Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1. Дистальная окклюзия зубных рядов 13
1.2. Анатомо-функциональные взаимосвязи зубочелюстной системы и системы постурального контроля 15
1.3. Изучение взаимосвязи зубочелюстной системы с положением тела в пространстве 18
1.4. Взаимосвязь постурального контроля и окклюзии 31
1.5. Взаимосвязь положения головы с окклюзией 35
1.6. Дистальная окклюзия и осанка 37
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Объект и объем исследования 44
2.2. Методы исследования 45
2.3. Центрографический анализ fishman 53
2.4. Изучение шейного отдела позвоночника и положения головы 58
2.5. Диагностика деформаций позвоночника и постуральный дисбаланс у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 68
2.6. Методы статистического анализа 72
Результаты собственных исследований
Глава 3. Количественный анализ взаиморасположения головы и шейного отдела позвоночника у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 74
Глава 4. Корреляционный анализ взаиморасположения головы и шейного отдела позвоночника у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 82
Глава 5. Результаты центрографического анализа fishman у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 86
Глава 6. Результаты компьютерной оптической топографии у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов 89
Заключение 112
Выводы .123
Практические рекомендации .125
Список литературы
- Анатомо-функциональные взаимосвязи зубочелюстной системы и системы постурального контроля
- Центрографический анализ fishman
- Диагностика деформаций позвоночника и постуральный дисбаланс у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов
- Результаты центрографического анализа fishman у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов
Анатомо-функциональные взаимосвязи зубочелюстной системы и системы постурального контроля
Осанка – это привычное положение тела стоящего человека (Малая медицинская энциклопедия, 1995). По определению, данному на состоявшейся в Милане в 2008 году Международной консенсусной конференции под названием «Осанка и окклюзия: гипотезы корреляции» (Ciancaglini R. et al., 2009), под осанкой следует понимать «состояние биомеханического равновесия тела» (Cerri C., 2009). Даже при отсутствии движения в ортостатическом положении поддержание вертикальной позы рассматривается как непрерывный процесс «балансировки» с колебаниями тела вокруг заданного положения (Zernicke R.F, Smith J., 1996; Saggini R., Macellari V., Giacomozzi C., 1999; Dujsens J., Clarac F., Cruse H., 2000). Поступающие в центральную нервную систему проприоцептивные и экстероцептивные сигналы обрабатываются в стволе и коре головного мозга, непрерывно адаптируя положение тела к внешним условиям. Контроль постурального равновесия (позный контроль), осуществляемый посредством прямой и обратной биологической связи, основан на трех главных видах афферентации – стимулах от вестибулярного аппарата, глаз и стоп, однако точный механизм интеграции этих стимулов до конца не изучен (Кубряк О.В., Гроховский С .С., 2012; Saggini R., Macellari V. , Giacomozzi C., 1999; Cerri C., 2009).
Осанка в покое и при движении определяется двигательным стереотипом, вариантом развития скелета, балансом мышц и особенностью высшей нервной деятельности, включая характер человека (Матвеев Л.П., 2004; Guez G., 1991). Особенности осанки связаны, с одной стороны, с конституциональными особенностями, с другой – с активной деятельностью мышц, находящихся под контролем психического состояния человека (Маркс О.В., 1978; Wada M., Sunaga N., Nagai M., 2001; Bolmont B. et al., 2002).
Проблеме взаимосвязи осанки и окклюзии зубов посвящено немало исследований, однако до настоящего времени не только неясно преобладающее направление этих влияний, но зачастую подвергается сомнению само наличие клинически зн ачимых взаимодействий стоматогнатической системы с системой постурального контроля (Leonardi R., Greco M., 2009; Manfredini D. et al., 2012), или во всяком случае эта взаимосвязь не представляется однозначной (Amat P., 2009).
Анализ литературы показывает, что существуют многочисленные предпосылки для патогенетических связей опорно -двигательного аппарата и зубочелюстно-лицевой системы. Увеличение размеров черепной коробки и изменение положения черепа по отношению к позвоночнику в процессе формирования прямохождения привели к смещению лицевого черепа вперед. В результате 2/3 массы головы оказались кпереди от точки опоры на позвоночник и лишь 1/3 — сзади. В то же время безусловный установочный рефлекс требует горизонтального расположения оси зрения (через глаза мозг получает 90% информации от окружающей среды), поэтому для удержания головы необходимы мощные и постоянно напряженные подзатылочные, лестничные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. В сочетании с высокой подвижностью шейного отдела позвоночника это создает предпосылки к частной дисфункции всех систем, находящихся в данной зоне и оказывающих разнообразное воздействие на лицевой череп: черепно-мозговые и спинномозговые нервы, вегетативные ганглии, сосудисто-нервные пучки и мышцы (Бутенко Л.С. и соавт., 2007).
Нейроанатомические связи зубочелюстной системы с шейным отделом позвоночника и нервными структурами, участвующими в постуральном контроле, хорошо известны. Афферентация от периодонтальных связок, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава поп адает в тригеминальные ядра вместе с сенсорной информацией шейного отдела, а нисходящие волокна тригеминального тракта спускаются до уровня нижних шейных позвонков (Шульговский В.В., 2000). Нейроны мезэнцефалического тригеминального ядра контактируют с мозжечком, ретикулярной формацией, а также с медиальным, латеральным, нижним и верхним вестибулярными ядрами (Pinganaud G. et al., 1999).
На нейрофизиологическом уровне выявлены связи главного чувствительного ядра, а также оральной и каудальной части спинально ядра тройничного нерва с вестибулярным и предлежащим ядрами подъязычного нерва (Buisseret-Delmas C. et al., 1999). Предлежащее ядро (nucleus prepositus) является важным нервным центром, контролирующим положение и движение глаз благодаря его тесным связям с вестибулярными ядрами, мозжечком и ядрами глазодвигательного нерва (Williams P.L., Warwick R., 1980).
Раздражение тройничного нерва может вызывать или модулировать вестибулярные симптомы (Vass Z. et al., 1998; Marano E. et al., 2005), а стимуляция дорзальных корешков на уровне первого шейного позвонка может вызывать головную и орофациальную боль в результате иррадиации стимулов, возникающих в языкоглоточном и блуждающем нервах (Marfut C.F., Rajchert D.M., 1991; Buisseret-Delmas C. et al., 1999).
Таким образом, перечисленные выше анатомические и функциональные взаимосвязи дают основание полагать, что часть тригеминальной системы оказывает сильное влияние на постуральный контроль и движение глаз, а информация от проприорецепторов зубочелюстной системы обрабатывается вместе с вестибулярными и окуломоторными стимулами. Соответственно, изменения тригеминальной афферентации могут вызвать сдвиги в вестибулярном и окуломоторном контроле (Gangloff P., Perrin P.P., 2002; Cuccia A., Caradonna C., 2009). Однако, по мнению оппонентов, в ряду многочисленных стимулов, интегрируемых системой постурального контроля, вклад окклюзионной информации может оказаться слишком слабым, чтобы вызывать ощутимые изменения осанки (Korbmacher H., 2004; Cerri C., 2009; Weber P. et al., 2012).
Центрографический анализ fishman
Ортопантомография проводилась всем пациентам до лечения на аппарате Proscan (фирма «Planmeca», Финляндия). По ортопантомограмме определяли аномалии развития и положения зубов, количество зубов с целью выявления адентии, сверхкомплектных зубов, наличие (отсутствие) кариозных поражений зубов (и осложнений), изменения в периапикальных тканях зубов ; оценивали состоян ие костной ткани, отмечали наличие симметрии/асимметрии челюстей, смещение средней линии, анатомические особенности височно-нижнечелюстного сустава, наличие зачатков восьмых зубов при их отсутствии в полости рта.
Телерентгенография головы в боковой проекции Изучение топографо-анатомических особенностей строения черепа проводилось по телерентгенограммам головы в боковой проекции (рис. 2.3). Данное исследование проводилось в рентгенологическом отделении Стоматологического комплекса на аппарате «Ортоцеф-10» ф ирмы «SIEMENS» (Германия). Центровка и фиксация головы осуществлялась в естественном положении головы. Поток лучей направляли на середину наружного слухового прохода.
Изучение телеретгенограмм головы в боковой проекции проводилось по методике, принятой на кафедре ортодонтии, с помощью компьютерной программы Dentofacial Planner, а также по авторским методикам L.S. Fishman (1997), B.Solow, A. Tallgren (1971), M. Rocabado (1983) и В.Т. Пустовойтенко (2009). Нами были рассмотрены параметры, позволяющие оценить положение и взаиморасположение челюстей в черепе, а также ряд других параметров. Рис. 2.3. Телерентгенограмма головы в боковой проекции пациента Д. 12 лет с дистальной окклюзией зубных рядов Для проведения цефалометрических измерений в ходе данной работы нами использовались следующие точки и линии (рис. 2.4): A – субспинальная точка Downs, наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти; А – проекция точки А на плоскость основания верхней челюсти; Ar – артикуляре (Articulare) – точка на заднем контуре головки нижней челюсти в месте пересечения ее с кливусом (clivus); B – супраментальная точка Downs, наиболее постериально расположенная на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти; Ba – базион (Basion) – самая нижняя точка переднего края большого затылочного отверстия в медианной плоскости; Co – кондилион (Condilion) – наиболее выступающая кзади точка головки нижней челюсти Gn – гнатион (Gnathion) – место соединения контура нижнего края нижней челюсти и наружного контура симфиза; Go – гонион (Gonion) – на наружном крае нижней челюсти при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветви; FH – франкфуртская горизонталь – проходит через наиболее низко расположенную точку левого нижнеглазничного края и наиболее верхнюю точку левого наружного слухового прохода; Me – ментон (Menton) – нижняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти в месте наложения симфиза; N – назион (Nasion) – лобно-носовой шов, соединение лобной и носовой костей в срединно-сагиттальной плоскости; Pg – погонион (pogonion) – наиболее передняя точка симфиза нижней челюсти (подбородочного симфиза); Po – порион (Porion) – располагается на верхнем контуре наружного слухового прохода на пересечении его края с вертикалью, проходящей через середину канала; касательная к франкфуртской горизонтали; Ptm – птеригомаксиляре (Pterygomaxillare) – верхняя дистальная точка крыловидно-верхнечелюстной щели на пересечении foramen rondum с задней стенкой крыловидно-верхнечелюстной ямки; S – середина турецкого седла; Sna – наиболее выступающая вперед точка передней носовой ости; Snp (spina nasalis posterior) – задняя граница основания верхней челюсти, вершина задней носовой ости. Рис. 2.4. Основные точки, использованные нами при анализе ТРГ головы в боковой проекции (Польма Л.В., 2009) При анализе ТРГ головы в боковой проекции оценивали линейные и угловые параметры. 1. Продольные и вертикальные размеры челюстей: A –Snp – параметр, определяющий размеры апикального базиса верхней челюсти; Co-A – длина верхней челюсти, «среднелицевая длина» по McNamara; Co-Gn – длина нижней челюсти (по McNamara); Pg –Go – параметр, определяющий величину основания нижней челюсти; Co–Go – длина ветви нижней челюсти; MT1 – длина тела нижней челюсти;
Sna-Gn – передняя нижняя морфологическая высота лица; S–Go – задняя высота лица; N– Gn – передняя высота лица; N–ANS – передняя верхняя высота лица; ANS–Gn – передняя нижняя высота лица; S–Go/N–Gn – процентное отношение задней и передней высот лица
Тип роста костей лицевого отдела черепа: sum. Bjork – сумма трех углов по Bjork (N/S/Аr+S/Аr/Gо+Аr/Gо/Ме); BaN-GnPtm – лицевая ось по Ricketts; N-Pg /Gn-Go – лицевое сужение по Ricketts; NSBa – угол наклона основания черепа; FH-GnGo – угол нижнечелюстной плоскости по Ricketts.
Диагностика деформаций позвоночника и постуральный дисбаланс у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов
В связи с тем что между возрастными группами не было выявлено достоверных отличий изучаемых показателей, при проведении корреляционного анализа они были объединены в одну группу.
Проведенный корреляционный анализ выявил сильные корреляционные связи между параметрами, характеризующими положение головы, шейным отделом позвоночника и размером верхней челюсти (рис. 4.1).
Нами были выявлены выраженные положительные корреляционные связи между длиной верхней челюcти и значением угла CVT/HOR, характеризующим наклон шеи (r=0,90), краниоцервикальным углом MGP-OP по M. Rocabado (r=0,92). Обнаружена положительная корреляционная взаимосвязь умеренной силы между длиной верхней челюсти и значением угла NL/OPT, отражающим отношение основания верхней челюсти к CII (r=0,60); углом NL/VER, характеризующим отношение основания верхней челюсти к истин ной вертикали (r=0,72): расстоянием CI-CII (r=0,68). Обнаружены корреляционные зависимости средней силы между длиной верхней челюсти и расстоянием между остистым отростком CI шейного позвонка и основанием черепа (r=0,39), значением угла OPT/HOR, характеризующим антефлексию шеи (r=0,49).
Обратные сильные корреляционные зависимости наблюдались между длиной верхней челюсти и значением краниовертебрального угла NSL/CVT (r=-0,96), углом NL/CVT, характеризующим отношение основания верхней челюсти к CII, CIV (r=-0,95), углом NSL/VER, характеризующим отношение основания черепа к истиной вертикали (r=-0,95), углом OPT/ FH, отражающим зависимость между CII к франкфуртской горизонтали (r=-0,82), углом CVT/ FH, отражающим отношение CII, CIV к франкфуртской горизонтали (г=-0,90). Обратные корреляционные зависимости умеренной силы были обнаружены между длиной верхней челюсти и углом NSL/OPT, характеризующим положение головы относительно Си (г=-0,73), а также выраженностью кифоза (г=-0,56).
При проведении корреляционного анализа между параметрами, характеризующими положение головы, шейным отделом позвоночника и размером нижней челюсти нами были обнаружены корреляционные связи умеренной силы между размером нижней челюсти и расстоянием между остистым отростком Сі шейного позвонка и основанием черепа (r=0,64), а также выраженностью кифоза (г=0,55). Корреляционные связи средней силы были обнаружены между размером нижней челюсти и значением угла OPT/CVT (r=0,39). Обратная корреляционная зависимость средней силы наблюдалась между размером нижней челюсти и расстоянием Сі-Сп (г=-0,40), а также отношением линии McGregor к плоскости зубовидного отростка Си (г=-0,36) (рис. 4.2).
Корреляционные связи между параметрами, характеризующими положение головы, шейного отдела позвоночника и размер нижней челюсти
При проведении корреляционного анализа между параметрами, характеризующими длину нижней челюсти (расстояние Co-Gn по МакНамара), и параметром, характеризующим переднюю нижнюю морфологическую высоту лица (Sna-Gn), выявлена положительная корреляция средней силы между этими двумя параметрами (г=0,40). Нами была обнаружена положительная корреляционная зависимость средней силы между параметром Co-Gn и расстоянием Сі-Сп (г=0,46), обратная корреляционная зависимость была выявлена между расстоянием Co-Gn и углом NSL/VER, характеризующим отношение основания черепа к истиной вертикали (r=-0,40). При изучении корреляционных зависимостей между параметром Sna-Gn, характеризующим переднюю нижнюю морфологическую высоту, с параметрами, характеризующими положение головы, шейного отдела позвоночника и лицевого черепа, нами была обнаружена положительная корреляционная зависимость средней силы с параметром NL/CVT, который характеризует отношение основания верхней челюсти к CII (r=0,46), отрицательная корреляционная зависимость средней силы с параметром CVT/HOR, характеризующим наклон шеи (r=-0,45). Таким образом, можно сделать вывод, что форма и положение шейного отдела позвоночника оказывают влияние на длину апикального базиса нижней челюсти и переднюю нижнюю высоту лицевого черепа (рис. 4.3).
При изучении результатов, полученных при проведении центрографического анализа у пациентов с дистальной окклюзией от 6 до 11 лет, выявили в 68,57% (24 обследованных) случаев положение верхнего центроида (UC) впереди центроидной плоскости, положение нижнего центроида (LC) впереди цетроидной плоскости в 65,7% (23 обследованных), т.е. центр тяжести лицевого отдела черепа во фронтальной плоскости смещен вперед. Верхний и нижний центроид (UC, LC) располагался позади центроидной плоскости лишь в 2,86% (1 обследованный) случаев (табл. 5.1). Лицевой центроид FC в 48,57% (17 обследованных) случаев располагался на центроидной линии , что характерно для гармоничного лица, в 42,86% (15 обследованных) – выше центроидной линии, что свидетельствует о дефиците развития нижней части лица и лишь в 8,57% (3 обследованных) ниже ценроидной линии , что свидетельствует об избыточном развитии нижней части лицевого скелета
Результаты центрографического анализа fishman у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов
Компьютерная оптическая топография проводилась пациентам в возрасте 6–15 лет, всего было обследовано 200 пациентов, из них в группу от 6 до 11 лет вошли 106 обследованных, в группу от 12 до 15 лет – 94 обследованных.
В группе пациентов в возрасте от 6 до 11 лет (106 обследованных) (средний возраст 9,42 ± 1,63) в сагиттальной плоскости были выявлены различные виды осанки: у 13,21% (14 обследованных) обследованных осанка была в норме, у 13,21% (14 обследованных) обследованных наблюдалось уплощение изгибов, в 14,15% (15 обследованных) случаев было выявлено усиление изгибов, в 3,77% (4 обследованных) плоская спина, у 3,77% (4 обследованных) сутулая спина, в 8,49% (9 обследованных) плосковогнутая спина, кругловогнутая спина – 13,21%(14 обследованных), у 16,98% (18 обследованных) круглая спина, гиперлордоз наблюдался у 1,89% (2 обследованных), 11,32% (12 обследованных) были выявлены другие нарушения осанки (рис. 6.1).
Типы осанки по Ф.Штаффелю (1898): а – нормальная осанка; б – кифотическая осанка (круглая спина, сутулая спина); в – плоская спина; г – плосковогнутая спина; д – кифолордотическая осанка (кругловогнутая спина) Уплощение и усиление изгибов в сагиттальной плоскости относятся вариантам относительной нормы и могут возникать при физических и психоэмоциональных перегрузках.
Плоская спина была выявлена у 3,77% (4 обследованных) пациентов данной возрастной группы. При данных изменениях осанки все физиологические изгибы уменьшены, и позвоночный столб приближается к прямой линии во всех плоскостях. Грудной кифоз выражен плохо , поясничный лордоз уплощен, отмечается уплощение и всей грудной клетки. Такие нарушения осанки могут встречаться у быстрорастущих детей, из -за того что мышечная система не успевает развиваться соответственно быстрому росту скелета. У пациентов с плоской спиной наблюдаются следующие деформации: длинная шея, плечи опущены и слегка сдвинуты вперед, грудная клетка плоская, лопатки крыловидно отстают от спины, плоский живот, плоские ягодицы. У этой же группы пациентов довольно часто развивается сколиозирование.
У 8,49% (9 обследованных) обследованных 6–11 лет с дистальной окклюзией была выявлена плосковогнутая спина. Этот вид патологии осанки формируется в результате уплощения шейного и грудного отделов позвоночника в сочетании с увеличением поясничного изгиба выпуклостью вперед, который распространяется даже на грудной отдел позвоночника. Это сопровождается выраженной отставленностью ягодиц. Грудная клетка узкая. При этом нарушении осанки отличительной особенностью является ассиметрия тонуса мышц спины. В верхней части спины они ослаблены и растянуты, а в нижней, наоборот, напряжены и укорочены. Также наблюдается вялость мышц брюшного пресса и ягодичной области – тоже ослаблены и растянуты. Кроме того , изменениям подвержены и мышцы бедер: на передней поверхности они укорочены и напряжены, а на задней – расслаблены и растянуты. Внешний вид пациентов с плосковогнутой спиной: голова слегка опущена, плечи опущены и слегка сдвинуты вперед, плоская грудная клетка , живот выступает вперед и отвисает, поясничный отдел в положении лордоза вперед.
В 3,77% (4 обследованных) выявлялись изменения, характерные для сутулой спины, в 16,8% – круглая спина. Сутулая и круглая спина образуется за счет увеличения грудного кифоза. Причем вершина кифоза расположена в верхней части грудного отдела позвоночника. Также характерно уменьшение поясничного лордоза вплоть до его отсутствия. Характерный вид пациентов при сутулой спине: спина в верхнем отделе выгнута назад, голова наклонена вперед, резко выступает C7 шейный позвонок, плечи значительно выдвинуты вперед, углы лопаток крыловидно выступают, грудная клетка запавшая, живот выпячен вперед и отвисает. Это может объяснять полученные при измерениях телерентгенограмм в боковой проекции данные о преобладании смещения центра тяжести лицевого скелета вперед у пациентов с дистальной окклюзией. В 8,49% (9 обследованных) у обследованных 6–11 лет наблюдалась плосковогнутая спина. Этот вид нарушения формируется в результате уплощения шейного и грудного отделов позвоночника в сочетании с резким увеличением поясничного изгиба выпуклостью вперед, который распространяется даже на нижний грудной отд ел позвоночника. Это сопровождается выраженной отставленностью ягодиц. Грудная клетка узкая. При этом нарушении осанки отличительной особенностью является неравномерный тонус мышц спины. В верхней части спины они ослаблены и растянуты, а в нижней, наоборот, напряжены и укорочены. Также изменены мышцы брюшного пресса и ягодичной области – тоже ослаблены и растянуты. Кроме того , изменениям подвержены и мышцы бедер: на передней поверхности они укорочены и напряжены, а на задней – расслаблены и растянуты. Внешний вид пациента с плосковогнутой спиной: голова слегка опущена, плечи опущены и слегка сдвинуты вперед, плоская грудная клетка , живот выступает вперед и отвисает, поясница избыточно лордозирована.
У 13,21% (14 обследованных) обследованных с дистальной оккл юзией зубных рядов была выявлена кругловогнутая спина. Данный дефект осанки сочетает в себе признаки круглой спины, то есть усиление грудного кифоза и поясничного лордоза. Таким образом, все изгибы позвоночника становятся увеличенными. Различные группы мышц туловища при этом дефекте осанки находятся в таком состоянии: мышцы верхней части спины растянуты, брюшного пресса – растянуты еще больше, верхней части груди – сокращены, межреберные в нижней части груди – растянуты, ягодиц и задней поверхности бедер – растянуты, передней поверхности бедер – сокращены. Внешний вид пациента с кругловогнутой спиной: голова, шея и плечи наклонены вперед, плечи приподняты и слегка сведены вперед, лопатки крыловидно выступают сзади, грудная клетка спереди запавшая, живот сильно отвисает и выставлен вперед, ягодицы выступают, колени максимально разогнуты, иногда даже переразогнуты, чтобы поддерживать баланс.
У пациентов с круглой, сутулой, кругловогнутой спиной происходит флексия шейного отдела позвоночника (кифозирование) и головы.
И лишь у 1,89% (2 обследованных) пациентов данной возрастной группы был выявлен гиперлордоз. При данном виде нарушения осанки деформация позвоночника происходит за счет чрезмерного изгиба его в поясничной области выпуклостью вперед. Характерный внешний вид таких пациентов: живот выступает вперед, ягодицы выдаются назад, вся верхняя половина тела смещена назад (рис. 6.2). При проведении центрографического анализа по L.S. Fishman было установлено смещение центра тяжести лицевого скелета назад в 2,86% (1 обследованный) случаев.