Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты протезирования при полном отсутствии зубов на нижней челюсти 12
1.1 Нуждаемость населения в полных съемных протезах 12
1.2 Анатомо-топографические особенности полного отсутствия зубов на нижней челюсти 14
1.3 Особенности протезирования пациентов при полном отсутствии зубов на нижней челюсти 20
1.4 Влияние полного съемного протеза нижней челюсти на ткани протезного ложа 30
Глава 2. Материалы и методы исследований 36
2.1 Общая характеристика клинического материала 36
2.2 Общая характеристика методов исследования 39
2.2.1 Методика оценки адаптации пациентов к протезам 43
2.2.2 Метод определения объема атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти 45
2.2.3 Метод определения жевательной эффективности 46
2.3 Математико-статистическая обработка результатов
исследований 49
Глава 3. Опенка показателей эффективности пользования полным съемным протезом нижней челюсти 51
3.1 Распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти и нуждаемость в изготовлении полных съемных пластиночных протезов среди обратившихся за стоматологической ортопедической помощью на примере СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 29» 51
3.2 Метод оценки качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти 53
3.3 Результаты обследования пациентов, пользующихся полными съемными протезами нижней челюсти 59
3.3.1 Результаты измерений объема слепочной массы под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти 61
3.3.2 Результаты измерений жевательной эффективности у пациентов, пользующихся полными съемными протезами на нижней челюсти 64
3.3.3 Результаты, полученные пробы с эластомером высокой плотности 66
Глава 4. Обоснование сроков пользования полным съемным протезом нижней челюсти 72
Заключение 78
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 92
- Анатомо-топографические особенности полного отсутствия зубов на нижней челюсти
- Влияние полного съемного протеза нижней челюсти на ткани протезного ложа
- Метод определения объема атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти
- Метод оценки качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Полное отсутствие зубов у пациентов является распространенным патологическим состоянием. Так, по данным Балахничева Д.Н. (2008) 17,96 % пациентов лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля имеют диагноз "полное отсутствие зубов" одной или обеих челюстей. По данным И.И.Козыревой (1999); В.Ю. Спириной, М.И. Садыкова (2003), СВ. Канунниковой (2008), Е.В. Рошковского (2008) указанная патология встречается у 7 - 35 % пациентов в возрасте 55-70 лет, а в возрасте 75 лет и старше не имеют зубов более половины пациентов.
Замещение отсутствующего зубного ряда осуществляется, как правило, путем изготовления полного съемного пластиночного протеза (Калинина В.Н., Загорский В.А., 1999; Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2002; Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И., 2005; Трезубов В.Н. с соавт., 2005).
Различным аспектам протезирования на беззубых челюстях посвящено большое количество работ (Астахов Н.А., Гофунг Е.М., Катц А.Я., 1940; Курляндский В.Ю., 1955; Рубинов И.С, 1958; Копейкин В.Н., 1998). Одной из актуальных задач современной стоматологии является не только восстановление зубочелюстной системы в функциональном и эстетическом отношении с помощью полноценных зубных протезов, но и максимальном сохранении тканей протезного ложа для успешного повторного протезирования (Абаджян В.Н., 2003; Вураки Н.К., 2006; Косоруков Н.В., 2007). Известно, что полный съемный протез оказывает негативное влияние на подлежащие ткани, выражающееся в ускорении процессов убыли кости альвеолярного отростка, а иногда и тела нижней челюсти (Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С, Ибрагимов Т.И., 2005; Садыков М.И., 2003; Луганский В. А., 2006). Атрофические процессы обусловлены рядом факторов: неравномерным распределением жевательной нагрузки на протезное ложе, несоответствием рельефа поверхности базиса микрорельефу слизистой оболочки, механическим сдавливанием слизистой оболочки протезного ложа базисом съемного протеза. Чем сильнее атрофия альвеолярной части челюсти, тем проблематичней создание адекватной опоры для съемного протеза с целью его фиксации и стабилизации. И чем стремительнее развиваются атрофические процессы, тем быстрее изготовленный по всем правилам протез перестает отвечать имеющимся условиям (Дойников А.И., 1979, 1981; Воронов А.П., 1988; Гаврилов Е.И., Щербаков А.С, 1984; Копейкин В.Н., 1998; Каливраджиян Э.С, 1997, 1999; Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С, 2005).
Несоответствие протезного ложа челюсти с прилегающим базисом протеза выражается в ухудшении фиксации протеза, снижением его функциональной ценности, появлением болевых ощущений. Наиболее остро
это проявляется на беззубой нижней челюсти из-за меньшей площади протезного ложа и затрудненной фиксации протеза нижней челюсти, по сравнению с протезом верхней челюсти (Марков Б.П., 1987; Саввиди КГ. с соавт., 2004; Аболмасов Н.Г. с соавт., 2007).
Несмотря на то, что интенсивность процессов убыли костной ткани носит индивидуальный характер, даже незначительное несоответствие рельефа базиса протеза протезному ложу является импульсом для активизации атрофических процессов (Лесных Н.И., 1990; Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2002).
Также остается актуальным вопрос о сроках пользования полными съемными протезами (Пискур В.В., 2005). В специальной литературе имеются работы, авторы которых на основании исследований свойств акриловых пластмасс, утверждают, что полные съемные протезы подлежат замене после 3-4 лет эксплуатации (Шторина А.А., 2009; Языкова Е.А., 2011). В тоже время протезирование отдельных категорий граждан регулируется нормативными актами субъектов Российской Федерации (например, постановлением правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41), где установлен срок повторного зубопротезирования - 5 лет. Следовательно, длительность пользования полным съемным протезом должна быть обоснована с точки зрения жевательной эффективности и минимизации негативного влияния такого протеза на ткани протезного ложа.
Таким образом, изучение атрофии челюстей и мягких тканей, определение оптимальных сроков пользования полными съемными протезами на нижней челюсти остаются первостепенными задачами ортопедического лечения больных с полной потерей зубов на этапах изготовления протезов и во время динамического наблюдения за пациентами.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования в области протезирования пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти отечественных и зарубежных ученых [Каливраджиян Э.С., 1986; Копейкин В.Н., 1998; Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А., 2006; Загорский В.А., 2008; Friberg В., Henningsson С, Jemt Т., 2005; De Bruyn Н., Van de Velde Т., Collaert В., 2008; Saha S., Ray-Chaudhuri A., 2009].
В работах изложены основные принципы реабилитации беззубых пациентов и основные методики, применяемые с целью повышения эффективности протезирования полного отсутствия зубов. Исследователями не в полной мере раскрыта роль влияния атрофических процессов тканей протезного ложа на эффективность пользования полным съемным пластиночным протезом нижней челюсти, не даны четкие рекомендации по срокам повторного протезирования таких пациентов.
Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти.
Задачи исследования
-
Исследовать распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти среди обратившихся за стоматологической ортопедической помощью и нуждаемость в изготовлении полных съемных пластиночных протезов на примере СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 29».
-
Оценить объем атрофии тканей протезного ложа у пациентов с полными съемными протезами на нижней челюсти в различные сроки после протезирования.
-
Разработать способ оценки качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти с использованием эластомера высокой вязкости и оценить его эффективность.
-
Исследовать качество фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти в различные сроки после протезирования.
-
Изучить зависимость жевательной эффективности от степени атрофии тканей протезного ложа у пациентов, пользующихся полными съемными протезами на нижней челюсти, в различные сроки после протезирования.
-
Определить оптимальные сроки пользования полным съемным протезом с учетом характера убыли тканей протезного ложа и динамики жевательной эффективности.
Научная новизна результатов исследования. В диссертации впервые представлена современная статистическая характеристика полного отсутствия зубов верхней и нижней челюстей пациентов крупного стоматологического учреждения мегаполиса. Впервые изучена динамика атрофических изменений тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти и влияние этих изменений на функциональную ценность протеза за пятилетний период пользования таким протезом. Предложена аналитическая зависимость объема слепочной массы, установленного путем получения оттиска полным съемным протезом пациента с тканей протезного ложа, от срока пользования протезом, позволяющая построить прогноз объема слепочной массы и получать данные об объеме атрофированных тканей протезного ложа на любой интересующий срок пользования протезом. Разработан способ оценки качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти и исследована его эффективность. Впервые установлены оптимальные сроки пользования полным съемным протезом с учетом характера убыли тканей протезного ложа и динамики жевательной эффективности.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании результатов исследования выявлены особенности сокращения объема тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти в течение пяти лет пользования таким протезом. Доказана значимость методов диагностики качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти для определения благоприятного периода пользования протезом. Разработан способ оценки качества фиксации полного съемного
протеза на нижней челюсти и исследована его эффективность. Установлены сроки эффективного пользования полным съемным протезом на нижней челюсти, когда функциональная ценность такого протеза сочетается с минимальным негативным воздействием на ткани протезного ложа.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Распространенность полного отсутствия зубов на нижней челюсти и нуждаемость в изготовлении полных съемных пластиночных протезов на нижнюю челюсть у лиц, обратившихся за стоматологической ортопедической помощью в СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 29», составляющие 7,45% и 8,95% соответственно.
-
Разработанный способ оценки качества фиксации полных съемных протезов у пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти позволяет определять эффективность функционирования полных съемных протезов на нижней челюсти.
-
Атрофические изменения тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти происходят непрерывно, с различной степенью интенсивности за пятилетний период пользования протезом.
-
Длительность эффективного функционирования полного съемного протеза на нижней челюсти составляет 3 года со дня наложения протеза.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенного клинического исследования определяется репрезентативным объемом выборок и количеством обследованных пациентов, использованием современных методов исследования и статистической обработки полученных данных.
Сформулированные в диссертационном исследовании выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из приведенного комплексного анализа данных, полученных в клиническом исследовании.
Достоверность работы подтверждается публикацией ее результатов в рецензируемых научных изданиях. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получено 2 патента на изобретения.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 85-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ (Санкт-Петербург, 2014), на заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии
и стоматологии, оториноларингологии, офтальмологии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, протокол № 12 от 13 февраля 2015 г.
Личное участие автора. Автором диссертации обоснованы цель, задачи, и методология исследования, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, осуществлялось планирование исследования, ортопедическое лечение пациентов и динамическое наблюдение за ними, также проводился анализ полученных данных с применением современных методов математико-статистической обработки. При непосредственном участии автора разработаны способ оценки качества фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти, зуботехническое устройство для работы с воском.
Структура работы. Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного набора и состоит из введения, главы обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстративный материал представлен 30 рисунками и 5 таблицами. Список литературы содержит 169 источников, из которых 139 - отечественных и 30 -иностранных авторов.
Анатомо-топографические особенности полного отсутствия зубов на нижней челюсти
Полное отсутствие зубов непосредственным образом влияет на качество жизни человека, обуславливает нарушение жизненно важной функции организма - переваривания пищи, что сказывается на процессе пищеварения в целом и поступлении в организм необходимых питательных веществ(Гильманова Н.С., 2007). Серьезными последствиями полного отсутствия зубов являются нарушения артикуляции и дикции, что вместе с внешними признаками данной патологии (уменьшение высоты нижней трети лица, западения губ, выраженные носогубные складки, мацерация углов рта) может обуславливать изменения психоэмоционального состояния (Садыков М.И., 2002; Воронов А.П., 2006; Загорский В.А., 2008). Полное отсутствие зубов может быть одной из причин развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, что в свою очередь может привести к возникновению болевого синдрома (Копейкин В.Н., 2002).
При потере зубов в челюстях происходит ряд процессов, приводящих к изменению анатомии и взаимного топографического расположения структур зубо-челюстной системы. Ведущую роль в происходящих изменениях играет атрофия костной ткани (Манашев Г.Г., 2003; Лебеденко И.Ю., 2005; Воронов А.П., 2006). Атрофия приводит к уменьшению объема альвеолярного отростка. Как следствие этого меняется положение переходной складки, положение точек прикрепления уздечек, тяжей слизистой оболочки полости рта, мышц, происходит её истончение. Изменяется форма челюстей, так как различные участки челюстной костной ткани подвержены атрофии в неравной степени. Например, часто бугры верхней челюсти меньше теряют в объеме, чем альвеолярный отросток (Копейкин В.Н., 1998; Каливраджиян Э.С., 2005).
Анатомические изменения нижней челюсти при полной потере зубов имеют свои особенности. Сокращение объема нижней челюсти происходит неравномерно: в подбородочном отделе атрофии больше подвергается язычная поверхность челюсти, в боковых отделах атрофия распространяется сверху вниз, значительно сокращая объем альвеолярного отростка, иногда до его полного исчезновения. Такой характер атрофических изменений приводит к тому, что места прикрепления челюстно-подъязычных мышц оказываются на уровне края челюсти. Часто формируется острый край челюстно-подъязычных линий. В подбородочном отделе обнаруживается хорошо выраженный костный выступ - spinamentalis, так как он в меньшей степени подвергается атрофическим процессам, чем соседние с ним костные структуры. При значительной степени атрофии точки прикрепления уздечек языка, нижней губы, тяжей слизистой располагаются на вершине гребня нижней челюсти, а переходная складка оказывается в одной плоскости с протезным ложем. При одновременной утрате зубов на верхней и нижней челюсти формируется особый тип соотношения челюстей, называемый "старческая прогения", которая выражается в обратном соотношении верхней и нижней челюстей с выступанием подбородка. Изменение формы и величины альвеолярных гребней приводит к изменению зоны равновесия мышечных сил, под которой понимают пространство, ограниченное с внутренней стороны языком, с наружной — губами и щеками, где должны располагаться искусственные зубы. При потере зубов их место частично занимает язык и подъязычные слюнные железы, которые перекрывают альвеолярную часть нижней челюсти (Абдурахманов А.И., 1982; Трезубов В.Н., 1993; Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2002; Саввиди КГ. с соавт., 2004; Лебеденко И.Ю., 2005).
Происходящие при атрофии изменения на клеточном уровне изучались по результатам гистологического исследования тканевого комплекса альвеолярного отростка Зеленской И.М. (1998), которая выявила следующиеморфологические изменения в кортикальной пластинке и прилегающих к ней слоях губчатого вещества: кортикальная пластинка значительно истончена - до 0,2 мм, на поперечном разрезе остеоны имеют уплощенную форму, диаметр их меньше обычного в 1,5-2 раза, плотность расположения остеоновнарушена, между ними - основное вещество аморфного типа. Количество клеточных элементов остеобластического типа также было уменьшено. При увеличении 8x25 в 100 ячейках сетки количество остеобластов колебалось в норме от 12 до 22, а при атрофии -максимально 8. Выявлено уменьшение количества остеонов по периферии гаверсовых каналов. В промежутках между остеонами - участки нерегулярного строения, морфологически сходные со склеротическими. При исследовании губчатого вещества обращали на себя внимание снижение количества остеобластов и изменение их формы. Обнаруживались свободнолежащие остеобласты округлой формы с редуцированными ядрами, с увеличенными долями основного межклеточного вещества. Костные пластинки истончены. Обнаруживались участки с элементами склероза. Автор сделала вывод, что морфологические изменения, которые являются типичными в процессе развития атрофии альвеолярных отростков, характеризуются снижением качественно-количественных показателей костно-клеточных и соединительно-тканных элементов, угнетением их синтетических свойств.
Несмотря на общность происходящих изменений, клиническая картина полного отсутствия зубов разнообразна, что потребовало классифицировать беззубые челюсти. Оксман И.М. в 1968 году предложил единую классификацию для беззубых верхней и нижней челюстей. Он выделял 4 типа:
Влияние полного съемного протеза нижней челюсти на ткани протезного ложа
В последние года получил распространение способ определения адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям, основанный на субъективной оценке пациентом своего привыкания к протезам по нескольким критериям. К таковым критериям относятся: восстановление эстетических норм, отсутствие болевых ощущений, нормализация функций жевания и речи, степень фиксации протеза, полнота вкусовых ощущений и другие. Оценка по каждому критерию выставляется пациентом путем заполнения соответствующего раздела карты-опросника с последующим математическим вычислением врачом интегрированного показателя уровня адаптации к протезам, обычно выражаемого в процентах. (Михальченко Д.В., 1999; Радкевич А.А., Галонский В.Г., 2009).
Основной причиной, затрудняющей адаптацию пациента к полному съемному протезу, является недостаточная фиксация такого протеза (Марков Б.П., 2000). По данным С.А. Пономарева (2004), почти половина пациентов (48%) предъявляет жалобы на недостаточную фиксацию своих съемных протезов.
Необходимым условием для фиксации полного съемного протеза является адгезия базиса протеза к поверхности протезного ложа, что, в свою очередь, возможно при условии конгруэнтности прилегающих друг к другу поверхностей и наличию адгезива - слюны. Следовательно, нарушение плотного прилегания базиса протеза к поверхности протезного ложа, будет приводить к ухудшению фиксации протеза. Такое нарушение прилегания базиса протеза к поверхности протезного ложа может возникнуть по нескольким причинам, например, ошибки в изготовлении протеза на клинических или лабораторных этапах, необоснованные коррекции базиса протеза, атрофические изменения тканей протезного ложа. Таким образом, степень фиксации полного съемного протеза является важным критерием в работе врача стоматолога-ортопеда (Марков Б.П., 2000; Жолудев С.Е., 2007; Соловьев С.Н, 2010). В клинической практике оценка фиксации полных съемных протезов осуществляется субъективно: врач оценивает усилие, необходимое для того, что бы мануально, пальцами снять полный съемный протез с протезного ложа, и также визуально оценивается удержание протеза на альвеолярном отростке челюсти во время проведения функциональных проб (Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2002; Загорский В.А.,2008).
С.Н. Соловьев (2010) предложил «Устройство для определения степени адгезии полного съемного протеза». Устройство представлено цельной металлической пластиной, состоящей из внутри- и внеротовой частей одинаковой длины. Перфорированная внутриротовая часть выполнена в виде подковы, к которой с помощью самотвердеющей пластмассы или термопластической массы фиксировались искусственные зубы полного съемного протеза. Устройство с зафиксированным полным съемным протезом вводили в полость рта пациента и плотно прижимали базис к слизистой оболочке протезного ложа. К внеротовой части фиксировали капроновую нить с постепенным увеличением веса от 200 г до 1 кг до момента отхождения базиса съемного протеза от слизистой оболочки протезного ложа. Расчеты осуществляли согласно формуле, в которой при делении силы сцепления протеза (в граммах) на площадь протезного ложа (в см ) получали значение степени адгезии (в г/см ). Несомненно, применение данной методики в условиях стоматологического ортопедического приема затруднено.
В специальной литературе нами найдено большое количество работ, ставящих перед собой задачу улучшения качества протезирования пациентов с беззубыми челюстями. Авторами предлагаются различные пути повышения эффективности использования замещающими конструкциями: хирургические методики (Суров О.Н., 1993; Перова М.Д., 1999; Робустова Т.Г., 2003; Широков Ю.Е., 2007; Параскевич В.Л., 2008; Галяпин И.А., 2010; Albrektsson Т., 2008; Вагао V.A. etal, 2009), совершенствование клинико-лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов (Статовская Е.Е., 2003;Луганский В.А., 2006; Шелеметев СВ., 2006; Ковалева И.А., 2007; Федотов В.П., 2009; Тлустенко B.C., 2009; Соловьев С.Н., 2010; Федотова Е.А., 2011; Грачев Д.И., 2010), изучение свойств и внедрение современных стоматологических материалов (Чиркова Н.В., 2003; Саввина Е.А., 2006; Комарова Ю.Н., 2007;БудаковаЕ.В., 2009; Емгахов З.В., 2012).
Применение эластичных базисных материалов для создания "мягкой" подкладки под полным съемным протезом позволяет в большинстве случаев добиться лучшей фиксации этого протеза. Механизм данного эффекта заключается в улучшении условий возникновения краевого замыкательного клапана (Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И., 2005). Помимо этого, эластичный слой базиса позволяет перераспределять избыточное жевательное давление и равномерно нагружать ткани протезного ложа, что замедляет процессы резорбции и атрофии альвеолярного отростка и значительно уменьшает болевые ощущения у пациентов (Марченко И.И., 2005; Чиркова Н.В., 2003; Саввина Е.А., 2006). Также применение двухслойного базиса сокращает сроки адаптации пациентов к протезу (Каливраджиян Э.С., 2005; Лихошерстов А.В., 2005; Саввина Е.А., 2006; Клюев О.В., 2010).
Вопросам разработки и внедрением в практику эластичных базисных материалов посвящено много работ отечественных ученых (Высоцкий В.Л., 1982; А.И.Дойников, Э.С. Каливраджиян, 1987). По мнению Э.С. Каливраджияна (2005) применение эластичных базисов наиболее эффективно в сложных для протезирования анатомических условиях: при значительной атрофии, наличии острых внутренних косых линий, экзостозов, выраженного подбородочно-подъязычного торуса, после множественного удаления зубов. Однако, локальное размещение эластичной подкладки, которое соответствовало бы топографии острых костных выступов, торусов, косых линий, часто не приносит результата, так как требует истончения "мягкого" слоя на границе с жестким базисом. Истонченный "мягкий" слой быстро отслаивается, перестает выполнять свою функцию и наносит дополнительную травму слизистой оболочке. По мнению автора, поверхность двухслойного базиса, обращенная к слизистой оболочке, должна быть полностью покрыта слоем эластичной пластмассы, что исключает возможность отслоения. Граница слоев должна находиться на щечной стороне до начала области перехода подвижной слизистой оболочки в неподвижную. Чтобы избежать истончения эластичной пластмассы на границе слоев в жестком базисе предварительно формируется уступ.
Метод определения объема атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов на нижней челюсти
С целью определения эффективности предложенного способа оценки качества фиксации полного съемного протеза нижней челюсти нами проанализированы результаты оценки качества фиксации полного съемного протеза нижней челюстис использованием разработанного и традиционных способов у пациентов с различной степенью адаптации к таким протезам. Многие исследователи отмечают прямую взаимосвязь между фиксацией нижнего полного съемного протеза и адаптацией пациента к такому протезу, которые являются необходимыми условиями успешного ортопедического лечения. Адаптация к протезу наступает постепенно и выражается в развитии нейромускулярной координации, восстановлении нарушенных функций речи, жевания и глотания, что невозможно без достаточной фиксации протеза (Садыков М.И., 2004; ГильмановаН.С, 2007; Загорский В.А.,2008).
Для изучения эффективности предложенного способа оценки качества фиксации полного съемного протеза нижней челюсти в 2009-2012 гг. нами были обследованы 203 пациента с полным отсутствием зубов на нижней челюсти. Каждому из них был изготовлен полный съемный пластиночный протез. Исследование проводилось в срок от двух недель до двух лет после протезирования, при условии соответствия протеза эстетическим и медико-техническим нормам (указанные пациенты не входили в основную группу исследования, описанную во 2-й главе).
Сначала определяли степень адаптации пациента к съемному протезу. Для сравнительной оценки адаптации пациентов к протезам мы использовали методику, предложенную А.А. Радкевичем и В.Г. Галонским (подробно описана в разделе "Общая характеристика методов исследования" главы 2).
Затем проводилась оценка фиксации протеза: мануально -исследователь пальцами приподнимал протез за передние зубы и оценивал необходимое для этого усилие и визуально - определялось смещение протеза при проведении функциональных проб. По результатам выставлялась суммарная оценка фиксации протеза.
Далее оценка фиксации протеза проводилась разработанным нами способом с помощью эластомера высокой вязкости.
Все полученные в ходе обследования каждого пациента данные регистрировались в разработанном нами протоколе исследования (табл. 3).
Результаты оценки фиксации полных съемных протезов на нижней челюсти свидетельствуют, что наименьшую по численности группу (17 человек) составили пациенты с хорошей степенью фиксации полного съемного протеза: чтобы отделить протез от тканей протезного ложа, нужно было приложить определенное усилие. Пациенты этой группы продемонстрировали наибольшую степень адаптации к своим протезам (92±3,5 %). Проба с эластомером высокой вязкости у всех таких пациентов была положительной.
Фамилия Имя Отчество Дата исследования Когда был изготовлен полный съемный протез на нижнюю челюсть, (мес) Степень адаптации к протезу, (W) Оценка фиксации протеза (смещается при открывании рта и других движениях нижней челюсти - 1; удерживается на альвеолярном отростке при проведении функциональных проб, но легко отделяется от протезного ложа пальцами - 2; отделяется от протезного ложа с "чмокающим" звуком - 3) Оценка фиксации с эластомером высокой вязкости (протез сместился или удерживается материалом у верхних зубов - 1; остался на альвеолярном отростке нижней челюсти - 2) В следующую по численности группу (32 человек) вошли пациенты, у которых протезы плохо удерживались на альвеолярном отростке нижней челюсти, легко смещались при сокращении жевательной и мимической мускулатуры. Степень адаптации таких пациентов к полным съемным протезам на нижней челюсти была низкой, 25±4,7 %. Проба с эластомером высокой вязкости была отрицательной у всех пациентов данной группы.
Наибольшую по численности группу (154 человек) составили пациенты, у которых протез удерживался на альвеолярном отростке при движениях нижней челюсти и при проведении функциональных проб, но отделялся от тканей протезного ложа пальцами исследователя без приложения усилий. Проведение пробы с эластомером высокой вязкостиразделило пациентов данной группы на две подгруппы: пациенты, у которых проба была отрицательная (85 человек) и пациенты с положительной пробой (69 человек). У пациентов с отрицательной пробой степень адаптации составила 48±12,6%, а у пациентов с положительной пробой адаптация к протезу была выше и составила 72±8,1%.
Таким образом, разработанная нами проба с эластомером высокой вязкости для определения качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти продемонстрировала результаты, аналогичные полученным при оценке фиксации этого же протеза обычными клиническими приемами, как в условиях хорошей адаптации, так и при отсутствии таковой. В условиях неполного привыкания пациента к протезу предложенный нами способ оценки продемонстрировал чувствительность к величине адаптации, что является важным обстоятельством для динамического наблюдения за пациентом.
В период наблюдения за пациентами с беззубой нижней челюстью после ортопедического лечения разработанная проба с эластомером высокой вязкости эффективна и позволяет получать объективные данные о фиксации полного съемного протеза, а также может быть одним из критериев в комплексной оценке адаптации пациента к такому протезу. Методика проведения пробы проста, доступна, не требует дополнительного обучения персонала, дорогостоящего оборудования и значительных временных затрат, что позволяет рекомендовать ее для применения на амбулаторном приеме различных стоматологических подразделениях медицинских организаций.
Для решения задач, направленных на изучение взаимодействия полного съемного протеза на нижнюю челюсть с тканями протезного ложа и жевательной эффективности такого протеза в различные сроки, нами было обследовано 143 пациента (86 женщин, 57 мужчин) в возрасте от 54 до 84 лет с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, которые постоянно пользовались полным съемным протезом нижней челюсти. Пациенты были адаптированы к своим протезам, у них отсутствовали аллергические реакции. Протезы удовлетворяли медико-техническим требованиям. Перебазировки и починки протезов до момента нашего обследования не производились.
Для оценки динамики атрофических измененийтканей протезного ложа, жевательной эффективности и качества фиксацииполных съемных протезов у пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, обследование проводили в различные сроки после наложения протеза: в день наложения, через 3 месяца после наложения и далее - через 6 месяцев, через 1 год, 2 года, 3 года, 4 года и 5 лет.
С увеличением срока пользования полным съемным протезом у пациентов появлялись жалобы на нарушения фиксации протеза, его балансировку, затрудненное пережевывание пищи. Если по результатам обследования определялась необходимость в перебазировке протеза, то из дальнейшего обследования пациент исключался. Если требовалось изготовление нового протеза, то такой пациент регистрировался в нашем исследовании в новую Карту 2. И, следовательно, пациенты пользующиеся протезом 4 и 5 лет принимали участие в нашем исследовании реже пациентов с протезами, изготовленными в течение 3-х предшествующих исследованию лет (см. табл. 4).
Метод оценки качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти
Анализ данных, полученных при исследовании динамики жевательной эффективности полных съемных протезов на нижней челюсти и объема атрофированных тканей под базисами таких протезов, выявил статистически значимую зависимость между этими показателями. Максимальная жевательная эффективность (52,75±1,3%) у пациентов, пользующихся полными съемными пластиночными протезами на нижней челюсти, отмечается в первые 2 года после наложения протеза, при объеме атрофированных тканей 0,09±0,007 см3.
Одной из задач настоящего исследования являлась разработка способа оценки качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти и оценка его эффективности. Применяемые в настоящее время в клинической практике методы оценки фиксации полных съемных протезов не лишены недостатков. К таковым можно отнести отсутствие единой схемы осуществления данных оценочных методик, что может приводить к получению различных результатов при повторении. Качество фиксации по этим методикам оценивается только при открытом рте пациента, что в определенной степени сокращает объем полезной для исследователя информации, так как процесс жевании и глотания происходят при закрытом рте и, следовательно, окружающие съемный протез мягкие ткани располагаются иначе и истинная степень фиксации протеза может отличаться от полученных результатов. Способ количественного определения силы адгезии базиса съемного протеза к подлежащим тканям при помощи специального измерительного устройства, предложенный С.Н. Соловьевым (2010), по нашему мнению, сложен для применения в повседневной клинической практике, требует значительных временных затрат и дополнительного оборудования.
Исследование специальной литературы показало необходимость наличия в арсенале врача стоматолога-ортопеда простого и наглядного способа изучения взаимодействия полного съемного протеза на нижней челюсти с тканями протезного ложа. Разработка "Способа оценки качества протезирования пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти" (патент № 2503427 зарегистрирован 10.01.2014) является одним из результатов данной научной работы.
Способ оценки качества фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти осуществляется следующим образом. Необходим доступный для применения в клинике материал, консистенция которого близка к консистенции пищевого комка (мы использовали базовый слой А-силикона), приблизительно 0,5 смЗ такого материала разделяем на две равные части и помещаем на окклюзионные поверхности премоляров и шестых зубов нижнего протеза пациента справа и слева, просим сомкнуть зубы, через 3 секунды пациент размыкает зубы и, если при открывании рта протез остался на альвеолярной части нижней челюсти, результат пробы полагают «положительным», если протез удерживается материалом у верхних зубов, результат пробы оценивают «отрицательным».
В результате сравнительной оценки качества фиксации полного съемного протеза нижней челюсти разработанным и традиционными способами у пациентов с различной степенью адаптации к таким протезам, проба с эластомером высокой вязкости показала свою эффективность и позволила получать объективные данные о фиксации полного съемного протеза, а также быть одним из критериев в комплексной оценке адаптации пациента к такому протезу.
Разработанный способ оценки качества фиксации полных съемных пластиночных протезов у пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти не требует значительных затрат времени и материалов, прост в осуществлении и оценке результатов.
При оценке качества фиксации полных съемных протезов у пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти разработанным способом в течение пяти лет после наложения протеза были получены следующие результаты (рис.29).
В день наложения протеза проба оценивалась как положительная у 95,1% обследованных. Через 1 год пользования протезами протез удерживался на альвеолярной части нижней челюсти у 99,3% обследованных пациентов. После 2 лет с момента наложения протеза проба оценивалась как положительная у 95,8% пациентов. Через 3 года протез удерживался на альвеолярной части нижней челюсти у 76,9%обследованных пациентов. Через 4 года пользования протезом проба положительна у 36,3% обследованных пациентов. После 5 лет пользования протезомположительная проба была отмечена у 24,4 % обследованных.