалий окклюзии, 10 человек (6 – женщин, 4 – мужчины), средний возраст 19,0 ± 0,3 лет; II группа – пациенты с ЗЧА, проходившие ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями, 25 человек (17 – женщин, 8 – мужчин), средний возраст 19,6 ± 0,4 лет; III группа – пациенты с ЗЧА, не проходившие ранее ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями, 46 человек (37 – женщин, 9 – мужчин), средний возраст 20,5 ± 0,3 лет). В свою очередь пациенты III группы были разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппа – пациенты с ЗЧА, не проходившие ранее ортодонтическое лечение 38 человек (31 – женщина, 7 – мужчин), средний возраст 20,9 ± 0,4 лет; 2 подгруппа – пациенты с ЗЧА, проходившие раннее ортодонтическое лечение на съемной аппаратуре, 8 человек (6 женщин, 2 мужчины), средний возраст 18,6 ± 0,13 лет. Таблица 2 – Распределение пациентов по группам Пол III группа группа группа 1 подгруппа 2 подгруппа n % n % n % n % n % Мужчины 4 40 8 32 7 18,4 2 25 21 25,9 Женщины 6 60 17 68 31 81,6 6 75 60 74,1 Всего 10 100 25 100 38 100 8 100 81 100 Наличие ЗЧА установлены у 63 (77,8 %) пациентов, из них женщин – 47 (58 %), мужчин – 16 (19,8 %), средний возраст 20,2 ± 0,5 лет. Общее количество ЗЧА у 63 пациентов в сагиттальной плоскости, в вертикальной плоскости и трансверзальной плоскости составило 102 случая: ЗЧА по сагиттальной плоскости – 45 (44,1 %); ЗЧА по вертикальной плоскости – 43 (42,2 %); ЗЧА по трансверзальной плоскости – 14 (13,7).
Как у мужчин, так и у женщин наиболее часто диагностировались ЗЧА в сагиттальной и вертикальной плоскости, при этом аномалии окклюзии в трансверзальной плоскости в группе мужчин отмечаются почти в 2 раза чаще (21,7 относительно 11,4 %) чем у женщин (таблица 3).
При нарушении окклюзии зубных рядов в сагиттальной плоскости дистальный прикус был установлен в 42 (41,2 %) случаях, мезиальный прикус – в 3 (2,9 %) случаях. При нарушении окклюзии в вертикальной плоскости глубокий прикус был установлен в 35 (34,3 %) случаях, открытый прикус – в 6 (5,9 %) случаях, прямой – в 2 (2 %) случаях. При нарушении окклюзии в трансверзальной плоскости перекрестный односторонний прикус был установлен в 11 (10,8 %) случаях, перекрестный двусторонний – в 3 (2,9 %) случаях (рисунок 4) .
Результаты исследования ультраструктурного состояния эмали зубов при ортодонтическом лечении на несъемной аппаратуре методом атомно-силовой микроскопии
Анализ диагностических моделей проводился с использованием специальных пластмассовых перфорированных слепочных ложек (производства компании Jovident GmbH, Германия), часто применяемых в ортодонтической стоматологии. Преимущество этих оттискных ложек перед другими в том, что у них высокие борта, что очень важно для стоматолога-ортодонта, так как позволяет получить оттиск с более точно проснятым альвеолярным гребнем, что в свою очередь очень важно для проведения дальнейших антропометрических измерений диагностических гипсовой модели.
Снятие оттисков выполнялось альгинатной слепочной массой Orthoprint (Ортопринт), фирмы Zhermack, Италия.
После получения оттиска в зуботехнической лаборатории выполнялось отливание гипсовой модели из гипса 3 типа -rock (Целит, Россия) (рисунок 14).
Расчет гипсовых диагностических моделей После получения гипсовых диагностических моделей проводились антропометрические измерения каждой полученной модели с применением методик Нансе [Биометрическая диагностика при изучения моделей челюстей (КДМ), 2006], методика измерения по Пону, метод Тонна, методика измерения переднего отрезка зубной дуг по Коrkhaus, методика измерения ширины и длины апикального базиса H. Howers в модификации Н.Г. Снагиной, методика WALA Rich. На рисунке 15 представлен электронный штангенциркуль с LCD экраном, который использовался для проведения антропометрических измерений гипсовых диагностических моделей пациентов из основной группы исследования.
Получение диагностические фотографий лица и внутриротовых фотографии зубов и зубных рядов Каждому пациенту был выполнен ряд диагностических фотографий (фотоаппарат Canon EOS 350D оснащен CMOS-датчиком APS-C с 8,2 млн. пикселей; кольцевая вспышка для макро съемки “Meike FlashGun FC100”; объектив “Canon EF 100mm f/2.8 USM Macro Lens Review”; объектив “Canon EFS 18-55 f/3.5-5.6; Карта памяти “CompactFlash 1GB”) с использованием ретракторов и внутриротовых зеркал. Делались фотографии лица в фас и профиль, фотогорафии сомкнутых зубных рядов в прикусе (вид спереди, слева и справа), фотографии верхнего зубного ряда и нижнего зубного ряда (рисунок 16). Рисунок 16 – Фотографии зубных рядов пациентов, участвующих в исследовании, выполненные с использованием ретракторов и внутриротовых зеркал.
Всем пациентам II группы, проходящим ортодонтическое лечение в настоящий момент, проводилось рентгеновское обследование на рентгеновском аппарате Planmeca ProMax 3D и томографе Gendex СВ-500. Анализ и расчеты полученных телерентгенограмм были выполнены с использованием методики МС Laughin. Проводилось распознавание и выставление антропометрических точек, после чего через них проходило построение цефалометрических плоскостей. Затем выполнялась рентгенограмметрия, были рассчитаны значения угловых, линейных величин и соотношения линейных величин. Эти значения сопоставлялись с общепринятой нормой.
При осмотре полости рта проводилась оценка выраженности бугров боковых зубов, определение окклюзии по сагиттали, вертикали и трансверзали, ovar bite (резцовое перекрытие по вертикали), смещение средней линии на верхней челюсти и нижней челюсти, кривая Шпея (сагиттальная окклюзионная кривая), скученное положение зубов на верхней челюсти и нижней челюсти, форма зубного ряда верхней челюсти и нижней челюсти, наличие трем, наличие диастем, аномалии положения отдельных зубов, торковый наклон верхних и нижних резцов.
Компьютерная электромиография (с использованием биометрической диагностической системы К7 фирмы MYOTRONICS, США) Электромиография - метод исследования мышечной системы и регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах при возбуждении мышечных волокон.
В проведенном нами исследовании для выполнения глобальной электромиографии была использована система K7, MYOTRONICS (США) (рисунок 17). Преимущество данного аппаратного комплекса в том, что он позволяет проводить не только электромиографическое исследование, но и такие методы диагностики, как аксиография и сонография ВНЧС.
В системе K7 используются биполярные накожные электроды (дуотроды), изготовленные из серебра-хлорида серебра (silver-silver chloride), их рабочая поверхность обработана специальным электропроводящим гелем (рисунок 18). Рисунок 18 - Биполярные накожные электроды (дуотроды), применяемые в системе К7,
Биоэлектрическая активность височных, жевательных, грудинно-ключично-сосцевидных и двубрюшных мышц у пациентов с зубочелюстными аномалиями и ее изменения в процессе ортодонтического лечения с использованием несъемной аппаратуры
Для каждой мышцы показатель нормы (NмкВ) был принят за 100 %, все измеренные в дальнейшем ЭМГ-потенциалы (мкВ) выражались как процент от этого значения (мкВ/NмкВ х 100) (2) Биоэлектрическая активность большинства обследованных мышц у пациентов I группы (без нарушений окклюзии) не превышала нормативные значения, а по височным и жевательным мышцам была существенно ниже нормы. Во II группе пациентов, проходивших ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре, границу нормы превысили средние показатели биоэлектрической активности жевательных мышц, правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и двубрюшных мышц. У пациентов III группы с ЗЧА, не проходивших ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре, средние значения всех обследованных мышц превышали границы нормы (рисунок 45, таблица 21). Условные обозначения: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM – левая и правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-сосцевидные мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы Рисунок 45 – Показатели биоэлектрической активности мышц в % от значений нормы (SCAN 9)
Изучение особенностей биоэлектрической активности мышц во II и III группах пациентов с ЗЧА выявило значительное превышение нормы биоэлектрической активности левой и правой двубрюшных мышц (163,2 ± 53,4, 302 ± 174,5 и 262,6 ± 67,2, 217,1 ± 64,2 %) и правой грудинно-ключично сосцевидной мышцы (173,1 ± 93,9 и 147,9 ± 52,4 %) в обеих группах. Превышение биоэлектрической активности левой и правой жевательных мышц установлено только у пациентов с ЗЧА, не проходивших ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре (125,5 ± 30,8 и 192,7 ± 76,7 %) (таблица 21). Таблица 21 – Показатели биоэлектрической активности мышц в % от значений нормы (SCAN 9) ых Тест с закрытыми глазами (SCAN 9), % от нормы
Примечания: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM – левая и правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-сосцевидные мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы; различия относительно пациентов без нарушений окклюзии статистически значимы – при р 0,05; – при р 0,02 Наибольшее значение уделяется дисбалансу парных мышц. Величина неравенств парных показателей (дисбаланс парных мышц по данным ЭМГ) вычислялась по коэффициенту асимметрии (Ка): (F1 – значение большего из симметричных показателей; F2 – значение меньшего из симметричных показателей).
Статистически значимых особенностей дисбаланса исследованных мышц в группах пациентов установить не удалось. Средние величины дисбаланса височных мышц по группам пациентов находились в диапазоне 38,7 – 29,3 %, жевательных мышц - в пределах 41,9 – 34,6 %, грудинно-ключично-сосцевидных мышц - в пределах 46,8-33,9 %, двубрюшных – 42,0-38,0 % (таблица 22, рисунок 46).
Во всех группах пациентов наиболее высокий дисбаланс в нагрузочных тестах отмечался у жевательных мышц и наименее выраженный – у височных мышц. При этом во II группе увеличение дисбаланса жевательных мышц относительно височных оказалось статистически значимыми в обеих нагрузочных тестах (р 0,05-0,01), а в III группе - только в тесте с прикусанным валиком (р 0,05) (таблица 23).
Проведено изучение корреляционных взаимосвязей между показателями дисбаланса (коэффициенты асимметрии) в общей группе пациентов (рисунок 48). Условные обозначения: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM – левая и правая жевательные мышцы
Корреляционные взаимосвязи между показателями асимметрии парных мышц в покое и в нагрузочных тестах (r коэффициент корреляции Пирсона) n = 27 Установлены положительные корреляционные связи между коэффициентами асимметрии парных мышц в тесте в состоянии покоя и нагрузочных тестах. Причем корреляционные связи асимметрии оказались наиболее выражены в двух нагрузочных тестах (r = 0,76-0,67), в состоянии покоя и нагрузочном тесте с валиком (r = 0,52-0,55). Взаимозависимость между показателями асимметрии в покое и в нагрузочном тесте без валика оказалась менее выражена (r = 0,33-0,32). Связь между коэффициентами асимметрии разных пар мышц в покое была выражена слабо или отсутствовала (рисунок 48).
Таким образом, биоэлектрическая активность большинства обследованных мышц у пациентов без нарушений прикуса не превышала нормативные значения, а по височным и жевательным мышцам была существенно ниже нормы. У пациентов с ЗЧА, проходивших ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре, границу нормы превысили средние показатели биоэлектрической активности жевательных мышц, правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и двубрюшных мышц. У пациентов с ЗЧА, не проходивших ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре, средние значения всех обследованных мышц превышали границы нормы
Статистически значимых особенностей дисбаланса исследованных мышц у пациентов с ЗЧА в тесте SCAN 9 установить не удалось. Средние величины дисбаланса височных мышц в состоянии покоя (SCAN 9) по группам пациентов находились в диапазоне 38,7 – 29,3 %, жевательных мышц - в пределах 41,9 – 34,6%, грудинно-ключично-сосцевидных мышц - в пределах 46,8 – 33,9 %, двубрюшных – 42,0 – 38,0 %.
Пациенты с ЗЧА, проходящие ортодонтическое лечение, имели статистически значимо более высокий дисбаланс жевательных мышц относительно височных мышц в обоих нагрузочных тестах (SCAN 11), а пациенты с ЗЧА, не проходившие ортодонтическое лечение с использованием несъемных конструкций, имели статистически значимо более высокий дисбаланс жевательных мышц относительно височных мышц только в нагрузочном тесте с прикусанным валиком.
Установлены положительные корреляционные связи между коэффициентами асимметрии парных мышц в тесте в состоянии покоя и нагрузочных тестах. Корреляционные связи оказались наиболее выражены в двух нагрузочных тестах: в тесте в состоянии покоя и в нагрузочным тесте с валиком. Взаимозависимость между показателями асимметрии в тесте в покое и в нагрузочным тесте без валика оказалась менее выражена. Проведено изучение биоэлектрической активности жевательной мускулатуры у пациентов с ЗЧА в процессе ортодонтического лечения с использованием несъемной аппаратуры. Наиболее высокие значения средней биоэлектрической активности мышц в покое (тест SCAN 9) отмечаются у пациентов до и во время отродонтического лечения. После завершения лечения отмечается снижение биоэлектрической активности, однако статистически значимым оно является только в отношении правой жевательной мышцы – 1,6 ± 0,3 относительно 3,4 ± 0,8 во время лечения (р 0,05, при t = 2,1) (таблица 24).